Udbud af mindre driftsopgaver inden for vand- og kloakforsyning i Haderslev Kommune Obligatorisk egnethedsskema til brug ved ansøgning om prækvalifikation 1 / 12
1. Indledning Ansøgere om deltagelse i nærværende udbud skal udfylde egnethedsskemaet under afsnit 3, og fremsende dette til: Grontmij A/S Storegade 86 6100 Haderslev Att.: Keld L. Hansen senest kl. 15.00 den 5. oktober 2011. Anmodninger om deltagelse uden medfølgende udfyldt egnethedsskema vil ikke blive taget i betragtning. Såfremt et konsortium af flere selvstændige firmaer ansøger om prækvalifikation, skal hvert af de i konsortiet deltagende firmaer udfylde og aflevere egnethedsskemaet i afsnit 3. Såfremt en ansøger påregner at anvende en underentreprenør og denne forventes at skulle varetage mere end 10 % af den samlede opgave, så skal underentreprenøren også udfylde og aflevere egnethedsskemaet i afsnit. Ved underentreprenør forstås i nærværende udbud enhver juridisk enhed, forskellig fra ansøger, som stiller maskinel eller mandskab, erfaring eller andre ressourcer til rådighed for ansøger for udførelse af kontrakten. Dog skal virksomheder, der stiller køretøjer til rådighed for ansøger ved leasing, ikke betragtes som underleverandører. Ansøger indestår for, at alle de i egnethedsskemaet indeholdte oplysninger er korrekte. Ansøger giver ved indsendelsen af skemaet samtykke til, at Provas Haderslev forsyningsservice a/s kan kontrollere oplysningerne ved henvendelse til relevante myndigheder og virksomheder. 2. Minimumskrav Ansøger kan inddrage andre firmaers tekniske og/eller økonomiske kapacitet til brug for prækvalifikationen, hvis blot ansøger kan dokumentere, at denne kapacitet vil blive stillet til rådighed. Dette kan gøres ved at vedlægge en underskrevet erklæring, eventuelt et brev, fra det andet firma, hvor det tilkendegiver at ville stille sine ressourcer til rådighed, hvis ansøger tildeles kontrakten. 2.1 Underentreprenører 2.1.1 Ansøger skal i egnethedsskemaet i afsnit 3 bagerst i dette dokument fremkomme med realistiske og præcise oplysninger om følgende: Hvilke dele af opgaven, der forventes løst af underentreprenør. Størrelsen/omfanget af de dele af opgaven, der forventes løst af underentreprenør. 2 / 12
2.1.2 Hvis en underentreprenør, som defineret i afsnit 1, forventes at skulle varetage mere end 10 % af den samlede opgave, skal alle oplysninger, der er krævet fra ansøger (skema og dokumentation), også vedlægges for underentreprenøren. 2.1.3 Underentreprenøren skal - afhængig af størrelsen af dennes forventede bidrag til den samlede opgaveløsning - på forholdsmæssig basis leve op til minimumskravene til ansøgers finansielle og økonomiske formåen samt tekniske og faglige formåen. 2.2 Finansiel og økonomisk formåen 2.2.1 Som bevis for sin finansielle og økonomiske formåen skal ansøger i det fortrykte skema bagerst i dette dokument oplyse følgende: Virksomhedens egenkapital ifølge årsrapporten for de seneste 3 afsluttede regnskabsår. Virksomhedens samlede omsætning pr. år for de seneste 3 afsluttede regnskabsår. Antal fuldtidsbeskæftigede medarbejdere ved udgangen af seneste 3 regnskabsår. 2.2.2 For at ansøger vil komme i betragtning, skal denne leve op til følgende minimumskrav: En egenkapital på minimum 500.000. kr. ved udgangen af de seneste 3 afsluttede regnskabsår. En samlet omsætning på minimum 5.000.000. kr. pr. år for de seneste 3 afsluttede regnskabsår. 2.3 Teknisk og faglig formåen 2.3.1 Som bevis for ansøgers tekniske og faglige formåen skal denne i egnethesskema i afsnit 3 bagerst i dette dokument fremkomme med følgende oplysninger: Referencer for tilsvarende arbejder udført de seneste 5 år. Erfaring med lodsejerkontakt. Erfaring med vagtordning. 2.3.2 For at en ansøger vil komme i betragtning, skal denne leve op til følgende minimumskrav: Indenfor de seneste 3 år have udført entreprenørarbejder som er sammenlignelige med de entreprenørarbejder, som vil være forbundet med etablering af mindre kloak- eller vandforsyningsinstallationer. 2.4 Fremsendelse af dokumentation Der vil ikke være mulighed for at eftersende oplysninger eller dokumenter efter fristen for ansøgning om prækvalifikation, bortset fra eventuelt uddybende materiale, som Provas Haderslev Forsyningsservice a/s skriftligt anmoder om. 3 / 12
Opfyldelse af minimumskrav dokumenteres ved udfyldelse af egnethedsskemaet i afsnit 3 bagerst i dette dokument. Kun såfremt Provas Haderslev Forsyningsservice a/s anmoder herom, skal der fremsendes kopi af årsrapporter til uddybning af oplysningerne i egnethedsskemaet. Ansøger indestår for, at alle de i egnethedsskemaet indeholdte oplysninger er korrekte. Ansøger giver ved indsendelsen af skemaet samtykke til, at Provas Haderslev Forsyningsservice a/s kan kontrollere oplysningerne ved henvendelse til relevante myndigheder og virksomheder. 2.5 Udelukkelsesgrunde Følgende ansøgere vil blive udelukket: Ansøgere hvis bo er begæret eller vil blive taget under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord uden for konkurs, som har indstillet sin erhvervsvirksomhed eller befinder sig i en lignende situation i henhold til en tilsvarende procedure, der er fastsat i national lovgivning. Ansøgere som ved en retskraftig dom er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om den pågældendes faglige hæderlighed. Ansøgere som i forbindelse med udøvelsen af sit erhverv har begået en alvorlig fejl, som den Provas Haderslev Forsyningsservice a/s har konstateret. Ansøgere som ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af ydelser til sociale sikringsordninger i henhold til retsforskrifterne i Danmark eller det land, hvor den pågældende er etableret. Ansøgere som ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af skatter og afgifter i henhold til retsforskrifterne i Danmark. Ansøgere som svigagtigt har fremsat urigtige oplysninger i forbindelse med meddelelse af oplysninger i henhold til de nævnte udelukkelsesgrunde. For at godtgøre at én eller flere af ovennævnte udelukkelsesgrunde ikke er til stede, skal ansøger udfylde og underskrive tro- og loveerklæringen i egnethedsskemaets afsnit 3.4. 4 / 12
3. Egnethedsskema Kopier af skemaet udfyldes af ansøger, af alle konsortiedeltagere samt af eventuelle underentreprenører, der udfører mere end 10 % af opgaven. 3.1 Grundoplysninger 3.1.1 Ønske om prækvalifikation Der ansøges om prækvalifikation til afgivelse af tilbud på følgende entreprise(r) (sæt et eller flere X): Entreprenørarbejde ved mindre anlægsarbejder for vandforsyning inkl. vagtordning. Entreprenørarbejde ved mindre anlægsarbejder for kloakforsyning i Haderslev kommunes vestlige del. Entreprenørarbejde ved mindre anlægsarbejder for kloakforsyning i Haderslev kommunes østlige del. 3.1.2 Basisoplysninger om ansøger Firmanavn CVR nr. / SE nr. Gade og husnr. Postnr. og by Tlf. nr. E-mail Kontaktperson Ovenstående firma udfører selv samtlige entreprisearbejder. Ovenstående firma er en del af et konsortium, og vil udføre følgende delarbejder: 5 / 12
Omstående firma vil som underentreprenør udføre følgende delarbejder: 3.2 Finansiel og økonomisk formåen 3.2.1 Egenkapital ved udgangen af de 3 seneste afsluttede regnskabsår Regnskabsår Egenkapital i kr. ekskl. moms. 3.2.2 Samlet omsætning pr. år for de 3 seneste afsluttede regnskabsår Regnskabsår Samlet omsætning i kr. ekskl. moms. 6 / 12
3.2.3 Antal fuldtidsansatte medarbejdere ved udgangen af de 3 seneste afsluttede regnskabsår. Regnskabsår Antal fuldtidsansatte medarbejdere 7 / 12
3.3 Teknisk formåen 3.3.1 Referencer for tilsvarende arbejder udført de seneste 5 år I nedenstående skema skal ansøger afgive oplysninger om hvilke opgaver med tilsvarende arbejder som de udbudte, han indenfor de seneste 5 år er løst. Det skal ud fra de afgivne oplysninger klart fremgå, om disse relaterer sig til kloakforsyning eller vandforsyning. Udførelsesperiode Beløb ekskl. moms Modtager/kunde Kort beskrivelse af opgaven Beskrivelse af ansøgers eget bidrag til opgavens løsning Beskrivelse af eventuel partners eller underentreprenørs bidrag til opgavens løsning. 8 / 12
Udførelsesperiode Beløb ekskl. moms Modtager/kunde Kort beskrivelse af opgaven Beskrivelse af ansøgers eget bidrag til opgavens løsning Beskrivelse af eventuel partners eller underentreprenørs bidrag til opgavens løsning. 9 / 12
3.3.2 Erfaring med lodsejerkontakt I nedenstående skema skal tilbudsgiver beskrive, hvilken erfaring han har med at kontakte lodsejere og aftale placering af kloak- eller vandstikledning på disses grund, eftersøge eksisterende kloak- eller vandforsyningsinstallation på lodsejers grund inkl. indhentning af skriftlig tilfredshedserklæring vedrørende retablering af derved benyttede arbejdsarealer m.m. 10 / 12
3.3.3 Erfaring med vagtordning Såfremt der ansøges om prækvalifikation til entreprisen Entreprenørarbejde ved mindre anlægsarbejder for vandforsyning inkl. vagtordning, kan ansøger i nedenstående skema beskrive sin eventuelle erfaring med vagtordninger, hvor han i og udenfor almindelig arbejdstid har opretholdt et mandskabsmæssigt beredskab for udkald til reparation af akutte vandledningsbrud. 11 / 12
3.4 Tro og love erklæring Undertegnede ansøger afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring. a. Ansøger er ikke begæret eller taget under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord uden for konkurs, og ansøger har ikke indstillet sin erhvervsvirksomhed eller befinder sig i en lignende situation til en tilsvarende procedure, der er fastsat i national lovgivning. b. Ansøger er ikke ved en retskraftig dom dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om den pågældendes faglige hæderlighed. c. Ansøger har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af ydelser til sociale sikringsordninger i henhold til retsforskrifterne i det land, hvor den pågældende er etableret, eller i Danmark. d. Ansøger har ikke ubetalt forfalden gæld til de offentlige, herunder skatter, afgifter og bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor ansøger er etableret. Ansøger giver samtykke til, at Provas Haderslev Forsyningsservice a/s kan kontrollere ovennævnte oplysninger ved henvendelse til Skat og andre relevante offentlige myndigheder og registre. Dato: Firmanavn og stempel: Kontaktperson: Underskrift: Udbyder forbeholder sig ret til, i tilfælde af tildeling af kontrakt, at kræve fremsendt dokumentation for ovenstående forhold, i form af en Serviceattest fra Erhvervs- og Selskabsstyrelsen (eller tilsvarende dokumentation), dateret senere end 90 dage før tilbudsfristen, som betingelse for at indgå kontrakt. 12 / 12