Pakkeforløb i et patientperspektiv og i et etisk perspektiv

Pakkeforløb i et patientperspektiv og i et etisk perspektiv LOGOhvidtrans.png Annelise Norlyk, adjunkt, cand.cur., ph.d. Institut for Folkesundhed/Klinisk medicin Aarhus Universitet/Aarhus Universitetshospital

Disposition Meget kort baggrund og metode Nedslag i resultaterne Pointer Summegruppe, ca 5 min Etisk perspektiv Diskussion og afslutning

Accelererede operationsforløb Formålet er at fremskynde postoperativ restitution og reducere komplikationer reduktion af kirurgisk stress, intensiv mobilisering, tidlig ernæring, detaljeret præoperativ forberedelse af patienten om det postoperative regime og plan for udskrivelse Målene er formuleret i standardplejeplaner Patienten skifter rolle fra passiv til aktiv Rapporteret som succes både medicinsk (fx Kehlet & Wilmore 2008, Kehlet 2008, Zargar-Shoshtari & Hill 2008), og politisk - men det skaber også udfordringer 3

Et eksempel fra Sygeplejersken ACF er en pakkeløsning. Hvis patienten får hele behandlingspakken er der evidens for, at der vil optræde færre komplikationer og kortere indlæggelsestid Medlidenhed med patienterne kan få sygeplejerskerne til at fravige anbefalingerne i kliniske vejledninger. Hermed risikerer patienten netop at få de komplikationer, det accelererede operationsforløb er designet til at forhindre. Opkvalificering af sygeplejersker er nødvendig i forbindelse med øget standardisering (Egerod, Rud, Jensen, En pakkeløsning til patienten, Sygeplejersken 17/2006) Udfordringerne gælder både patienter og sygeplejersker Nye plejetiltag er ny teknologi, - ikke objektiv og værdifri, den får indflydelse på hvordan vi agerer som fagpersoner. Pakke Spørgsmål som rækkevidden af ACF, magtforhold og etik

Formål og design Formål: At undersøge kolonopererede patienters oplevelse af at deltage i et accelereret forløb inden for en fænomenologisk ramme - dvs. et eksistentielt fokus, det levede livs perspektiv Hensigten er at skabe undren, stille spørgsmål - ikke at give konkrete handlingsanvisende svar Deltagere:16 patienter, 9 mænd og 7 kvinder i alderen 53-77 år 7 deltagere udskrevet 2. postoperative dag, 4 deltagere 3. dag 2 deltagere henholdsvis 4. og 5. postoperative dag Data: Åbne dybde interview, 2 uger og 2 måneder efter udskrivelsen Analyse: Målet er at konkretisere fænomenets essens Essens (typiske) og konstituenter (variation, nuancer)

Resultater Værdsætter aktivt at bidrage til egen restitution, velstruktureret giver tryghed, men Model, og sætter præmisserne for patientens deltagelse: Et dobbelt forventningssæt og medansvarets paradoks Dvs. forløbet er vævet sammen med komplekse magtstrukturer, som kan sætte patienterne under pres Hovedbudskabet er: Skærpe opmærksomheden på asymmetriske magtforhold Skærpe opmærksomheden på aktivt at inddrage den enkelte patient og dennes virkelighed Det kræver indgående faglig viden, kommunikative evner, empati og sanselig opmærksomhed rettet mod patienten. Patienterne kan opleve at få støtte, men også at mangle den.

Pakkeforløbet som medspiller og modspiller Patienterne oplever det er på godt og ondt: sætter en ramme, men involverer bestemte forventninger og skaber dilemmaer Kroppen tager over undertrykke ubehag Proteindrik.. dét er en dræber. Og det skulle jeg have, sagde sygeplejersken ( ) og jeg havde jo også læst i brochuren, at du mister en masse muskelkraft. Så det var simpelthen bare med at få noget hældt på. Så jeg tvang det ned, men det kom op lige så hurtigt igen. Kroppen som modstander. Spænding mellem regimets mål og patientens egne signaler om hvad der bidrager til restitution og velvære Tillid, tryghed og anerkendelse som fundament for at patienterne har det fornødne mod

Den gode og ansvarlige patient At kunne bidrage selv, en drivkraft, dobbelt forventningssæt Patienterne indtog rollen som den gode samarbejdsvillige patient. De stillede krav til sig selv og ville nødig afvige fra regimets normer hvis du vil igennem det så hurtigt og så godt som muligt, så må du selv udvise en.en vilje til at efterleve de regler, som nu engang er Viden om risiko for komplikationer ansporer til rollen som den gode samarbejdsvillige patient som tager medansvar jeg kunne godt tænke mig at blive liggende... men jeg vidste, at der var risiko for blodpropper, og det skulle jeg i hvert fald ikke risikere, og jeg havde også læst, at jeg i princippet havde forpligtet mig til at være oppe 8 timer næste dag. Så det var min indstilling at efterleve det, der stod der i [patientinformationen] og på mit ur holdt jeg øje med, om jeg nu var oppe i de der 8 timer. Og det var jeg Rollen indebærer risiko for at patienten pålægger sig selv et stort ansvar

Patienterne konstruerer en forståelse af de professionelles forventninger Målene, som patienten forstod dem - risiko for overfortolkning Ser personalet som programmets vogter: En patient mente fx, at personalet forventede, at han skulle tage sig sammen og påtage sig et medansvar for sin væskebalance, og han handlede i overensstemmelse med sine forestillinger jeg kastede op det meste af natten (.) og så fik jeg lagt drop ind for at opretholde væskebalancen, men det stoppede de nu rimelig hurtigt igen formodentlig efter filosofien, at nu måtte jeg altså selv lige tage mig sammen til få noget væske ned, så det var noget med at tvinge det i sig

Relationen til det faglige personale Uoverkommelighed et nødvendigt skub De prøver at få en op, dét gør de.. og det er også nødvendigt at blive skubbet noget på, når man sådan har det lidt halvdårligt, ellers kommer man ikke op (..) De mente jo, at det var så godt, men det føltes jo faktisk ikke, som om det var godt. - regimet og patienternes egne fornemmelser trækker i hver sin retning Patienterne hentede styrke, når de blev inddraget i et positivt samarbejde, hvor de oplevede at få medindflydelse og at blive involveret Kunst at ramme netop det pres, som virker befordrende uden at virke befalende Måden de gør det på, der føler man, at man er lidt med ( ) de kommer ind og siger, så nu skal du ud i bad. Nej, nej, nej, jeg har lige lagt mig. Nå, om 20 min så kommer jeg og så vil jeg ingen vrøvl høre (griner), men altså sådan..øh lavede man et kompromis med hinanden

Inddragelse på pakkens præmisser Autoritær uden invitation til samarbejde Der var en sygeplejerske, der sagde, jeg synes ikke, at jeg har set dig ude på gangen, har du ikke været ude at gå (fortæller med skrap stemme) så tænkte jeg hu hej, så må du hellere ud at gå frem og tilbage ude på gangen Betinget inddragelse oplevelse af misforhold mellem medansvar og medindflydelse Jeg ville prøve at snyde mig til at spise i sengen og se fjernsyn, fordi jeg synes, at jeg havde rendt så meget,. Nej, sagde sygeplejersken så. Det synes hun ikke var nogen god ide, at jeg sad i sengen og spiste min mad (...) Det var sku lige meget, hvad jeg sagde, så sagde hun: Jamen,så det endte med at jeg måtte op Distance i relationen hvor patienten bliver talt til og ikke med

Professionelles støtte som katalysator Jeg havde kvalme, og jeg havde ondt, og når jeg skulle snakke med nogen, så løb tårerne ukontrollabelt ned ad kinderne ( ) Næste dags aften var der en sygeplejerske, der havde tid, og rørte sådan lige ved hånden og sagde det var fanme også træls og brugte nogle ord, jeg godt kunne bruge ( ) Jeg var på en 6 sengsstue og lugte og lyde derinde det var kvalmende. Men han fik mig så bakset ind i opholdsrummet. Og så var det så, han sagde, hvad med noget varm broccolisuppe? Så tænkte jeg, det kan sku godt være, og broccoli det har jo også nogle kræfthæmmende ingredienser så lad os prøve det. Og så kom jeg så ud af det dér, og jeg kunne begynde at tænke klart igen. Eksistentielle usikkerhed lurer hele tiden i baggrunden - professionelles støtte relaterede sig primært til deres fysiske restitution

Sygdomsrelateret sårbarhed At være i en særlig tilstand... altså, du hænger meget mere i en tynd tråd, kan man sige Der skal ikke siges og gøres meget før så reagerer du på det, Altså, du er nok meget sårbar eller som denne patient udtrykker det, man er jo lidt oppe at køre på en eller anden måde Sat uden for spillet Opsamlende: Hospitalet er ikke et neutralt sted, den gode patient en præmis tager imod pakken

Hvordan ser det ud i min afdeling? Hvilke tanker melder sig? Hvordan undgår vi at patienten bliver til et pakkeforløb? Summe gruppe i 5 min

Centrale udfordringer Accelererede forløb involverer en uundgåelig spænding mellem de forudbestemte anbefalinger og den enkelte patients selvstændighed og præferencer. Spændingen relaterer sig især til: rollen som den gode patient, kommunikation af ekspertviden til patienterne og til professionel autoritet over for patientens autonomi Etisk forvaltning af magtasymmetrien er en udfordrende og krævende sygeplejeopgave at håndtere Medtænke patienternes oplevelse af skrøbelighed og sårbarhed

Magtaspektet set med Løgstrups etik At bringe det oversete frem i lyset og retter opmærksomheden mod magtens tilstedeværelse i mellemmenneskelige relationer at vove sig frem er at blotte sig, vi altid står i valg mellem at ødelægge eller tage vare på det af den andens livsmuligheder, der er lagt i vores hænder (Løgstrup 1991/56:17-27) Den ene har mere eller mindre af den andens liv i sin magt (Løgstrup 1991/56: p. 65) Løgstrups pointe er at vi aldrig kan se os fri af den magt, der er på spil i relationerne. Vi er både genstand for magtudøvelse, samtidig med vi selv udøver magt. Den etiske fordring er, at lade magten tjene den anden, hvilket er ensbetydende med at anerkende, at der er en magt til stede i alle relationer. Fordringen kan aldrig varetages ved, at man for den andens egen skyld tager vedkommendes selvstændighed fra ham (ibid:39)

Rangforhold mellem magt og opgave at magten stilles i en opgavens tjeneste og at den får lagt saglighedens bidsel på sig (Løgstrup 1972, p. 115) Bindes magten til en opgave, bliver den ikke vilkårlig, men er af det gode, og derfor skal magten ikke skaffes af vejen, men tæmmes (ibid.: 115-118) At anvende magten positivt og moralsk forsvarligt er altså ud fra saglige grunde at udøve den i opgavens tjeneste, dvs. at tjene patientens bedste. Men hvad er patientens bedste? Er magten ikke netop bundet til opgaven i et ACF? det må nødvendigvis indebære, at parterne er enige om, hvad sagen består af. Det indebærer, at der tales med og ikke til patienterne

Mål og middel - genstand for etisk refleksion Etikken repræsenterer helheden Det ikke nok blot at tage stilling til, om målet er etisk forsvarligt, vi må også gøre midlerne til genstand for etisk refleksion (Løgstrup 1982:11-25) Målet helliger ikke midlet når vi snakker etik Indirekte magt til stede i målrettede aktiviteter, som har konsekvenser for andre mennesker Løgstrups pointe er, at vi ofte ikke er bevidst om, at magten er så nærværende i relationen, selv når der er tale om magtmisbrug, har vi svært ved at få øje på magten (Løgstrup 1982:11-25) Dvs. selv når vi tror, vi alene tjener den andens bedste, kan vi i virkeligheden komme til at misbruge vores magt

Videnskabelige må ledsages af et skøn Hensynet til det andet menneske den der yder hjælpen er blevet så selvsikker af dens videnskabeligt sikrede fundament, at han behandler modtageren som en legemlig-sjælelig mekanisme, han skal have til at fungere og fungere rigtigt (Løgstrup 1991/56:76). Pakkeforløb er ikke i deres natur er uselviske og kan tjene bestemte interessers sag, fx faglige eller økonomiske Set i lyset af øget fokus på økonomi og produktivitet, fremstår Løgstrups betoning af etisk refleksion over sagen særdeles relevant Resultaterne viste pakken som både direkte og indirekte magt Sorteres sanseindtryk fra? (Martinsen & Eriksson 2013)

Opsummering Både patient og sygeplejerske står overfor en udfordring om compliance Inddragelse bliver på pakkens præmisser Pakkeforløb baserer sig på gennemsnitsmennesker Medtænke patienternes oplevelse af skrøbelighed og sårbarhed, der følger med sygdom og indlæggelse Måden som professionel autoritet træder frem Risiko for at pakkeforløbet blive en styrende magtfaktor Produktionslogik?

Spørgsmål til refleksion Hvad kan vi bruge denne viden til, når vi gerne vil skabe sammenhæng i patientforløb? Hvordan fordeler magten sig i min afdeling mellem patient, sygeplejerske og pakkeforløb?