Intern vejleder: Lene Lønnerup Ekstern vejleder: Heidi Klakk Christensen og Niels Wedderkopp Antal anslag: 80.756 Antal anslag i importerede tekstbokse: 1.807 Antal anslag i alt: 82.563 Begge forfattere er ansvarlige for hele opgaven, dog er der på grund af formelle krav til opgaven blevet fordelt afsnit forfatterne imellem. Forfatterne er opgivet med initialer som vist nedenunder: M: Maria Knudsen L: Laurine Gruelund Møller ML: Fælles Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapiuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den / de studerendes egne synspunkter. Jeg / vi giver hermed tilladelse til at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket Blangstedgårdsvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles til rådighed for interesserede. Maria Knudsen Laurine Gruelund Møller side- 1 -
Resumé Titel: Reliabilitet og validitet af livviddemåling som undersøgelse til sundhedsfremme og Af: Maria Knudsen og Laurine Gruelund Møller Intern vejleder: Lene Lønnerup Ekstern vejleder: Heidi Klakk Christensen og Niels Wedderkopp Uddannelsessted: Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt, januar 2010 Kontakt: Maria Knudsen, svendbertil@hotmail.com Baggrund: Den største årsag til overvægt blandt børn skyldes inaktivitet, disse er en betydelig faktor til livsstilssygdomme, og overvægten samt risikoen for livsstilssygdomme følger med i voksenlivet. Det er derfor vigtigt, at få identificerede de overvægtige børn, så en tidlig intervention kan sættes i gang. Livviddemåling er et nemt og billigt måleredskab, hvilket tilgodeser den fysioterapeutiske praksis, hvis livviddemåling kan identificere overvægtige børn. Formål: Denne opgave har til formål at undersøge validiteten og reliabiliteten for livviddemåling af børn. Da livviddemåling dermed vil være en simpelt og billig målemetode til at identificere børn for overvægt. Materiale og metode: Stikprøven for reliabiliteten består af 261 børn (128 piger og 133 drenge) mellem 1. og 5. Klasse. Børnene blev målt to gange indenfor samme uge. Til vurdering af inter- samt intra-reliabiliteten benyttes Bland-Altman Plot (BAP) og Limits Og Agreement (LOA). Stikprøven til validiteten består af 610 børns fedtprocent taget ud fra DEXA-scanninger samt livvidemåling og BMI. Til vurdering af validiteten benyttes BAP og LOA, samt Kappa-koefficienten. Resultater: Intra-reliabilitet viser en LOA på ±1,45cm for fysioterapeuter og ±1,16cm for sygeplejerskerne, desuden ses ved inter-reliabiliteten en LOA på ±4,85cm. Validiteten viser ud fra LOA, et sikkerhedsinterval på ±9,56 cm og ±16,16 %. Kappa-koefficienten for Livvidde er 0,6133 og for BMI 0,5925. Sensitivitet for livvidde er 61,43 % og specificiteten er 95,13 %, for BMI 55,40 % / 96,80 %. Konklusion: Reliabiliteten for livviddemåling vurderes til at være acceptabel, med en god intra-reliabilitet og en acceptabel inter-reliabilitet. Statistisk vurderes validiteten til at være ikke acceptabelt, men klinisk set vurderes validiteten for acceptabel, men kan ikke stå alene. Perspektivering: I forlængelse af dette projekt, kan det være interessant at se på livviddemåling ved fastende børn. Desuden kan det være relevant at foretage studier der undersøger validiteten yderligere i forbindelse med overvægt hos børn. Nøgleord: Livvidde, reliabilitet, validitet, overvægt, børn. side- 2 -
Abstract Title: Reliability and Validity of Waist Circumference as a Test for health promotion and prevention of overweight children By: Maria Knudsen and Laurine Gruelund Møller Internal supervisor: Lene Lønnerup External supervisor: Heidi Klakk Christensen and Niels Wedderkopp School: Physiotherapy Education, University College Lillebælt, January 2010 Contact: Maria Knudsen, svendbertil@hotmail.com Background: The greatest cause of overweight among children is inactivity, this is a significant factor for developing cardiovascular diseases (CVD), and overweight and the risk of CVD attend to follow into adult life. It is therefore important to identify the overweight children, so an early intervention can begin. Waist circumference (WC) is an easy and cheap measurement, which considers physiotherapy, if WC can identify the children with overweight. Purpose: The purpose of this study is to investigate the validity and reliability for measurement of WC for children. Then WC would be a simple and cheap measurement to identify the children with overweight. Material and Method: The sample of reliability consist 261 children (128 girls and 133 boys) between 1 st and 5 th grade. The children have been measured twice the same week. To assess the inter- and intra-reliability the Bland-Altman-Plot (BAP) and Limits Of Agreement (LOA) is used. The sample of validity consist 610 measument of childrens fatpercent taken from Dexa-scans, plus WC and BMI. To assess the validity the BAP and LOA, plus Kappacoefficient is used. Results: Intra-reliability shows a LOA at ±1,45cm for physiotherapists and ±1,16cm for nurses, furthermore the inter-reliabilitety shows a LOA at ±4,85cm. The validity shows from LOA, an interval at ±9,56cm and ±16,16%. The Kappa-coefficient for WC is 0,6133 and for BMI 0,5925. The Sensitivity for WC is 61,43% and the specificity is 95,13%, for BMI 55,40%/96,80%. Conclusion: The reliability of WC assesses to be acceptable, with a good intra-reliability and an acceptable inter-reliablity. The validity is statistical assessed to be not acceptable, but acceptable for clinical use, but cannot stand alone. Perspective: In continuation of this project, it might be interesting to look at WC of fasting children. Moreover, it may be relevant to make studies to further investigation of the validity of children with overweight. Keywords: Waist Circumference, reliability, validity, overweight, children. side- 3 -
Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 6 PROBLEMBAGGRUND... 7 Stigning af overvægt... 7 Overvægt vs. fysisk inaktivitet... 8 Inaktivitet hos børn... 9 Indvirkning af fysisk aktivitet hos børn... 11 Forebyggelse og sundhedsfremme af fedme... 12 Fysioterapi og overvægt... 13 FORMÅL... 14 PROBLEMFORMULERING... 14 PROBLEMSTILLINGER... 14 NØGLEBEGREBER... 15 TEORI... 16 Klassifikation af overvægt og fedme... 16 Fedtdepoternes betydning hos overvægtige... 16 BMI... 17 Livvidde... 18 Sammenhold af livvidde og BMI... 19 METODE... 22 SVENDBORGPROJEKTET... 22 BACHELORPROJEKTET... 24 Design... 24 Litteratursøgning... 24 Kildehenvisning... 26 Materiale... 26 Etik... 27 DATAINDSAMLING... 27 DATABEARBEJDNING... 29 BAGGRUNDEN FOR DATABEARBEJDNING... 30 LIVVIDDEMÅLING... 36 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF DATA... 36 RELIABILITETEN... 37 Intra-reliabiliteten... 37 Inter-reliabiliteten... 41 Opsamling på reliabiliteten... 44 VALIDITETEN... 45 Bland-Altman-Plot (BAP)... 45 Kappa-koeficienten... 48 Opsamling på validiteten... 51 DISKUSSION... 51 RESULTATER... 51 METODE... 54 LITTERATUR... 56 KONKLUSION... 58 PERSPEKTIVERING... 59 LITTERATURLISTE... 62 side- 4 -
Bilag 1) Samtykkeerklæring 2) Sikkerhedsspørgsmål 3) BAP for intra-reliabilitet (3 sider) 4) BAP for inter-reliabilitet (2 sider) 5) Testvejledning I alt 8 sider Særskilt bilag vedlagt i mappe: a) Eksempel på rådata b) Histogrammer (2 sider) c) Eksempler på udregning af LOA d) Eksempler på udregning af Kappa-koefficienten e) Sensitivitet og specificitet I alt 6 sider Bilag i alt: 14 sider side- 5 -
Indledning Overvægt er en stigende tendens verden over, både hos børn og voksne, og der forskes konstant i denne fedmeepidemi. Dette både nationalt og globalt. I Svendborg er der i øjeblikket et omfattende projekt (Svendborgprojektet) i gang, hvor der er fokus på børns fysiske aktivitet og sundhed herindunder overvægt. Svendborgprojektet er et longitudinelt interventionsstudie, der forsøger at afdække effekten af 6 timers idræt om ugen på nogle af Team Danmarks idrætsskoler. I juni 2009 fik vi første gang kontakt med Heidi Klakk, en Ph.d. studerende fra Svendborgprojektet, der søgte efter studerende til at foretage målinger i forbindelse med 2. testrunde, efteråret 2009. Vi kommer begge fra Svendborg og havde, inden Heidis møde, hørt om projektet. Vi meldte os begge som testpersoner, da vi har interesse og erfaringer indenfor træning af børn. Vi har i vores tidligere arbejde med børn, kunne følge den stigende tendens til overvægt, og har haft overvejelser om, hvorvidt det var muligt at kunne gøre noget for disse overvægtige børn. Efter en personlig samtale med Heidi, fandt vi i fællesskab ud af, at der mangler forskning inden for livviddemåling, og hvor anvendelig den er i forhold til at identificere de overvægtige børn. Dette fandt vi interessant og har i opgaven valgt at fokusere på reliabiliteten og validiteten for livviddemåling, og se på om det kan bruges som et redskab til at måle overvægt hos børn. Dette for at se om livviddemåling kan bruges, som et nemt redskab til monitorering samt screening af overvægt blandt børn. ML side- 6 -
Problembaggrund Når man sidder foran fjernsynet og zapper, kan man næsten ikke undgå at støde på en eller anden form for slankeprogram, hvad enten det er dansk eller amerikansk. En af grundene til dette er, at overvægt er et stigende problem, og en større andel af befolkningen bliver overvægtige eller fede. De sidste årtiers udvikling har gjort, at WHO i 2000 valgte at betegne denne, stadigt stigende, forekomst af fedme i en række lande, som en konkret fedmeepidemi (World Health Organization, 2000). M Stigning af overvægt I Danmark er antallet af overvægtige, siden 1987, steget med 75 %, hvilket vil sige at mellem 30 40 % af den voksne danske befolkning er overvægtige, dette svarer til godt 1,3 mio. danskere. Ca. 12 % af den voksne befolkning (ca. 400.000) lider af svær overvægt, også kaldet fedme (BMI over 30) heraf lider ca. 0,5 % af ekstrem fedme (BMI over de 40) (Privathospitalet Hamlet, 2009). Denne tendens ses også hos børn og unge, hvor der globalt ses en markant stigning i overvægt hos børn, og tallene stiger år for år. I de sidste 30 år er overvægt og fedme blandt unge i Amerika tredoblet (Jolliffe & Janssen, 2006). En undersøgelse fra New Zealand viser en stigning af overvægtige børn på 7 % årligt, fra 1997-2005 (Utter et al., 2009). Også i Danmark er det et stigende problem blandt børn og unge. Nye publicerede data med opgørelser fra 1947, 1961, 1975, 1989, 2003 viser en kraftig stigning i overvægt og fedmehyppigheden over årene, specielt inden for de sidste ca. 30 år. L Figur 1 oversigt over stigningen af overvægt og fedme blandt skolebørn i perioden 1947 2003 side- 7 -
Figur 1 viser denne udviklingen af henholdsvis overvægt og fedme blandt 6 8 årige samt 14 16 årige (Mølgaard et al., 2007). Overvægt blandt børn er et internationalt problem, men udviklingen er dog geografisk forskelligt. Udviklingen af overvægt blandt børn og unge er primært højt i lande i Nord Amerika, Storbritannien og syd Europæiske lande som Grækenland, Italien og Spanien (Jolliffe & Janssen, 2006). L Det at befolkningen bliver mere og mere overvægtige, har stor betydning for samfundet, da fedme er en af de vigtigste årsager til livsstilssygdomme, såsom type II diabetes, hypertension, forhøjet kolesterol samt kardiovaskulære sygdomme (CVD). Dette koster samfundet mange penge pga. flere indlæggelser/operationer, sygedage, større forbrug af medicin mm. (se tabel 1). Staten har udregnet at svært overvægtige koster samfundet i alt 14,8 mia. kr. om året, hvor af ca. 1,5 mia. er behandling på sygehusene. Resten (13,3 mia.) udgør omkostninger til arbejdsmarkedet, i form af sygedage, førtidspension mm. (Indenrigs- og sundhedsministeriet, 2007) Derudover har mange overvægtige og fede lavt selvværd, og føler sig ofte diskrimineret/mobbet, hvilket blandt andet er med til de ovennævnte sygedage (Niclasen, 2005). Dette på grund af dårligt socialt netværk og psykiske belastninger i form af eksempelvis depression mm. I en oversigts artikel finder man, at fede medarbejdere ofte beskrives som dovne, sjuskede, mindre kompetente, mindre samvittighedsfulde og med manglende selvdisciplin (Niclasen, 2005). M Overvægt vs. fysisk inaktivitet Fedme er, som tidligere nævnt, en af de vigtigste årsager til livsstilssygdomme. Inaktivitet er en af de største årsager til fedme, dette betyder at inaktivitet er en ligeså betydelig risikofaktor til livsstilssygdomme, som andre risikofaktorer. Inaktivitet forekommer 2 3 gange hyppigere end de andre risikofaktorer. Det betyder at den største og mest udbredte negative sundhedsmæssige risikofaktor er inaktivitet (Wedderkopp et al., 2001). Det viser sig, at 20 30 % af den danske befolkning er så inaktive, at det udgør en sundhedsrisiko, og at inaktive har dobbelt så stor risiko for tidlig død, som de fysisk aktive (Regeringen, 2002). Derudover angiver en lang række undersøgelser, at fysisk inaktivitet står for 7 8 % af alle dødsfald i Danmark (Juel, 2006), og der ses derfor stor grund til at sætte ind mod inaktiviteten og dermed fedmen. L side- 8 -
Overvægt Fysisk inaktivitet Hvert år dør 1.300-1.400 danskere på grund af overvægt. Det svarer til godt 2 % af alle dødsfald. Svært overvægtige dør i gennemsnit 2-3 år for tidligt. Hvert år er 55.000 hospitalsindlæggelser relateret til overvægt. Overvægt medfører hvert år mere end 1,8 mio. ekstra fraværsdage fra arbejdet. Hvert år er næsten 1.100 tilfælde af førtidspension relateret til overvægt. Sundhedsvæsenets årlige nettoomkostninger relateret til overvægt er 1.473 mio. kr. Hvert år er knap 4.500 dødsfald relateret til fysisk inaktivitet. Det svarer til 7-8 % af alle dødsfald. Fysisk inaktive dør i gennemsnit 5-6 år tidligere end fysisk aktive. Hvert år er 100.000 hospitalsindlæggelser relateret til fysisk inaktivitet. Der er hvert år 3,1 mio. ekstra fraværsdage fra arbejdet blandt de fysisk inaktive. Hvert år er næsten 1.200 tilfælde af førtidspension relateret til fysisk inaktivitet. Sundhedsvæsenets årlige nettoomkostninger relateret til fysisk inaktivitet er 2.883 mio. kr. Tabel 1 Faktorer omkring overvægt og inaktivitet (Indenrigs- og sundhedsministeriet, 2007) Tabel 1 viser at fysisk inaktivitet generelt er en større belastning for samfundet og at fysisk inaktivitet har 4 gange så stor årsag til dødsfald end overvægt. Dette viser en tendens til, at det er sundere at være overvægtig end at være fysisk inaktiv, da man har længere levetid og færre hospitalsindlæggelser. Er man både overvægtig og fysisk inaktiv vil risikoen være endnu større. Dette indikerer en tendens til, at det at være fed og aktiv er bedre for sundheden end at være normalvægtig og inaktiv. M Inaktivitet hos børn Desværre ses, at inaktiviteten er stadigt stigende, selv hos børn, og en af årsagerne til dette kan findes i den travle hverdag. Småbørns forældre har travlt og vælger derfor at køre den 5- årige i klapvogn til børnehave, da det går for langsomt, hvis barnet selv skal gå. Eller også bliver børnene kørt til og fra skole frem for at cykle/gå. En anden årsag er, at der bliver brugt mere og mere tid foran fjernsynet/computeren og dermed mindre tid på fysisk leg. Dette understreges af en undersøgelse, hvor man fandt, at børn bliver fede af at se for meget fjernsyn og ikke, at det er de fede børn, som ser mere fjernsyn (Pedersen, 2005). M side- 9 -
I Danmark ses en markant forskel i børns motionsvaner gennem de sidste år. En rapport fra sundhedsstyrelsen (SST), over de 11 15-årige børns fysiske aktivitet, konkluderer at andelen af børn, der er fysisk aktive er faldet fra 2003 2006. De fortæller også, at forskellen mellem børnene med den laveste og den højeste kondition er blevet større. Der er således sket en polarisering af børns fysiske aktivitetsniveau hos de 9 10-årige samt 15 16-årige (Marosi, 2008). L Figur 2 Oversigt over 11 15-åriges tid på fysisk aktivitet Figur 2 viser forskellen fra 2003 til og med 2006 på børns fysiske aktivitet, og det er kun lige knapt halvdelen, der bruger sundhedsstyrelsens anbefalinger om minimum 60 min. fysisk aktivitet om dagen (SST, 2009E). SST har hvert år, siden 2003, gennemført flere sundhedsfremmende kampagner omkring fysisk aktivitet, hvor målet er, at en eller flere målgrupper skal bevæge sig mere. I 2009 har SST haft get moving kampagnen, hvor målet er at gøre børn og unge mere fysisk aktive, ved at udbrede kendskabet til anbefalingerne om fysisk aktivitet (SST, 2009D). M Rundt omkring i landet er der flere forskellige projekter i gang omkring sundhedsfremme og forebyggelse af fedmeepidemien. Heriblandt KRAM Kost, Rygning, Alkohol og Motion, hvor 13 kommuner er med i en stor undersøgelse omkring danskernes livsstil (KRAM, 2009). Et andet eksempel er projekt BAMBI, som er et projekt for overvægtige/fede børn, hvor man prøver at give familierne inspiration til at få bevægelse og sundere madvaner ind i hverdagen, frem for egentlige slankekurer (Region Syddanmark, 2008). I Svendborg har RICH 1 fra Syddansk universitet (SDU) gang i det såkaldte Svendborgprojekt (SP), som kører på 2. år. 1 RICH Research in childhood health, et forskningscenter under Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet på SDU. side- 10 -
Her ser man på effekten af 6 idrætstimer i indskolingen om ugen i forhold til kontrolskolernes 2 timers idræt om ugen (SDU, 2009). L Indvirkning af fysisk aktivitet hos børn Ved fysisk aktivitet er det ikke kun det, at børn skal tabe sig, det er også vigtigt, at børnene udvikler sig optimalt. Inaktivitet er af afgørende betydning for knoglernes styrke. Den stødende effekt fra den vægtbærende motion, så som løb og hop, er med til at stimulere knoglerne til at vokse. Den maksimale knoglemasse opnås i 20 25 års alderen, men det er især inden puberteten, hvor vækstspurten er på sit højeste, at vigtigheden af vægtbærende motion er størst. Mangel på denne form for motion i barndommen har stor betydning for, om man senere i livet udvikler osteoporose og dermed øget risiko for knoglebrud (Pedersen, 2005). M Det er igennem bevægelse og aktivitet, at børn udvikler deres motoriske såvel som sociale færdigheder, øger deres selvtillid og får masser af sansemotoriske stimulation. (Bunkan, 2006; Pedersen, 2005). Inaktivitet kan dermed være med til at udvikle dårlig kropsfornemmelse og nedsat selvværd. Dette kan ydermere føre til nedsat socialt netværk på grund af, at de inaktive rent motorisk ikke kan følge med de andre børn idet små børns sociale omgang især foregår igennem fysisk leg (Bunkan, 2006). Derudover viser flere studier, at inaktive børn har en tendens til at føle sig mere trætte, ensomme og hjælpeløse end fysisk aktive børn (Pedersen, 2005). L Udover motoriske og sociale færdigheder viser det sig, at de fysisk aktive børn får bedre koncentrationsevne og hukommelse, samt en højere stresstærskel. Desuden viser de gode effekter af fysisk aktivitet sig ved bedre kondition, bedre kropsfornemmelse og nedsat risiko for livsstilssygdomme (Pedersen, 2005). M Overvægtige børn har ikke kun problemerne i barndommen, flere undersøgelser tyder på, at overvægten følger med fra barndommen til voksenalderen. Samtidig viser det sig, at de kardiovaskulære risikofaktorer som diabetes II, forhøjet kolesterol koncentration, forhøjet blodtryk mm. indtræder allerede i barndommen (Juonala et al., 2005; Ho, 2009; Garnet et al., 2007). Dette medfører, at de overvægtige børn er i risiko for sygdomme relateret til overvægt/fedme, men nødvendigvis ikke en tidlig sygelighed i en ung alder, men øget risiko for at udvikle CVD som voksen (Jolliffe & Janssen, 2006). L side- 11 -
Forebyggelse og sundhedsfremme af fedme Fedme har ikke altid været et så stort problem, som i dag. Inden man kendte til, at fedme kunne give førnævnte følgesygdomme, har man brugt sin energi på at behandle følgesygdommene og ikke fedmen, det vil sige en tertiær forebyggelse. Efterhånden som man er blevet mere bevidst om fedmens eftervirkninger, har man fokuseret mere på fedmen, for at nedsætte tendensen til følgesygdommene, hvilket vil sige en sekundær forebyggelse, heriblandt kan motion på recept nævnes. Den optimale forebyggelse (den primære), vil være at få sat ind over for bekæmpelsen af fedmen, som for eksempel SST s kampagner om at få både børn og voksne til at bevæge sig mere (Jensen & Johnsen, 2006). M Inaktivitet har, som førhen beskrevet, stor betydning for fedme og livsstilssygdomme, og det er dermed en vigtig indikator at sætte ind over for. Her vil fysioterapeuter, med viden inden for træning og sundhed, være en vigtig faggruppe at få med i forebyggelsen af fedme. Til dette kræves der, at der bliver udviklet nogle standardiserede fysioterapeutiske måleredskaber og metoder, til at dokumentere samt forebygge fedmen. Dette på baggrund af, at der i fysioterapien og sundhedsvæsenet generelt kræves mere og mere dokumentation for behandling og undersøgelse, samt kritisk vurdering af selve undersøgelserne/målingerne kendt som evidensbaseret praksis. Her tænkes især på, om undersøgelserne og målingerne er præcise, gyldige, pålidelige og reproducerbare. Det vil sige, viser undersøgelserne i virkeligheden, det man vil have (validiteten), og kan flere personer udføre den samme undersøgelse og få samme resultat, (reliabiliteten). L I forhold til forebyggelse af fedmen, har det indtil nu været BMI, som har været brugt som målemetode, til at se om personer er overvægtige eller fede. Men da den abdominale fedme er usundere i forhold til fedme fordelt over hele kroppen (Richelsen, Bruun & Pedersen, 2001), tyder livvidde dermed på at være en optimal måling til at identificere en evt. tendens til fedme. Meget tyder på, at et moderat vægttab blandt personer med et relativt højt taljemål i forhold til BMI, vil kunne mindske helbredsrisikoen forbundet med fedme. På baggrund af dette, vil livviddemåling, hvis det bliver standardiseret, kunne bruges i monitorering af forekomsten af fedmen. Ved monitorering forstås en løbende systematisk overvågning af et lands befolkning. Monitorering giver ikke et øjebliksbillede af forekomsten, men følger forekomsten over tid, ved hjælp af jævnlige opdateringer af fedmeforekomsten, målt ud fra samme metoder (sampling, design, kontaktprocedurer, målemetoder m.m.). Dette for, at de opnåede data fra de enkelte undersøgelser er sammenlignelige (Sørensen et al., 2008). M side- 12 -
Fysioterapi og overvægt Indtil nu registreres højde og vægt løbende og systematisk hos børn. Disse målinger bliver i dag taget af sundhedssygeplejerskerne, i starten i eget hjem og senere i skoleregi. Derudover holder egen læge også kontrol med vækstkurvene ved de forskellige børneundersøgelser. Men i Namsos kommune i Norge, har fysioterapeuter, siden 2003, stået for nogle af disse målinger. Dette i forbindelse med et nyt tiltag, hvor alle 2. klasser bliver testet grov- og finmotorisk, hvor både fysioterapeuter og ergoterapeuter er involveret i testningen samt efterfølgende opfølgning af de børn med motoriske vanskeligheder. I forbindelse med de motoriske test, måler og vejer fysioterapeuterne også børnene, og der bliver tildelt holdtræning for de overvægtige børn sammen med deres forældre. Denne træning og dertil rådgivning bliver udført af en fysioterapeut og sundhedssygeplejerske. Derudover samarbejder de med en børnelæge, ernæringsfysiolog og psykolog (Johnsen 2008A, Johnsen 2008B). Dette er et interessant tiltag, da der bliver sat fokus på fysioterapeuternes kompetencer inden for motorik og vægttab, og i forhold til forebyggelsen af fedme, får man sat en tidlig intervention i gang. I Danmark er fysioterapeuter ikke etableret i folkeskolerne. Det kunne derfor være interessant at få indført et lignende projekt i Danmark, som det ovennævnte norske projekt. I de danske skoler er det lærerne, som skal spotte de motoriske svage, hvorefter en lærer, med kursus i motorik, står for træning af disse børn. Så en fremtidig arbejdsopgave inden for fysioterapien, kunne være at medvirke til systematiske kontrolbesøg på folkeskoler, hvor der er fokus på motorikken og vægten, samt medvirke i opfølgningen af de aktuelle elever. Dette kunne være en mulighed for at få livvidde etableret i fysioterapien, samt i monitoreringen af forekomsten af fedme. Men for at livvidde kan bruges i fysioterapeutisk praksis, kræver det, at livvidde er standardiseret i forhold til validiteten og reliabiliteten, samt at der foreligger værdier både for børn og voksne, der viser standardiserede anbefalinger. ML side- 13 -
Formål Denne opgave har til formål at undersøge validiteten og reliabiliteten for livviddemåling af børn, taget ud fra navlen med et målebånd (2,5 m). Dette er interessant, da livvidde dermed vil være et simpelt og billigt måleredskab til at dokumentere en tendens til overvægt hos det enkelte barn. Med monitorering i form af livviddemåling, vil man kunne dokumentere overvægten. Ud fra en fysioterapeutisk synsvinkel vil dette være interessant, da man tidligt vil kunne få igangsat en intervention, og dermed forebygge en fedme tendens. ML Problemformulering Kan livviddemål være et reliabelt og validt måleredskab til monitorering af forekomsten af overvægt hos børn i alderen 7-12 år, således at en tidlig intervention kan sættes ind? Problemstillinger 1) Er livviddemål et reliabelt måleredskab? 2) Er livviddemål et validt måleredskab i forhold til at finde den abdominale og totale overvægt? side- 14 -
Nøglebegreber Livviddemål (WC): Omkredsen af maven, målt ud fra navlen (Svendborgprojektets testvejledning). BMI: forkortelse for Body Mass Index og defineres som: vægt i kg / (højden i meter) 2 (WHO, 2009) Cut-off poimt: Værdi der skiller fedme fra overvægt eller overvægt fra normalvægtig. Total fedtprocent: Kroppens totale fedtmasse divideret med kroppens totale masse i procent. Abdominal fedtprocent: Den procentvise del af fedtmassen i abdomen. Fysisk aktivitet: Fysisk aktivitet er ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen. Det omfatter således både ustruktureret fysisk aktivitet og mere bevidst, målrettet, regelmæssig fysisk aktivitet (Beyer, Lund & Klinge, 2008). Fysisk inaktivitet: Fysisk inaktivitet er mindre end 2,5 timers fysisk aktivitet af moderat intensitet om ugen (Beyer, Lund & Klinge, 2008). Reliabilitet: Pålidelighed eller reproducerbarhed. En målemetodes evne til at reproducere de målte værdier, under forudsætning af, at det, der måles, er uændret (Lund & Røgind, 2007). Intra-reliabilitet: Forskellen mellem den samme persons observation eller målinger af samme begivenhed to eller flere gange (Lund & Røgind, 2007). Inter-reliabilitet: Forskellen mellem to eller flere forskellige observatørers målinger af samme begivenhed (Lund & Røgind, 2007). Validitet: En målemetodes gyldighed. Måler metoden faktisk det, der ønskes (Lund & Røgind, 2007). Bias: En systematisk fejl i en undersøgelse, der skævvrider i en bestemt retning (Lund & Røgind, 2007). Fejlkilder: En tilfældig fejl i en undersøgelse, der kan dreje resultatet den ene eller anden vej (Lund & Røgind, 2007). side- 15 -
Teori Klassifikation af overvægt og fedme Ved fedme forstås almindeligvis en abnorm ophobning af fedtvæv på kroppen, hvor det abnorme defineres ved, at fedmen er forbundet med helbredsskadelige virkninger. Såsom type II diabetes, hypertension, hyperlipidemia 2, atrose i knæ og hofter og kardiovaskulære sygdomme (CVD) (Sørensen et al., 2008). At overvægtige og fede har større risiko for CVD underbygges af en undersøgelse med knap 15.000 voksne, hvor man fandt at dem, der er overvægtige og fede har hypertension, hyperlipidemia og metaboliske syndromer, i modsætning til dem, der er normalvægtige (Janssen, Katzmarzyk og Ross, 2004). M Fedtdepoternes betydning hos overvægtige Sundhedsproblemerne i forhold til CVD kommer af det overskud af kropsfedt, som de overvægtige og fede har (Jolliffe & Janssen, 2006). Der er dog meget, som tyder på, at det ikke er omfanget af fedtmassens størrelse i sig selv, men fordelingen af selve fedtmassen på kroppen, som har afgørende betydning for de helbredsskadelige virkninger (Sørensen et al., 2008). Der ser ud til at være sammenhæng mellem de abdominale fedtdepoter og de helbredsskadelige virkninger. Især ved de intra-abdominale fedtdepoter fedtet mellem organerne i bugen. Denne form for fedt er en vigtig faktor i udviklingen af insulinresistenssyndromet, som er med til det metaboliske syndrom (Richelsen, Bruun & Pedersen, 2001). L Forskning tyder på, at fedtvæv er et mere metabolisk aktivt organ end først antaget. Fedtceller/fedtvævet producerer og frigiver en hel række substanser, der kan have hormonlignende virkning lokalt i fedtvævet, og generelt på kroppen som helhed. Dette ses specielt ved intra-abdominalt fedtvæv. Substanserne frigives fra fedtvævet i mængder, der er proportionelt med fedtvævets størrelse. De mest betydelige substanser er FFA, TNF 3 og leptin, der øger insulinresistensen. Udover insulinresistensen, har øget fedtmasse helbredskonsekvenser i form af hypertension, øget trombogenese 4 og tidlig arterosklerose (Richelsen, Kristensen & Jensen, 1998). M Præcis måling af kropsfedt fordelt i kroppen kan ske med forskellige tekniske apparater som eksempelvis DEXA-scanninger. Det er dog en besværlig og tidskrævende proces til 2 Ubalance mellem low-density Lipoprotein (LDL) og High-density lipoprotein (HDL), hvilket giver forhøjet kolesteroltal. 3 FFA = frie fedtsyre; TNF = tumornekrosefaktor 4 Trombogenese = Trombedannelse side- 16 -
anvendelse i den kliniske dagligdag. I stedet bruges simple og praktiske målinger, som BMI og livviddemåling. L BMI BMI er en forkortelse af Body Mass Index, og er et af de mest normale og brugte målinger, når man skal bestemme fedmestatussen hos børn og voksne. BMI måles ved at tage vægten i kg og dividere den med højden i centimeter opløftet i anden. I Danmark bruger vi WHO s anbefalinger, når vi skal finde vores fedmestatus se tabel 2 (SST, 2009B). M Klassifikation Alternativ benævnelse BMI (kg/m²) Helbredsrisiko Undervægt <18,5 Afhænger af årsagen til undervægten Normalvægt 18,5-24,9 Middel Overvægt >25 Moderat overvægt 25-29,9 Let øget Svær overvægt Fedme >30 Klasse I Fedme 30-34,9 Middel øget Klasse II Svær fedme 35-39,9 Kraftigt øget Klasse III Ekstrem svær fedme >40 Ekstrem øget Tabel 2 BMI-værdier og heldbredsrisiko Børns fysiske udvikling gør, at BMI ikke har de samme værdier som ved voksne, da den påvirkes af kropslig vækst, højde, vægt, køn, energistofskifte, samt aktivitetsniveau. Mange lande har udviklet deres egne værdier for BMI, når det gælder BMI vækstværdier for børn. Den mest brugte og mest anerkendte i US og Canada er the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Den anden mulighed er fra the International Obesity Task Force (IOTF), der målte over 95.000 børn og unge fra 6 lande (Holland, England, US, Singapore, Hong side- 17 -
Kong og Brasilien). Det er vigtigt at bemærke at BMI vækstkurven fra CDC ikke er ækvivalent med BMI vækstkurven fra andre lande eller IOTF (Jolliffe & Janssen, 2006). L Figur 3 BMI-kurver samt IOTF s BMI-tabel for børn Figur 3 viser forskellen mellem CDC og IOTF klassifikationssystemer. Den overvægtige IOTF tærskel ligger højere end CDC ved de fleste aldre, mest udtalt ved de lave aldre. CDC kurven for BMI er ikke god at sammenligne med børn fra andre lande end US og Canada. IOTF en vil derfor være bedre at bruge til sammenligning med danske børn. Dog skal der siges, at IOTF en er mere en refleksion over forbindelsen mellem BMI og sundhedsrisikoer i voksenalderen, end i barndommen i sig selv (Jolliffe & Janssen, 2006). Derudover viser figur 3 en mere præcis tabel over IOTF s cut-off points for børns BMI i de forskellige aldre samt køn, hvor de første to søjler er for overvægt, mens de sidste to er for fedme (Cole et al., 2000). M Livvidde Livviddemåling forkortes WC ud fra det engelske waist circumference, og er et nemt, billigt og enkelt måleredskab, som bliver brugt til at måle den abdominale fedme hos både børn, side- 18 -
unge og voksne. Dog skelner den ikke mellem de subkutane eller intra-abdominale fedtdepoter. L Da der er anatomiske kønsforskelle på kroppen, er retningslinjerne for livviddemåling (WC) kønsspecificeret, og ligesom ved BMI, har børn andre værdier end voksne pga. deres udvikling. For unge og voksne over 18 år skal WC være som i tabel 3 (Lean, Han & Morison, 1995; (World Health Organization, 2000): M BMI over 25 BMI over 30 Mænd > 94 cm > 102 cm Kvinder > 80 cm > 88 cm Tabel 3 WC for voksne Tabellen viser at man, som normalvægtig, skal have en WC der er mindre end 94 cm for mændenes vedkommende og 80 cm for kvindernes. I forhold til WC for børn og unge har mange lande udviklet flere forskellige cut-off points, når det gælder overvægt. For danskere er det væsentlig at gå efter de målinger, som ligner danskerne mest. Da hollændere har en god lighed med danskere, vil de hollandske vækstmålingerne for WC, som vist i tabel 4 (Frederiks, 2005), kunne bruges i en sammenligning med danske børn. I tabellen ses cut-off points for børns WC i de forskellige aldre samt køn. Der ses en forskel imellem kønnene, og denne bliver mere og mere udtalt jo ældre børnene er, hvilket også er en tendens i vækstmålingerne fra andre lande. L Tabel 4 WC for børn Sammenhold af livvidde og BMI BMI bliver, som tidligere beskrevet, brugt til at vurdere fedmestatussen. Da muskler vejer mere end fedt, vil BMI alene ikke kunne uddifferentiere de overvægtige og aktive fra de normalvægtige og inaktive. Da aktive personer har flere muskler end inaktive, vil de veje mere, selvom de har samme størrelse eller er lidt større end dem, der er inaktive. Derudover side- 19 -
har, som tidligere nævnt, placeringen af kroppens fedtdepoter, betydningen for hvor alvorlig ens overvægt er, da fedt siddende i abdominalregionen (æbleform) er farligere end hofteglutealregionen (pæreform). Derfor ses det relevant at kunne identificere den farlige form for fedme fra den mindre farlige fedme ved simpel måling. Til dette er WC introduceret, og er de sidste par år, derfor sammenholdt med BMI for at få det bedste resultat (Jansen 2005; Jansen 2004). Mange nyere studier tyder dog på, at WC kan stå alene som indikator for indsættelse af vægttab (Lean, Han & Morrison 1995), og som screeningsredskab til at identificere børn med metabolisk syndrom og risiko for CVD (Morena et al. 2002; Hirschler et al. 2005; Maffei et al. 2001). Der mangler dog stadig en vis validitet og reliabilitet for måling af WC. M CVD s risikofaktorer og metabolisk syndrom Overvægt og fedme har god sammenhæng med CVD s risikofaktorer. Både blandt børn og voksne ses undersøgelser, der beviser, at i forbindelse med fedme og overvægt, udvikles der forskellige risikofaktorer (Juonala et al., 2005; HO, 2009; Garnet et al. 2007). The National Cholesterol Education Program (NCEP) definere det metaboliske syndrom hos voksne, som en person der har 3 ud af følgende 5 kriterier: hypertension, forhøjet koncentration af triglycerider, lavt HDL-kolesterol koncentration, forhøjet faste glukose niveau og forhøjet WC. Den internationale diabetes føderation definerer derimod det metaboliske syndrom, som værende forhøjet WC og 2 ud af de resterende 4 kriterier (Jolliffe & Janssen, 2006). WC og dermed overvægt af fedt i abdominalregionen har altså vist sig at have indflydelse på det metaboliske syndrom. Ved at kunne udskille den abdominale fedme fra den almindelige, vil WC være et vigtigt måleredskab og indikator for at finde folk med metabolisk syndrom. Dette understøttes ved undersøgelser, der viser at fysisk aktivitet, kondition, hudfoldninger og WC alle er forbundet med de forskellige CVD risikofaktorer (Andersen et al., 2008). L Børn og fedme De der tidligt udvikler risikofaktorer for CVD har ofte været overvægtige eller fede i barn- og ungdommen. En finsk undersøgelse viser, at overvægtige og fede børn får mindre elasticitet i halspulsåren end normalvægtige som voksne, og dermed større chance for arteriosklerose (Juonala et al., 2005). En anden undersøgelse viser, at børn med en stor WC har 4 gange så stor chance for at udvikle CVD end børn med mindre WC (Garnet et al., 2007). Derudover side- 20 -
finder en tredje undersøgelse, at 50 % af de svært overvægtige/fede børn har det metaboliske syndrom (Ho, 2009). Det ses her, at overvægtige og fede børn har større risiko for at udvikle de kardiovaskulære risikofaktorer allerede i barndommen end de normalvægtige. Og som tidligere nævnt, medfører dette ikke nødvendigvis, at børnene bliver syge i en ung alder, men at de har en forhøjet risiko for at udvikle CVD som voksen (Jolliffe & Janssen, 2006). Nogle af de risikofaktorer, som er forbundet med overvægt og fedme, i barndommen såvel som i voksenalderen, er, som før nævnt, hypertension, type II diabetes, hyperlipidemia og for tidlig udvikling af arterieskleroserings læsion. M Hypertension Blodtrykket ændres normalt med alder og køn. Undersøgelser viser, at børn, der er overvægtige har en tendens til at have 2,5-3,7 gange større chance for at have hypertension. Dette er væsentligt, da andre fund tyder på, at blodtrykkets værdi følger med fra barndommen og op i voksenalderen, især hos dem, der forbliver overvægtige eller fede (Jolliffe & Janssen, 2006). L Type II diabetes Type II diabetes, også kaldet gammelmandssukkersyge, er en sygdom, der normalt rammer den ældre generation og som tager mange år at udvikle. Type II diabetes ses mere og mere blandt børn og unge, en af grundene dertil er overvægt og fedme samt nedsat fysisk aktivitet. Ca. 4 % af den danske befolkning er diagnosticeret med diabetes pr. 31. dec. 2007, ud af dem er godt 90-95 % type II diabetiker (Diabetesforeningen, 2009). M Hyperlipidemia Mængden af lipoproteiner i kroppen er også afhængig af alder og køn, som blodtrykket er det. low-density Lipoprotein (LDL) sørger for transporten af kolesterol ud til cellerne, hvor det indgår i opbygning og vedligeholdelse af cellemembraner. High-density lipoprotein (HDL) har til opgave at fjerne overskydende kolesterol fra blodet og områder i karsystemet med begyndende arterosklerose (Schibye & Klausen, 2005). Fede og overvægtige børn er observeret til at have en dårlig lipid og lipidprotein sammensætning end børn og voksne med en normal kropsvægt. De overvægtige og fede har en signifikant højere koncentration af LDL og lavere koncentration af HDL, hvilket giver forhøjet kolesterolkoncentration i blodet (hyperlipidemia) (Jolliffe & Janssen, 2006). L side- 21 -
Metode I dette afsnit beskrives først relevante dele af designet og metoden for Svendborgprojektet, hvorefter denne opgaves design og metode følger. Dette på baggrund af, at denne opgave tager udgangspunkt i Svendborgprojektet. Svendborgprojektet Design Svendborgprojektet (SP) er et sundhedsfremmende projekt inden for børne- og ungdomsområdet. Projektet er et longitudinelt prospektivt kontrolleret interventionsstudie 5, som har til formål at undersøge effekten af ekstra idrætstimer hos folkeskoleelever mellem 0. og 4. Klasse (Klakk, Heidi). Den praktiske del af projektet forgår over 3 år, fra efterår 2008 til forår 2011, hvor de udvalgte klasser følges alle årene. Der testes 2 gange om året, hvor første måling er baseline målinger, derefter følger fire testrunder samt en slutrunde. I tidsperioden efteråret 2009, kører således projektets 2. testrunde. Hovedhypotesen er at se, om man i forhold til kontrolgruppen, vil se en gennemsnitlig forøgelse i børnenes fysiske aktivitetsniveau på 10 % (SDU, 2009). M Projektleder er overlæge og forsker Niels Wedderkopp, og projektet udføres i samarbejde med Team Danmark, UCL Lillebælt, Svendborg Kommune, dr. med. Steffen Husby, professor i pædiatri Odense og Jørgen Schou, Adjungeret professor i institut for fysik og kemi Odense, samt H.C. Andersen Børnehospital (SDU, 2009). Dette er et stort projekt med forskellige Ph.d. studerende med hver deres fokusområde. Af nogle af disse fokusområder kan nævnes metabolisk sundhed (udvikling af risikofaktorer i forhold til livsstilssygdomme), knoglesundhed, idrætsskader, aldersrelateret træningskoncepter mm. (SDU 2009). L 5 Longitudinelt = En undersøgelse med flere målinger. (Lindahl & Juhl, 2007) Prospektivt = Et undersøgelsesdesign, hvor der foretages mindst to målinger med en given tidsperiode imellem. (Lindahl & Juhl, 2007) Kontrolleret = En undersøgelse hvor interventionsgruppen er sammenlignet med en matchende kontrolgruppe, som ikke modtager den valgte intervention. (Lund & Røgind, 2007) Intervention = en undersøgelse hvor man laver en indgriben overfor en gruppe (Lund & Røgind, 2007) side- 22 -
Materiale I Svendborg kommune har 10 skoler indvilliget i at deltage i projektet. Skolerne har selv kunne vælge, om de ville være interventions- eller kontrolskole, pga. de ressourcer som skolerne skal lægge i projektet (Wedderkopp, Niels). En interventionsskole er en skole, der har seks idrætslektioner om ugen, i forhold til kontrolskolernes to idrætslektioner om ugen. Idrætslærerne, på de udvalgte interventionsskoler, er efteruddannet ud fra Team Danmarks principper om aldersrelateret idrætsundervisning. På kontrolskolerne modtager børnene samme undervisning i idræt, som de hidtil har gjort. M I SP deltager ca. 1200 børn, fordelt på ca. 600 børn fra interventionsgruppen (bestående af 6 skoler) og ca. 600 børn fra kontrolgruppen (fordelt på 4 skoler). De to grupper er gjort så homogene som muligt, så de matcher hinanden efter størrelse og befolkningsgrundlag. Ved projektets start, efteråret 2008, er børnene fordelt på 0. 4. klasse, hvilket vil sige, at de ved projektet slutning, forår 2011, vil være fordelt fra 2. 6. klasse (SDU, 2009). Den undersøgte gruppe på de godt 1200 børn kaldes for stikprøven 6, populationen 7 er alle 0. 4. klasses børn i hele Danmark. Det antages at børnene i SP, repræsentere et gennemsnit af danske skolebørn mellem 0. og 4. klasse. Børn med astma og andre sygdomme er inkluderet i forsøget, for at få så realistisk et billede som muligt, af normalbefolkningen. Der kræves en skriftlig samtykkeerklæring (se bilag 1) fra forældre eller værge, for at barnet må deltage i SP. Derudover kræves det, at barnet går på en af interventions- eller kontrolskolerne i Svendborg kommune, hvilket vil sige at børnene udgår fra de efterfølgende test, hvis de flytter skole under projektet. L Der er ingen egentlige eksklusionskriterier i projektet, men som en sikkerhedsforanstaltning skal forældrene eller værgen svare på en række sikkerhedsspørgsmål (se bilag 2) i forhold til evt. sygdomme hos barnet. Dette på baggrund af de motoriske test, så testere ikke udsætter barnet for test, som barnet ikke kan klare af den ene eller anden årsag. M 6 Den gruppe individer der undersøges (Lund & Røgind, 2007) 7 Den gruppe individer som undersøgelsen retter sig imod (Lund & Røgind, 2007) side- 23 -
Bachelorprojektet Design Dette bachelorprojekt er delt op i to kvantitative tværsnitsstudier; en reliabilitets- og en validitetsundersøgelse af WC hos børn mellem 6 og 12 år. Bacheloropgaven er således delt op i to dele, en reliabilitets og en validitets del. Dataene for reliabiliteten tager udgangspunkt i dobbeltmåling af WC, taget af henholdsvis en fysioterapeut (heriblandt os) og en sygeplejerske, disse er taget indenfor tre uger, det vil sige der er ikke fokus på forandringer over tid. Dataene for validiteten består af DEXA-scanninger sammenholdt med WC og BMI, alle målinger fra efteråret 2008. L Både Reliabiliteten og validiteten tager begge afsæt i SP, hvorfra populationen for bachelorprojektet er alle børn mellem 6 og 12 år, svarende til SP. Stikprøverne for reliabiliteten og validiteten er forskellige fra hinanden, da reliabiliteten undersøges på 1.- 5. klasser fra 2. testrunde (261 børn), og validiteten på 2. 4. klasse fra baseline runden (610 børn). Efter dataindsamling til reliabiliteten, blev disse tastet ind i Excel og behandlet heri med Bland-Altman-Plotter. Dataene for validiteten blev udleveret af SP og analyseret med Kappakoefficienten i STATA 8 (sammen med Niels Wedderkopp). M Litteratursøgning Litteratur er søgt på relevante søgedatabaser som Pubmed, Cochrane og Pedro samt danske hjemmesider (fysio.dk og sst.dk) i perioden d. 28/9 16/10 2009 på SDU s bibliotek. Desuden har Heidi Klakk udleveret artikler omkring WC, som hun har brugt i forbindelse med SP og hendes Ph.d.. Der er blevet søgt på WC og BMI i forhold til overvægt og fedme, samt fysisk aktivitet og effekten deraf. Derudover er der søgt på konsekvenserne af overvægt i barndommen, og hvad der følger med til voksenalderen. L I Cochrane blev følgende søgeord brugt; children AND waist circumference AND obese. Limits blev angivet til artikler published in 1999-2009, dette gav søgeresultat på 11 artikler. I Pedro blev der søgt på children, waist circumference, hvilket gav 3 artikler. M 8 STATA er et statistisk og dataanalytisk softwareprogram, som bliver anvendt af Svendborgprojektet (Niels Wedderkopp) side- 24 -
Eksempler på søgning i PubMed ses i tabel 5. Søgning nr. Søgeord Limits Resultater 1) pubmed d. 29/9-09 obesity, overweight, BMI, waist circumference, children og adolescent Ingen 17 2) pubmed d. 29/9-09 3) pubmed d. 8/10-09 4) pubmed d. 8/10-09 Tabel 5 Søgehistorie obesity, overweight, BMI, waist circumference, children og adolescent Obesity, children, Cardiovaskulardisease Obesity, children, Cardiovaskulardisease english, humans, published in the last 10 years, child 6-12 years, adolescent 13-18 years 16 Ingen 2839 Added + published the last 5 years, humans, English, all children 0-18 years, clinical trial, randomised clinical trial, review, free full text 34 Søgning 1 og 2 er søgning i forbindelse med WC og BMI. Søgning 3 og 4 er forbeholdt følgerne af overvægt/fedme hos børn. Udvælgelse af relevante artikler er gjort ud fra udgivelse tidspunkt, størrelsen af studiet, samt hvilke lande studiet er fra. Lande som Australien og Holland kan bedst overføres til danske forhold, både kulturelt samt kropsmæssigt, modsat fx asiatiske lande. Derudover er artiklerne gennemgået kritisk, i forhold til om artiklernes konklusioner stemmer overens med deres resultater. L Efter gennemgangen af artiklerne, blev otte vurderet til at kunne bruges i opgavens problembaggrund i forhold til børn og CVD, og brug af WC som målemetode, samt enkelte artikler til brug i diskussionen. Relevante artikler, fra referencerne i de forskellige random clinical trials (RCT) og reviews fra ovennævnte søgning, er desuden gennemgået og deraf anvendt i opgaven. Derudover er der søgt litteratur efter forfattere, og enkelte artikler er deraf udvalgt til opgaven. M Ydermere er der på sst.dk og WHO.dk fundet relevante publikationer i forhold til børn og fysisk aktivitet, som fx Monitorering af forekomsten af fedme fra Motions- og Ernæringsrådet. L side- 25 -
Til slut er der søgt i den obligatoriske litteratur fra alle 7 semestre fra fysioterapeut uddannelsen i Odense, samt andre relevante faglige bøger fundet ved hjælp af forfatter- og emnesøgning. Eksempelvis er Bente Klarlunds, Børn og motion, brugt til at beskrive børns aktivitetsniveau, desuden er statistik- og opgavebøger benyttet i opgaven. M Kildehenvisning I opgaven henvises der til kilder efter Harvard-systemet (Lindahl & Juhl, 2007). L Materiale Reliabilitet Reliabiliteten er målt på en stikprøve, bestående af børn fra 1. 5. klasse mellem 7 og 12 år, fra tilfældige folkeskoler med relation til SP. Reliabilitets-testrunden foregik i de to første uger af SP s 2. testrunde, efteråret 2009. Børnene er derfor udvalgt fra de skoler, hvor testningen foregik i valgte tidsperiode, hvor både interventions- og kontrolskoler var repræsenteret. M Som tidligere nævnt, er der taget dobbelte WC og resultaterne er derfor afhængige af, at børnene kunne testes begge dage. I forbindelse med målingerne er 23 børn blevet ekskluderet, da de af den ene eller anden årsag ikke fik taget dobbeltmålinger. Dette gjorde at den samlede stikprøve er på 261 børn, kønsfordelt med 128 piger og 133 drenge med en svarprocent på 100 %, da de børn, der blev ekskluderet, ikke er talt med i den samlede måling. L Validiteten Validiteten er målt på en stikprøve bestående af børn fra 2. 4. klasse mellem 8 og 11 år. 610 fedtprocentsmålinger taget fra DEXA-scanninger er sammenholdt med WC samt BMI taget ud fra højde- og vægtmålingerne. Alle dataene blev taget i forbindelse med baselinemålingerne, som blev foretaget fra oktober 2008 marts 2009 (SDU, 2009). 638 børn er blevet DEXA-scannet, men 28 børn har ikke alle data for fedtprocentsmål, WC samt BMI. Dette giver en stikprøve på 610 børn, kønsfordelt med 315 piger og 281 drenge, samt 14 som ikke er angivet ved køn. M side- 26 -
Etik SP er anmeldt og godkendt af datatilsynet og Videnskab Etiske Komité før opstart (RICH). Forældre/værge har modtaget skriftlig information omkring Svendborgprojektets formål og de test børnene skal igennem. Desuden har der været informationsmøde på de forskellige skoler omkring projektet. På baggrund af denne information har forældrene givet skriftligt samtykke, hvis deres børn måtte deltage i SP (se bilag 1). Derudover har forældrene/værgerne besvaret nogle sikkerhedsspørgsmål angående eventuelle sygdomme og tilstande hos barnet, som testpersonerne skal være opmærksom på under testforløbet (se bilag 2). Da dette studie er et underprojekt til SP, gælder disse samtykkeerklæringer også denne opgave. L I forbindelse med selve testningen blev der taget forbehold for børnenes blufærdighed, ved at der blev skabt en tryg atmosfære. Dette ved at WC, sammen med højde og vægtmålingerne, blev målt væk fra de andre teststationer og dermed de andre børn. Derudover var testerne opmærksomme på valg af sprog til børnene under testning, så de ikke følte sig stødte. M Dataindsamling Reliabilitet Dataene for reliabiliteten, der er brugt i denne opgave, har vi foretaget i september 2009, på en sammenlagt undersøgelsesperiode på 2 uger. De dobbelte WC er foretaget indenfor samme uge og i samme tidsrum (kl. 8 12). Intra-reliabiliteten er som intra-day-reliabilitet, hvor inter-reliabiliteten mellem fysioterapeuter og sygeplejersker er inter-day-reliabilitet. L Der er ikke lavet noget pilotprojekt inden denne opgave, dog var vi inden dataindsamlingen sammen med andre fysioterapeut- og sygeplejerskestuderende, på et to dages kursus (september 2009) i forbindelse med SP s 2. testrunde. Formålet var, at vi fik kendskab til alle målinger og test samt afprøvning. Dag 1 bestod i læring og afprøvning af de forskellige test på hinanden. På dag nr. 2 gennemførte vi en forsøgsrunde på en lokal folkeskole for 2. og 5. klasserne. Det blev her muligt for os at afprøve de forskellige test og undersøgelser, som det ville se ud, når testrunde 2 ville begynde. Sammen med sygeplejerskerne var det især os, der stod for WC under denne forsøgsrunde. M I løbet af dataindsamlingen stod 4 sygeplejersker skiftevis for den ene måling, som foregik på skolen, ofte ved sundhedssygeplejersken eller i et lokale tildelt specielt til testningen. WC side- 27 -
blev her taget sammen med blodtryk samt Tanner 9, hvor barnet var alene med sygeplejersken. Vi stod, sammen med 5 andre fysioterapeuter, skiftevis for den anden måling. Vi havde to-tre børn samlet af gangen under målingerne, ved en samlet post for vægt, højde og WC. Denne post var enten placeret i et hjørne i den hal, hvor de motoriske test blev foretaget, eller inde i et omklædningsrum væk fra de andre børn. WC var som regel den sidste måling, vi foretog. Derefter sendte vi barnet videre til en ny post, mens nye børn kunne være kommet til. Det vil sige at der hele tiden ville være en lille gruppe af børn ved posten med WC. L Testvejledninger for alle test blev givet i forbindelse med oplæringskurset, og denne vejledning lå ved hver test-station alle testdage. Relevante test for vores opgave, hvilket er WC, vægt og højde, er udvalgt fra SP og beskrevet herunder. M Måling af WC WC er foretaget med et målebånd af typen Seca 201. Det er konstrueret således, at den ene ende kan sætte fast i en låsemekanisme, og når man trykker på knappen i midten af låsemekanismen strammes målebåndet ind og WC kan aflæses. Dette sikrer ensartede målinger, da testeren ikke selv skal stramme målebåndet til, og trykket vil blive det samme hver gang. Målingen blev foretaget i navlehøjde, direkte på huden, i slutningen af en let eksspiration. Aflæsningen af WC gik til nærmeste 0,5 cm, og der blev målt to gange. Hver gang skulle målebåndet løsnes og tages af barnet, inden næste måling. Var der over 1 cm forskel på målingerne, skulle en tredje måling foretages. Gennemsnittet af de to nærmeste målinger blev udregnet, og er brugt som estimat for barnets WC. L Måling af vægt Målingen af barnets vægt er udført på en elektronisk vægt af mærket Tanita BWB 800 S. Barnet skal vejes uden sko og med shorts og T-shirt på. Hvis barnet har lange bukser, eller andet tungt tøj på, skal dette af inden vejningen. Nægter barnet at tage bukser af, noteres dette på testarket, hvorefter barnet bliver vejet med bukser på. Vægten aflæses i kg, med én decimal. M 9 Tegninger over forskellige stadier af pubertetsudviklingen, hvor børnene selv sætter kryds ved hvilken tegning, de synes de ligner. side- 28 -
Måling af højde Målingen af højden er foretaget med et transportabelt måleinstrument med navnet Seca 214. Barnet skal have bare fødder eller strømper på under målingen. Barnet skal stå med hælen ind til måleren, med ret ryg og kigge lige frem. Aflæsningen afrundes op til nærmeste 0,5 cm. Højden sammen med vægten er brugt til at udregne BMI. L Validitet Dataene for validiteten er fedtprocentsmålingerne fra DEXA-scanninger, som vi sammenligner med WC og BMI. DEXA-scanning er en tidskrævende og dyr test, hvilket har gjort, at børnene fra SP kun får taget disse scanninger ved baseline og slutrunden. Det har derfor ikke været muligt for os at være med til disse målinger. Vi har derfor fået udleveret data fra SP bestående af DEXA-scanningerne, WC, højde og vægt fra baselinemålingerne taget fra oktober 2008 til og med marts 2009. Herunder er DEXA-scanningerne beskrevet. M DEXA-scanning DEXA er en forkortelse for Dual Energy X-ray Absorptiometry, som er en helkropsscanning. Denne scanning kan vise knoglernes mineralindhold og tæthed, fedtprocent samt kropssammensætningen (LEAN). I forbindelse med SP blev børn fra 2 4. klasse scannet. De mindste klasser er ikke inkluderet i denne scanning, da man ikke ville udsætte de mindre klasser for en heldagstur til Odense Universitets Hospital (OUH), med kun en lære. Børnene er klassevis, sammen med en klasselære, blevet transporteret ind til OUH. Her kom de enkeltvis ind til DEXA-scanneren (Wedderkopp, Niels). Scanningen foretages uden sko men med tøj på. Børnene kan ikke mærke noget under hele scanningen, men skal ligge stille. Børnene har fået målt LEANmasse, fedtmasse samt knoglemasse i hele kroppen og abdominalt. L Databearbejdning Reliabiliteten Efter endt dataindsamling, er dataene for reliabiliteten tastet ind i Excel ude på RICH ved SDU. Senere er denne indtastning dobbelttjekket, og ingen fejlindtastning blev fundet. Til at illustrere reliabiliteten anvendes Bland-Altman-Plot (BAP) og 95 % Limits Of Agreement (LOA), da data fra de dobbelte WC er på en ratio- og intervalskala (Lindahl & Juhl, 2007). M side- 29 -
Validiteten Som tidligere nævnt er dataene for validiteten udleveret af SP, og sammen med Niels Wedderkopp behandlet i STATA. Til vurdering af WC s validitet, sammenholdes WC med fedtprocenten taget fra DEXA-scanningerne. Kappa-koefficienten bruges til at belyse validiteten, ved at finde overensstemmelsen mellem de to forskellige målinger. For at kunne bruge Kappa-koefficienten, er dataene for WC og fedtprocentsmålingerne omlagt til nominal skala, ved at inddele børnene i normal- og overvægtige (Wedderkopp, Niels). L Baggrunden for databearbejdning I følgende afsnit beskrives teorien bag de statistiske metoder, der anvendes i denne opgave. Skala-niveau Der er forskel på, hvordan der indsamles data, og hvor nøjagtigt at det gøres. Der findes tre forskellige skalatyper: ratio-interval-, ordinal- og nominalskala. Hvor det er muligt at reducere fra ratio-intervalskala til ordinalskala og igen fra ordinalskala til nominalskala, men aldrig den anden vej (Lund & Røgind, 2007;24-30). Data vedrørende de dobbelte WC er taget på en ratio-intervalskala, det vil sige at måleenheden er konstant uanset hvorpå måleskalaen målingen er. Der er deraf lige langt fra 60 cm til 61 cm og fra 55 cm til 56 cm. Deraf kan test bruges, som er stærke, det vil sige at de er i stand til at vise små forskelle. Disse test kaldes for parametriske test (Lund & Røgind, 2007;78). M Statistiske begreber Modus (Tilstand) Det antal af observationer, der optræder flest gange i datasættet (Lund & Røgind, 2007;33). L Median Den midterste måling af datasættet, som deler data i to lige store dele. Forudsat at data står i rang orden fra mindste til største værdi (Lund & Røgind, 2007;35). L side- 30 -
Mean (Middelværdi) Den gennemsnitlige værdi for hele datasættet. Det vil sige alla data lagt sammen og divideret med antallet (Lund & Røgind, 2007;42). M Varians Carolyn M. Hicks definerer variansen som; the degree of which a set of scores vary or dispersed (Hicks, 1999). Den findes ved at finde forskellen mellem værdierne til middelværdien, gange dem med hinanden og derefter dividere med antallet af individer. Ved at tage kvadratroden af variansen, får man standarddeviationen (Lund & Røgind, 2007;43). L Standarddeviation (SD) Standarddeviationen (SD) eller standardafvigelsen er et tal for dataenes afstand fra middelværdien. Hvis data er symmetrisk fordelt omkring middelværdien, ligger 95 % af data indenfor ± 1,96 SD (2 SD) (Lund & Røgind, 2007;43-44). M Normalfordeling Til de statistiske test som anvendes i denne opgave, gælder det at data skal være normalfordelte. En normalfordeling er en teoretisk fordeling, hvor modus, median og middelværdi for data er identiske. På figur 4 ses at midterstregen, som repræsentere såvel middelværdi som modus og median, deler fordelingskurven, sådan at 50 % af data ligger på hver side af midterstregen. Ved at udregne SD, ses at Figur 4 - Normalfordelingskurve + 1 SD og 1 SD fra middelværdien udgør nøjagtig samme areal under fordelingskurven, og arealet mellem ± 1 SD udgør 64 % af alle målinger. Tager man i stedet ± 1,96 SD fra middelværdien fås at 95 % af alle målinger ligger inde for dette område (Lund & Røgind, 2007;59-61). L side- 31 -
Z-score Enhver normalfordeling kan ved en enkel transformation udtrykkes ved en z-score, som er defineret ved at have en middelværdi på 0 og SD på 1. Ved denne transformering kan fedtprocentsmålingerne og WC sammenlignes med hinanden. For at kunne gøre dette, skal data fra WC og fedtprocentsmålingerne transformeres ved hjælp af z-scoren, der omregnes med formlen: x x z SD Hvor x er middelværdien, SD er standarddeviationen og x er den værdi (WC eller fedtprocentsmåling) man gerne vil have transformeret (Lund & Røgind, 2007;61-62). M Stikprøvefordelinger Når man skal undersøge en måling eller test, kan det være svært at have mere end et testforsøg, da det kræver tid og penge. Én stikprøve kan være svær at bruge til at forklare noget om populationen. Hvis der var en masse stikprøver, kunne alle middelværdierne samles for de forskellige stikprøver og middelværdien for middelværdierne findes. Hvis der kun er én stikprøve, er denne ene stikprøves faktiske middelværdi lig med stikprøvefordelingens middelværdi (Lund & Røgind, 2007;64-65). I denne opgave vil vores stikprøve for reliabiliteten og validiteten teoretisk gå for at være populationens virkelighed. L Standard Error of the mean (SE/SEM) Stikprøvefordelingens standarddeviation kaldes for Standard Error of the Mean, SE eller SEM, og på dansk er det en forkortelse for standarddeviationen på middelværdien. SE er ofte meget mindre end SD, og jo mindre SE er jo sikre kan man være på at vores estimation af populationens middelværdi. Formlen for SE ser således ud (Lund & Røgind, 2007;65-67): M SE SD n 95 % konfidensinterval Med stikprøvefordelingens resultater kan der udregnes et konfidensinterval, der viser hvilket interval, hvori der er 95 % sandsynlighed for at populationens middelværdi ligger. Dette interval findes indenfor ± 1,96 SE, og jo mindre afstand mellem dette interval er, jo bedre. (Lund & Røgind, 2007;67-68) L side- 32 -
Fysioterapeut 2 Reliabilitet og validitet af livviddemåling som undersøgelse til sundhedsfremme og Bland-Altman-plot (BAP) For at illustrere reliabiliteten såvel som validiteten bruges BAP. BAP er en grafisk fremstilling, der giver mulighed for at se forskellen og er dermed et absolut udtryk. Ud af x- aksen er middelværdien og ud af y-aksen afsættes forskellen mellem hvert sæt målinger. Deraf viser BAP forholdet mellem middelværdien mellem de to målinger og den faktiske forskel på dem. Derefter kan man indsætte Limits Of Agreement (LOA), hvilket er et udtryk for den absolutte overensstemmelse. To vandrette linjer i plottet viser, at der er 95 % sikkerhed for, at resultatet, næste gang målingerne foretages, ligger indenfor de to viste grænser (øverste og nederste linjer). De to linjer findes ved formlen: middelværdien for forskellen Derved ses på plottet, det absolutte udtryk for reliabiliteten. Jo mindre intervalgrænserne for linjerne er, jo mere reproducerbare er målingerne (Lindahl & Juhl, 2007;196-198;Lund & Røgind, 2007;110-112). M 1,96 SD Kappa-koefficienten I denne opgave bruges Kappa-koefficienten (Kappa) til at vurdere validiteten af WC. Dette ud fra sammenligning af WC med fedtprocenten fra DEXA-scanningerne. Kappa måler en enighed/overensstemmelse, og beskrives som et relativt udtryk. For at Kappa kan anvendes, skal data være på en nominalskala eller ordinalskala. Ved at gøre dette, kan data opstilles i en tabel (se eksempel i tabel 6 + 7). Dog skal data fra en ordinalskala vægtes (Lund og Røgind, 2007;103). Da data for denne opgave er lavet om til nominalskala, uddybes den vægtede Kappa ikke yderligere. L JA nedsat indadrotation Fysioterapeut 1 JA nedsat NEJ ingen nedsat I indadrotation indadrotation alt 31 6 37 NEJ ingen nedsat indadrotation I alt 12 51 63 43 57 100 Tabel 6 eksempel på to fysioterapeuters vurdering af, om der er indskrænket indadrotation i hoften hos 100 patienter med slidgigt i hoften. side- 33 -
Undersøger/ målemetode 2 Reliabilitet og validitet af livviddemåling som undersøgelse til sundhedsfremme og Undersøger/målemetode 1 JA NEJ I alt JA a b (a+b) NEJ c d (c+d) I alt (a+c) (b+d) n a = Det antal, hvor 1 og 2 begge er enige om, er JA. b= Det antal, som 1 mener, er NEJ, men som 2 mener, er JA. c= Det antal, som 1 mener, er JA, men som 1 mener, er NEJ. Tabel 7 tabel og forklaring over hvordan man skal indsætte sine resultater. d= Det antal, hvor 1 og 2 begge er enige om, er NEJ. n= Det samlede antal observationer. Det specielle ved Kappa-beregningen er, at den tager højde for, at der ved to målinger, tilfældigvis kan være enighed, og udtrykker et tilfældigt sammentræf frem for dygtighed. Det vil sige, at selvom der var enighed i 80 % af tilfældene, trækkes de gange fra, hvor hændelsen kan ske rent tilfældig, for at få et mere præcist resultat (Lund & Røgind, 2007;104-105). De 80 % af tilfældene, kaldes for den observerede overensstemmelse og angives som P o (de grå felter i tabel 7, angivet i %). Tilfældigheden for at hændelsen kan ske rent tilfældig, kaldes for den forventede tilfældige overensstemmelse og angives som P t. Formlen for Kappa bliver dermed: M Kappa = (P o - P t )/(1 P t ) P o = den observerede overensstemmelse = (a+d)/n P t = den forventede tilfældige overensstemmelse = ((a+b)(a+c) + (c+d)(b+d))/n 2 Kappa kan forklares med, at den ser på forskellen mellem den tilfældige overensstemmelse og 100 % overensstemmelse, frem for at den kun ser på graden af overensstemmelse (se figur 5) (Lund & Røgind, 2007;105). side- 34 -
Kappa 0 0,63 1 0 0,51 0,80 1 Tilfældig observeret Perfekt enighed enighed enighed Figur 5 eksempel på forklaring af Kappa. Resultatet fra Kappa kan variere mellem -1 og 1, hvor nul betyder, at der er 50 % chance for at ramme rigtig som forkert. Altså jo tættere på 1 desto bedre (Lund & Røgind, 2007;106). Landis og Koch (1977) foreslår følgende inddeling af Kappa: < 0.00 Poor 0,00-0,20 Slight 0,21-0,40 Fair 0,41-0,60 Moderate 0,61-0,80 Substantial 0,81-1,00 Almost perfect Denne inddeling er oftest brugt, men der er reelt ingen holdepunkter for, at dette skulle gælde universelt. Derfor må der tages udgangspunkt i den kliniske situation. Der er fx stor forskel på om den test, der undersøges, er af afgørende betydning for patienterne eller ej. Fx skal en test, som definere om en patient har kræft, have meget stor reliabilitet, modsat en test, der er en del af et testbatteri, og derfor ikke står alene (Lund & Røgind, 2007;103). Kappa har dog sine begrænsninger. Der kan ikke undersøges nogen overensstemmelse hos en gruppe, hvor der næsten ikke findes nogle positive svar. Derudover siger Kappa ikke noget om, hvor stor en del af gruppen, der er berørt af uoverensstemmelsen, og hvilken konsekvens dette har (Lund & Røgind, 2007;109). L side- 35 -
Sensitivitet og specificitet For at finde ud af, hvor god en given undersøgelse er til at identificere de syge og raske, bruges begreberne sensitivitet og specificitet. I denne opgave defineres de syge som de overvægtige, og de raske som de normalvægtige (Beyer & Magnusson, 2007;65-67). Sensitivitet: Evnen til at identificere de syge, og defineres som: Specificitet: Evnen til at identificere de ikke syge, og defineres som: Jo højere begge begreber er, jo bedre er undersøgelsen. Teoretisk set skal både specificiteten og sensitiviteten ligger over 90 %, for at undersøgelsen er god (Beyer & Magnusson, 2007;69), men dette er sjældent for de epidemiologiske målemetoder (Wedderkopp, Niels). M Livviddemåling Dataene for reliabiliteten er taget ud fra de tidligere nævnte dobbelte WC. I forhold til det statiske, er gennemsnittet af de to målinger brugt. Hvis der blev foretaget en tredje måling, er de to målinger, som ligger tættest på hinanden brugt. Er der lige langt imellem de tre målinger tages gennemsnittet af 2. og 3. måling. Dette på baggrund af, at der er større sandsynlighed for, at børnene slapper mere af i maven under anden og tredje måling. Resultaterne vil derfor være mere valide end den første, hvor barnet vil have tendens til at trække maven ind (Klakk, Heidi). L Præsentation og analyse af data I dette afsnit præsenteres og analyseres dataene fra WC, samt beregningerne til de forskellige parametre beskrives. Afsnittet er delt op i to dele, en del om reliabiliteten for WC, problemstilling 1, og dernæst en del om validiteten, problemstilling 2. side- 36 -
Reliabiliteten En del af formålet med opgaven er at se på reliabiliteten for WC. Herunder ses problemstilling 1: Er livviddemål et reliabelt måleredskab? For at kunne svare på denne problemstilling, skal reliabiliteten deles op i en inter-reliabilitet og en intra-reliabilitets del. Intra-reliabiliteten viser forskellen mellem WC inden for samme faggruppes målinger. Inter-reliabiliteten findes via forskellen mellem fysioterapeuternes og sygeplejerskernes WC. ML Intra-reliabiliteten Intra-reliabiliteten fortæller, som tidligere nævnt, om hvor godt den samme person kan opnå samme resultat. Nedenunder er de samlede data for henholdsvis fysioterapeut og sygeplejerske vist i to tabeller (tabel 8 og 9), hvorefter eksempel på udregningerne er vist. De to tabeller vil blive kommenteret og sammenlignet. Derefter er BAP for både fysioterapeuterne og sygeplejerskerne illustreret og analyseret. M INTRA-RELIABILITET FYSIOTERAPEUT n(antal) Mean SD SE 95 % Konfidens interval Livvidde mål LOA Nedre Øvre Min Maks Nedre Øvre Alle 261 62,49 7,47 0,46 61,58 63,40 46 93,5-1,55 1,37 1. kl. 47 56,40 4,36 0,64 55,16 57,65 46 66-1,48 1,42 2. kl. 37 60,32 4,82 0,79 58,76 61,87 54 72,25-1,80 1,75 3. kl. 51 62,10 7,21 1,01 60,12 64,08 52 86,5-1,34 1,38 4. kl. 64 64,84 6,35 0,79 63,29 66,39 53 82,5-2,07 1,59 5. kl. 62 66,29 8,59 1,09 64,16 68,43 52,5 93,5-0,77 0,66 Piger 128 62,69 7,72 0,68 61,35 64,03 46 84-1,69 1,57 Drenge 133 62,27 7,23 0,63 61,04 63,50 51 93,5-1,34 1,10 Tabel 8 Intra-reliabilitets data for fysioterapeuter side- 37 -
INTRA-RELIABILITET SYGEPLEJERSKE 95 % Konfidens interval Livvidde mål LOA n (antal) Mean SD SE Nedre Øvre Min Maks Nedre Øvre Alle 261 62,65 7,40 0,46 61,75 63,55 50 97-1,08 1,24 1. kl. 47 56,92 3,97 0,58 55,78 58,06 50 67,25-0,58 0,61 2. kl. 37 60,20 5,09 0,84 58,56 61,84 53 72,5-0,93 1,14 3. kl. 51 61,67 7,16 1,00 59,71 63,64 50,5 84-1,16 1,12 4. kl. 64 64,96 6,01 0,75 63,49 66,43 55 83,25-1,38 1,66 5. kl. 62 66,89 8,57 1,09 64,75 69,02 55,75 97-0,99 1,30 Piger 128 62,76 7,75 0,68 61,42 64,10 50 84-1,01 1,19 Drenge 133 62,55 7,09 0,61 61,35 63,75 52 97-1,13 1,28 Tabel 9 Intra-reliabilitets data for sygeplejersker Herunder er der udredt for udregninger for dataene i de to tabeller: Figur 6 - Eksempel på udregninger af ovenstående tabeller (Fysioterapeut, alle), hvor variansen og summen af WC er udregnet i Excel: Mean = livvidde n 16306,5 261 62,49 SD: var iansen = 55,80 7, 47 SE = SD n 7,47 261 0,46 95 % Konfidensintervalet: Mean 1,96 SE 62,49 1,96 0,46 61,58 63,40 LOA: mean ( forskellen ) 1,96 SD forskellen -0,09 1,96 0,73 1,55 1,37 Mean stiger med klassetrinet, hvilket stemmer godt overens med at børnene vokser, jo højere klassetrin de kommer i. Som beskrevet i teoriafsnittet, stiger WC jo ældre børnene bliver. L side- 38 -
Med en mean på 62,49 cm for alle ved fysioterapeuterne og en mean på 62,65 cm for alle hos sygeplejerskerne, ses der ikke nogen betydelig forskel (0,16 cm). Dog ses der, at sygeplejerskerne generelt har en højere maks- og minimumsværdi, men da mean er stort set identisk med fysioterapeuternes, kan man ikke sige noget om at sygeplejerskerne generelt måler højere end fysioterapeuterne. M LOA for både fysioterapeuter og sygeplejersker er generelt små, og ligger fra 1,19 cm op til 3,66 cm forskel mellem øvre og nedre grænse. Dette vil sige, at der er fra ±0,6 til ±1,83 cm forskel på de to målinger. Ved både fysioterapeuternes og sygeplejerskernes målinger er den højeste LOA ved 4. klasse, hvilket kan indikere, at børnene i 4. klasse har været svære at måle. Dog har sygeplejerskerne en tendens til at have en bedre LOA end fysioterapeuterne, og er deraf mere reliable i deres målinger. Herunder er BAP for intra-reliabiliteten for alle, 1. klasse og 4. klasse vist for at illustrere ovenstående (alle BAP for intra-reliabiliteten se bilag 3). Her ses på x-aksen mean af de dobbelte målinger, og op af y-aksen ses forskellen mellem de to målinger. De røde streger er den udregnet LOA. L 5 Alle - Fys 2,5 0 40 50 60 70 80 90 100-2,5-5 Alle - Spl 5 2,5 0 40 50 60 70 80 90 100-2,5 Tabel 10 Her ses at LOA er stort set ens for både fysioterapeuternes samt sygeplejerskernes BAP. Ser man på punkterne i diagrammerne, ses at fysioterapeuternes BAP har lidt flere punkter uden for LOA, og de ligger også længere væk fra LOA, end punkterne udenfor LOA i sygeplejerskernes BAP. Dette viser at sygeplejerskerne har tendens til at være bedre til at måle WC end fysioterapeuterne. ML -5 side- 39 -
5 1. kl. - Fys 2,5 0 40-2,5 60 80 100-5 5 1. kl. - Spl Tabel 11 Ved at sammenligne målingerne for 1. klasse, ses at sygeplejerskerne har en bedre intra-reliabilitet. Dette pga. den mindre LOA samt det at punkterne uden for LOA ligger tættere på intervallinierne, end ved fysioterapeuternes. ML 2,5 0-2,5 40 60 80 100-5 5 4. kl. - Fys 2,5 0-2,5-5 5 2,5 0-2,5-5 40 50 60 70 80 90 100 4. kl. - Spl 40 50 60 70 80 90 100 Tabel 12 Her ses, at ved 4. klasserne har både fysioterapeuternes og sygeplejerskernes BAP store LOA, sammenlignet med 1. klassernes LOA. Hvilket kan tyde på, at børnene har været sværere at måle på. ML side- 40 -
Overordnet ses der en god intra-reliabilitet for både fysioterapeuter og for sygeplejerskerne, da LOA generelt er små, og der ses kun få punkter over intervallinierne (outliniers) Resultaterne for intra-reliabiliteten for WC viser, at der er god enighed for de enkelte faggrupper, men gælder dette også, når man sammenligner fysioterapeuternes målinger med sygeplejerskernes målinger for de samme børn (inter-reliabiliteten)? M Inter-reliabiliteten Ved inter-reliabiliteten ses, som tidligere nævnt, på hvordan fysioterapeuter og sygeplejersker måler WC på de samme børn. Nedenunder ses først en tabel over de samlede data, som vil blive kommenteret og sammenlignet med WC fra teaoriafsnittet (tabel 4 fra side 15). Herefter er udvalgte BAP illustreret og analyseret. ML INTER- RELIABILITET 95 % Konfidens interval Livvidde Mål LOA n (antal) Mean SD SE Nedre Øvre Min maks Nedre Øvre Alle 261 62,57 7,33 0,45 61,68 63,46 48 95,25-5,00 4,69 1. kl. (6 7,5 år) 47 56,66 4,07 0,59 55,50 57,83 48 66,5-4,02 2,99 2. kl. (7 8,5 år) 37 60,26 4,85 0,80 58,70 61,82 53,75 72,375-3,91 4,14 3. kl. (8 9,5 år) 51 61,89 7,11 1,00 59,94 63,84 51,75 85,25-3,68 4,54 4. kl. (9 10,5 år) 64 64,90 6,06 0,76 63,41 66,38 55 82,875-4,89 4,66 5. kl. (10 11,5 år) 62 66,59 8,42 1,07 64,49 68,69 54,75 95,25-7,02 5,84 Piger (6 11,5 år) 128 62,72 7,60 0,67 61,41 64,04 48 82,875-5,70 5,56 Drenge (6 11,5 år) 133 62,41 7,09 0,61 61,21 63,62 51,5 95,25-4,20 3,64 Tabel 13 Inter-reliabilitets data Ligesom ved intra-reliabiliteten ses ud fra ovenstående tabel, at mean for WC stiger med alderen. Mean for alle samt for drenge og piger læner sig op ad mean af 3. klassernes, hvilket også er den midterste aldersklasse. side- 41 -
Sammenlignes mean for de enkelte klasser, med tabellen for cut-off points ne for WC hos hollandske børn, ses at stikprøven ligger lidt højere end de hollandske børns gennemsnit, men er dog under cut-off points ne for overvægt. Det samme gælder for mean for alle samt drenge og piger. L Ses der på max værdierne for de enkelte klasser, viser det, at der i alle klasser er enkelte børn som er overvægtige/fede. Alder Drenge Piger Gns. overvægt fedme Gns. overvægt fedme Gennemsnittet for drenge: Piger: 57,84 65,06 73,70 56,93 64,63 73,77 Gennemsnittet for alle: 57,38 64,85 73,74 Tabel 14 cut-off points for WC samt udregning af gennemsnit LOA er en del større end ved intra-reliabiliteten. Dette indikerer, at det er sværere for de to faggrupper at måle det samme tal hos det samme barn. Klassevis ses der at 1., 2. og 3. klasserne har stort set lige store LOA er, hvorimod den stiger i 4. og 5. klasse, hvor 5. klasserne har størst LOA. Dette antyder at det bliver sværere for de to faggrupper at måle ens, jo ældre børnene er. M Herunder ses BAP for inter-reliabiliteten for Alle samt 1. klasse og 5. klasse. Samtlige BAP for inter-reliabiliteten se bilag 4. 10 Alle - Gns. Fys og Spl 5 0-5 40 50 60 70 80 90 100-10 -15 side- 42 -
Ved BAP for alle ses at punkterne er ligeligt fordelt mellem LOA. Ser man på punkternes spredning ser BAP pæn ud, men ses det i forhold til, at det er WC der måles på, er en LOA på ca. 5 cm høj. Det vil sige at den generelle inter-reliabilitet for WC er acceptabel, men ikke god. L 10 1. kl. - gns. Fys og Spl 5 0-5 -10-15 10 5 0-5 -10-15 40 50 60 70 80 90 100 5. kl. - gns. Fys og Spl 40 50 60 70 80 90 100 Tabel 15 ved BAP for 1. og 5. klasse ses stor forskel på LOA, hvilket indikerer at der er større reproducerbarhed ved de små klasser, og den bliver mindre jo højere klassetrin. Derudover ses der en højreforskydning af 5. klassernes punkter, da børnene er større om livet i 5. klasse. ML Sammenlignes drengene med pigerne, ses at det er sværere at måle pigerne end drengene, da pigernes LOA er større, hvilket kan ses i tabel 13 ovenover og i nedenstående BAP. L side- 43 -
10 Piger - gen. Fys og Spl 5 0-5 -10-15 10 5 0-5 -10-15 40 50 60 70 80 90 100 Drenge - gen. Fys og Spl 40 50 60 70 80 90 100 Tabel 16 BAP for henholdsvis drengene og pigerne viser en større LOA ved pigerne end ved drengene. Hvilket gør drengenes WC mere reproducerbare end pigernes. ML De overstående BAP er viser, at inter-reliabiliteten for fysioterapeuterne og sygeplejerskerne generelt er acceptabel. Dog bliver det sværere at måle børnene, jo ældre de bliver, og der ses en tendens til at pigerne er sværere at måle på end drengene. ML Opsamling på reliabiliteten Den samlede vurdering af reliabiliteten af WC, antages til at være acceptabel. Dette trods en god intra-reliabilitet, men da inter-reliabiliteten kun vurderes til acceptabel, kan den samlede reliabilitet ikke vurderes højere end acceptabel. Der er nu gjort rede for WC reproducerbarhed, og det er herefter relevant at kigge nærmere på WC s gyldighed. Det vil sige, måles der egentlig det der ønskes, at WC skal måle hvilket vil sige validiteten? ML side- 44 -
Validiteten Den anden del af formålet med denne opgave er, at belyse validiteten for WC, hvilket vil sige, at der vil blive undersøgt om WC kan adskille de overvægtige fra normalvægtige. Herunder ses problemstilling 2: Er livviddemål et validt måleredskab i forhold til at finde den abdominale og totale overvægt? For at kunne svare på dette spørgsmål, skal WC sammenlignes med fedtprocenten. Fra DEXA-scanningerne er fedtprocenten delt op i en total fedtprocent for hele kroppen (fedt%- total) og en abdominal fedtprocent (fedt%-abdomen). Til at vurdere validiteten bliver Kappa og BAP samt LOA brugt. ML Bland-Altman-Plot (BAP) Tidligere har vi brugt BAP til at sammenligne en undersøgelse fra to forskellige personer, her vil BAP bruges til at undersøge, hvordan WC måler den abdominale fedtprocent (fedt%- abdomen). Da der er at gøre med to forskellige sæt af data, procent vs. centimetermål, skal dataene omregnes til en z-score. Herunder ses tabel 17 over data og resultaterne til z-fordeling, udregnet i STATA: M n (antal) Mean SD Min Maks WC 610 60,19 6,61 48 cm 89,5 cm Fedt%-abdomen 638 21,99 11,17 4,48 % 55,90 % Fedt%-total 638 21,86 8,67 5,85 % 45,03 % (z) Fedt%-abdomen 638 0 1-1,57 3,04 (z) Fedt%-total 638 0 1-1,85 2,67 (z) WC 610 0 1-1,84 4,43 (z) BMI 634 0 1-3,21 4,71 Tabel 17 STATA udregninger side- 45 -
Ud fra dette er LOA udregnet, og sammenhængen mellem fedt%-abdomen og -total med WC og BMI er som i følgende tabel: Mean SD LOA: Nedre LOA: Øvre Fedt%-abdomen og WC -0.016 0.738-1.463 1.430 Fedt%-total og WC -0.015 0.755-1.495 1.465 Fedt%-abdomen og BMI -0.002 0.687-1.348 1.345 Fedt%-total og BMI -0.003 0.673-1.322 1.316 Tabel 18 Udregninger af LOA fra STATA Af de ovenstående værdier kan BAP for fedt%-abdomen og WC illustreres og ser ud som følgende: L Punkterne i dette BAP ligger spredt fordelt over linien. Når mean kommer over 1 ses en tendens til at forskellen mellem fedt%-abdomen og WC går i en negativ retning, da punkterne overvejende ligger i minus for forskellen. Hvilket vil sige, at WC øges mere end fedtprocenten. M side- 46 -
Indtegnes i stedet værdierne for fedt%-total og WC ser det således ud: Dette BAP er i lighed med BAP for fedt%-abdomen og WC. Det har endda den samme tendens til at forskellen fra mean falder i en negativ retning, når mean kommer over 1. Sammenlignes de to grafers LOA ses der ingen betydelig forskel, idet forskellen ligger på anden decimal (nedre=0,032 og øvre=0,035). L BMI bliver ofte brugt som et referencemål for fedmen (se teoriafsnit), derfor er det relevant at se LOA for fedt%-total og BMI for at kunne sammenligne med WC. Dette viser nedenstående figur. M side- 47 -
Her ses at alle tre BAP er stort set ens. De har alle tre den samme tendens til, at forskellen falder i en negativ retning, når mean kommer over 1. Det vil sige, at når mean kommer over 1 i z-scoren er dette et udtryk for at BMI/ WC stiger mere end fedtprocenten. Sammenlignes alle tre BAP s LOA er, ses en forskel på nedre=0,173 og øvre=0,149, hvor BMI har den mindste LOA. Dette viser, at BMI er bedre end WC til at måle fedt%-total, dog er forskellen så lille, at det ikke er en betydelig forskel. L Til at vurdere hvorvidt BAP for fedt%-abdomen og WC er acceptabelt, skal de nøjagtige tal for LOA for fedt%-abdomen og WC findes. Dette på grund af at de nuværende tal for LOA er ud fra z-scoren, og det er dermed nødvendigt at regne disse tal tilbage til de oprindelige tal. Dette gøres ud fra formlen: LOA oprindelig = ±LOA z-score SD oprindelig ±LOA z-score fra BAP af fedt%-abdomen og WC er lig med ±1,447, da mean for BAP er -0,016. SD er for WC 6,61 og for fedt%-abdomen 11,17. Disse tal kan nu sættes ind i formlen og derved fås: LOA WC = ±1,447 6,61 = ±9,56 cm LOA fedt%-abdomen = ±1,447 11,17 = ±16,16 % Disse tal kan ± med mean for WC (60,19 cm) og fedt%-abdomen (21,99 %), og dermed fås sikkerhedsintervallet. M I forhold til LOA kan der deraf siges, at ved en WC på 60,19 cm ligger fedtprocenten mellem 5,83 % - 38,15 %. Modsat kan der siges, at ved en fedt%-abdomen på 21,99 % ligger WC mellem 50,63 69,75 cm. Dette sikkerhedsinterval er meget bredt, hvilket ikke anses som acceptabelt, og der er derfor ingen god sammenhæng mellem WC og fedt%-abdomen. Udover at se om der er sammenhæng, kan det ved validitet være relevant at se på, hvor enige WC og fedt% er om at skelne de overvægtige fra de normalvægtige. Dette kan gøres ved hjælp af Kappa. L Kappa-koeficienten Ved hjælp af Kappa, skal der ses på, om WC kan skelne de overvægtige børn fra de normalvægtige. Dette gøres, som tidligere nævnt, ud fra sammenligning med fedtprocenten fra DEXA-scanningerne. Der findes ikke cut-off points for, hvornår børn er normal- og overvægtige ved fedt%-abdommen og derfor anvendes fedt%-total. Dette kan gøres, da der ikke ses nogen betydelig forskel, ved BAP og LOA, på om der sammenlignes WC med side- 48 -
WC Reliabilitet og validitet af livviddemåling som undersøgelse til sundhedsfremme og fedt%-total eller fedt%-abdomen. Derfor angives fedt%-total og fedt%-abdomen til at være det samme. M WC vs. fedt%-total Data for WC og fedtprocent skal reduceres fra ratio/interval skala til en nominalskala, hvor børnene bliver inddelt i normal- og overvægtige. Dette er gjort i STATA, som benytter denne inddeling af fedt%-total for børn mellem 6 og 12 år (Williams et al., 1992). Mål Normal Overvægt Fedt%-total piger <25 >25 Fedt%-total drenge <30 >30 Tabel 19 Indeling af overvægtige og normalvægtige De anvendte cut-off points for WC, inddeling af normal- og overvægtige, er taget ud fra tabel 4 fra teoriafsnittet (Frederiks et al., 2005) L Nu da dataene er kommet på en nominal skala, kan WC sammenholdes med fedt%-total og deraf beregne Kappa. Herunder ses inddelingen i nedenstående tabel: Fedt%-total Normalvægtig Overvægtig I alt Normalvægtig 449 54 503 Overvægtig 23 86 109 Tabel 20 Kappa for WC og fedt%-total I alt 472 140 612 Der ses her, at WC og fedtprocenten er enige i, at 449 børn er normalvægtige og at 86 er overvægtige ud af et total antal børn på 612. Dette giver en observeret overensstemmelse på 87,28 %. M Derudover finder WC at 23 børn er overvægtige, som rigtigt (ifølge DEXA) er normalvægtig, disse kaldes for falsk positive. 54 børn finder WC er normalvægtig, som egentlig er overvægtig, kaldet falsk negative. Nu kan Kappa samt sensitiviteten og specificiteten udregnes ved hjælp af formlerne fra tidligere i resultatafsnittet, og får følgende: L side- 49 -
BMI Reliabilitet og validitet af livviddemåling som undersøgelse til sundhedsfremme og Kappa = 0,6133 Sensitivitet (sandt positivt) = 61,43 % Specificitet (Sandt negativt) = 95,13 % I forhold til Landis og Kochs inddeling af Kappa ligger WC s Kappa på et moderat til substantial niveau. Hvilket er acceptabelt for en undersøgelse af lavere niveau, der ikke står alene. Ud fra sensitiviteten og specificiteten kan der ses, at WC er god til at finde de normalvægtige (sandt negative), men identificere kun lidt over halvdelen af de overvægtige (sandt positive). Sammenholdes Kappa med sensitivitet og specificitet, vurderes det statistisk, at WC ikke kan anvendes alene til at sige om, at børn er overvægtige. M BMI vs fedt%-total Som ved BAP og LOA sammenlignes fedtprocenten med BMI. Igen reduceres data til nominalskala STATA, hvor BMI s cut-off points er fra figur 3 fra teoriafsnittet (Cole, 2000). Data for BMI og Fedt%-total er inddelt i en tabel således: L Fedt%-total Normalvægtig Overvægtig I alt Normalvægtig 454 62 516 Overvægtig 15 77 92 I alt 469 139 608 Tabel 21 Kappa for BMI og fedt%-total Der ses her, at BMI og fedtprocenten er enige i at 454 børn er normalvægtige, og at 77 er overvægtige. Hvilket giver BMI en observerede overensstemmelse på 87,34 %. Derudover finder BMI at 62 børn er overvægtige, som rigtigt er normalvægtig (falsk positive), og 15 børn finder BMI er normalvægtig, som rigtigt er overvægtig (falsk negative). Ligesom ved WC, kan Kappa samt sensitiviteten og specificiteten udregnes for BMI ved hjælp af formlerne fra tidligere, og får: M Kappa = 0,5925 Sensitivitet (sandt positivt) = 55,40 % Specificitet (Sandt negativt) = 96,80 % side- 50 -
Kappa samt sensitivitet og specificitet er med en mindre forskel ikke betydelig forskellig fra resultaterne for WC. Dette betyder at BMI og WC har en forskel der gør, at de tilnærmelsesvis er ens i forhold til at måle fedmen blandt børn. L Opsamling på validiteten Statistisk set vurderes WC, ud fra BAP til at være ikke acceptabel. Dette ud fra det beregnede sikkerhedsinterval på ±9,56 cm og ±16,16 %, som er bredt. Dog ses der, at BAP for fedt%- total og WC samt fedt%-total og BMI tilnærmelsesvis er ens, hvilket vil sige at BMI s og WC s sammenhæng med fedt%-total er ens. Den samme tendens ses også ved Kappa og sensitivitet/specificitet. Her er Kappa for WC samt BMI begge ca. 0,6 svarende til moderat substantial på Landis og Koch Kappa-inddeling. Specificiteten for både WC og BMI ligger begge over 95 %, hvilket betyder, at de begge er gode til at skille de normal- fra de overvægtige. Sensitiviteten ligger derimod på 55 % for BMI og 61 % for WC, hvilket vil sige at WC overser 6 % færre overvægtige end BMI. Dog ligger sensitivitet 30 35 % under, hvad der teoretisk forventes at sensitiviteten ligger på. Samlet set vurderes det, ud fra et statistisk synspunkt, at WC ikke er acceptabel, og ikke kan stå alene, som et måleredskab til at definere overvægt/fedme hos børn. ML Diskussion I diskussionen gives først en kort besvarelse af de to problemstillinger. Herefter diskuteres opgavens resultater, metode og litteratur, for at understøtte validiteten for konklusionen. Reliabiliteten for WC vurderes til at være acceptabel, ud fra en god intra-reliabilitet, men kun acceptabel inter-reliabilitet. Validiteten for WC vurderes statistisk set til ikke at være acceptabel og vil ikke kunne stå alene til at identificere overvægtige børn. ML Resultater Diskussionen af resultaterne er delt op i en reliabilitetsdel samt en validitetsdel side- 51 -
Reliabiliteten Reliabiliteten af WC er samlet vurderet til at være acceptabel, hvilket er på grund af, at der er mange måleforskelle mellem 1 og 4 cm og elleve målinger med over 4 cm forskel (op til 8,75 cm) mellem fysioterapeuternes og sygeplejerskernes målinger. Der er ingen sammenhæng mellem de børn, hvor de to faggrupper havde en stor måleforskel. M Forskellen kan være på baggrund af, at fysioterapeuter og sygeplejersker har målt på forskellige måder, selvom det er samme sted vi målte. Dette er udtrykt ved, at børnene hos fysioterapeuterne havde armene lidt eleveret, da de selv holdte deres bluser oppe, hvorimod børnene ved sygeplejerskerne havde armene ned langs siden. L En anden grund til forskellen mellem fysioterapeuter og sygeplejersker, tænker vi, kan være tidspunktet for, hvornår målingen blev foretaget. Tidspunktet på målinger blev taget indenfor 4 timers spredning, da alle målinger er foretaget mellem kl. 8 og kl. 12. Hvis der er forskel på at måle børnene lige efter morgenmaden og lige inden frokost, kan dette have betydning for dataene. Det kan givetvis også have betydning, om børnene har spist morgenmad eller ej. Vi har selv foretaget et mini-studie på os selv, hvor vi hver morgen i 14 dage målte WC før og efter morgenmad. Dette viste, at der ved voksne kan være op til 5 cm forskel før og efter morgenmad. Dette er ikke noget validt studie, men kunne give anledning til genovervejelse af testvejledningen og nærmere undersøgelse. M Det at inter-reliabiliteten er målt på forskellige dage, inter-day-reliability, modsat intra-dayreliability, hvor målingerne bliver taget på samme dag, kan være en fejlkilde. Vi kan derfor sætte spørgsmålstegn ved, om reliabiliteten kunne have været bedre, hvis fysioterapeuter og sygeplejersker havde målt inden for samme dag og samme tidspunkt. L Ydermere ses der ved inter-reliabiliteten en forskel mellem pigernes og drengenes WC, hvor pigerne er sværere at måle på end drengene. Dette kan have en anatomisk forklaring, da pigerne har tendens til at fedtet på abdomen sidder lige over hoftekarmen, hvorimod fedtet hos drengene ofte er fordelt mere ligeligt over hele abdomen. Dette kan have indflydelse på inter-reliabiliteten, da det kan være svært at placere målebåndet rigtigt på pigerne. M Validiteten Validiteten for WC vurderes statistisk til at være ikke acceptabel og kan ikke stå alene som måleredskab til at identificere overvægtige børn. Dette ud fra data, som vi ikke har haft nogen indflydelse på, da alle data er indsamlet i baseline runden i forbindelse med OUH. De udleveret data fra SP er indsamlet af fagfolk på OUH, og af den grund ser vi ikke vores side- 52 -
resultater, af validitetsundersøgelsen, svækket. Desuden vedligeholdes validiteten da dataene er behandlet i STATA, som er et anerkendt statistikprogram. M Da vi statistisk vurderer, at validiteten for WC ikke er acceptabel til måling af overvægtige børn, sætter det spørgsmålstegn ved brug af WC. Dog er det sjældent at epidemiologiske målemetoder ligger højt i den statistiske validitet (Wedderkop, Niels). Dette gælder også for BMI, som bliver brugt verden over. Dette betyder, at selvom vi vurderer, at validiteten for WC statistisk ikke er acceptabel, er den på nuværende tidspunkt, det bedste alternativ til anvendelse i praksis, og vurderes derfor til at være klinisk acceptabel. Men vi mener desuden, at det er vigtigt, når man er ude og undersøge børn, at man ikke kun tager forbehold for selve WC resultater, men man skal huske at have sit kliniske blik med. Dette ud fra, at sensitiviteten samt specificiteten fortæller os, at WC vil overse nogle af de overvægtige, men til gengæld kan vi se, at når et barnet ud fra WC er overvægtig, er der stor sandsynlighed for at dette er sandt. L At BMI ikke er validt, er bredt anerkendt blandt forskere, og der forsøges derfor hele tiden at udvikle andre målemetoder til at definere overvægt. Derudover er både BMI og WC aldersafhængige for børn og unge, hvilket kan være med til at øge mulighederne for fejlkilder. Nyere forskning indenfor måling af overvægt hos børn, tyder på at en livvidde-højde ratio/waist-height-ratio (WC divideret med højde), er bedre end BMI og WC. Dette ses ved en undersøgelse over 3597 australske børn og unge. Her finder de, at waist-height-ratio en hverken er alders- eller kønsafhængig. Denne målemetode er derfor lettere at arbejde med i praksis end BMI og WC, da der ikke behøves tabel over cut-off points for de forskellige aldre eler køn, men stadig tager højde for den abdominale fedme og dennes risiko for CVD (Nambiar et al., 2009). Denne waist-height-ratio er endnu ikke standardiseret og indført i praksis. M Som tidligere beskrevet, finder vi, at WC er bedre end BMI, og dermed mener vi at WC er det bedste alternativ til at identificere de overvægtige børn i praksis. Dette set ud fra vores resultater, men også på grund af, at det er mere enkelt at foretage WC frem for at måle BMI. Her tænker vi på, at der ved WC kun kræves et måleband, hvorimod der ved BMI kræves et måleinstrument til højdemåling, en vægt samt gode regneegenskaber eller lommeregner. Det er vigtigt at understrege, at der ved begge metoder også kræves en tabel over cut-off points for side- 53 -
de forskellige aldre. Derudover er WC et billigt måleredskab og enkelt at udføre. Dette er især praktisk for os som fysioterapeuter, da vi i praksis ofte er på ude/hjemmebesøg. Her er der sjældent adgang til vægt og måleinstrument til at udregne BMI, og vi kan almindeligvis kun medbringe, hvad der kan være i en rygsæk. L Ud fra at WC findes klinisk acceptabel sammenholdt med, at WC, som tidligere nævnt, kan bruges til at identificere børn, der er i risiko for kardiovaskulære sygdomme (Morena et al. 2002; Hirschler et al. 2005; Maffei et al. 2001), ser vi gerne WC indført som et af måleredskaberne til monitoreringen af overvægt blandt børn. Dette især for at fysioterapeuter kan sætte ind med en tidlig intervention og dermed forebygge overvægt. M Metode Diskussionen omkring metode, vil være i kronologisk rækkefølge i forhold til projektets forløb. Vi har selv været ude og måle en stikprøve på 261 børn fordelt fra 1. kl. til og med 5. kl., dette antal børn er acceptabelt til at kunne sige noget om WC generelt for børn mellem 7 og 12 år. WC er aldersafhængig, og hvis vi deler vores stikprøve op i klassetrin, er der kun stikprøvestørrelser på 30-60 børn pr. klassetrin. Denne stikprøvestørrelse er lille, i forhold til at kunne sige noget endeligt om WC i de forskellige klassetrin, da der er større usikkerhed jo mindre stikprøven er (Lund & Røgind, 2007). Validitetens stikprøve er over dobbelt så stor (610), og usikkerheden af overførbarheden til populationen bliver derved mindre end reliabilitet. L Stikprøvens børn er i denne undersøgelse fra både kontrol- og interventionsskoler, med overtal af kontrolskole målinger. Det har fra vores side ikke været muligt at ændre dette, men da der har været fokuseret på selve testen og ikke børnenes resultater, er det irrelevant hvilke skole børnene er fra. Der ses en ligelig fordeling af piger og drenge, samt aldersmæssigt, dog med et lille mindretal af 2. klasses elever. L Da vi var en del af SP, havde vi ingen indflydelse på valget af testere for sygeplejerskerne. For fysioterapeuterne gik vi selv ind og tog målingerne, sammen med tre andre fysioterapeutstuderende samt Heidi og NC, som er forskere i SP og har været med til at måle børnene i de sidste to runder. Som tidligere nævnt havde både sygeplejersker og side- 54 -
fysioterapeuter en prøverunde på en skole for en 1. og 5. klasse, for at øve både de motoriske test såvel som de andre WC og blodtryk mm.. M Som tidligere beskrevet, foretog fysioterapeuter og sygeplejersker WC på forskellige måder i forhold til, hvordan børnene stod. I testvejledningen (bilag 10) står der ikke noget om, hvordan barnet skal stå med armene, dette gør, at der kan være fejlkilder. Ydermere var børnene alene med sygeplejerskerne, hvor børnene måske kunne have en tendens til at stå mere afslappet. Dette var gjort muligt for sygeplejerskerne på grund af Tanner og blodtryk, hvor de skal være så afslappet og føle sig så godt tilpas som muligt. Modsat ved fysioterapeuterne, hvor der var 3-4 børn samlet af gangen, når de skulle måles. Dette kunne gøre børnene lidt generte, så de måske havde en tendens til at spænde lidt og suge maven ind, hvilket kunne give en fejlkilde. L Ydermere kan det, at det er 2. testrunde også have en betydning. Børnene er blevet ældre og mere opmærksom på, hvad de forskellige resultater betyder. Man kan have en hypotese om, at børnene ville trække maven mere ind, hvis sidste måling havde vist en stor WC, eller hvis måling nummer to viste et stort tal. M Selvom WC er en forholdsvis simpelt udført test, har den nogle få bias i forhold til at målebåndet har en måleforskel på 6 cm, hvis målebåndet vendes forkert. En anden bias kan være at målebåndet ikke tages ud af holderen, men blot løsnes mellem de to målinger, hvilket blev observeret blandt sygeplejerskerne. L SP er et omfattende projekt, og kan i den anledning være årsagen til bias og fejlkilder. F.eks. kan de mange testvejledere have indflydelse på inter-reliabiliteten. I denne bachelor, hvor der fokuseres på reliabiliteten, er der ikke kun tale om to forskellige testere, men også to forskellige faggrupper. Hver faggruppe har deres pædagogiske overvejelser i forhold til at motivere og vejlede børnene, dette vil kunne påvirke WC. M Det kan også have sin betydning i hvilken kontekst at målingerne blev udført i. Nogle børn bliver lettere påvirket af støj og uro end andre, hvilket kan have haft indflydelse ved fysioterapeuternes målinger, da disse blev foretaget sammen med de motoriske test og dermed en ekstra blufærdighed for enkelte børn. L side- 55 -
Dataene er, som tidligere nævnt, indsamlet på en ratio- intervalskala. Dette gør det muligt for os i analysen, at vælge imellem flere detaljeret statistiske metoder. Derudover kan data altid reduceres til en laverestående skala (Lund & Røgind, 2007). M Vi har valgt Bland-Altman-Plot (BAP) og 95 % Limits Of Agreement (LOA) til at se på både reliabiliteten samt validiteten af WC, da disse er gode statistiske metoder (Bland & Altman, 2003; Bland & Altman, 1995). Dette er valgt ud fra at BAP tager højde for forskellen mellem de to målinger, modsat Pearsons korrelation, som mange ofte anvender ved analyse af sammenhæng (Bland & Altman, 1995). Da Pearsons korrelation kun tager højde for sammenhæng og ikke forskellen, ignorerer Pearsons korrelation alle systematiske bias mellem de to variabler. Pearsons korrelation kan derved ikke bruges til reliabiliteten eller validiteten (Lund & Røgind, 2007; Bland & Altman, 1995). F.eks. hvis sygeplejerskerne, i forhold til reliabiliteten, konstant målte 5 cm større WC end fysioterapeuterne, ville der være perfekt sammenhæng, men stor forskel og der vil derfor være en dårlig reliabilitet. Ved validiteten har vi ydermere brugt Kappa for at understøtte BAP, men også for at få et relativt udtryk, modsat de absolutte udtryk ved BAP. Dette til trods for, at resultatet bliver mere usikkert, da dataene bliver reduceret til en nominalskala. L Ved validiteten bruger vi fedtprocenten for hele kroppen til at udregne Kappa. Dette gør vi, da vi ikke har cutt-off points for, hvornår en person er overvægtig ved fedtprocenten for abdomen, men kun for fedt%-total. Vi kan dermed ikke bruge data for fedt%-abdomen, da vi ikke har mulighed for at reducere data til den ønskede nominaleskala. Derimod har vi sammenholdt fedt%-abdomen og WC med fedt%-total og WC og har ikke fundet nogen betydelig forskel, og vurdere dermed, at resultaterne er overførbare til fedt%-abdomen. L Litteratur Diskussionen omkring litteraturen vil primært være omkring artikler og publikationer, som er anvendt i denne opgave. Litteraturen i denne opgave, består blandt andet af engelsk publicerede artikler. Disse artikler omfatter studier fra det meste af verden, men det har ikke været muligt at opspore relevante danske studier om WC. Den udenlandske litteratur er valgt efter bedst mulig overførbarhed til de danske forhold, såsom sociale, fysiologiske, kulturelle og økonomiske ligheder. side- 56 -
Undersøgelser fra asiatiske lande er derfor fravalgt, og undersøgelser fra eksempelvis Holland, Norge og Australien er vurderet brugbart. Det lykkedes os ikke at finde andre reliabilitets- eller validitetsstudier om WC, og det har derfor ikke været muligt for os at sammenligne vores egne resultater med lignende studier. De studier som vi fandt, tog udgangspunkt i WC og sammenholdte dette med, hvad WC kan screene for. M Derudover er danske publikationer omkring fysisk aktivitet, fedme og monitorering prioriteret, da de giver et godt indblik i baggrunden for fedmeepidemien og tiltagene, som de ser ud i Danmark. L Ud fra vores kritiske gennemgang af artiklerne vurderer vi, at de anvendte artikler er relevante og fyldestgørende. Dette på baggrund af, at forfatterne er eksperterne indenfor områderne, og i mange tilfælde har samlet viden fra flere videnskabelige studier. Dette gælder både indenfor området om WC og BMI, samt det litteratur vi har omkring følgerne af overvægt hos børn. L side- 57 -
Konklusion Herunder vil opgavens problemformulering blive besvaret. Denne opgave er en undersøgelse af reliabiliteten og validiteten for livviddemåling (WC) af børn, med formål i at undersøge om WC kan bruges til monitorering af fedme, og deraf være fysioterapeutisk relevant for at kunne sætte en tidlig intervention i gang. ML Undersøgelsen tager udgangspunkt i Svendborgprojektet (SP), hvor der er målt to gange WC på 261 børn (reliabeliteten) og 610 børn har fået målt fedtprocent, WC og BMI (validiteten). Disse børn er fra 0. 5. klasse, og de indsamlede data er statistisk bearbejdet. ML Reliabiliteten for WC er delt op i intra- og inter-reliabilitet. Intra-reliabilitet viser et resultat ved en LOA på ±1,45 cm for fysioterapeuter og ±1,16 cm for sygeplejerskerne, desuden ses inter-reliabilitetens resultater, ved en LOA på ±4,85 cm. ML Den samlede vurdering af reliabiliteten, antages til at være acceptabel. Dette trods en god intra-reliabilitet, men da inter-reliabiliteten kun vurderes til acceptabel, kan den samlede reliabilitet for WC ikke vurderes højere. ML Validiteten for WC viser sig, ud fra BAP og LOA, ved et resultat for sikkerhedsintervalet på ±9,56 cm og ±16,16 %. Dette anses som et bredt interval og svækker derved validiteten. Kappa-koefficienten, som er sammenholdt med fedt%-total, giver en Kappa for WC på 0,6133 og for BMI 0,5925, hvilket svarer til moderat til substantial på Landis og Kochs inddeling af Kappa. Sensitivitet for WC er 61,43 % og specificiteten er 95,13 %. For BMI er sensitiviteten 55,40 % og specificiteten 96,80 %. Dette viser en god specificitet (over 95 %) men en lav specificitet for både WC og BMI. WC og BMI er deraf gode til at skille de normal- fra de overvægtige, men WC identificere kun ca. 61 % af de overvægtige, hvorimod BMI er nede på kun at identificere ca. 55 % af de overvægtige. Kappa og sensitivitet/specificitet viser en betydelig lighed mellem WC og BMI, dog ses det at BMI overser 6 % flere overvægtige børn end WC, og vi vurderer derved at WC er bedre end BMI. ML side- 58 -
Samlet set vurderes validiteten for WC statistisk ikke acceptabel, men da der ikke findes et bedre alternativ, vurderes WC som klinisk acceptabel, men kan ikke stå alene, som et måleredskab til at identificere overvægtige børn. ML Ud fra dette reliabilitets- og validitetsstudie anses WC som et enkelt, billigt måleredskab, der er aldersafhængigt og kan bruges i den fysioterapeutiske praksis, som et måleredskab til at identificere de overvægtige børn, så længe man husker at have det kliniske blik med. WC kan deraf være et fysioterapeutisk måleredskab til monitorering af overvægt, og kan være en indikation for, hvornår en intervention kan sættes i gang. Denne fysioterapeutiske intervention kunne mindske forekomsten af inaktivitet, og dermed mindske risikoen for overvægt og de dertil medfølgende livsstilssygdomme. ML Perspektivering Der vil i dette afsnit blive belyst, hvad denne opgave har af betydning for Svendborgprojektet og de derindunder Ph.d. projekter. Samt hvilke emner, der er interessante at arbejde videre med i forhold til denne opgaves observationer og fund. SP er et longitudinelt studie, og har derfor ikke mulighed for at ændre på deres metode undervejs. Dette gør, at resultaterne for denne opgave ikke får betydning for den videre testning, da SP dermed ikke vil kunne sammenligne deres resultater fra tidligere testrunder. Set i bakspejlet burde denne opgave have været lavet, før SP gik i gang, så denne opgaves fund og observationer kunne have været taget i betragtning. SP er igennem samarbejdet med denne opgave, blevet opmærksom på, at der ikke findes cut-off points for den abdominale fedtprocent. Dette har gjort, at de til slut af projektet, når de får foretaget nye blodprøver og DEXA-scanninger, vil forsøge at finde cut-off point for den abdominale fedtprocent. M Et af Ph.d. projekterne omhandler overvægt og livsstilssygdomme, og er en af årsagerne til at WC er med i SP. Denne opgaves resultater, har derfor gjort at Ph.d. studiet skal forholde sig kritisk til WC og diskutere, hvilken indflydelse det har på resultaterne for Ph.d. studiet. Der mangler stadig videre undersøgelser af WC, og håbet er, at der ses bedre overensstemmelse mellem WC og abdominalt fedtprocent. Derudover omfatter Ph.d. studiet en undersøgelse af side- 59 -
blodprøverne, hvor der ved en baglæns beregning, skal kigges på sammenhængen mellem WC og de børn som har risikomarkører i blodet 10. L I opgaven her er det vist, at WC kan bruges som redskab i monitoreringen af overvægten hos børn, og dermed fysioterapeutisk relevant i forhold til tidlig intervention mod overvægt. Der er i denne opgave brugt cut-off points for WC i forhold til, hvornår børn er overvægtige og fede, men dette er ikke lavet ud fra danske børn, hvilket mindsker troværdigheden. Det er derfor ikke muligt, for denne opgave at sige noget om, hvornår en intervention skal sættes ind. Dette kunne være interessant og relevant at følge op på, i forhold til at få WC indført i den fysioterapeutiske praksis, og dermed give et yderligere indblik i, hvornår man kan sætte en fysioterapeutisk intervention i gang. M I forhold til reliabiliteten af WC, som kun vurderes til acceptabel, på grund af store forskelle mellem målingerne i inter-reliabiliteten, kunne det være interessant at kigge nærmere på årsagen til dette. Et tidligere beskrevet ministudie viste, at der ved voksne kan være op til 5 cm forskel før og efter morgenmad. Det kunne derfor være interessant at få undersøgt, hvor stor en indflydelse en tom mave har i forhold til WC, og om et studie på fastende børn vil vise en bedre reliabilitet. L Ved undersøgelsen af validiteten af WC, blev der i denne opgave taget udgangspunkt i WC sammenholdt med fedt%-total, da der ikke findes cut-off point for fedt%-abdomen. Dette giver mulighed for kommende studerende at være med i SP s undersøgelse af cut-off point for fedt%-abdomen. Dette er interessant, for at se om det giver en bedre validitet af WC. M At en målemetode er validt og reliabelt er en vigtig ting for den fysioterapeutiske daglige arbejdsgang, da der, som nævnt i problembaggrunden, stilles større og større krav til at det fysioterapeutiske arbejde bliver evidensbaseret. Det er derfor af betydning, at man som fysioterapeut har kendskab til reliabilitet og validitet, så man kan forholde sig kritisk over for de test og målemetoder, som anvendes i fysioterapien/praksis. Dette både over for reliabiliteten og validiteten, men også overfor målgruppen, da validiteten og reliabiliteten for en given målemetode, ikke kan generaliseres til andre populationer, end dem der er undersøgt på. Der er i denne opgave fundet, at WC statistisk set ikke er acceptabel, men anses som 10 Risikomarkører i blodet, kan give svar på om personen har begynde tegn på livsstilssygdomme side- 60 -
klinisk acceptabel og anbefales alligevel. Dette, som tidligere nævnt, fordi der indtil nu ikke findes et bedre alternativ. Dette betyder, at der vil være nogle overvægtige som ikke vil blive identificerede, og dermed ikke modtage en eventuel intervention. Dette er ikke optimalt, og det kunne derfor være relevant, for kommende bachelorstuderende, at opspore nye ideer/forskning til andre måder at identificere overvægt hos børn. Stadig med fokus på en simpel, billig og ikke tidskrævende metode, men med en god validitet. L WC kræver ikke nogen specielfremstillede komplicerede måleinstrumenter, hvilket gør WC til et billigt måleredskab. Dette er en fordel, da det ikke vil koste mange penge at indføre i praksis, og dermed være et billigt tiltag i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse af overvægt. Dette er positivt, da den økonomiske status i øjeblikket lægger meget vægt på, at der skal spares hele tiden. M Som beskrevet i problembaggrunden, er Norge lidt længere fremme i fysioterapien end Danmark, da fysioterapeuten er integreret i deres folkeskoler. I forhold til monitoreringen af forekomsten af overvægt, og den fysioterapeutiske rolle, ville det være ideelt at få fysioterapeuterne ud på Danmarks folkeskoler, og dermed gøre en tidlig intervention mulig. Hvis dette bliver en realitet, vil WC være et enkelt og nemt måleredskab, til at screene børnene og hurtigt finde de børn, som har brug for intervention. Da der stadig er en vis tvivl om fysioterapiens mange arbejdsområder, er et af budskaberne fra Norge, at det er fysioterapeuterne selv, der skal tage initiativet. Da erfaringen er, at der ikke er nogle, som kommer og spørger efter fysioterapeuternes kompetencer. ML -Det er vigtig å få vist fram hvilken kunnskap fysioterapeutstaben sitter inne med. Erfaringen er at ingen har kommet og spurt etter våre tjenester. Vi har selv tatt initiativ. Steffen Selnes sjeffysioterapeut (Johnsen, 2008) side- 61 -
Litteraturliste Artikler: Andersen L et al. (2008); Fitness, fatness and clustering of cardiovascular risk factors in children from Denmark, Estonia and Portugal: The European Youth Heart Study; International Journal of Pediatric Obesity 2008, Vol. 3, No. s1, p58-66 (9 sider) Bland J, Altman D (1995); Comparing methods of measurement: why plotting difference against standard method is misleading; The Lancet, vol. 346; October 21 1995; pp. 1085-1087 (3 sider) Bland J, Altman D (2003); Applying the right statistics: analyses of measurement studies; Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 85 93 (9 sider) Cole T, et al. (2000); Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey; BMJ 2000; 320; 1240 (6 sider) Eisenmann J (2005); Waist circumference percentiles for 7- to 15-year-old Australian children; Acta Pædiatrica, 2005, 94: 1182-1185 (4 sider) Fredriks M, et al. (2005); Are age references for waist circumference, hip circumference and waist-hip ratio in Dutch children usefull in clinical practice?; Eur J Pediatr (2005) 164; 216-222. (7 sider) Garnet S et al. (2007); Body mass index and waist circumference in midchildhood and adverse cardiovascular disease risk clustering in adolescence; Am J Clin Nutr 2007;86:549-55 (7 sider) Hirschler V et al. (2005); Can waist circumference identify children with the metabolic syndrome?; Arch Pediatr. Adolesc Med. 2005;159;740-744 (5 sider) Ho T (2009); Cardiovascular risks associated with obesity in children and adolescents; Ann Acad Med Singapore 2009;38:48-56 (9 sider) side- 62 -
Janssen I, Katzmarzyk P & Ross R (2004); Waist circumference and not body mass index explains obesityrelated health risk; Am J Clin Nutr 2004;79;379-84 (6 sider) Johnsen H (2008) A; Fysioterapeuter med fokus på motorikk, vekt og målebånd; Fysioterapeuten nr. 12 dec 2008, Norge (4 sider) Johnsen H (2008) B; Hopp og sprett mot fedme ; Fysioterapeuten nr. 12 dec 2008, Norge (2 sider) Jolliffe C & Janssen I (2006); Vascular risks and management of obesity in children and adolescent; Vascular health and risk management 2006;2(2) 171-187 (17 sider) Juonala M et al. (2005); Risk factors identified in childhood and decreased carotid artery elasticity in adulthood; Circulation. 2005;112:1486-1493. (8 sider) Landis J & Koch G (19779: The measurement of observer agreement for categorical data; Biometrics, 1977, 33:159-174 (16 sider) Lean M, Han T & Morrison C (1995); Waist circumference as a measure for indicating need for weight management; BMJ 1995;311:158-161 (15 july) (4 sider) Maffei C et al. (2001); Waist circumference and cardiocascular risk factors in prepubertal children; Obesity research vol. 9 no. 3 march 2001 (9 sider) Morena L et al. (2002); Waist circumference for the screening of the metabolic syndrome in children; Acta Pædiatr 2002; 91: 1307-1312 (6 sider) Nambiar S, Truby H et al.; Validating the waist-height ratio and developing centiles for use amongst children and adolescent; Acta Pædiatrica 2009 98, pp. 148-152 (5 sider) Niclasen B (2005); Overvægt og fedme; Ugeskrift for læger 2005, 167/10; 1145-11-48 (4 sider) side- 63 -
Richelsen B, Bruun J & Pedersen S (2001); Fedtvævet som et sekretorisk organ; Ugeskr Læger 2001;163(21):2913 (8 sider) Richelsen B, Kristensen K & Jensen J (1998); Fedtvævets auto- og endokrine funktion; Ugeskr Læger 1998; 160:7246-50 (5 sider) Utter J et al. (2009); Trends in body mass index and waist circumference among New Zealand adolescents, 1997/1998-2005. Obesity reviews (2009) 10, 378-382 (5 sider) Wedderkopp N, et al. (2001); Fedme blandt børn med særlig vægt på danske forhold; Ugeskr læger 163/21 21. maj 2001 (5 sider) Williams D et al. (1992);Body Fatness and Risk for Elevated Blood Pressure, Total Cholesterol, and Serum Lipoprotein Ratios in Children and Adolescents; Am J Public Health. 1992;82:358-363 (6 sider) Sider i alt artikler: 169 sider Bøger: Beyer N, Lund H og Klinge K (2008); Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering; 1. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark, København 2008 (5 sider) Beyer N, Magnusson P (2007); Målermetoder i fysioterapi; 1. udgave, 2. oplag 2007; Munksgård Danmark København (Hele bogen 109 sider) Bunkan B (2006); Kropp, Respirasjon og kroppsbilde; 3. udgave, 5 oplag 2006, Gyldendal norsk forlag AS (Hele bogen 320 sider) Hicks C. M. (1999); Research methods for clinical therapists applied proekt design and analysis ; 3. udgave, Harcourt Brace and Company Limited 1999. (Hele bogen 298 Sider) Jensen T & Johnsen T (2006); Sundhedsfremme i teori og praksis; 2. udgave, 9 oplag, 2006, Forlaget Philosophia og forfatterne ( 5 sider) side- 64 -
Lindahl, M og Juhl, C (2007); Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse; 1. udgave, 1. oplag 2007, Fadl s forlag A/S, København (Hele bogen 217) Lund, H og Røgind, H (2007); Statistik i ord; 1. udgave, 2. oplag 2007, Munksgaard Danmark, København (Hele bogen 128 sider) Pedersen, B. K.(2005); Børn og motion; 1. udgave, 1 oplag 2005, Nyt nordisk forlag Arnold Busck A/S (144 sider) Schibye B og Klausen K (2005); Menneskets fysiologi hvile og arbejde; 2. udgave, 1. oplag 2005; FADL s forlag A/S København (10 sider) Sider i alt bøger: 1236 Rapporter/Publikationer: Indenrigs- og sundhedsministeriet (2007); De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægtige; maj 2007 (2 sider) Juel K, Sørensen J & Brønnum-Hansen H (2006); Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark; udarbejdet for sundhedsstyrelsen af statens institut for folkesundhed København, juni 2006 (2 sider) Marosi K (2008); Undersøgelse af 11-15-åriges livsstil og sundhedsvaner 1997 2006; februar 2008, Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse (hele publikationen 65 sider) Mølgaard C et al. (2007); Forebyggelse af overvægt blandt børn og unge oplæg til strategi, Publ. nr. 2 Motions- og Ernæringsrådet 2007 (Hele rapporten 105 sider) Regeringen (2002); Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10; Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2002 (hele publikationen 79 sider) Sørensen T et al.(2008); Monitorering af forekomsten af fedme; Publ. Nr. 5 - Motions- og Ernæringsrådet 2008 (Hele rapporten 82 sider) side- 65 -
World Health Organization (2000); Obesity: preventing and managing the global epidemic; Geneva: WHO; 2000. (25 sider) Sider i alt rapporter: 360 sider Sider i alt 169 + 1236 + 360 = 1765 Internetadresser: Diabetesforeningen (2009), Diabetes i Danmark, (lokaliseret d. 08-10-09) http://www.diabetes.dk/rundt_om_diabetes/diabetes_i_tal/diabetes_i_danmark.aspx KRAM (2009), KRAM faktorerne: (lokaliseret d. 13-10-09) http://www.kram-undersoegelsen.dk/userfiles/file/resultat%20final%20bagside%20web.pdf Privathospitalet hamlet (2009), Fedme i tal, (lokaliseret d. 11-10-09) http://www.hamlet.dk/overvaegt/fakta_tal.php Region syddanmark (2008), Projekt bambi, (lokaliseret d. 13-10-09) http://www.sundisyd.dk/page258.aspx Sundhedsstyrelsen (2009) A, Børn bevæger sig for lidt; (lokaliseret d. 29-09-09) http://www.getmoving.dk/hvorfor-60-minutter/born-og-unge-bevaeger-sig-for-lidt.aspx Sundhedsstyrelsen (2009) B, BMI hos voksne: (lokaliseret d. 05-10-09) http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/overvaegt/bmi%20hos%20voksne.aspx Sundhedsstyrelsen (2009) C, Forekomsten af overvægt hos børn; (lokaliseret d. 05-10-09) http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/overvaegt/forekomst%20af%20overvae gt/forekomst%20af%20overvaegt%20hos%20boern.aspx Sundhedsstyrelsen (2009) D, Kampagnen Get moving: (lokaliseret d. 06-10-09) http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/fysisk%20aktivitet/kampagner%20om%2 0fysisk%20aktivitet.aspx side- 66 -
Sundhedsstyrelsen (2009) E, Sundhedsstyrelsens anbefalinger: (lokaliseret d. 11-10-09) http://www.getmoving.dk/hvorfor-60-minutter/sundhedsstyrelsen-anbefaler.aspx Syddansk universitet (2009); Svendborg projektet; (lokaliseret d. 12-11-09) http://www.sdu.dk/om_sdu/institutter_centre/rich/forskning/forskningsprojekter/svendbor g%20projektet.aspx WHO (2009) BMI classification: (lokaliseret d. 12-10-09) http://www.euro.who.int/nutrition/20030507_1 Personer: Klakk, Heidi; adjunkt i fysioterapi UCL-lillebælt, ph.d. stud., PT., cand.scient.san. Wedderkopp, Niels; Overlæge, Forsker, Ph.d., cand. scient. Klinisk lektor for Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk universitet side- 67 -
BILAG 1 Samtykkeerklæring side- 68 -
Bilag 2 Sikkerhedsspørgsmål side- 69 -
Bilag 3 BAP for intra-reliabiliteten Intra-reliabiliteten Alle - Fys Alle - Spl 5 5 2,5 2,5 0-2,5 40 50 60 70 80 90 100 S e 0-2,5 40 50 60 70 80 90 100 S e -5-5 Piger - Fys Piger - Spl 5 5 2,5 2,5 0-2,5 40 50 60 70 80 90 100 S 0 e r i -2,5 40 50 60 70 80 90 100 S e -5-5 Drenge - Fys Drenge - Spl 5 5 2,5 2,5 0-2,5 40 50 60 70 80 90 100 S e 0-2,5 40 60 80 100 S e -5-5 side- 70 -
1. kl. - Fys 1. kl. - Spl 5 5 2,5 2,5 0-2,5 40 60 80 100 0-2,5 40 60 80 100-5 -5 5 2,5 0-2,5-5 2. kl. - Fys 40 60 80 100 5 2,5 0-2,5-5 2. kl. - Spl 40 60 80 100 5 3. kl. - Fys 5 3. kl. - Spl 2,5 2,5 0-2,5 40 50 60 70 80 90 100 0-2,5 40 60 80 100-5 -5 side- 71 -
4. kl. - Fys 4. kl. - Spl 5 5 2,5 2,5 0-2,5 40 50 60 70 80 90 100 0-2,5 40 60 80 100-5 -5 5 2,5 0-2,5-5 5. kl. - Fys 5 2,5 0-2,5-5 5. kl. - Spl side- 72 -
Bilag 4 BAP for inter-reliabiliteten Inter-reliabiliteten 10 Alle - Gns. Fys og Spl 5 0-5 40 50 60 70 80 90 100-10 -15 1. kl. - gns. Fys og Spl 2. kl. gns. Fys og Spl 10 10 5 5 0-5 40 50 60 70 80 90 100 0-5 40 60 80 100-10 -10-15 -15 10 5 3. kl. - gns. Fys og Spl 10 5 4. kl. - gns. Fys og Spl 0-5 40 60 80 100 0-5 40 60 80 100-10 -10-15 -15 side- 73 -
10 5. kl. - gns. Fys og Spl 5 0-5 40 50 60 70 80 90 100-10 -15 10 Piger - gen. Fys og Spl Drenge - gen. Fys og Spl 5 10 0 5-5 -10 40 60 80 100 0-5 40 50 60 70 80 90 100-15 -10-15 side- 74 -
Bilag 5 Testvejlidning Stand 2 2 personer Vægt, højde, livvidde, hypermobilitet Materialer: Vægt + højdemåler (antropometer/stadiometer), målebånd (1m) Måling af højde: Vægt Barnet skal måles med bare fødder eller strømpesokker. Barnet skal stå ret med hælene i jorden, samlede fødder, røre stadiometeret med bagsiden af kroppen (uden at læne) og se fremad med hovedet i anatomisk stilling (må ikke se op/ned). Der måles til nærmeste 0.5 cm. Barnet skal være iført shorts og t-shirt., dvs. at barnet skal vejes i t-shirt og underbukser hvis barnet ikke har shorts med. Tag hensyn til barnets blufærdighed, dvs. sørg for passende rum eller afskærmning. Der vejes til nærmeste 0,1 kg. Livvidde: Målebånd placeres ud for navlen, og der måles i slutningen af en let udånding. Der måles til nærmeste halve centimeter. Der laves 2 målinger, Ved væsentlig afvigelse (>1 cm) laves en 3. måling Tag hensyn til barnets blufærdighed, ikke alle bryder sig om at få trukket blusen op. Hypermobilitet: Tommelfinger: apposition til (dvs. FINGEREN rører ved) underarm (ikke kun fingerspidsen) Lillefingeren kan ligge parallelt med underarmen dvs. lillefingerens grundled kan bøjes bagover til 90 samtidig med at håndleddet bøjes bagover i 90 Albue: hyperekstension 10 Knæ: hyperekstension 10 Vurder om crus extenderes 10 i forhold femur, idet I sammenligner vinklen mellem følgende to linjer: trochanter major/laterale femur epicondyl og laterale femur epicondyl/laterale malleol. Ryg: håndfladen kan sættes i gulvet ved stående foroverbøjning, uden at knæene bøjes Bedømmelse af hyperekstension sker efter en klinisk vurdering ved tvivlstilfælde spørg en anden, det gælder også hvis du skulle være kommet i tvivl om kravene eller hvordan testen udføres. Scoren angives som antal positive ud af de 9 mulige fx 4/9 (minimunscore for hypermobilitet er 7/9 for børn) side- 75 -