Reliabilitet og validitet af livviddemåling som undersøgelse til sundhedsfremme og forebyggelse af overvægtige børn

Intern vejleder: Lene Lønnerup Ekstern vejleder: Heidi Klakk Christensen og Niels Wedderkopp Antal anslag: 80.756 Antal anslag i importerede tekstbokse: 1.807 Antal anslag i alt: 82.563 Begge forfattere er ansvarlige for hele opgaven, dog er der på grund af formelle krav til opgaven blevet fordelt afsnit forfatterne imellem. Forfatterne er opgivet med initialer som vist nedenunder: M: Maria Knudsen L: Laurine Gruelund Møller ML: Fælles Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapiuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den / de studerendes egne synspunkter. Jeg / vi giver hermed tilladelse til at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket Blangstedgårdsvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles til rådighed for interesserede. Maria Knudsen Laurine Gruelund Møller side- 1 -

Resumé Titel: Reliabilitet og validitet af livviddemåling som undersøgelse til sundhedsfremme og Af: Maria Knudsen og Laurine Gruelund Møller Intern vejleder: Lene Lønnerup Ekstern vejleder: Heidi Klakk Christensen og Niels Wedderkopp Uddannelsessted: Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt, januar 2010 Kontakt: Maria Knudsen, svendbertil@hotmail.com Baggrund: Den største årsag til overvægt blandt børn skyldes inaktivitet, disse er en betydelig faktor til livsstilssygdomme, og overvægten samt risikoen for livsstilssygdomme følger med i voksenlivet. Det er derfor vigtigt, at få identificerede de overvægtige børn, så en tidlig intervention kan sættes i gang. Livviddemåling er et nemt og billigt måleredskab, hvilket tilgodeser den fysioterapeutiske praksis, hvis livviddemåling kan identificere overvægtige børn. Formål: Denne opgave har til formål at undersøge validiteten og reliabiliteten for livviddemåling af børn. Da livviddemåling dermed vil være en simpelt og billig målemetode til at identificere børn for overvægt. Materiale og metode: Stikprøven for reliabiliteten består af 261 børn (128 piger og 133 drenge) mellem 1. og 5. Klasse. Børnene blev målt to gange indenfor samme uge. Til vurdering af inter- samt intra-reliabiliteten benyttes Bland-Altman Plot (BAP) og Limits Og Agreement (LOA). Stikprøven til validiteten består af 610 børns fedtprocent taget ud fra DEXA-scanninger samt livvidemåling og BMI. Til vurdering af validiteten benyttes BAP og LOA, samt Kappa-koefficienten. Resultater: Intra-reliabilitet viser en LOA på ±1,45cm for fysioterapeuter og ±1,16cm for sygeplejerskerne, desuden ses ved inter-reliabiliteten en LOA på ±4,85cm. Validiteten viser ud fra LOA, et sikkerhedsinterval på ±9,56 cm og ±16,16 %. Kappa-koefficienten for Livvidde er 0,6133 og for BMI 0,5925. Sensitivitet for livvidde er 61,43 % og specificiteten er 95,13 %, for BMI 55,40 % / 96,80 %. Konklusion: Reliabiliteten for livviddemåling vurderes til at være acceptabel, med en god intra-reliabilitet og en acceptabel inter-reliabilitet. Statistisk vurderes validiteten til at være ikke acceptabelt, men klinisk set vurderes validiteten for acceptabel, men kan ikke stå alene. Perspektivering: I forlængelse af dette projekt, kan det være interessant at se på livviddemåling ved fastende børn. Desuden kan det være relevant at foretage studier der undersøger validiteten yderligere i forbindelse med overvægt hos børn. Nøgleord: Livvidde, reliabilitet, validitet, overvægt, børn. side- 2 -

Abstract Title: Reliability and Validity of Waist Circumference as a Test for health promotion and prevention of overweight children By: Maria Knudsen and Laurine Gruelund Møller Internal supervisor: Lene Lønnerup External supervisor: Heidi Klakk Christensen and Niels Wedderkopp School: Physiotherapy Education, University College Lillebælt, January 2010 Contact: Maria Knudsen, svendbertil@hotmail.com Background: The greatest cause of overweight among children is inactivity, this is a significant factor for developing cardiovascular diseases (CVD), and overweight and the risk of CVD attend to follow into adult life. It is therefore important to identify the overweight children, so an early intervention can begin. Waist circumference (WC) is an easy and cheap measurement, which considers physiotherapy, if WC can identify the children with overweight. Purpose: The purpose of this study is to investigate the validity and reliability for measurement of WC for children. Then WC would be a simple and cheap measurement to identify the children with overweight. Material and Method: The sample of reliability consist 261 children (128 girls and 133 boys) between 1 st and 5 th grade. The children have been measured twice the same week. To assess the inter- and intra-reliability the Bland-Altman-Plot (BAP) and Limits Of Agreement (LOA) is used. The sample of validity consist 610 measument of childrens fatpercent taken from Dexa-scans, plus WC and BMI. To assess the validity the BAP and LOA, plus Kappacoefficient is used. Results: Intra-reliability shows a LOA at ±1,45cm for physiotherapists and ±1,16cm for nurses, furthermore the inter-reliabilitety shows a LOA at ±4,85cm. The validity shows from LOA, an interval at ±9,56cm and ±16,16%. The Kappa-coefficient for WC is 0,6133 and for BMI 0,5925. The Sensitivity for WC is 61,43% and the specificity is 95,13%, for BMI 55,40%/96,80%. Conclusion: The reliability of WC assesses to be acceptable, with a good intra-reliability and an acceptable inter-reliablity. The validity is statistical assessed to be not acceptable, but acceptable for clinical use, but cannot stand alone. Perspective: In continuation of this project, it might be interesting to look at WC of fasting children. Moreover, it may be relevant to make studies to further investigation of the validity of children with overweight. Keywords: Waist Circumference, reliability, validity, overweight, children. side- 3 -

Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 6 PROBLEMBAGGRUND... 7 Stigning af overvægt... 7 Overvægt vs. fysisk inaktivitet... 8 Inaktivitet hos børn... 9 Indvirkning af fysisk aktivitet hos børn... 11 Forebyggelse og sundhedsfremme af fedme... 12 Fysioterapi og overvægt... 13 FORMÅL... 14 PROBLEMFORMULERING... 14 PROBLEMSTILLINGER... 14 NØGLEBEGREBER... 15 TEORI... 16 Klassifikation af overvægt og fedme... 16 Fedtdepoternes betydning hos overvægtige... 16 BMI... 17 Livvidde... 18 Sammenhold af livvidde og BMI... 19 METODE... 22 SVENDBORGPROJEKTET... 22 BACHELORPROJEKTET... 24 Design... 24 Litteratursøgning... 24 Kildehenvisning... 26 Materiale... 26 Etik... 27 DATAINDSAMLING... 27 DATABEARBEJDNING... 29 BAGGRUNDEN FOR DATABEARBEJDNING... 30 LIVVIDDEMÅLING... 36 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF DATA... 36 RELIABILITETEN... 37 Intra-reliabiliteten... 37 Inter-reliabiliteten... 41 Opsamling på reliabiliteten... 44 VALIDITETEN... 45 Bland-Altman-Plot (BAP)... 45 Kappa-koeficienten... 48 Opsamling på validiteten... 51 DISKUSSION... 51 RESULTATER... 51 METODE... 54 LITTERATUR... 56 KONKLUSION... 58 PERSPEKTIVERING... 59 LITTERATURLISTE... 62 side- 4 -

Bilag 1) Samtykkeerklæring 2) Sikkerhedsspørgsmål 3) BAP for intra-reliabilitet (3 sider) 4) BAP for inter-reliabilitet (2 sider) 5) Testvejledning I alt 8 sider Særskilt bilag vedlagt i mappe: a) Eksempel på rådata b) Histogrammer (2 sider) c) Eksempler på udregning af LOA d) Eksempler på udregning af Kappa-koefficienten e) Sensitivitet og specificitet I alt 6 sider Bilag i alt: 14 sider side- 5 -

Indledning Overvægt er en stigende tendens verden over, både hos børn og voksne, og der forskes konstant i denne fedmeepidemi. Dette både nationalt og globalt. I Svendborg er der i øjeblikket et omfattende projekt (Svendborgprojektet) i gang, hvor der er fokus på børns fysiske aktivitet og sundhed herindunder overvægt. Svendborgprojektet er et longitudinelt interventionsstudie, der forsøger at afdække effekten af 6 timers idræt om ugen på nogle af Team Danmarks idrætsskoler. I juni 2009 fik vi første gang kontakt med Heidi Klakk, en Ph.d. studerende fra Svendborgprojektet, der søgte efter studerende til at foretage målinger i forbindelse med 2. testrunde, efteråret 2009. Vi kommer begge fra Svendborg og havde, inden Heidis møde, hørt om projektet. Vi meldte os begge som testpersoner, da vi har interesse og erfaringer indenfor træning af børn. Vi har i vores tidligere arbejde med børn, kunne følge den stigende tendens til overvægt, og har haft overvejelser om, hvorvidt det var muligt at kunne gøre noget for disse overvægtige børn. Efter en personlig samtale med Heidi, fandt vi i fællesskab ud af, at der mangler forskning inden for livviddemåling, og hvor anvendelig den er i forhold til at identificere de overvægtige børn. Dette fandt vi interessant og har i opgaven valgt at fokusere på reliabiliteten og validiteten for livviddemåling, og se på om det kan bruges som et redskab til at måle overvægt hos børn. Dette for at se om livviddemåling kan bruges, som et nemt redskab til monitorering samt screening af overvægt blandt børn. ML side- 6 -

Problembaggrund Når man sidder foran fjernsynet og zapper, kan man næsten ikke undgå at støde på en eller anden form for slankeprogram, hvad enten det er dansk eller amerikansk. En af grundene til dette er, at overvægt er et stigende problem, og en større andel af befolkningen bliver overvægtige eller fede. De sidste årtiers udvikling har gjort, at WHO i 2000 valgte at betegne denne, stadigt stigende, forekomst af fedme i en række lande, som en konkret fedmeepidemi (World Health Organization, 2000). M Stigning af overvægt I Danmark er antallet af overvægtige, siden 1987, steget med 75 %, hvilket vil sige at mellem 30 40 % af den voksne danske befolkning er overvægtige, dette svarer til godt 1,3 mio. danskere. Ca. 12 % af den voksne befolkning (ca. 400.000) lider af svær overvægt, også kaldet fedme (BMI over 30) heraf lider ca. 0,5 % af ekstrem fedme (BMI over de 40) (Privathospitalet Hamlet, 2009). Denne tendens ses også hos børn og unge, hvor der globalt ses en markant stigning i overvægt hos børn, og tallene stiger år for år. I de sidste 30 år er overvægt og fedme blandt unge i Amerika tredoblet (Jolliffe & Janssen, 2006). En undersøgelse fra New Zealand viser en stigning af overvægtige børn på 7 % årligt, fra 1997-2005 (Utter et al., 2009). Også i Danmark er det et stigende problem blandt børn og unge. Nye publicerede data med opgørelser fra 1947, 1961, 1975, 1989, 2003 viser en kraftig stigning i overvægt og fedmehyppigheden over årene, specielt inden for de sidste ca. 30 år. L Figur 1 oversigt over stigningen af overvægt og fedme blandt skolebørn i perioden 1947 2003 side- 7 -

Figur 1 viser denne udviklingen af henholdsvis overvægt og fedme blandt 6 8 årige samt 14 16 årige (Mølgaard et al., 2007). Overvægt blandt børn er et internationalt problem, men udviklingen er dog geografisk forskelligt. Udviklingen af overvægt blandt børn og unge er primært højt i lande i Nord Amerika, Storbritannien og syd Europæiske lande som Grækenland, Italien og Spanien (Jolliffe & Janssen, 2006). L Det at befolkningen bliver mere og mere overvægtige, har stor betydning for samfundet, da fedme er en af de vigtigste årsager til livsstilssygdomme, såsom type II diabetes, hypertension, forhøjet kolesterol samt kardiovaskulære sygdomme (CVD). Dette koster samfundet mange penge pga. flere indlæggelser/operationer, sygedage, større forbrug af medicin mm. (se tabel 1). Staten har udregnet at svært overvægtige koster samfundet i alt 14,8 mia. kr. om året, hvor af ca. 1,5 mia. er behandling på sygehusene. Resten (13,3 mia.) udgør omkostninger til arbejdsmarkedet, i form af sygedage, førtidspension mm. (Indenrigs- og sundhedsministeriet, 2007) Derudover har mange overvægtige og fede lavt selvværd, og føler sig ofte diskrimineret/mobbet, hvilket blandt andet er med til de ovennævnte sygedage (Niclasen, 2005). Dette på grund af dårligt socialt netværk og psykiske belastninger i form af eksempelvis depression mm. I en oversigts artikel finder man, at fede medarbejdere ofte beskrives som dovne, sjuskede, mindre kompetente, mindre samvittighedsfulde og med manglende selvdisciplin (Niclasen, 2005). M Overvægt vs. fysisk inaktivitet Fedme er, som tidligere nævnt, en af de vigtigste årsager til livsstilssygdomme. Inaktivitet er en af de største årsager til fedme, dette betyder at inaktivitet er en ligeså betydelig risikofaktor til livsstilssygdomme, som andre risikofaktorer. Inaktivitet forekommer 2 3 gange hyppigere end de andre risikofaktorer. Det betyder at den største og mest udbredte negative sundhedsmæssige risikofaktor er inaktivitet (Wedderkopp et al., 2001). Det viser sig, at 20 30 % af den danske befolkning er så inaktive, at det udgør en sundhedsrisiko, og at inaktive har dobbelt så stor risiko for tidlig død, som de fysisk aktive (Regeringen, 2002). Derudover angiver en lang række undersøgelser, at fysisk inaktivitet står for 7 8 % af alle dødsfald i Danmark (Juel, 2006), og der ses derfor stor grund til at sætte ind mod inaktiviteten og dermed fedmen. L side- 8 -

Overvægt Fysisk inaktivitet Hvert år dør 1.300-1.400 danskere på grund af overvægt. Det svarer til godt 2 % af alle dødsfald. Svært overvægtige dør i gennemsnit 2-3 år for tidligt. Hvert år er 55.000 hospitalsindlæggelser relateret til overvægt. Overvægt medfører hvert år mere end 1,8 mio. ekstra fraværsdage fra arbejdet. Hvert år er næsten 1.100 tilfælde af førtidspension relateret til overvægt. Sundhedsvæsenets årlige nettoomkostninger relateret til overvægt er 1.473 mio. kr. Hvert år er knap 4.500 dødsfald relateret til fysisk inaktivitet. Det svarer til 7-8 % af alle dødsfald. Fysisk inaktive dør i gennemsnit 5-6 år tidligere end fysisk aktive. Hvert år er 100.000 hospitalsindlæggelser relateret til fysisk inaktivitet. Der er hvert år 3,1 mio. ekstra fraværsdage fra arbejdet blandt de fysisk inaktive. Hvert år er næsten 1.200 tilfælde af førtidspension relateret til fysisk inaktivitet. Sundhedsvæsenets årlige nettoomkostninger relateret til fysisk inaktivitet er 2.883 mio. kr. Tabel 1 Faktorer omkring overvægt og inaktivitet (Indenrigs- og sundhedsministeriet, 2007) Tabel 1 viser at fysisk inaktivitet generelt er en større belastning for samfundet og at fysisk inaktivitet har 4 gange så stor årsag til dødsfald end overvægt. Dette viser en tendens til, at det er sundere at være overvægtig end at være fysisk inaktiv, da man har længere levetid og færre hospitalsindlæggelser. Er man både overvægtig og fysisk inaktiv vil risikoen være endnu større. Dette indikerer en tendens til, at det at være fed og aktiv er bedre for sundheden end at være normalvægtig og inaktiv. M Inaktivitet hos børn Desværre ses, at inaktiviteten er stadigt stigende, selv hos børn, og en af årsagerne til dette kan findes i den travle hverdag. Småbørns forældre har travlt og vælger derfor at køre den 5- årige i klapvogn til børnehave, da det går for langsomt, hvis barnet selv skal gå. Eller også bliver børnene kørt til og fra skole frem for at cykle/gå. En anden årsag er, at der bliver brugt mere og mere tid foran fjernsynet/computeren og dermed mindre tid på fysisk leg. Dette understreges af en undersøgelse, hvor man fandt, at børn bliver fede af at se for meget fjernsyn og ikke, at det er de fede børn, som ser mere fjernsyn (Pedersen, 2005). M side- 9 -

I Danmark ses en markant forskel i børns motionsvaner gennem de sidste år. En rapport fra sundhedsstyrelsen (SST), over de 11 15-årige børns fysiske aktivitet, konkluderer at andelen af børn, der er fysisk aktive er faldet fra 2003 2006. De fortæller også, at forskellen mellem børnene med den laveste og den højeste kondition er blevet større. Der er således sket en polarisering af børns fysiske aktivitetsniveau hos de 9 10-årige samt 15 16-årige (Marosi, 2008). L Figur 2 Oversigt over 11 15-åriges tid på fysisk aktivitet Figur 2 viser forskellen fra 2003 til og med 2006 på børns fysiske aktivitet, og det er kun lige knapt halvdelen, der bruger sundhedsstyrelsens anbefalinger om minimum 60 min. fysisk aktivitet om dagen (SST, 2009E). SST har hvert år, siden 2003, gennemført flere sundhedsfremmende kampagner omkring fysisk aktivitet, hvor målet er, at en eller flere målgrupper skal bevæge sig mere. I 2009 har SST haft get moving kampagnen, hvor målet er at gøre børn og unge mere fysisk aktive, ved at udbrede kendskabet til anbefalingerne om fysisk aktivitet (SST, 2009D). M Rundt omkring i landet er der flere forskellige projekter i gang omkring sundhedsfremme og forebyggelse af fedmeepidemien. Heriblandt KRAM Kost, Rygning, Alkohol og Motion, hvor 13 kommuner er med i en stor undersøgelse omkring danskernes livsstil (KRAM, 2009). Et andet eksempel er projekt BAMBI, som er et projekt for overvægtige/fede børn, hvor man prøver at give familierne inspiration til at få bevægelse og sundere madvaner ind i hverdagen, frem for egentlige slankekurer (Region Syddanmark, 2008). I Svendborg har RICH 1 fra Syddansk universitet (SDU) gang i det såkaldte Svendborgprojekt (SP), som kører på 2. år. 1 RICH Research in childhood health, et forskningscenter under Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet på SDU. side- 10 -

Her ser man på effekten af 6 idrætstimer i indskolingen om ugen i forhold til kontrolskolernes 2 timers idræt om ugen (SDU, 2009). L Indvirkning af fysisk aktivitet hos børn Ved fysisk aktivitet er det ikke kun det, at børn skal tabe sig, det er også vigtigt, at børnene udvikler sig optimalt. Inaktivitet er af afgørende betydning for knoglernes styrke. Den stødende effekt fra den vægtbærende motion, så som løb og hop, er med til at stimulere knoglerne til at vokse. Den maksimale knoglemasse opnås i 20 25 års alderen, men det er især inden puberteten, hvor vækstspurten er på sit højeste, at vigtigheden af vægtbærende motion er størst. Mangel på denne form for motion i barndommen har stor betydning for, om man senere i livet udvikler osteoporose og dermed øget risiko for knoglebrud (Pedersen, 2005). M Det er igennem bevægelse og aktivitet, at børn udvikler deres motoriske såvel som sociale færdigheder, øger deres selvtillid og får masser af sansemotoriske stimulation. (Bunkan, 2006; Pedersen, 2005). Inaktivitet kan dermed være med til at udvikle dårlig kropsfornemmelse og nedsat selvværd. Dette kan ydermere føre til nedsat socialt netværk på grund af, at de inaktive rent motorisk ikke kan følge med de andre børn idet små børns sociale omgang især foregår igennem fysisk leg (Bunkan, 2006). Derudover viser flere studier, at inaktive børn har en tendens til at føle sig mere trætte, ensomme og hjælpeløse end fysisk aktive børn (Pedersen, 2005). L Udover motoriske og sociale færdigheder viser det sig, at de fysisk aktive børn får bedre koncentrationsevne og hukommelse, samt en højere stresstærskel. Desuden viser de gode effekter af fysisk aktivitet sig ved bedre kondition, bedre kropsfornemmelse og nedsat risiko for livsstilssygdomme (Pedersen, 2005). M Overvægtige børn har ikke kun problemerne i barndommen, flere undersøgelser tyder på, at overvægten følger med fra barndommen til voksenalderen. Samtidig viser det sig, at de kardiovaskulære risikofaktorer som diabetes II, forhøjet kolesterol koncentration, forhøjet blodtryk mm. indtræder allerede i barndommen (Juonala et al., 2005; Ho, 2009; Garnet et al., 2007). Dette medfører, at de overvægtige børn er i risiko for sygdomme relateret til overvægt/fedme, men nødvendigvis ikke en tidlig sygelighed i en ung alder, men øget risiko for at udvikle CVD som voksen (Jolliffe & Janssen, 2006). L side- 11 -

Forebyggelse og sundhedsfremme af fedme Fedme har ikke altid været et så stort problem, som i dag. Inden man kendte til, at fedme kunne give førnævnte følgesygdomme, har man brugt sin energi på at behandle følgesygdommene og ikke fedmen, det vil sige en tertiær forebyggelse. Efterhånden som man er blevet mere bevidst om fedmens eftervirkninger, har man fokuseret mere på fedmen, for at nedsætte tendensen til følgesygdommene, hvilket vil sige en sekundær forebyggelse, heriblandt kan motion på recept nævnes. Den optimale forebyggelse (den primære), vil være at få sat ind over for bekæmpelsen af fedmen, som for eksempel SST s kampagner om at få både børn og voksne til at bevæge sig mere (Jensen & Johnsen, 2006). M Inaktivitet har, som førhen beskrevet, stor betydning for fedme og livsstilssygdomme, og det er dermed en vigtig indikator at sætte ind over for. Her vil fysioterapeuter, med viden inden for træning og sundhed, være en vigtig faggruppe at få med i forebyggelsen af fedme. Til dette kræves der, at der bliver udviklet nogle standardiserede fysioterapeutiske måleredskaber og metoder, til at dokumentere samt forebygge fedmen. Dette på baggrund af, at der i fysioterapien og sundhedsvæsenet generelt kræves mere og mere dokumentation for behandling og undersøgelse, samt kritisk vurdering af selve undersøgelserne/målingerne kendt som evidensbaseret praksis. Her tænkes især på, om undersøgelserne og målingerne er præcise, gyldige, pålidelige og reproducerbare. Det vil sige, viser undersøgelserne i virkeligheden, det man vil have (validiteten), og kan flere personer udføre den samme undersøgelse og få samme resultat, (reliabiliteten). L I forhold til forebyggelse af fedmen, har det indtil nu været BMI, som har været brugt som målemetode, til at se om personer er overvægtige eller fede. Men da den abdominale fedme er usundere i forhold til fedme fordelt over hele kroppen (Richelsen, Bruun & Pedersen, 2001), tyder livvidde dermed på at være en optimal måling til at identificere en evt. tendens til fedme. Meget tyder på, at et moderat vægttab blandt personer med et relativt højt taljemål i forhold til BMI, vil kunne mindske helbredsrisikoen forbundet med fedme. På baggrund af dette, vil livviddemåling, hvis det bliver standardiseret, kunne bruges i monitorering af forekomsten af fedmen. Ved monitorering forstås en løbende systematisk overvågning af et lands befolkning. Monitorering giver ikke et øjebliksbillede af forekomsten, men følger forekomsten over tid, ved hjælp af jævnlige opdateringer af fedmeforekomsten, målt ud fra samme metoder (sampling, design, kontaktprocedurer, målemetoder m.m.). Dette for, at de opnåede data fra de enkelte undersøgelser er sammenlignelige (Sørensen et al., 2008). M side- 12 -

Fysioterapi og overvægt Indtil nu registreres højde og vægt løbende og systematisk hos børn. Disse målinger bliver i dag taget af sundhedssygeplejerskerne, i starten i eget hjem og senere i skoleregi. Derudover holder egen læge også kontrol med vækstkurvene ved de forskellige børneundersøgelser. Men i Namsos kommune i Norge, har fysioterapeuter, siden 2003, stået for nogle af disse målinger. Dette i forbindelse med et nyt tiltag, hvor alle 2. klasser bliver testet grov- og finmotorisk, hvor både fysioterapeuter og ergoterapeuter er involveret i testningen samt efterfølgende opfølgning af de børn med motoriske vanskeligheder. I forbindelse med de motoriske test, måler og vejer fysioterapeuterne også børnene, og der bliver tildelt holdtræning for de overvægtige børn sammen med deres forældre. Denne træning og dertil rådgivning bliver udført af en fysioterapeut og sundhedssygeplejerske. Derudover samarbejder de med en børnelæge, ernæringsfysiolog og psykolog (Johnsen 2008A, Johnsen 2008B). Dette er et interessant tiltag, da der bliver sat fokus på fysioterapeuternes kompetencer inden for motorik og vægttab, og i forhold til forebyggelsen af fedme, får man sat en tidlig intervention i gang. I Danmark er fysioterapeuter ikke etableret i folkeskolerne. Det kunne derfor være interessant at få indført et lignende projekt i Danmark, som det ovennævnte norske projekt. I de danske skoler er det lærerne, som skal spotte de motoriske svage, hvorefter en lærer, med kursus i motorik, står for træning af disse børn. Så en fremtidig arbejdsopgave inden for fysioterapien, kunne være at medvirke til systematiske kontrolbesøg på folkeskoler, hvor der er fokus på motorikken og vægten, samt medvirke i opfølgningen af de aktuelle elever. Dette kunne være en mulighed for at få livvidde etableret i fysioterapien, samt i monitoreringen af forekomsten af fedme. Men for at livvidde kan bruges i fysioterapeutisk praksis, kræver det, at livvidde er standardiseret i forhold til validiteten og reliabiliteten, samt at der foreligger værdier både for børn og voksne, der viser standardiserede anbefalinger. ML side- 13 -

Formål Denne opgave har til formål at undersøge validiteten og reliabiliteten for livviddemåling af børn, taget ud fra navlen med et målebånd (2,5 m). Dette er interessant, da livvidde dermed vil være et simpelt og billigt måleredskab til at dokumentere en tendens til overvægt hos det enkelte barn. Med monitorering i form af livviddemåling, vil man kunne dokumentere overvægten. Ud fra en fysioterapeutisk synsvinkel vil dette være interessant, da man tidligt vil kunne få igangsat en intervention, og dermed forebygge en fedme tendens. ML Problemformulering Kan livviddemål være et reliabelt og validt måleredskab til monitorering af forekomsten af overvægt hos børn i alderen 7-12 år, således at en tidlig intervention kan sættes ind? Problemstillinger 1) Er livviddemål et reliabelt måleredskab? 2) Er livviddemål et validt måleredskab i forhold til at finde den abdominale og totale overvægt? side- 14 -

Nøglebegreber Livviddemål (WC): Omkredsen af maven, målt ud fra navlen (Svendborgprojektets testvejledning). BMI: forkortelse for Body Mass Index og defineres som: vægt i kg / (højden i meter) 2 (WHO, 2009) Cut-off poimt: Værdi der skiller fedme fra overvægt eller overvægt fra normalvægtig. Total fedtprocent: Kroppens totale fedtmasse divideret med kroppens totale masse i procent. Abdominal fedtprocent: Den procentvise del af fedtmassen i abdomen. Fysisk aktivitet: Fysisk aktivitet er ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen. Det omfatter således både ustruktureret fysisk aktivitet og mere bevidst, målrettet, regelmæssig fysisk aktivitet (Beyer, Lund & Klinge, 2008). Fysisk inaktivitet: Fysisk inaktivitet er mindre end 2,5 timers fysisk aktivitet af moderat intensitet om ugen (Beyer, Lund & Klinge, 2008). Reliabilitet: Pålidelighed eller reproducerbarhed. En målemetodes evne til at reproducere de målte værdier, under forudsætning af, at det, der måles, er uændret (Lund & Røgind, 2007). Intra-reliabilitet: Forskellen mellem den samme persons observation eller målinger af samme begivenhed to eller flere gange (Lund & Røgind, 2007). Inter-reliabilitet: Forskellen mellem to eller flere forskellige observatørers målinger af samme begivenhed (Lund & Røgind, 2007). Validitet: En målemetodes gyldighed. Måler metoden faktisk det, der ønskes (Lund & Røgind, 2007). Bias: En systematisk fejl i en undersøgelse, der skævvrider i en bestemt retning (Lund & Røgind, 2007). Fejlkilder: En tilfældig fejl i en undersøgelse, der kan dreje resultatet den ene eller anden vej (Lund & Røgind, 2007). side- 15 -

Teori Klassifikation af overvægt og fedme Ved fedme forstås almindeligvis en abnorm ophobning af fedtvæv på kroppen, hvor det abnorme defineres ved, at fedmen er forbundet med helbredsskadelige virkninger. Såsom type II diabetes, hypertension, hyperlipidemia 2, atrose i knæ og hofter og kardiovaskulære sygdomme (CVD) (Sørensen et al., 2008). At overvægtige og fede har større risiko for CVD underbygges af en undersøgelse med knap 15.000 voksne, hvor man fandt at dem, der er overvægtige og fede har hypertension, hyperlipidemia og metaboliske syndromer, i modsætning til dem, der er normalvægtige (Janssen, Katzmarzyk og Ross, 2004). M Fedtdepoternes betydning hos overvægtige Sundhedsproblemerne i forhold til CVD kommer af det overskud af kropsfedt, som de overvægtige og fede har (Jolliffe & Janssen, 2006). Der er dog meget, som tyder på, at det ikke er omfanget af fedtmassens størrelse i sig selv, men fordelingen af selve fedtmassen på kroppen, som har afgørende betydning for de helbredsskadelige virkninger (Sørensen et al., 2008). Der ser ud til at være sammenhæng mellem de abdominale fedtdepoter og de helbredsskadelige virkninger. Især ved de intra-abdominale fedtdepoter fedtet mellem organerne i bugen. Denne form for fedt er en vigtig faktor i udviklingen af insulinresistenssyndromet, som er med til det metaboliske syndrom (Richelsen, Bruun & Pedersen, 2001). L Forskning tyder på, at fedtvæv er et mere metabolisk aktivt organ end først antaget. Fedtceller/fedtvævet producerer og frigiver en hel række substanser, der kan have hormonlignende virkning lokalt i fedtvævet, og generelt på kroppen som helhed. Dette ses specielt ved intra-abdominalt fedtvæv. Substanserne frigives fra fedtvævet i mængder, der er proportionelt med fedtvævets størrelse. De mest betydelige substanser er FFA, TNF 3 og leptin, der øger insulinresistensen. Udover insulinresistensen, har øget fedtmasse helbredskonsekvenser i form af hypertension, øget trombogenese 4 og tidlig arterosklerose (Richelsen, Kristensen & Jensen, 1998). M Præcis måling af kropsfedt fordelt i kroppen kan ske med forskellige tekniske apparater som eksempelvis DEXA-scanninger. Det er dog en besværlig og tidskrævende proces til 2 Ubalance mellem low-density Lipoprotein (LDL) og High-density lipoprotein (HDL), hvilket giver forhøjet kolesteroltal. 3 FFA = frie fedtsyre; TNF = tumornekrosefaktor 4 Trombogenese = Trombedannelse side- 16 -

anvendelse i den kliniske dagligdag. I stedet bruges simple og praktiske målinger, som BMI og livviddemåling. L BMI BMI er en forkortelse af Body Mass Index, og er et af de mest normale og brugte målinger, når man skal bestemme fedmestatussen hos børn og voksne. BMI måles ved at tage vægten i kg og dividere den med højden i centimeter opløftet i anden. I Danmark bruger vi WHO s anbefalinger, når vi skal finde vores fedmestatus se tabel 2 (SST, 2009B). M Klassifikation Alternativ benævnelse BMI (kg/m²) Helbredsrisiko Undervægt <18,5 Afhænger af årsagen til undervægten Normalvægt 18,5-24,9 Middel Overvægt >25 Moderat overvægt 25-29,9 Let øget Svær overvægt Fedme >30 Klasse I Fedme 30-34,9 Middel øget Klasse II Svær fedme 35-39,9 Kraftigt øget Klasse III Ekstrem svær fedme >40 Ekstrem øget Tabel 2 BMI-værdier og heldbredsrisiko Børns fysiske udvikling gør, at BMI ikke har de samme værdier som ved voksne, da den påvirkes af kropslig vækst, højde, vægt, køn, energistofskifte, samt aktivitetsniveau. Mange lande har udviklet deres egne værdier for BMI, når det gælder BMI vækstværdier for børn. Den mest brugte og mest anerkendte i US og Canada er the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Den anden mulighed er fra the International Obesity Task Force (IOTF), der målte over 95.000 børn og unge fra 6 lande (Holland, England, US, Singapore, Hong side- 17 -

Kong og Brasilien). Det er vigtigt at bemærke at BMI vækstkurven fra CDC ikke er ækvivalent med BMI vækstkurven fra andre lande eller IOTF (Jolliffe & Janssen, 2006). L Figur 3 BMI-kurver samt IOTF s BMI-tabel for børn Figur 3 viser forskellen mellem CDC og IOTF klassifikationssystemer. Den overvægtige IOTF tærskel ligger højere end CDC ved de fleste aldre, mest udtalt ved de lave aldre. CDC kurven for BMI er ikke god at sammenligne med børn fra andre lande end US og Canada. IOTF en vil derfor være bedre at bruge til sammenligning med danske børn. Dog skal der siges, at IOTF en er mere en refleksion over forbindelsen mellem BMI og sundhedsrisikoer i voksenalderen, end i barndommen i sig selv (Jolliffe & Janssen, 2006). Derudover viser figur 3 en mere præcis tabel over IOTF s cut-off points for børns BMI i de forskellige aldre samt køn, hvor de første to søjler er for overvægt, mens de sidste to er for fedme (Cole et al., 2000). M Livvidde Livviddemåling forkortes WC ud fra det engelske waist circumference, og er et nemt, billigt og enkelt måleredskab, som bliver brugt til at måle den abdominale fedme hos både børn, side- 18 -

unge og voksne. Dog skelner den ikke mellem de subkutane eller intra-abdominale fedtdepoter. L Da der er anatomiske kønsforskelle på kroppen, er retningslinjerne for livviddemåling (WC) kønsspecificeret, og ligesom ved BMI, har børn andre værdier end voksne pga. deres udvikling. For unge og voksne over 18 år skal WC være som i tabel 3 (Lean, Han & Morison, 1995; (World Health Organization, 2000): M BMI over 25 BMI over 30 Mænd > 94 cm > 102 cm Kvinder > 80 cm > 88 cm Tabel 3 WC for voksne Tabellen viser at man, som normalvægtig, skal have en WC der er mindre end 94 cm for mændenes vedkommende og 80 cm for kvindernes. I forhold til WC for børn og unge har mange lande udviklet flere forskellige cut-off points, når det gælder overvægt. For danskere er det væsentlig at gå efter de målinger, som ligner danskerne mest. Da hollændere har en god lighed med danskere, vil de hollandske vækstmålingerne for WC, som vist i tabel 4 (Frederiks, 2005), kunne bruges i en sammenligning med danske børn. I tabellen ses cut-off points for børns WC i de forskellige aldre samt køn. Der ses en forskel imellem kønnene, og denne bliver mere og mere udtalt jo ældre børnene er, hvilket også er en tendens i vækstmålingerne fra andre lande. L Tabel 4 WC for børn Sammenhold af livvidde og BMI BMI bliver, som tidligere beskrevet, brugt til at vurdere fedmestatussen. Da muskler vejer mere end fedt, vil BMI alene ikke kunne uddifferentiere de overvægtige og aktive fra de normalvægtige og inaktive. Da aktive personer har flere muskler end inaktive, vil de veje mere, selvom de har samme størrelse eller er lidt større end dem, der er inaktive. Derudover side- 19 -

har, som tidligere nævnt, placeringen af kroppens fedtdepoter, betydningen for hvor alvorlig ens overvægt er, da fedt siddende i abdominalregionen (æbleform) er farligere end hofteglutealregionen (pæreform). Derfor ses det relevant at kunne identificere den farlige form for fedme fra den mindre farlige fedme ved simpel måling. Til dette er WC introduceret, og er de sidste par år, derfor sammenholdt med BMI for at få det bedste resultat (Jansen 2005; Jansen 2004). Mange nyere studier tyder dog på, at WC kan stå alene som indikator for indsættelse af vægttab (Lean, Han & Morrison 1995), og som screeningsredskab til at identificere børn med metabolisk syndrom og risiko for CVD (Morena et al. 2002; Hirschler et al. 2005; Maffei et al. 2001). Der mangler dog stadig en vis validitet og reliabilitet for måling af WC. M CVD s risikofaktorer og metabolisk syndrom Overvægt og fedme har god sammenhæng med CVD s risikofaktorer. Både blandt børn og voksne ses undersøgelser, der beviser, at i forbindelse med fedme og overvægt, udvikles der forskellige risikofaktorer (Juonala et al., 2005; HO, 2009; Garnet et al. 2007). The National Cholesterol Education Program (NCEP) definere det metaboliske syndrom hos voksne, som en person der har 3 ud af følgende 5 kriterier: hypertension, forhøjet koncentration af triglycerider, lavt HDL-kolesterol koncentration, forhøjet faste glukose niveau og forhøjet WC. Den internationale diabetes føderation definerer derimod det metaboliske syndrom, som værende forhøjet WC og 2 ud af de resterende 4 kriterier (Jolliffe & Janssen, 2006). WC og dermed overvægt af fedt i abdominalregionen har altså vist sig at have indflydelse på det metaboliske syndrom. Ved at kunne udskille den abdominale fedme fra den almindelige, vil WC være et vigtigt måleredskab og indikator for at finde folk med metabolisk syndrom. Dette understøttes ved undersøgelser, der viser at fysisk aktivitet, kondition, hudfoldninger og WC alle er forbundet med de forskellige CVD risikofaktorer (Andersen et al., 2008). L Børn og fedme De der tidligt udvikler risikofaktorer for CVD har ofte været overvægtige eller fede i barn- og ungdommen. En finsk undersøgelse viser, at overvægtige og fede børn får mindre elasticitet i halspulsåren end normalvægtige som voksne, og dermed større chance for arteriosklerose (Juonala et al., 2005). En anden undersøgelse viser, at børn med en stor WC har 4 gange så stor chance for at udvikle CVD end børn med mindre WC (Garnet et al., 2007). Derudover side- 20 -

finder en tredje undersøgelse, at 50 % af de svært overvægtige/fede børn har det metaboliske syndrom (Ho, 2009). Det ses her, at overvægtige og fede børn har større risiko for at udvikle de kardiovaskulære risikofaktorer allerede i barndommen end de normalvægtige. Og som tidligere nævnt, medfører dette ikke nødvendigvis, at børnene bliver syge i en ung alder, men at de har en forhøjet risiko for at udvikle CVD som voksen (Jolliffe & Janssen, 2006). Nogle af de risikofaktorer, som er forbundet med overvægt og fedme, i barndommen såvel som i voksenalderen, er, som før nævnt, hypertension, type II diabetes, hyperlipidemia og for tidlig udvikling af arterieskleroserings læsion. M Hypertension Blodtrykket ændres normalt med alder og køn. Undersøgelser viser, at børn, der er overvægtige har en tendens til at have 2,5-3,7 gange større chance for at have hypertension. Dette er væsentligt, da andre fund tyder på, at blodtrykkets værdi følger med fra barndommen og op i voksenalderen, især hos dem, der forbliver overvægtige eller fede (Jolliffe & Janssen, 2006). L Type II diabetes Type II diabetes, også kaldet gammelmandssukkersyge, er en sygdom, der normalt rammer den ældre generation og som tager mange år at udvikle. Type II diabetes ses mere og mere blandt børn og unge, en af grundene dertil er overvægt og fedme samt nedsat fysisk aktivitet. Ca. 4 % af den danske befolkning er diagnosticeret med diabetes pr. 31. dec. 2007, ud af dem er godt 90-95 % type II diabetiker (Diabetesforeningen, 2009). M Hyperlipidemia Mængden af lipoproteiner i kroppen er også afhængig af alder og køn, som blodtrykket er det. low-density Lipoprotein (LDL) sørger for transporten af kolesterol ud til cellerne, hvor det indgår i opbygning og vedligeholdelse af cellemembraner. High-density lipoprotein (HDL) har til opgave at fjerne overskydende kolesterol fra blodet og områder i karsystemet med begyndende arterosklerose (Schibye & Klausen, 2005). Fede og overvægtige børn er observeret til at have en dårlig lipid og lipidprotein sammensætning end børn og voksne med en normal kropsvægt. De overvægtige og fede har en signifikant højere koncentration af LDL og lavere koncentration af HDL, hvilket giver forhøjet kolesterolkoncentration i blodet (hyperlipidemia) (Jolliffe & Janssen, 2006). L side- 21 -

Metode I dette afsnit beskrives først relevante dele af designet og metoden for Svendborgprojektet, hvorefter denne opgaves design og metode følger. Dette på baggrund af, at denne opgave tager udgangspunkt i Svendborgprojektet. Svendborgprojektet Design Svendborgprojektet (SP) er et sundhedsfremmende projekt inden for børne- og ungdomsområdet. Projektet er et longitudinelt prospektivt kontrolleret interventionsstudie 5, som har til formål at undersøge effekten af ekstra idrætstimer hos folkeskoleelever mellem 0. og 4. Klasse (Klakk, Heidi). Den praktiske del af projektet forgår over 3 år, fra efterår 2008 til forår 2011, hvor de udvalgte klasser følges alle årene. Der testes 2 gange om året, hvor første måling er baseline målinger, derefter følger fire testrunder samt en slutrunde. I tidsperioden efteråret 2009, kører således projektets 2. testrunde. Hovedhypotesen er at se, om man i forhold til kontrolgruppen, vil se en gennemsnitlig forøgelse i børnenes fysiske aktivitetsniveau på 10 % (SDU, 2009). M Projektleder er overlæge og forsker Niels Wedderkopp, og projektet udføres i samarbejde med Team Danmark, UCL Lillebælt, Svendborg Kommune, dr. med. Steffen Husby, professor i pædiatri Odense og Jørgen Schou, Adjungeret professor i institut for fysik og kemi Odense, samt H.C. Andersen Børnehospital (SDU, 2009). Dette er et stort projekt med forskellige Ph.d. studerende med hver deres fokusområde. Af nogle af disse fokusområder kan nævnes metabolisk sundhed (udvikling af risikofaktorer i forhold til livsstilssygdomme), knoglesundhed, idrætsskader, aldersrelateret træningskoncepter mm. (SDU 2009). L 5 Longitudinelt = En undersøgelse med flere målinger. (Lindahl & Juhl, 2007) Prospektivt = Et undersøgelsesdesign, hvor der foretages mindst to målinger med en given tidsperiode imellem. (Lindahl & Juhl, 2007) Kontrolleret = En undersøgelse hvor interventionsgruppen er sammenlignet med en matchende kontrolgruppe, som ikke modtager den valgte intervention. (Lund & Røgind, 2007) Intervention = en undersøgelse hvor man laver en indgriben overfor en gruppe (Lund & Røgind, 2007) side- 22 -

Materiale I Svendborg kommune har 10 skoler indvilliget i at deltage i projektet. Skolerne har selv kunne vælge, om de ville være interventions- eller kontrolskole, pga. de ressourcer som skolerne skal lægge i projektet (Wedderkopp, Niels). En interventionsskole er en skole, der har seks idrætslektioner om ugen, i forhold til kontrolskolernes to idrætslektioner om ugen. Idrætslærerne, på de udvalgte interventionsskoler, er efteruddannet ud fra Team Danmarks principper om aldersrelateret idrætsundervisning. På kontrolskolerne modtager børnene samme undervisning i idræt, som de hidtil har gjort. M I SP deltager ca. 1200 børn, fordelt på ca. 600 børn fra interventionsgruppen (bestående af 6 skoler) og ca. 600 børn fra kontrolgruppen (fordelt på 4 skoler). De to grupper er gjort så homogene som muligt, så de matcher hinanden efter størrelse og befolkningsgrundlag. Ved projektets start, efteråret 2008, er børnene fordelt på 0. 4. klasse, hvilket vil sige, at de ved projektet slutning, forår 2011, vil være fordelt fra 2. 6. klasse (SDU, 2009). Den undersøgte gruppe på de godt 1200 børn kaldes for stikprøven 6, populationen 7 er alle 0. 4. klasses børn i hele Danmark. Det antages at børnene i SP, repræsentere et gennemsnit af danske skolebørn mellem 0. og 4. klasse. Børn med astma og andre sygdomme er inkluderet i forsøget, for at få så realistisk et billede som muligt, af normalbefolkningen. Der kræves en skriftlig samtykkeerklæring (se bilag 1) fra forældre eller værge, for at barnet må deltage i SP. Derudover kræves det, at barnet går på en af interventions- eller kontrolskolerne i Svendborg kommune, hvilket vil sige at børnene udgår fra de efterfølgende test, hvis de flytter skole under projektet. L Der er ingen egentlige eksklusionskriterier i projektet, men som en sikkerhedsforanstaltning skal forældrene eller værgen svare på en række sikkerhedsspørgsmål (se bilag 2) i forhold til evt. sygdomme hos barnet. Dette på baggrund af de motoriske test, så testere ikke udsætter barnet for test, som barnet ikke kan klare af den ene eller anden årsag. M 6 Den gruppe individer der undersøges (Lund & Røgind, 2007) 7 Den gruppe individer som undersøgelsen retter sig imod (Lund & Røgind, 2007) side- 23 -

Bachelorprojektet Design Dette bachelorprojekt er delt op i to kvantitative tværsnitsstudier; en reliabilitets- og en validitetsundersøgelse af WC hos børn mellem 6 og 12 år. Bacheloropgaven er således delt op i to dele, en reliabilitets og en validitets del. Dataene for reliabiliteten tager udgangspunkt i dobbeltmåling af WC, taget af henholdsvis en fysioterapeut (heriblandt os) og en sygeplejerske, disse er taget indenfor tre uger, det vil sige der er ikke fokus på forandringer over tid. Dataene for validiteten består af DEXA-scanninger sammenholdt med WC og BMI, alle målinger fra efteråret 2008. L Både Reliabiliteten og validiteten tager begge afsæt i SP, hvorfra populationen for bachelorprojektet er alle børn mellem 6 og 12 år, svarende til SP. Stikprøverne for reliabiliteten og validiteten er forskellige fra hinanden, da reliabiliteten undersøges på 1.- 5. klasser fra 2. testrunde (261 børn), og validiteten på 2. 4. klasse fra baseline runden (610 børn). Efter dataindsamling til reliabiliteten, blev disse tastet ind i Excel og behandlet heri med Bland-Altman-Plotter. Dataene for validiteten blev udleveret af SP og analyseret med Kappakoefficienten i STATA 8 (sammen med Niels Wedderkopp). M Litteratursøgning Litteratur er søgt på relevante søgedatabaser som Pubmed, Cochrane og Pedro samt danske hjemmesider (fysio.dk og sst.dk) i perioden d. 28/9 16/10 2009 på SDU s bibliotek. Desuden har Heidi Klakk udleveret artikler omkring WC, som hun har brugt i forbindelse med SP og hendes Ph.d.. Der er blevet søgt på WC og BMI i forhold til overvægt og fedme, samt fysisk aktivitet og effekten deraf. Derudover er der søgt på konsekvenserne af overvægt i barndommen, og hvad der følger med til voksenalderen. L I Cochrane blev følgende søgeord brugt; children AND waist circumference AND obese. Limits blev angivet til artikler published in 1999-2009, dette gav søgeresultat på 11 artikler. I Pedro blev der søgt på children, waist circumference, hvilket gav 3 artikler. M 8 STATA er et statistisk og dataanalytisk softwareprogram, som bliver anvendt af Svendborgprojektet (Niels Wedderkopp) side- 24 -

Eksempler på søgning i PubMed ses i tabel 5. Søgning nr. Søgeord Limits Resultater 1) pubmed d. 29/9-09 obesity, overweight, BMI, waist circumference, children og adolescent Ingen 17 2) pubmed d. 29/9-09 3) pubmed d. 8/10-09 4) pubmed d. 8/10-09 Tabel 5 Søgehistorie obesity, overweight, BMI, waist circumference, children og adolescent Obesity, children, Cardiovaskulardisease Obesity, children, Cardiovaskulardisease english, humans, published in the last 10 years, child 6-12 years, adolescent 13-18 years 16 Ingen 2839 Added + published the last 5 years, humans, English, all children 0-18 years, clinical trial, randomised clinical trial, review, free full text 34 Søgning 1 og 2 er søgning i forbindelse med WC og BMI. Søgning 3 og 4 er forbeholdt følgerne af overvægt/fedme hos børn. Udvælgelse af relevante artikler er gjort ud fra udgivelse tidspunkt, størrelsen af studiet, samt hvilke lande studiet er fra. Lande som Australien og Holland kan bedst overføres til danske forhold, både kulturelt samt kropsmæssigt, modsat fx asiatiske lande. Derudover er artiklerne gennemgået kritisk, i forhold til om artiklernes konklusioner stemmer overens med deres resultater. L Efter gennemgangen af artiklerne, blev otte vurderet til at kunne bruges i opgavens problembaggrund i forhold til børn og CVD, og brug af WC som målemetode, samt enkelte artikler til brug i diskussionen. Relevante artikler, fra referencerne i de forskellige random clinical trials (RCT) og reviews fra ovennævnte søgning, er desuden gennemgået og deraf anvendt i opgaven. Derudover er der søgt litteratur efter forfattere, og enkelte artikler er deraf udvalgt til opgaven. M Ydermere er der på sst.dk og WHO.dk fundet relevante publikationer i forhold til børn og fysisk aktivitet, som fx Monitorering af forekomsten af fedme fra Motions- og Ernæringsrådet. L side- 25 -

Til slut er der søgt i den obligatoriske litteratur fra alle 7 semestre fra fysioterapeut uddannelsen i Odense, samt andre relevante faglige bøger fundet ved hjælp af forfatter- og emnesøgning. Eksempelvis er Bente Klarlunds, Børn og motion, brugt til at beskrive børns aktivitetsniveau, desuden er statistik- og opgavebøger benyttet i opgaven. M Kildehenvisning I opgaven henvises der til kilder efter Harvard-systemet (Lindahl & Juhl, 2007). L Materiale Reliabilitet Reliabiliteten er målt på en stikprøve, bestående af børn fra 1. 5. klasse mellem 7 og 12 år, fra tilfældige folkeskoler med relation til SP. Reliabilitets-testrunden foregik i de to første uger af SP s 2. testrunde, efteråret 2009. Børnene er derfor udvalgt fra de skoler, hvor testningen foregik i valgte tidsperiode, hvor både interventions- og kontrolskoler var repræsenteret. M Som tidligere nævnt, er der taget dobbelte WC og resultaterne er derfor afhængige af, at børnene kunne testes begge dage. I forbindelse med målingerne er 23 børn blevet ekskluderet, da de af den ene eller anden årsag ikke fik taget dobbeltmålinger. Dette gjorde at den samlede stikprøve er på 261 børn, kønsfordelt med 128 piger og 133 drenge med en svarprocent på 100 %, da de børn, der blev ekskluderet, ikke er talt med i den samlede måling. L Validiteten Validiteten er målt på en stikprøve bestående af børn fra 2. 4. klasse mellem 8 og 11 år. 610 fedtprocentsmålinger taget fra DEXA-scanninger er sammenholdt med WC samt BMI taget ud fra højde- og vægtmålingerne. Alle dataene blev taget i forbindelse med baselinemålingerne, som blev foretaget fra oktober 2008 marts 2009 (SDU, 2009). 638 børn er blevet DEXA-scannet, men 28 børn har ikke alle data for fedtprocentsmål, WC samt BMI. Dette giver en stikprøve på 610 børn, kønsfordelt med 315 piger og 281 drenge, samt 14 som ikke er angivet ved køn. M side- 26 -

Etik SP er anmeldt og godkendt af datatilsynet og Videnskab Etiske Komité før opstart (RICH). Forældre/værge har modtaget skriftlig information omkring Svendborgprojektets formål og de test børnene skal igennem. Desuden har der været informationsmøde på de forskellige skoler omkring projektet. På baggrund af denne information har forældrene givet skriftligt samtykke, hvis deres børn måtte deltage i SP (se bilag 1). Derudover har forældrene/værgerne besvaret nogle sikkerhedsspørgsmål angående eventuelle sygdomme og tilstande hos barnet, som testpersonerne skal være opmærksom på under testforløbet (se bilag 2). Da dette studie er et underprojekt til SP, gælder disse samtykkeerklæringer også denne opgave. L I forbindelse med selve testningen blev der taget forbehold for børnenes blufærdighed, ved at der blev skabt en tryg atmosfære. Dette ved at WC, sammen med højde og vægtmålingerne, blev målt væk fra de andre teststationer og dermed de andre børn. Derudover var testerne opmærksomme på valg af sprog til børnene under testning, så de ikke følte sig stødte. M Dataindsamling Reliabilitet Dataene for reliabiliteten, der er brugt i denne opgave, har vi foretaget i september 2009, på en sammenlagt undersøgelsesperiode på 2 uger. De dobbelte WC er foretaget indenfor samme uge og i samme tidsrum (kl. 8 12). Intra-reliabiliteten er som intra-day-reliabilitet, hvor inter-reliabiliteten mellem fysioterapeuter og sygeplejersker er inter-day-reliabilitet. L Der er ikke lavet noget pilotprojekt inden denne opgave, dog var vi inden dataindsamlingen sammen med andre fysioterapeut- og sygeplejerskestuderende, på et to dages kursus (september 2009) i forbindelse med SP s 2. testrunde. Formålet var, at vi fik kendskab til alle målinger og test samt afprøvning. Dag 1 bestod i læring og afprøvning af de forskellige test på hinanden. På dag nr. 2 gennemførte vi en forsøgsrunde på en lokal folkeskole for 2. og 5. klasserne. Det blev her muligt for os at afprøve de forskellige test og undersøgelser, som det ville se ud, når testrunde 2 ville begynde. Sammen med sygeplejerskerne var det især os, der stod for WC under denne forsøgsrunde. M I løbet af dataindsamlingen stod 4 sygeplejersker skiftevis for den ene måling, som foregik på skolen, ofte ved sundhedssygeplejersken eller i et lokale tildelt specielt til testningen. WC side- 27 -