Sorg-behandling Kræftens Bekæmpelse 28-5-09 Mai-Britt Guldin Cand.psych. Specialist i Psykoterapi Phd-studerende m.guldin@alm.au.dk
Jeg håndterer min sorg i små stykker.
for lukker jeg op for det hele på en gang, falder jeg ned i et sort hul, som jeg skal have professionel hjælp til at komme op af! (46-årig kvinde, deltager i sorg-spørgeskemaundersøgelse, 2007)
CASES 30-årig mand mister sin mormor. Han synes ikke han kan leve uden hende og udvikler angstanfald og suicidale tanker. Føler han har behov for støtte til hverdagen og længes efter at få råd hos mormor. 50-årig kvinde, ægtefælle dør, hun udvikler social angst, suicidale tanker, føler alt bliver meningsløst og er meget grådlabil. Hverdagen fungerer ikke, har søvnforstyrrelser, voldsom vægtændring, længes efter ægtefælle og finder kun mening i at tale om ham. 58-årig mand, mister sin mor. Familien oplever ham indesluttet og fjern og bliver bekymret. Han gør sig mange eksistentielle tanker om sit liv hvilket han fortæller, han ikke har prøvet før. 43-årig mand har mistet sin kone efter lang tids sygdom. Allerede ved første samtale efter dødsfaldet fortæller han, at han er klar til at finde en kæreste men er bekymret for hvad familien tænker.
Kliniske problemstillinger: Hvornår er sorg-reaktionen behandlingskrævende? Hvordan diagnosticere sorg når der ikke findes en diagnose? Har det en betydning for behandlingen, hvis sorg/depression/tilpasningsreaktion fejldiagnosticeres? Hvordan differential diagnosticere? Hvilken intervention er hensigtsmæssig?
ICD-10 diagnoser PTSD Post traumatisk stress disorder Akut belastningsreaktion Tilpasningsreaktion med depressiv reaktion med angst reaktion med andre emotionelle symptomer Angst Depression Kompliceret sorg-reaktion (?)
Normal Symptom niveau Patologi Diagnose Problematisk!! Behandling
Sorg Defineret som den fysiske og psykologiske reaktion på tabet af en nærtstående til hvem der har været knyttet emotionelle bånd. Reaktionen omfatter en lang række affektive, kognitive, adfærdsmæssige og somatiske symptomer.
Affektive Depression, fortvivlelse, modløshed Angst, frygt, skræk Skyld, selvanklagelser Vrede, fjendtlighed, irritabilitet Tab af lystfølelse anhedoni Ensomhed. Længsel at fortæres af længsel Adfærdsmæssige Agitation, anspændthed, rastløshed Træthed, overaktivitet Søgeadfærd Gråd, hulk, råb Social tilbagetrækning Kognitive Optagethed af tanker om afdøde Mindsket selvværd Selvbebrejdelse Hjælpeløshed, håbløshed Oplevelse af uvirkelighed Hukommelses- og koncentrationsproblemer Somatiske Tab af appetit Søvnforstyrrelser Tab af energi, udmattelse Somatiske klager Fysiske klager lignende afdødes Modtagelighed/sårbarhed over for sygdom
Modeller i forståelsen af sorg Fasemodel (Freud; Bowlby,1980) Chok Opgavemodel (Worden, 1983) Accept af tabets virkelighed Ny opgavemodel (Davidsen-Nielsen og Leick, 1987) Tabet erkendes Længsel/protest Oplevelse af sorgens smerte Forløsning af sorgens følelser Fortvivlelse Tilpasning til livet uden afdøde Udvikling af nye færdigheder Genindsættelse Følelsesmæssig omlægning af forholdet til afdøde og at gå videre i livet Reinvestering af den følelsesmæssige energi
To-spors-modellen (The Dual Process Model, Stroebe & Schut, 1999) Forskning Coping-teori Eksisterende sorg-teori Ny sorg teori To-sporsmodellen Udviklingspsykologisk teori
To-spors-modellen Tabet Smerten over tabet Accept af endelighed Give slip/omforme tilknytning Fortrængning af reetablerende forandringer Det reetablerende Gøre nye ting Forholde sig til livsændringer Nye roller/relationer Fortrængning/afledning fra tabet
To-sporsmodellen processuelt Tabs-orienteret Re-etablerende Dynamisk vekselvirkning Følelses-orienteret coping Problem-fokuseret coping Integration af tabet i selv-opfattelsen
Kognitiv stress model Ting man kan ændre, skal håndteres på en problemfokuseret måde Ting man ikke kan ændre, skal håndteres på en emotionsfokuseret måde. (Sorg indeholder begge dele)
Fortrængningsmekanismen i tosporsmodellen Fleksibiliteten hvormed fortrængning bliver benyttet, fremstilles som hensigtsmæssig coping. Fortrængning/afledning bliver iflg. modellen afgørende for en hensigtsmæssig emotions-regulering. Emotions-regulering i tosporsmodellen er en pendulering mellem fordybelse og afledning.
Sorg og køn
Kønsspecifikke sorg-reaktioner Kvinder Meget ekspressive og som regel emotionelt funderet i sorgen. Synes det er hjælpsomt at dele tanker og følelser med andre. Mænd Som regel mindre ekspressive og emotionelt konfronterende. Problemløsningsadfærd. Vil helst lære hvordan andre tackler sorgen.
Sorg hos kvinder (efter Maja O Connor) Sorg hos mænd Er mere fordybede i sorgens følelser mere rumination Mere nuanceret emotionelt sprog Forlanger rum til at sørge Længere sygemeldinger? Mindre fokus på fremtiden. Er mere opgaveorienterede Mindre nuanceret emotionelt sprog Vil have mulighed for at leve det normale liv Hurtigt tilbage på arbejde Mindre fokus på sorgens følelser
Rumination Jeg har haft mange problemer i mit liv, men der er ingen af dem der er rigtigt er blevet til noget. Mark Twain
enten skal jeg hænge mig eller også skal jeg finde en ny kone snart. Konen har været eneste følelsesmæssige partner Et lille socialt netværk Oplevelsen af hjælpeløshed eller ensomhed i forbindelse med tabet
Diskussion Hvad synes du om teorien om tospors-modellen? Er teorien brugbar ift dine klienter/de sorg-ramte du møder? Har teorien mangler ift de problemstillinger/den håndtering af sorg, du møder hos dine klienter?
Kompliceret sorg
Kompliceret sorg forslag til DSM af Horowitz A) Begivenhedskriterium: Dødsfaldet skal ligge mindst 14 mdr tilbage B) Tegn og symptomkriterier: Inden for de seneste tre måneder skal mindst 3 af de følgende syv tegn vise sig med en intensitet, som har indvirkning på ens daglige virkemåde. C) Påtrængende genoplevelsessymptomer - Påtrængende fantasier, utilsigtede tanker som står i forbindelse med afdøde. - Erindringsanfald eller følelsesmæssige anfald, der refererer til forholdet til afdøde. - Stærk trang eller ønske om den afdødes tilstedeværelse D) Tegn på undgåelse og tilpasningsproblemer - Stor ensomhedsfølelse eller følelse af indre tomhed. - Overdreven undgåelse af andre personer, af steder eller aktiviteter som har forbindelse med afdøde. - Tab af interesse for job, sociale aktiviteter, opdragelse og sociale forpligtelser i et utilpasset omfang.
Hvem skal vi behandle? Og hvordan?
Intervention
Hjælper det at dele tanker og følelser med andre når man sørger? Hypotesen om at tale om følelsesmæssige aspekter af tabet reducerer den depressive symptomatologi understøttes ikke (Stroebe et.el. 2002). Efterlevende der taler meget om tabet/høj disclosure har flere genoplevelses-symptomer end de med lav disclosure (Stroebe et.al. 2005) Disclosure ændrer ikke i sig selv den emotionelle berørthed omkring den traumatiske begivenhed. (Pennebaker, Handbook of Bereavement Research, 2001)
Sorg og gråd Sorg er ikke et kar som kan tømmes med tårer Der er ikke en entydig relation mellem sorg og gråd men tårer kan virke lettende og forandre sorgens form i øjeblikket
Sorg intervention Emotions-regulering iflg. To-sporsmodellen Konfrontation For nogle mennesker vil følelsesmæssig konfrontation med tabet virke hensigtsmæssig og lettende Undgåelse For nogle mennesker, vil følelsesmæssig undgåelse med tabet, virke som en hensigtsmæssig buffer mod følelsesmæssig oversvømmelse.
Disclosure Pennebaker, 2001 Disclosure er kulturelt betinget. Deltagerne i forsøget oplevede det var behageligt at lette sit hjerte. Muligvis mest effektivt til at sætte kognitiv struktur på kaotiske tanker. Virker kun som følelsesmæssig forløsning når der er samtidig kognitiv bearbejdning og emotionsmodulering. Kan virke som brænde på et bål og den følelsesmæssige udladning fortsætter i det uendelige og udmatter personen. Jf. feber-analogi : Feberen hjælper med at hele og viser tydeligt at noget er galt. Hvis feberen bliver ved, skal der noget andet til for at personen kan få det bedre.. Muligvis mest effektivt for mennesker med utilstrækkelige coping-mekanismer.
Fastholdelse af tilknytning Continuuing bonds theory I en række studier har det vist sig hensigtsmæssigt at fokusere på at fastholde båndet til afdøde fremfor at fokusere på adskillelse Den efterlevende arbejder med hvilken betydning relationen til afdøde har haft samt hvordan den kan spille en rolle i livet fremover. I terapien arbejdes der aktivt med ritualer/artefakter der fastholder afdødes tilstedeværelse i den efterlevendes liv.
Interventions-studier Virker sorg-terapi? 6 uger efter terapi: (N=89) Mindre intens følelse af tab 89% Færre fysiske symptomer 88% Mindre angst 81% Nemmere at håndtere sorgen 85% Følte sig mere selvsikker 72% Oplevede bedre relationer 86% Syntes det var nemmere at se fremad 80% (Gallagher, Tracey & Millar, 2005)
Interventionsstudier Effekt af terapi Primær intervention (terapi tilbudt til alle sørgende). 16 studier ingen effekt! Sekundær intervention (terapi tilbudt til risiko grupper). 7 studier beskeden effekt! Tertiær intervention (terapi til kompliceret sorg). 7 studier beskeden men positiv vedvarende effekt! (Schut, Stroebe, van den Bout & Terheggen, 2001)
Interventionsstudier Børn 13 kontrollerede studier Ingen signifikant effekt på tilpasningen kunne påvises 1 studie viste at målrettet intervention til børn i risiko-gr. havde nogen effekt
Ikke alt der tælles, tæller, og ikke alt der tæller, kan tælles Einstein
Hvad er det udtryk for? Er vi for dårlige til at drive sorg-terapi? (Et klinisk interventions problem) Er det fordi vi ikke ved hvordan vi skal måle på den terapi vi laver? (forskningsmæssigt metodologisk problem) Hvilken rolle spiller de generelle problemstillinger i terapi-effektforskning? (Faktorer der er effektive i terapi f.eks. Relation, motivation etc.)
Intervention før og nu FØR Ekspressivisme Faser/opgaver Give slip Gennemarbejdning NU Bevidst undertrykkelse Individuelle, naturlige forløb Fastholde emotionelt bånd Lære at leve med
alle fik fred! Og den døende skulle ikke lide mere. Jeg fandt også ud af at livet går videre selv om man er i sorg (Kvinde, 40 år)
Tak for i dag!