Manual for Kritisk Patient TEAM Skadestuen/modtagelsen Kolding Sygehus Udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af: Jens Stubager Knudsen - Anæstesiafdelingen Mohamad El Faramawi Medicinsk afdeling Anne Skovbakke Skadestue/modtagelse Version 6.0 aug 2014 Definitioner: Kritisk Patient: En patient der opfylder fastlagte kaldekriterier. Som regel med livstruende påvirkning af A,B,C,D eller E. Kritisk Patient TEAM: Det team der varetager initial stabilisering, behandling og diagnostik af den kritiske patient, herefter benævnt teamet.
Indholdsfortegnelse: Definitioner: 1 Indholdsfortegnelse: 2 Målsætning for teamet: 3 Baggrund: 3 Organisation og ledelse: 4 Dimensionering: 4 Patientdefinition: 5 Teammedlemmer: 6 Alarmering: 6 Uddannelse: 7 Evaluering: 7 Disciplin og adfærd: 7 Rapport: 8 Overlevering af patient: 8 Mens vi venter: 8 Time-out: 9 Frigørelse af teamet: 9 Tidslinje 10 Actioncards: 11 Medicinsk Bagvagt: 12 Anæstesilæge 13 Anæstesisygeplejerske: 14 Sygeplejerske VK eller modtagende sygplejerske 15 Sekrætær 16 Bioanalytiker: 17 Sygeplejerske 1 18 Sygeplejerske 2 19 Akutafdelingens modtagelæge 20 Meldeskema Kritisk Patient: Label Label Label 21 2
Målsætning for teamet: Det overordnede mål er at forbedre og fremskynde behandlingen for den udefrakommende, voksne, kritisk syge patient. Det gøres ved tæt overvågning og løbende forbedring af processerne og opfølgning på resultaterne. Bedst mulig behandlingskvalitet døgnet rundt: Diagnostik og behandling på bagvagtsniveau. Minimum kompetenceniveau svarende til ALS eller lignende Systematisk ABCDE gennemgang og behandling straks ved ankomst. Diagnostisk og behandlingsmæssig strategi indenfor 30 minutter. Korrekt visitation til videre behandling. Procesindikatorer: Kald relevant >90% Kald afsluttet < 1t (95%) Overflyttet til intensiv = 50% Resultatindikatorer: På den rigtige afdeling inden 1 time 1 times sepsis pakke 100% Over 300 dage mellem hjertestop Baggrund: Gennem flere år er traumepatienter og hjertestop blevet modtaget af et dedikeret team, med faste roller og arbejdsopgaver. Den kritisk syge patient bliver derimod mødt af et løst sammensat team uden faste roller eller opgaver. Ofte kan man som ambulancelæge opleve at der er en vis inerti i systemet før sygehuset kan tilbyde det samme niveau af behandling som var til rådighed i ambulancen. Ved at sætte system i modtagelsen af de kritisk syge patienter vil vi forsøge at optimere og kvalitetssikre den initiale udredning og behandling. Følgende vejledning er udarbejdet med kraftig inspiration fra Regions Hospitalet i Viborg, Bispebjerg Hospital og OUH. Der er primært sket en tilpasning til lokale forhold, og formuleringerne omkring den initiale gennemgang med fokus på symptomatisk behandling af ABCDE problemer. 3
Organisation og ledelse: Ansvaret for Medicinsk kald ligger hos afdelingsledelsen på akutafdelingen i tæt samarbejde med anæstesiologisk afdeling og medicinsk afdeling. Dimensionering: Kaldet blev sat i drift maj 2013. Oprindeligt var der dimensioneret med 100-200 kald årligt. Siden starten har der i gennemsnit været 28 kald pr måned. (21-36). Svarende til ca 350 kald årligt Til sammenligning var der på skadestuen 46 hjertestopkald og 470 traumekald i 2012. Efter en indkøringsperiode er det rimeligt at antage at resurseforbruget ikke øges betydeligt ved indførelsen af kritisk patient. Det øgede personaleforbrug kompenseres ved en mere målrettet indsats med fokus på tidsforbruget. Medicineren er teamleder og har visitationsretten så de kald der oplagt ikke er medicinske kommer hurtigt i det rigtige spor. 4
Patientdefinition: Livstruende påvirkning af luftveje, vejrtrækning, cirkulation eller bevidsthed. Defineret ved score 2 i nedenstående skema. Udefrakommende patienter. Akut opstået sygdom. Voksne patienter > 15 år. Læger i det præhospitale system kan bede om aktivering af teamet selvom patienterne ikke scorer 2 points. Kritisk patient kald kan udløses af modtagende læge selvom kriterierne ikke er opfyldte. Nogle patientkategorier har allerede en speciel kaldeprocedure og hører ikke under kritisk patient : Rumperet aortaaneurisme. Hjertestop. Multitraumer. 5
Teammedlemmer: Telefon Titel Funktion 62555 Medicinsk bagvagt Teamleder, sekundær gennemgang, visiterer. 63100 Anæstesi forvagt Stedfortrædende teamleder, primær gennemgang. 63130 Anæstesisygeplejerske Luftveje, monitorering, patientkontakt 63184 Sekretær Registrering, prøvebestilling, Rekvisitioner. 62775 Bioanalytiker Blodprøver, EKG 12. 63206 Akutlæge Observatør Akutsygeplejeske 1 Patientbehandling Akutsygeplejerske 2 Assisterer 1, registrering Kan efter ønske fra teamleder suppleres med: Ortopædkirurgisk bagvagt Kirurgisk bagvagt Karkirurgisk bagvagt Gynækologisk bagvagt Radiologisk vagthavende. Kardiologisk vagthavende Alarmering: Patienter meldes til visiterende sygeplejerske i skadestue eller modtagelse, der noterer på meldeblokken. Patienterne der indbringes kørsel 1 screenes for kriterierne for kritisk patient på det tilhørende registreringsskema. Hvis der scores 2 eller over aktiveres kaldet 5-10 minutter før forventet ankomst. Alternativt er der en patient i modtagelsen der opfylder kaldekriterierne. I begge tilfælde aktiveres kaldet ved tryk på det relevante afsnits gule knap. Kaldet går som gruppekald ud over telefonsystemet. Alle kvitterer for kaldet og begiver sig straks til skadestuen eller modtagelsen. Primært vil det dreje sig om stue 4 eller alternativt 1 i skadestuen og stue 17-21 i akutmodtagelsen. 6
Principper for arbejdet i teamet: Teamet er sammensat således at der umiddelbart ved patientens ankomst er samlet den nødvendige ekspertise, erfaring og beslutningskompetence til: Primær gennemgang og behandling af den kritisk syge på bagvagtsniveau. (Svarende til minimum ALS) De nødvendige akutte logistiske og visitationsmæssige beslutninger. Tilkald af relevante specialister Frigør teamet hvis der ikke længere er behov Alle der deltager teamet skal kende deres rolle og tilhørende opgaver beskrevet i actioncards bagerst i vejedningen. Uddannelse: Personer der deltager i akutmedicinsk team skal løbende gennemgå uddannelse der sikrer både faglige og kommunikative egenskaber. Eksempelvis deltagelse i ALS kursus og egne teamtræningskurser. Hovedprincippet er at intet må forstyrre arbejdet, men samtidig er arbejdet med de kritiske patienter meget lærerigt. Så i det omfang det lader sig gøre er uddannelsessøgende fra tilgrænsende specialer velkomne. Evaluering: Omstillingen vil registrere tidspunkt, navn og CPR nummer for alle kritisk patientkald med henblik på at lette dataopsamlingen. Minimum på månedsbasis tilgår samlet rapportering til afdelingsledelsen på akutafdelingen. Disciplin og adfærd: Kun teamet er omkring patienten. Alle bærer tydelig funktionsmarkering. (de eksisterende fra traumeteam anvendes) Tal højt og tydeligt Direkte henvendelser med navn/funktion Præcise og utvetydige ordinationer. Closed loop kommunikation Bidrag til teamet med dine kompetenceer. 7
Rapport: Sygeplejerske 1 sørger for at tilgængelige informationer kommer på tavlen på stuen før ankomst af patienten Overlevering af patient: Ambulancelæge, paramediciner eller ambulancebehandler afgiver rapport ud fra ABCDE systematik. Herefter overflyttes patienten til seng eller skadeleje. Ambulancens monitorering bliver så vidt muligt på patienten til støtte ved første gennemgang. Afmonitoreres i takt med ny monitorering iværksættes. Mens vi venter: Hvis anæstesipersonale ikke er ankommet: Gives ilt 10 liter pr minut på maske med reservoir. Anlægges iv adgang og opsætter 1000 ml NaCl Tilkobles monitorering og måler Sat, RF, BT, Puls, EKG-3 og temperatur 8
Time-out: Det skal hele tiden sikres at behandling foregår på relevant niveau. Efter 10 minutter skal anæstesilægen lave time-out. Efter 30 minutter laver den medicinske læge time out. ABCDE vurdering med vitale værdier?. Arbejdsdiagnose? Plan? Observationsniveau? Stadig behov for teamet Frigørelse af teamet: Hvis det efter primære eller sekundær gennemgang fremgår at patienten ikke er kritisk længere, skal teamet hurtigst muligt frigøres til andre opgaver. Anæstesilægen har ansvar for at formulere spørgsmålet efter 10 minutter. Efter 30 minutter er det teamlederens opgave. Kaldet kan kun afblæses hvis der er konsensus mellem anæstesilægen og teamlederen. Hvis patienten stabiliseres i akutafdelingen og kaldet afblæses overgår patienten til vanlig behandling. 9
Tid Ansvar Handling minutter Tidslinje -5 Sygeplejerske Kaldet aktiveres -1 Teamleder Alle præsenterer sig med navn og kompetence 0: Patient ankommer 0-2: Ambl Præhospital rapport 2-10 Anæstesi Primær gennemgang ABCDE - Stabilisering 10 Anæstesi Time out, Kan teamet frigøres? 10-30 Teamleder 2. gennemgang sideløbende med stabilisering 30 Teamleder Time out, Kan teamet frigøres? 60 Teamleder Kaldet afsluttet. Stabiliseret, overflyttet. 10
Actioncards: 11
Medicinsk Bagvagt: Teamledelse - ved forfald af medicnsk bagvagt varetages opgaven af medicinsk mellemvagt Den totale vurdering og behandling af patienten i samarbejde med anæstesilæge. Opslag i EPJ og eventuelt e-journal med henblik på tidligere sygdomme. Har visitationsretten, og må uddelegere opgaver. Sekundær gennemgang. Time Out efter sekundær gennemgang. At kun relevant personale er til stede på stuen. Koordinerende funktion og inddragelse af andre relevante specialer herunder radiologi Planlægning af eventuel transport i samarbejde med anæstesilæge. Følger patienten så længe teamet er aktiveret. Anamnese fra patienten, ambulancepersonel eller pårørende. Information til pårørende. Aftaler ophør eller videre assistance fra anæstesipersonalet. 12
Anæstesilæge Anæstesilægen kalder speciallæge efter konkret vurdering. Anæstesilæge fungerer som teamleder ved forfald. Er ansvarlig for primær gennemgang og stabilisering ud fra ABCDE systematik. Time Out efter primær gennemgang. Sikrer frie luftveje, afgør behov for intubation. Er ansvarlig for ventilation, herunder respiratorbehandling. Ansvarlig for væskebehandling. Ansvarlig for genoplivningsprocedure. Ansvarlig for monitoreringsniveau, evt. arteriekanyle. Kan hjælpe med blodgas måling Anlæggelse af intraossøs adgang. CVK ved behov. Klargøring af patienten til transport, herunder fastlæggelse af behandlingsbehov på transporten. Indlægger patienten på intensiv afdeling hvor det er relevant. 13
Anæstesisygeplejerske: Aftaler arbejdsfordeling med anæstesilæge. Opretter traumeskema og fører værdier. Klargør monitorerings og ventilationsudstyr. Klargør til intubation efter aftale med anæstesilæge Klargør medicin. 100 % O2 på hudsonmaske med reservoir Ventilation. Deltager i intubation. Monitorerer patientens BT, P, SpO2, RR og EKG-3. Endvidere capnografi, hvor det er relevant. Sikrer, at der er anlagt 2 i.v. adgange hvor det er relevant. Tilslutter væske efter blodprøvetagning. Administrerer og registrerer anæstesimedicin. Ledsager den kritiske patient (Intensiv, Operation, CT, Eksternt) 14
Sygeplejerske VK eller modtagende sygplejerske VK sygeplejerske i skadestuen modtager opkald og rapport fra ambulance eller ambulancelæge. Scorer på kritisk patient skema. Aktiverer teamet via gul knap Eller Modtagende sygeplejerske scorer pt. ud fra triageværdier og kritisk patient skema og kalder teamet via gul kritisk patient knap. 15
Sekrætær Kontrollerer blodtype i Web-blod Bestiller blodprøver i BCC (medicinsk traume profil) Undersøger i EPJ, om der er registreret CAVE Udskriver etiketter Opretter skadejournal i Cosmic (ved uvisiteret patient) Indlægger patient i Cosmic og EPJ Udfylder papir på evt. uidentificeret patient 16
Bioanalytiker: Den enkelte bioanalytiker vurderer, om der skal kaldes endnu en bioanalytiker Primært bruges ve. arm Bioanalytiker udfører patientidentifikation, og prøverne tages i et indstik eller i forbindelse med anlæggelse af venflon eller A-kanyle. EKG-12 times i samarbejde med teamleder Ved behov for akut transfusion anmoder anæstesilægen om dette. 17
Sygeplejerske 1 Skriver patientoplysninger på tavlen på modtagestuen Klargør drop med opvarmet NaCl Klargør til anlæggelse af venflon Klargør til anlæggelse af KAD (med temperatur og timediurese). Anlægges efter konkret vurdering. Måler temperatur. Rektalt eller via KAD Tager A-gas, hvis der ikke anlægges arteriekanyle Udfører øvrige lægeordinationer. Påsætter ID-armbånd Dokumenterer i EPJ Drager omsorg for pårørende 18
Sygeplejerske 2 Assisterer sygeplejerske 1 Analyserer A-gas i ABL Henter udstyr, medicin mm Drager omsorg for pårørende Sygeplejerske 1 og 2 aftaler indbyrdes hvornår sygeplejerske 2 kan frigøres fra stuen. Ved travlhed og i nattevagt er det ikke altid muligt med 2 sygeplejersker, hvorfor opgaverne skal løses ud fra de aktuelle ressourcer. 19
Akutafdelingens modtagelæge Deltager hvis ikke optaget af andre opgaver Primært observatør Afventer anmodning fra teamleder 20
Meldeskema Kritisk Patient: Label Label Label Dato: Tid: Melding RF: SAT: BT: P: GCS: Tp: Andet: Score på 2 udløser Akut medicinsk kald Marker de udløsende punkter Teamleder Anæstesilæge: Diagnose: Kald relevant: (ja/nej). Tidsforbrug: minutter. Speciale 21