Samarbejde mellem almen praksis og røntgenafdeling

Transkript

1 Birgitte Anthonsen, Jonas Walbom, Merethe Egense & Jette M. Elbrønd UNDERSØGELSE 427 Samarbejde mellem almen praksis og røntgenafdeling Omkring røntgenundersøgelse af columna Samarbejdet mellem de praktiserende læger og en røntgenafdeling belyses i nærværende arbejde eksemplificeret ved røntgenundersøgelse af columna. Begge lejre har siden rebet sejlene. Under den almindelige rutinemæssige kvalitetsvurdering af henvisningssedler til Røntgenafdelingen, Storstrømmens Sygehus Nykøbing F., fandtes et overraskende stort antal henvisninger til»røntgen af columna«fra almen praksis. Det gav anledning til nærværende analyse. Ved valg af»røntgen af columna«som diagnostisk metode er der flere nødvendige overvejelser. Patienten får en forholdsvis stor stråledosis. Undersøgelsen er både tidskrævende og derved mandskabstung, men også omkostningstung pga. mange optagelser. Endelig er det ifølge vejledninger fra Dansk Radiologisk Selskab (1) en undersøgelse med meget få indikationer. biografi: Birgitte Anthonsen er praksiskoordinator, Jonas Walbom er reservelæge på Ortopædkirurgisk afdeling på Amager Hospital, Merethe Egense er røntgenoverlæge og Jette M. Elbrønd er kvalitetsudviklingskonsulent i Storstrøms Amt. birgitte anthonsens adresse: Rosenvænget 24, 4800 Nykøbing F. anthonsen@dadlnet.dk Forventet nytte af analysen bedre samarbejde mellem praktiserende læger og røntgenafdelingen klarere formulerede indikationer og forventninger til undersøgelserne og dermed bedre mulighed for optimering af visitering og servicering fra Røntgenafdelingen optimeret udnyttelse af ressourcer. Materiale Vi har gennemgået 133 henvisninger, der er serviceret på røntgenafdelingen i Nykøbing F., oktober 2003 (henvisningerne er ikke nødvendigvis dateret i oktober). På flere henvisninger er anmodet om mere end 1»columnarøntgen«, og fordelingen er følgende:

2 428 Antal læger Serie Antal henvisninger Fig. 1. I alt 22 læger havde lavet 1 henvisning, 1 læge havde lavet 11 henvisninger, som blev undersøgt i oktober Der er således stor spredning i den enkelte læges henvisningshyppighed. columna cervicalis: 17, columna thoracalis: 54, columna lumbalis: 111, manglende ønske: 3, billedserier i alt: 185. De 133 henvisninger er fordelt på 49 henvisende læger (18 henvisninger stammer fra lægehus/kompagniskab, hvor det ikke tydeligt fremgår, hvem henvisende læge er). Antal henvisninger per læge fremgår af Fig. 1. vi har delt analysen op i fire delprojekter 1. Kvaliteten af henvisningerne 2. Opgørelse af ventetid og responstid 3. Undersøgelsens egnethed = indikation 4. Forholdet mellem henvisningsdiagnose og røntgendiagnose Kvaliteten af henvisningerne baggrund Det er nødvendigt med tilstrækkelige oplysninger på henvisningen for at kunne foretage en sufficient visitation og få en klarere uddybning af problemstillingen, hvilket giver mulighed for en relevant beskrivelse. formål a) at skabe overblik over i hvilken grad henvisningerne lever op til standarden for»den gode henvisning«som er beskrevet på de i Storstrøms Amt benyttede -vejledninger (2) (Boks 1), og i Kvalitetshåndbogen for røntgenafdelingen pkt (Boks 1) b) at fungere som redskab for Radiologisk Afdeling SSNy ved udarbejdelsen af nye retningslinjer vedr. henvisninger til»røntgen af columna«metode Til vurderingen af henvisningens kvalitet blev udarbejdet et pointsystem baseret på»den gode henvisning«, hvor der blev

3 429 Antal henvisninger Serie 1 0,1 0,5 0,6 1,0 1,1 1,5 1,6 2,0 2,1 2,5 2,6 3,0 Gennemsnitskarakter Fig. 2. Fordeling af henvisningspoint. Patientens navn, cpr-nummer, postadresse og telefonnummer. Angivelse af ønsket undersøgelse og et fyldestgørende oplæg: diagnose, årsag, symptomer, tid, fund, behandling/udredning, medicin og afspejling af undersøgelsens konsekvens og formål. Oplysninger om tidligere røntgenundersøgelse. Boks 1. Obligatoriske oplysninger i henvisningen. givet 0 3 point i henvisningens delpunkter. 0 point = ingen oplysninger, 1 point = sparsomme oplysninger, 2 point =»nogenlunde«oplysninger, 3 point = fulde oplysninger. Et gennemsnitspointtal blev udregnet for hver enkelt henvisning samt for hvert enkelt delpunkt, ligesom der blev udregnet et samlet gennemsnit for alle henvisninger. delpunktsgennemsnit af oplysninger på henvisninger (skala 0 3) Diagnose 1,35 Årsag 1,76 Symptomer 1,77 Tid 1,71 Fund 1,38 Behandling/udredning 0,71 Medicin 0,30 Forventninger 0,78 Oplysninger på henvisningen 1,58 henvisningsgennemsnit Gennemsnitspointtallene for de 133 henvisninger fordeler sig på følgende vis (Fig. 2): Det samlede pointgennemsnit for alle henvisninger: 1,3 (0,3 2,7).

4 430 Henvisningsformen er ligeledes blevet undersøgt og inddelt i edifact, maskinskrevne og håndskrevne henvisninger. Edifact-henvisninger 70 Maskinskrevne henvisninger 43 Håndskrevne henvisninger 20 kommentar Formmæssigt må edifact-henvisningen siges at være den bedste, sikreste og billigste henvisningsform, idet risikoen for ulæselig håndskrift og forlagte»løse papirer«elimineres. Den elektroniske henvisning rummer også den mulighed, at den kan udformes på en sådan måde, at den ikke kan sendes, førend alle relevante delpunkter er udfyldt. konklusion Informationen på henvisningerne lever ikke op til»den gode henvisning«. Især ikke på følgende punkter: oplysninger om tidligere behandling/udredning, medicinoplysninger og forventninger til undersøgelsen. Opgørelse af ventetid og responstid baggrund Ifølge Drifts- og udviklingsaftalen (3) for FBE-røntgen og Storstrøms Amt er de generelle kvalitetsmål: Ikkeakutte patienter skal have besked om tid for undersøgelse senest 8 hverdage efter modtagelse af henvisningen der skal tilbydes undersøgelse, der har kliniske relevans, inden 4 uger fra henvisningen. Ved mistanke om malignitet dog inden for 2 uger beskrivelse skal afsendes inden 4 hverdage Visitator skal være speciallæge i radiologi, og visitationen skal foregå daglig. formål At belyse hvorledes de faktiske ventetider lever op til ventetidsgarantierne, samt redegøre for delay-tider. Disse defineres således: Patient: Fra symptomdebut til konsultation hos praktiserende læge. Praktiserende læge: Fra symptomdebut af rygsmerter til henvisning til»røntgen af columna«, skal der gå mindst 6 uger (1). Ifølge lokalaftale med ortopædiske og reumatologiske afdelinger, Storstrøms Amt, er denne ekspektationsperiode dog nedsat til kun 4 uger (2, vejledning om rygpatienter). Radiologisk afdeling: Fra henvisningen modtages til røntgenbilledet tages, må der gå maks. 4 uger. Se ovenfor. Praktiserende læge/patient: Fra svar modtages til der ageres.

5 431 Ventetid i dage Henvisningsnummer Fig. 3. Ventetiden fra hver enkelt henvisning er afsendt til undersøgelsen er udført. Ventetidsgrænsen på 4 uger (28 dage) er markeret med pink. Gennemsnitsventetiden på 30,8 dage er markeret med grøn. Af Fig. 3 fremgår ventetiden fra hver enkelt henvisning er afsendt, til undersøgelsen er udført. Malignitet: Der er 4 henvisninger, hvor cancer, metastase eller malignitet er nævnt i anamnesen. Det drejer sig om 3 patienter med kendt malign sygdom (myelomatose, cancer pulmonis og cancer prostatae samt om en patient med metastase-mistanke uden kendt malign sygdom. Ventetiderne for ovennævnte patienter var henholdsvis på 25 dage (overholdt ønskedato fremgik af henvisning), 14 dage, 32 dage og 2 dage. diskussion Det fremgår af materialet, at ventetid på maks. 4 uger fra henvisning til røntgenoptagelse kun opfyldes i 18% (24/133) af tilfældene. For patienter med malignitet eller malignitetsmistanke overholdes ventetid på maks. 2 uger i 50% af tilfældene. Patienterne med henholdsvis 119 og 68 dages ventetid har selv udsat deres tid; dette er til gengæld ikke tilfældet for patienten med 73 dages ventetid. Hvorfor det forholder sig således, kan vi kun gisne om. En del af forklaringen kan være det forhold, at sygeplejepersonale af ressourcemæssige årsager hidtil har visiteret henviste patienter En anden forklaring, vi mistænker, kan være, at henvisninger til»røntgen af columna«fra almen praksis nedprioriteres på Radiologisk afdeling pga. personalemangel. Rimeligheden i dette kan diskuteres, da patienten allerede inden henvisning til»røntgen af columna«ideelt set har været udsat for en delay-periode på mindst 4 uger. Den lange periode fra symptomdebut til eventuel diagnosticering stigmatiserer og

6 432 Klinisk Supplerende (s) problemstilling/ Primær(e) eller alternative symptomer undersøgelse(r) (a) undersøgelser Kommentarer Lokaliserede Rtg. Scintigrafi(s) Rtg. altid indiceret. Kan evt. rygsmerter MR(s) fund ikke forklare symptomer, alder < 20 år da suppl. us. Lokaliserede Rtg. MR(s) Rtg. altid indiceret. MR til torakale/lumbale diff.diagnostik mellem rygsmerter hos metastase/fraktur kvinder > 50 år (obs. fraktur/ osteoporose) Ryggens specifikke lidelser dvs., hvor der ofte er sikker sammenhæng mellem patoanatomiske abnormaliteter og symptomer/sygdom, generelt Scoliose/kyfose Rtg.- MR(s) Rtg.-scoliose-opt. kun efter Børn og unge scoliose-opt. CT(s) henvisning fra speciallæge. Evt. CT præoperativt mhp. costaplastik Spondylartropati Rtg. CT/MR af Ved klinisk mistanke om spondylitis enteropatisk, psori- sacroiliacaled(s) ankylopoetica kan CT/MR vise atisk, reaktiv m.m. sacroilit 1 1½ år før rtg. Spondylit/bakteriel Rtg. + MR Scintigrafi(s), Rtg. viser normale diskus/terminaldiskit (ofte svære leukocytscint.(s), plader i de første 4 6 uger. MR akut lokale symptomer) CT-vejledt biopsi ved suspekte symptomer og lab.us. Er som scintigrafi specifik for spondylit Frakturer, Rtg. CT(s) Altid CT ved mistanke om instabil traumatiske + MR(s) fraktur og ved fraktur i mere end en osteoporotiske hvirvel uanset type af skade. MR af rygmarven, hvis neurologi ikke kan forklares ud fra rtg/ct-fund Metastasemistanke, Scintigrafi Rtg. (s/a) Kun rtg. af scintigrafisuspekte områder. kendt primær MR(s) MR mere sikker end scintigrafi og tumor CT(s) bedre til differentialediagnostik. CT alternativ til MR, hvis MR ikke kan bruges Degenerativ Rtg. ikke indiceret Degenerative forandringer i columna ryglidelse er lige så almindelige som grå hår hos en midaldrende Columna cervicalis og thoracalis* Reumatoid artrit Rtg. med funktion MR(s) MR mhp. medullær kompr. ved neurologiske symptomer. Evt. rtg. med funktion inden generel anæstesi med intubation Tabel 1 fortsættes næste side

7 433 Klinisk Supplerende (s) problemstilling/ Primær(e) eller alternative symptomer undersøgelse(r) (a) undersøgelser Kommentarer Torakal fraktur/ Rtg. CT inkl. rekonstrioner kan ikke luksation uden CT med erstatte rtg., medmindre man laver medullær kompr. rekonstruktion multislice-ct med rekonstruktioner Columna cervicalis Rtg. MR(s) Rtg. skal altid inkl. cerviko-torakal fraktur? CT overgang. CT vigtig ved insufficient rtg. (C6-C7-Th1 skal ses). CT inkl. rekonstruktioner kan ikke erstatte rtg., medmindre man laver multislice-ct med rekonstruktioner Traume med CT med rekon. MR ved mistanke om intraspinal kliniske tegn MR blødning eller prolaps på medullær Rtg. kompression kolumna cervicalisfraktur? Medullær Rtg. + MR mct(a) tværsnits-syndrom/ tumor Rodsymptomer Rtg. + MR CT(s) CT evt. som supplement til mct(a) planlægning af operationsmetode Columna lumbalis Spondylose/ Rtg. Myelografi med Myelografi stående og liggende mhp. spondylolistese funktion(s) evt. stabilitet (diagnostik) mct MR(a) CT(a) Lav Mb. Rtg. MR(s) MR kan vise reaktive Scheuermann knoglemarvsforandringer (lumbal) Ryggens uspecifikke lidelser, hvor der sjældent er sammenhæng mellem rtg.fund og symptomer/sygdom. Omfatter såvel columna cervicalis som lumbalis* Uspecifikke Ingen Ingen Rtg. ikke indiceret. 90% i arbejde rygsmerter inden for 6 uger < 6 uger Uspecifikke Rtg. kan overvejes Rtg. har ringe betydning for rygsmerter behandling. Evt. betydning af > 6 uger degenerative rtg.-forandringer er usikker. Kan kun be- eller afkræftes på et tværfagligt rygcenter Tabel 1 fortsættes næste side

8 434 Klinisk Supplerende (s) problemstilling/ Primær(e) eller alternative symptomer Undersøgelse(r) (a) undersøgelser Kommentarer Recidiverende Ingen Rtg. kun af betydning ved tilkomne rygsmerter specifikke symptomer. Udvikling af > 6 uger og tidl. degenerative forandringer bør generelt rtg indenfor 5 år ikke kontrolleres Ensidige lave Rtg. (columna Spondylose, spondylolistese, ensidig lumbale/gluteale lumbalis og bækken) overgangshvirvel, sakroilit, og hoftesmerter med ledssynovit kan give ensartede symptoudstråling til lyske mer. Nøje klinisk undersøgelse kan og lår uden objektiv næsten altid differentiere mellem disse neurologi og alder og be/afkræftes ved rtg. < 30 år Tabel. 1. Ryggens diagnostik overordnede anbefalinger. *) Anbefalinger på anatomisk niveau. Antal røntgenbilleder år år år år år år år år år Kvinder Mænd Fig. 4. Røntgen af columna fordelt på alder og køn. fastholder patienten i en lang sygemelding. Dette kontrasterer den generelle rekommandation, at rygpatienter så vidt muligt skal udredes hurtigt muligt og holdes i gang (4). Aldersfordeling Undersøgelsens egnethed = indikation baggrund Dansk Radiologisk Selskab har udstukket følgende anbefalinger for henvisning til røntgen af columna (2), Tabel 1.

9 435 Tabel. 2. Effektive patientdoser og risiko for endelig stråleinduceret cancer, Dansk Radiologisk Selskab. Middeldosis Undersøgelse (msv) Risiko Columna cervicalis (flere projektioner) 0,21 1 af Columna thoracalis 0,57 1 af Columna lumbo-sacralis 0,86* 1 af *) svarer til 1 /3 af baggrundsstrålingen/år. strålehygiejne Ud over ovennævnte indikationer må man også tage spørgsmålet om strålehygiejne i betragtning før henvisning til røntgen af columna. Af Tabel 2 fremgår effektive pa tientdoser og risiko for en dødelig stråleinduceret cancer ved konventionelle røntgenundersøgelser af columna. Desuden er der potentielle stråleinducerede skader på gonader hos fertile mænd og kvinder. Det fremgår af Fig. 4, at der blev henvist 14 mænd og 16 kvinder under 40 år. konklusion Det er nødvendigt og ønskeligt at indskærpe indikationerne til»røntgen af columna«, bl.a. for at minimere strålingsrisikoen. Kort sagt: at opnå at brugen af røntgen af columna begrænses til patienter, hos hvem resultatet af undersøgelsen tjener til nødvendig afklaring og behandling. Forholdet mellem henvisningsdiagnose og røntgendiagnose formål Vi ville gerne undersøge, om der var overensstemmelse mellem den tentative og radiologiske diagnose. forventet nytte Både bekræftelse af diagnoser og afkræftelse (i.a.) er af stor betydning for patientens videre behandling, erhvervsvalg/arbejdssituation m.v. resultat Kun 53 af 136 henvisninger havde en tentativ diagnose. Af de 53 var der overensstemmelse mellem den tentative og radiologiske diagnose i 34 tilfælde (64%). Diagnosen var»i.a.«i 24 af 136 tilfælde (17,6%). Der synes at være behov for indskærpelse af indikationerne for»røntgen af columna«, Og for at kunne foretage en relevant visitation og beskrivelse, er der behov for et minimum af væsentlige oplysninger. Der er ligeledes behov for omhyggelig speciallægevisitation, samt for indimellem mere relevant undersøgelser (CT eller MRscanning), så det bliver»den rigtige patient til den rigtige undersøgelse«. Diskussion Der er efter analysen indført visitation ved speciallæge. Man bestræber sig på kortere ventetider. Henvisninger til røntgenundersøgelser foregår nu næsten udelukkende med edifact-henvisning. Dårlig anvendelse af en god undersøgelse hjælper ikke meget til et godt patient-

10 436 forløb. Høj faglig kvalitet af ydelserne må derfor også omfatte rigtig indikation, kort ventetid, god patientinformation og -forberedelse, klinisk relevant fortolkning og effektiv kommunikation, mellem practici og røntgenafdelingen med forslag til relevant undersøgelse, når man har relevante oplysninger. Det vil være ønskeligt at kvalitetssikre praksis på andet end medicinområdet. Vi må også i fremtiden have bedre vejledning i at bruge kliniske undersøgelser på den bedste måde. Interessekonflikter: ingen angivet. litteratur 1. Jurik AG, ed. Vejledninger vedr. radiologiske procedurer, Dansk Radiologisk Selskab, Drifts- og udviklingsplan. CNF Storstrøms Amt, Ondt i ryggen, forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 1999.