Muskuloskeletal billeddiagnostik. Knogletumorer af Mikael Boesen, MD, PhD. Røntgen afdelingen & Parker Instituttet &

Transkript

1 Muskuloskeletal billeddiagnostik Knogletumorer af Mikael Boesen, MD, PhD Røntgen afdelingen & Parker Instituttet & skeleton by Vesalius

2 Muskuloskeletal billeddiagnostik Metastaser: 90% Hæmatologisk: Myelom, Lymphom, Leukæmi (5%) Primære Mesenkymale tumorer: 5%

3 Diagnostiske clues ud fra udseende Knogle destruktions mønstret Periosteal reaktion Tumor matrix Graden af ekspansion i knogle og tilstødende bløddele

4 Diagnostiske clues ud fra udseende Knogle destruktions mønstret Lokaliseret Geografisk Mølædt / Moth-eaten Gennemhullet / Permeative Eksempler: Non-ossifying fibrom Chondromyxoid fibrom Eosinophilic granulom Non-ossifying fibrom

5 Diagnostiske clues ud fra udseende Velafgrænset læsion med snæver transitions/overgangs zone indikerer en mindre aggressiv tumor, med langsom vækst og derved med stor sandsynlighed en benign læsion. Non-ossifying fibrom

6 Diagnostiske clues ud fra udseende Knogle destruktions mønstret Geografisk Mølædt / Moth-eaten Gennemhullet / Permeative Eksempler: Myelom Metastaser Lymphom Ewing s sarcom Multiple Myelom

7 Diagnostiske clues ud fra udseende Mølædt /Moth eaten områder med mølædte takket grænser der er tegn på hurtig vækst med stor sandsynlighed for malignitet Multiple Myelom

8 Diagnostiske clues ud fra udseende Knogle destruktions mønstret Geografisk Mølædt / Moth-eaten Gennemhullet / Permeative Eksempler: Lymphom, leukæmi Ewing s Sarcom Myelom Akut osteomyelitis Neuroblastom Leukæmi

9 Diagnostiske clues ud fra udseende Gennemhullet /Permeative defineres som dårlig afgrænselige knogle forandringer der infiltrerer marv hulen med indtryk af orme huller i knogle cortex og med en bred transitionszone mellem normal knogle og patologisk knogle. Akut Osteomyelit Leukemi

10 Knogle destruktions mønster Geographic Mølædt / Moth-eaten Sandsynligt Benign Gennemhullet / Permeative Sandsynligt malignt

11 Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Non-ossifying fibrom

12 Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Kronisk osteomyelit

13 Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Ewing sarcom

14 Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Osteo-sarcom

15 Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Osteo-sarcom

16 Periosteal Reaktion Solid / ingen Benignt Sunburst Løgskæl Codman s trekant Sandsynligt Malignt

17 Tumor Matrix Osteoblastiske tumorer Skyede, bomulds lignendedensiteter Osteosarcoma

18 Tumor Matrix Brusk dannende tumorer Kommaformede, punktuate, annulære eller popkorn lignende forandringer - Enchondrom, - Chrondrosarcom, - Chondromyxoid fibrom Chondrosarcom

19 Ekspansive læsioner Multiple myeloma Mets Brown tumor Enchondroma Aneurysmal bone cyst Fibrous dysplasia

20 Ekspansive læsioner Multiple myeloma Metastaser Brown tumor Enchondroma Aneurysmal bone cyst Fibrous dysplasia Renal celle carcinom

21 Ekspansive læsioner Multiple myeloma Mets Brown tumor Enchondroma Aneurysmalbone cyst (ABC) Fibrous dysplasia

22 Ekspansive læsioner Multiple myeloma Mets Brown tumor Enchondroma Aneurysmalbone cyst (ABC) Fibrous dysplasia

23 Ekspansive læsioner Multiple myeloma Mets Brown tumor Enchondrom Aneurysmalbone cyst (ABC) Fibrous dysplasi

24 Lokalisation og patientens alder 20>..Osteogenic Sarcom, Ewingsarcom.. 40 GCT, Chondrosarcoma, MFH, Lymphoma, Metastaser. osteoand chondro sarcom.. 60 Metastaser, Myelom, Chondrosarcom, sen Osteogen sarcom, MFH, Fibrosarcom.

25 Benign vs. Malignant

26 Udredning Vejledning i valg af modalitetsvalg: RTG MR CT Ultralyd Skintigrafi/Pet

27 MUSKULOSKELETAL INFEKTION

28 Infektion : Lokalisation Bløddele Cutis,Subcutis Fascie Ligamenter Muskulatur Sener, Bursae Knogler Epifyse Metafyse Diafyse Led Muskuloskeletal Infektion

29 Infektioner: Lokalisation i skelet Børn: Ekstremiteter Tibia Femur Humerus Voksne: Aksiale skelet Col.lumb. Col.thor SI-led Sternoklav. Muskuloskeletal Infektion

30 Infektioner: Forløb Akut Subakut Kronisk Muskuloskeletal Infektion

31 Infektioner: Agens Staph.aureus Streptokokker Haemophilus Enterokokker TB Clostridier Parasitter Svampe m.m. Muskuloskeletal Infektion

32 Infektioner: Disponerede Misbrugere og andre ptt.m. Dårlig almen tilstand DM Konkurerende sgd.(anden inf., cancer, organtranspl. mm.) Traumer Protese-bærere Muskuloskeletal Infektion

33 Infektion: Behov for billeddiagnostik? Nej vel..men hvornår så? Muskuloskeletal Infektion

34 Behov for billeddiagnostik? Muskuloskeletal Infektion

35 Billeddiagnostik Ved: Mgl.effekt af AB og/eller mistanke om: Nekrotiserende fasciitis Absces-dannelse Septisk arthrit Ostit/osteomyelitis Hvilken? Afhænger af lokalisation (B/K/L) og Tilgængelighed Muskuloskeletal Infektion

36 Modaliteter Røntgen undersøgelse mhp.ossøs destruktion/reaktion. UL inkl. UL-vejledt punktur MR-skanning mhp.absces/osteomyelit i knogle eller bløddele CT-skanning ved mistanke om luftudviklende bakterier eller ved mistanke om seqvester eller hvis MR ikke kan lade sig gøre. Desuden som led i CT fistulografi, især ved inficerede proteser. Scintigrafi/PET/SPECT Muskuloskeletal Infektion

37 Radiologiske Røntgen fund 1. (Smerter), (rødme) og bløddelshævelse 2. Periosteal reaktion 3. Kortikal erosion 4. Sklerosering 5. Osteolyse Muskuloskeletal Infektion

38 Kronisk hæmatogen OM med aktivitet Muskuloskeletal Infektion

39 Akut Osteomyelitis 40-årig. Sm.debut Primo april Rtg. af knæ: i.a. UL (DVT o.p.) viser ansamling/tumor i femur. Let subfebril. Rtg.viser luft i bløddelene og periostale belægninger Muskuloskeletal Infektion

40 Akut Osteomyelit Rtg. Osteolyse Bløddelshævelse Evt.luft i bløddelene Periostalt løft og - knoglenydannelse Muskuloskeletal Infektion

41 Akut Osteomyelit Rtg. Aug.2004 Nov.2004 Maj 2006 Muskuloskeletal Infektion

42 Sekvester Muskuloskeletal Infektion

43 Sekvester Muskuloskeletal Infektion

44 Seqvester (død knogle) på CT 2/ Muskuloskeletal Infektion

45 Seqvester (død knogle) på MR Muskuloskeletal Infektion

46 Postop. Kontrol => Udgangspunkt for senere sammenligning

47 Total Hofte Alloplastik med infektion Muskuloskeletal Infektion

48 Akut OM forløb Muskuloskeletal Infektion

49 Ultralyd Bløddelslæsioner og ansamling, eksempelvis: Bursit Intraartikulær ansamling / synovit / septisk artrit Hæmatom, sene- eller muskelruptur Absces Biopsier og diagnostisk punktur Muskuloskeletal Infektion

50 Ultralydskanning Muskuloskeletal Infektion

51 MR Imaging Indikationer: 1. Bløddelspatologi 2. Knoglemarv 3. Absces og differential Diagnose 4. Præoperativ planlægning Muskuloskeletal Infektion

52 Post traumatisk OM 13 årig pige 19 årig pige 19 årig pige 21 årig pige Muskuloskeletal Infektion

53 Vejledning i valg af modalitetsvalg: Muskuloskeletal Infektion

54 Tak

55 Osteomyelitis (OM) Hæmatogen spredning Direkte implantation Spredning fra focus i bløddele Postoperativt + postopr. Muskuloskeletal Infektion

56 Osteomyelit Karakteristisk lokalisation afhængig af alder p.gr.a. lokale vaskulære anatomiske forhold Fra Resnick and Kransdorff: Bone and Joint Imaging Barn 1-16 år Spædbarn 0-1 år Voksen Muskuloskeletal Infektion

57 Knæ med femur osteomyelit (Brodie abcess) Muskuloskeletal Infektion

58 Akut Osteomyelit m.absces - MR T1 T1fs+K T2fatsat T1fatsat + K Muskuloskeletal Infektion

59 Akut OM STIR T1fs + Gd MR 3/ viser OM med kortikalisdefekt og absces + periødem. Muskuloskeletal Infektion

60 Osteomyelitis (OM) Muskuloskeletal Infektion

61 Subakut OM (Brodieabsces) Muskuloskeletal Infektion

62 Subakut OM (brodie absces) hos barn metafysen + epifysen STIR 12 årig dreng 9 mdr smerter og hævelse Muskuloskeletal Infektion

63 Subakut OM (Brodieabsces) 15 årig dreng T1fs + Gd Muskuloskeletal Infektion

64 Absces el.tumor? Voksende, fast, let øm tumor på proximale femur 3 uger post partum. Let febril. => UL + MR T1 Absces Tumor T1 fs + Gd Muskuloskeletal Infektion

65 8 årig med voksende tumor på overarmen gennem 3-4 mdr. MR STIR T1 T1 fs + Gd M.Avium absces Irregulær vægfortykkelse omkring henflydende centrum: Pus i absces eller nekrose i tumor? Muskuloskeletal Infektion

66 Betydelige ve.sidige hoftesmerter MR col.lumb.har ikke givet forklaring. MR bækken tolkes som psoas-absces. T1 T1 fs efter Gd. Muskuloskeletal Infektion

67 Differential diagnoser Muskuloskeletal Infektion

68 Differential diagnoser Muskuloskeletal Infektion

69 Spondylodiscit L2/3 Ingen info om bløddele => MR Muskuloskeletal Infektion

70 Spondylodiscitis T2 T1 T1 m.gd Muskuloskeletal Infektion

71 TB-spondylit Muskuloskeletal Infektion

72 Billeddiagnostik ved infektion: Rtg.fund kan have et efterslæb i forhold til klinikken på op til 14 dage ved osteomyelitis. MR er meget sensitiv, men ikke specifik Billeddiagnostik kan ikke stå alene! Men skal ALTID ses i sammenhæng med klinikken. Muskuloskeletal Infektion

73 Direkte OM - post blokade Muskuloskeletal Infektion

74 Subakut OM CGD pt. Smerter og tegn på infektion i hø.hæl. Rtg i.a. CT

75 Subakut OM 1 år gl pige som igennem 3 uger ikke har villet bruge sin ve.arm Muskuloskeletal Infektion

76 Subakut OM (Brodie absces) Muskuloskeletal Infektion

77 Subakut OM (Brodie absces) 2½ md. 1½ år Muskuloskeletal Infektion

78 OM - Seqvelae 11 årig pige 1 år post infektion seqvelae Muskuloskeletal Infektion

79 1 md, 3½ og 9 år Forløb: Staph.aur.OM 2 uger gl. K.S.Song, JBoneJointSurg, Br 2005 vol.87,7; Muskuloskeletal Infektion

80 Caputnekrose-MR T1 T2 Muskuloskeletal Infektion

81 14/ / Septisk artrit. 24/

82 Akut OM hos et 9 årig barn T2-fs

83 Akut OM hos et 8 årig barn T1 fs + Gadolinium

84 Akut OM med septisk artrit 59 årig mand med diabetes - STIR

85 Akut OM med komplikationer 2½ år gammelt barn Muskuloskeletal Infektion

86 OM før og efter behandling Muskuloskeletal Infektion

87

88 Kronisk OM med komplikationer Muskuloskeletal Infektion

89 2 SKEMATISK OVERSIGT OVER DIAGNOSTISKE STRATEGIER - BEVÆGEAPPARATET Klinisk problemstilling/ symptomer Primær(e) undersøgelse r Suppl. (s) eller alternative (a) us. Kommentarer GENERELLE ANBEFALINGER TRAUMATISKE LÆSIONER (3) Frakturer/luksationer Stressfrakturer Patologiske frakturer Bløddelslæsioner Rtg Rtg CT(s) MRa(s) CT kan være alternativ til rtg ved mistanke om sternumfraktur og supplerende ved frakturer, der ikke kan vurderes sufficient ved rtg. MR ved ikke synlige frakturer og osteokondrale læsioner MR(s) Skintigrafi(s) Hos unge hyppig i differentialdiagnostikken overfor knogle-tumorer. Skintigrafi kun ved mistanke om rtg. negativ skade og til at afgøre om en sklerotisk forandring eller knoglefortykkelse er aktiv/inaktiv Evt. yderligere udredning mhp. tilgrundliggende knoglelidelse Rtg UL MR(a/s) Se i øvrigt strategier for de enkelte ledafsnit

90 Referenceprogrammer: Muskuloskeletal Infektion

91 Kronisk posttraumatisk OM med aktivitet 59 årig mand fibula fraktur som barn pludselig fistulering til hud

92 Post op OM Muskuloskeletal Infektion

93 Post op OM : 0, 2md og AA Muskuloskeletal Infektion

94 Post op OM Muskuloskeletal Infektion

95 Diagnose?

96 Muskuloskeletal Infektion

97 Akut OM med komplikationer 11 årig pige 1 år post infektion seqvelae

98

99

100 OM???

101

102 Muskuloskeletal Infektion

103 Kronisk OM RTG + Scintigrafi

104 Osteomyelitis (OM) Hæmatogen infektion Spredning fra focus i bløddele Direkte implantation Postoperativt Muskuloskeletal Infektion

105 OM - Ætiologi

106 Kronisk Osteomyelit CRMO forløb

107 Terminologi Periostitis Osteitis/ostit Osteomyelitis Akut Subakut Kronisk Sequester Involucrum Cloak Sinus tract ( fistel ) Knogle absces Garré s skleroserende osteomyelit

108 OM : infantil, barn og voksen Vaskulær udvikling (karændringer ved epi) Lokalisation (barn -> metafysen) Ledinvolvering (sj. hos børn) Bløddelsabsces (sj. hos voksne) Patologisk fraktur (sj hos spæde og børn) Muskuloskeletal Infektion

109 49 årig diabetiker Muskuloskeletal Infektion

110 Muskuloskeletal Infektion

111 Mundhule Bakterier Muskuloskeletal Infektion

112 Mundhule Bakterier Muskuloskeletal Infektion

113 Post artroskopisk infektion Muskuloskeletal Infektion

114 Differential diagnoser Neoplasi!!! (spec børn) Knoglemarvs infarkter Stress fraktur eller Pseudoartrose Fibrøs dysplasi eller (Paget) Osteonekrose Benigne knogletumorer Muskuloskeletal Infektion

115 Stressfraktur?

116 CT 2D + 3D

117 Akut hæmatogen OM hos barn metafysen Muskuloskeletal Infektion

118 Direkte OM hos IDDM - sår Muskuloskeletal Infektion

119 Muskuloskeletal Infektion

120 Muskuloskeletal Infektion

121 Muskuloskeletal Infektion

122 OM hos barn - epifysær absces Muskuloskeletal Infektion

123 Muskuloskeletal Infektion

124 Muskuloskeletal Infektion

125 Muskuloskeletal Infektion

126 Muskuloskeletal Infektion

127 ABCES - MRI

128 ABCES - MRI

129 Modaliteter Konventionel røntgen

130 Røntgenrør

131

132

133 Undereksponeret Veleksponeret

134 Undersøgelsesmetoder Konventionel røntgen CT scanning

135 CT - Princip

136 Voxel / Pixel

137 Hounsfield enheder

138 CT Scanning Diagnose af infektion Præoperativ planlægning Post fistulografi Diff. diagnostisk (f.eks Osteoidt osteom)

139 Tibiakondylfraktur

140 CT 2D og 3D

141 Præ-operativ CT - 3D

142 CT 3D

143 Undersøgelsesmetoder Konventionel røntgen Tomografi CT scanning MR scanning

144

145 Højfelt helkrops MR skanner

146 Lavfelt open dougnut MR skanner

147 Lavfelt open dougnut MR skanner

148 Lavfelt åben ekstremitet MR-skanner

149 Undersøgelsesmetoder Scintigrafi Muskuloskeletal Infektion

150 Undersøgelsesmetoder Konventionel røntgen CT scanning MR scanning UL scanning Muskuloskeletal Infektion

151 Skematisk opbygning af helkrops MR skanner

152 Diagnose? Tc99 MDP bonescan

153 Characteristic Locations Simple bone cyst Proximal humerus Chondroblastoma Epiphyses Giant Cell tumor Epiphyses Adamantinoma Tibia Chordoma Sacrum, clivus Osteoblastoma Spine, posterior

154 Characteristic Locations Simple bone cyst Proximal humerus Chondroblastoma Epiphyses Giant Cell tumor Epiphyses Adamantinoma Tibia Chordoma Sacrum, clivus Osteoblastoma Spine, posterior

155 Characteristic Locations Simple bone cyst Proximal humerus Chondroblastoma Epiphyses Giant Cell tumor Epiphyses Adamantinoma Tibia Chordoma Sacrum, clivus Osteoblastoma Spine, posterior

156 Characteristic Locations Simple bone cyst Proximal humerus Chondroblastoma Epiphyses Giant Cell tumor Epiphyses Adamantinoma Tibia Chordoma Sacrum, clivus Osteoblastoma Spine, posterior

157 Clues by Density of Lesion Sclerotic Cortical Lesions Lytic Lesions in Children Lytic Lesions in Adults Blastic Lesions in Children Blastic Lesions in Adults

158 Sclerotic Cortical Lesions Osteoid osteoma Brodie s abscess

159 Sclerotic Cortical Lesions Osteoid osteoma Brodie s abscess

160 Lytic Lesions in Children Eosinophilic granuloma Leukemia

161 Lytic Lesions in Children Eosinophilic granuloma Leukemia

162 Lytic Lesions in Adults Metastatic lesions Lung Renal Thyroid Multiple myeloma Primary bone tumor Metastatic thyroid carcinoma

163 Lytic Lesions in Adults Metastatic lesions Lung Renal Thyroid Multiple myeloma Primary bone tumor

164 Lytic Lesions in Adults Metastatic lesions Lung Renal Thyroid Multiple myeloma Primary bone tumor Chondrosarcoma

165 Blastic Lesions in Children Lymphoma

166 Blastic Lesions in Adults Metastatic disease Breast female Prostate male Lymphoma Paget s disease Fluorosis Prostatic Ca.

167 Blastic Lesions in Adults Metastatic disease Breast female Prostate male Lymphoma Paget s disease Fluorosis

168 Blastic Lesions in Adults Metastatic disease Breast female Prostate male Lymphoma Paget s disease Fluorosis

169 Blastic Lesions in Adults Metastatic disease Breast female Prostate male Lymphoma Paget s disease Fluorosis

170 Other Clues Soft Tissue Extension Benign vs. Malignant

171 Soft Tissue Extension Usually implies malignancy More likely to form discrete soft tissue mass Benign conditions with soft tissue extension Osteomyelitis Usually infiltration of fat

172 Soft Tissue Extension lymphoma

173 Thank You

174 Muskuloskeletal billeddiagnostik Diagnostiske clues ud fra udseende Diagnostiske clues ud fra lokalisation Diagnostiske clues ud fra densiteten af tumor Andre clues