Overlæge Michel Bach Hellfritzsch Radiologisk afd., Nørrebrogade Aarhus Universitetshospital Overordnede diagnostiske strategier for lidelser i bevægeapparatet 1 2 Diagnostiske strategier for muskuloskeletal radiologi Klinisk problemstilling Diagnostik strategi Beskrive diagnostiske strategier for alle regioner som sikrer: Mindst mulig stråledosis til patienten Diagnose/ behandling Den diagnostiske udredning bliver effektiv Den diagnostiske udredning bliver så billig som mulig 3 4 Case: 76-årig mand med rygsmerter, pludselig forværring Case: 76-årig mand med rygsmerter, pludselig forværring Overvejelser: Sparsom anamnese? Tidl. billeddiagnostik? Tidl. sygdom? Akut/subakut/elektivt undersøgelse? 5 6 1
Case: 76-årig mand med rygsmerter, pludselig forværring Case: 76-årig mand med rygsmerter, pludselig forværring Henvist fra egen læge: Kendt ostoporose Med sammenfald Henvist fra Akutmodtagelsen: Voldsomme smerter Klamtsvedende 7 8 Visitation: Foretage det optimale valg af radiologiske undersøgelser/behandlinger eller undlade at udføre en ikke relevant undersøgelse. Klinisk problemstilling Radiologi Andre specialer Diagnose/ behandling 9 10 Biopsi RFA CT Kon trast PET-CT Biopsi UL Kon trast Modaliteter Kon trast MR Biopsi Blokade Drænage Kon trast Rtg. inkl. gennemlysning Biopsi Blokade Intervention 11 12 2
Case: Nyfødt, bruger ikke venstre arm, efter voldsom fødsel måske problemer ved albuen 13 14 Case: Nyfødt, bruger ikke venstre arm, efter voldsom fødsel - Case: Nyfødt, bruger ikke venstre arm, efter voldsom fødsel - Dreng 10 dage gammel Dreng 10 dage gammel 15 Yderligere diagnostik? 16 Ultralyd versus MR 17 18 3
Ultralyd versus MR Er det realistisk at løse opgaven med den valgte modalitet? Haves den fornødne ekspertise? Kan patienten undersøges med den valgte modalitet? MR Ul. 19 20 Berettigelse af undersøgelser med ioniserende stråler En røntgenundersøgelse er altid berettiget hvis: risikoen står mål med den diagnostiske gevinst. der er en behandlingsmæssige gevinst. der ikke er lige så gode alternative undersøgelser uden ioniserende stråling. Patientdoser og sikkerhed Risikoen for en stråleinduceret dødelig cancer: Er for børn (piger) op til 6 gange så stor som for befolkningen som helhed Nærmer sig for ældre mennesker nul. 21 22 Dosis - eksempler Konventionelle røntgenundersøgelser Bækken AP 1,3 msv ca. 1/10.000 HSG 1,2 msv ca. 1/10.000 Columna lumbalis 0,86 msv ca. 1/30.000 Columna torakalis 0.57 msv ca. 1/30.000 Hofteled 0,85 msv ca. 1/30.000 Klinisk mammografi 0,31 msv ca. 1/100.000 Columna cervicalis 0,21 msv ca. 1/100.000 Thorax to plan 0,11 msv ca. 1/300.000 Fly London/New York t/r 0,10 msv Perifere knogler <0,01 msv < 1/3.000.000 23 Dosis - eksempler CT-skanninger Abdomen 15 msv ca. 1/1.000 PET skanning 10 msv Thorax 9 msv ca. 1/3.000 Bækken 8 msv ca. 1/3.000 Columna 4,4 msv ca. 1/3.000 Cerebrum 2,3 msv ca. 1/10.000 DRS guidelines 3.udg. 2006 24 4
Thorax Abdomen Columna cervicalis Skulder Albue Hånd Hofte Knæ Ankel/fod (Unilateral) Dosis - eksempler CT-skanninger 5,27 msv 4,95 msv 4,36 msv 2,06 msv 0,14 msv 0,03 msv 3,09 msv 0,16 msv 0,07mSv CT-skanning af albuen Hvordan lejrer I patienten? J. Bone Joint Surg Am. 2009;91:1882-1889 Radiation Exposure from Muskuloskeletal Computerized Tomographic Scans 25 26 CT-skanning af albuen Albuen placeret langs truncus: 8,35 msv Albuen placeret over hovedet: 0,14 msv Radiation Risks of Medical Imaging Separating Fact from Fantasy Radiology 2012 Hendee & O Conner J. Bone Joint Surg Am. 2009;91:1882-1889 Radiation Exposure from Muskuloskeletal Computerized Tomographic Scans 27 28 Røntgen 1896 Ultralyd MR CT Røntgen 2014 29 30 5
Case: 72-årig kvinde med smerter i 2. metatars Case: 72-årig kvinde med smerter i 2. metatars 31 32 Case: 72-årig kvinde med smerter i 2. metatars Primær undersøgelse Overvej at gentage den konventionelle røntgenundersøgelse ved vedvarende symptomer Case: Tumor i thoraxvæggen Større palpabel tumor i thoraxvæggen højresidigt under aksillen. 2 mdr. senere 33 34 Case: Tumor i thoraxvæggen Case: Tumor i thoraxvæggen Større palpabel tumor i thoraxvæggen højresidigt under aksillen. Større palpabel tumor i thoraxvæggen højresidigt under aksillen. MR: Sekv.?/+K? 35 36 6
Case: Tumor i thoraxvæggen Case: Tumor i thoraxvæggen Konkret eksempel: T1 sag. STIR sag. T1 trv. T2 trv. T1 cor. T1 fs. +K trv T1 +K cor. AUH protokol: STIR cor. T1 trv. Evt. +K Er der radiolog til stede? (Mulighed for at ændre strategi under skanningen). Radiografernes ancinnitet og kompetance. Skannerhastighed (ny/ældre skanner)? 37 38 Bandage ell. osteosyntese Bandage ell. osteosyntese Afsluttes Fraktur? MR. Klinik Rtg. Fraktur? Bandage 10-14 dage. Rtg. 39 40 Diagnostiske strategier: Muskuloskeletal radiologi Traumatiske læsioner Tumorer og tumorlignende tilstande Reumatiske sygdomme Infektiøse sygdomme Osteonekroser/Knogle infarkter Mineralisationsforstyrrelser/ metaboliske knoglesygdomme Degenerative lidelser 41 www.drs.dk 42 7
Konklusion er en vigtig del af radiologens hverdag. Vi skal kende de diagnostiske strategier, der kan besvare de fleste problemstillinger. Vi skal kunne tænke alternativt. Vi skal tænke på strålehygiejne. Vi skal tænke økonomisk. 43 44 45 8