Når det gælder medicingennemgang Ljubica Vukelic Andersen Lene Høimark
Hvordan undgås unødig polyfarmaci? Lipidbehandling Psykofarmaka Osteoporosebehandling
TAB, Kodipar, 30,6 + 500 mg, 1-2 tabletter 3 gange daglig, smertestillende, Ordineret af: JG TABFILM, Kinin "DAK", 100 mg, 2 tabletter daglig, mod natlige læggekramper, Ordineret af: JG TAB, Furix, 40 mg, 1 tablet 3 gange daglig, vanddrivende TAB, Triatec, 2,5 mg, 1 tablet daglig, for hjertet, Ordineret af: JG DEPTAB, Kaleorid, 750 mg, 1 tablet 3 gange daglig, kaliumtilskud TABOTR, Centyl med Kaliumklorid, 2,5+573 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Petidin "DAK", 25 mg, 2 tbl x 3 dgl, mod stærke smerter, Ordineret af: JG KAPH, Lyrica, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod smerter TABFILM, Estrofem, 2 mg, 2 tablet daglig, hormontilskud TAB, Spirix, 50 mg, 1 tablet daglig, vanddrivende TAB, Allopurinol "DAK", 100 mg, 1 tablet daglig, mod urinsur gigt, Ordineret af: JG DEPKAPH, Dolol Retard UNO, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod stærke smerter INHVSKO, Spiriva Respimat, 2,5 mikrogram, 2 pust 1 gang daglig, ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) TABFILM, Cetirizin "PCD", 10 mg, 1 tablet daglig, mod høfeber TABFILM, Atarax, 10 mg, 1 tablet daglig, beroligende Tabl., D3 Vitamin,, 3tabl daglig, D-vitamintilskud, Ordineret af: JG Tabl. f, Jern C,, 1 tabl. daglig, jerntilskud TABFILM, Metformin "Actavis", 500 mg, 2 tabletter 2 gange daglig ved et måltid, mod sukkersyge TABFILM, Onglyza, 5 mg, 1 tablet daglig, behandling af diabetes type 2 TAB, Atenodan, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Ketogan, 5 + 25 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod stærke smerter, Ordineret af: JG TABFILM, Paroxetin "Orifarm", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod depression ENTKAPH, Omeprazol "Bluefish", 20 mg, 2 kapsler daglig, mod mavesyre i spiserøret TABFILM, Dexofan, 30 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod tør hoste GEL, Ibumetin, 5%, påsmøres højst 3 gange daglig, til lokale smerter TABFILM, Simvastatin "KRKA", 40 mg, 1 tablet om aftenen, mod forhøjet kolesterol ORALOPL, Lactulose "MIP", 650 mg/ml, 15 ml. daglig, mod forstoppelse TABFILM, Tenormin, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket, Ordineret af: JG ENTTAB, Omeprazol "BMM Pharma", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod mavesyre i spiserøret
Kun 3% bruger ikke daglig medicin 25% af receptpligtig medicin var ikke kendt af egen læge 40% vidste ikke hvorfor de fik medicinen 24% af patienterne fulgte ikke ordinationerne Ref. Barat I 2001
Større effekt Behandle flere tilstande Opnå behandlingsmål
Flere studier viser at compliance nedsættes ved behandling med > 3 lægemidler dagligt samt ved dosering > 2 gange dagligt. (IRF)
Op til 55%af ældre patienter indtager ikke medicinen som foreskrevet. Alder øger ikke i sig selv risikoen for dårlig compliance. Ca. 10% af sygehusindlæggelser blandt ældre over 65 år kan tilskrives uhensigtsmæssig medicinering Amerikanske tal viser, at for hver dollar, der bruges på lægemidler blandt plejehjemsbeboere, bruges der yderligere en dollar på behandling af medicininducerede, iatrogene sygdomme.
~ 100.000 rapporter 1/3 medicineringsfejl SAC score 3 (alvorlige / fatale) 3-4 % af alle medicineringshændelser
Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Rivotril Tbl. Mirtazapin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Ritalin Tbl. Mianserin
Iløgfe en unserdegølse på Cmabrigde Uinervtisy er det lygedilgigt i hlivken røkkæfelge bavstogerne såtr i et ord. Det entese vitgige er, at frøste og sditse bagsotv såtr det ritgige setd. Rseten kan vræe et toatlt rod og kan aleglivel lesæs uedn porbelmer. Dtete sykldes, at mnenesteks hrenje ikke leæsr hrevt bagstov for sig, men ser odret som en hleehd..
Definition: lægemiddel lægemiddel organisme Interaktion : +/- ønsket, klinisk betydning
Cymbalta(duloxetin) og tramadol: Cymbalta hæmmer CYP2D6 gennem hvilket tramadol omsættes.
26-årig kvinde med DVT under p-piller. Ellers rask Evidensbaseret behandling 62-årig mand med AMI, depression og diabetes 79-årig kvinde, 46 kg, Cr-CL 27 ml/min DVT KOL Depression Ledsmerter Hypertension Diabetes Moderat- svær demens
Parameter Ændring Effekt Absorption splanknisk blodflow gastrointestinal motilitet næppe signifikant Fordeling kropsfedt t 1/2 lipofile lm muskelmasse kropsvand albumin konc hydrofile lm fri fraktion af protbundne lm. Omsætning hepatisk blodflow first pass metabolisme Udskillelse levermasse renal blodflow GFR Sjældent betydende renal udskillelse af lm
TAB, Kodipar, 30,6 + 500 mg, 1-2 tabletter 3 gange daglig, smertestillende, Ordineret af: JG TABFILM, Kinin "DAK", 100 mg, 2 tabletter daglig, mod natlige læggekramper, Ordineret af: JG TAB, Furix, 40 mg, 1 tablet 3 gange daglig, vanddrivende TAB, Triatec, 2,5 mg, 1 tablet daglig, for hjertet, Ordineret af: JG DEPTAB, Kaleorid, 750 mg, 1 tablet 3 gange daglig, kaliumtilskud TABOTR, Centyl med Kaliumklorid, 2,5+573 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Petidin "DAK", 25 mg, 2 tbl x 3 dgl, mod stærke smerter, Ordineret af: JG KAPH, Lyrica, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod smerter TABFILM, Estrofem, 2 mg, 2 tablet daglig, hormontilskud TAB, Spirix, 50 mg, 1 tablet daglig, vanddrivende TAB, Allopurinol "DAK", 100 mg, 1 tablet daglig, mod urinsur gigt, Ordineret af: JG DEPKAPH, Dolol Retard UNO, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod stærke smerter INHVSKO, Spiriva Respimat, 2,5 mikrogram, 2 pust 1 gang daglig, ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) TABFILM, Cetirizin "PCD", 10 mg, 1 tablet daglig, mod høfeber TABFILM, Atarax, 10 mg, 1 tablet daglig, beroligende Tabl., D3 Vitamin,, 3tabl daglig, D-vitamintilskud, Ordineret af: JG Tabl. f, Jern C,, 1 tabl. daglig, jerntilskud TABFILM, Metformin "Actavis", 500 mg, 2 tabletter 2 gange daglig ved et måltid, mod sukkersyge TABFILM, Onglyza, 5 mg, 1 tablet daglig, behandling af diabetes type 2 TAB, Atenodan, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket TAB, Ketogan, 5 + 25 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod stærke smerter, Ordineret af: JG TABFILM, Paroxetin "Orifarm", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod depression ENTKAPH, Omeprazol "Bluefish", 20 mg, 2 kapsler daglig, mod mavesyre i spiserøret TABFILM, Dexofan, 30 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod tør hoste GEL, Ibumetin, 5%, påsmøres højst 3 gange daglig, til lokale smerter TABFILM, Simvastatin "KRKA", 40 mg, 1 tablet om aftenen, mod forhøjet kolesterol ORALOPL, Lactulose "MIP", 650 mg/ml, 15 ml. daglig, mod forstoppelse TABFILM, Tenormin, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket, Ordineret af: JG ENTTAB, Omeprazol "BMM Pharma", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod mavesyre i spiserøret
Furix, 40 mg, 1 tablet 3 gange daglig, vanddrivende Triatec, 2,5 mg, 1 tablet daglig, for hjertet, Ordineret af: JG Centyl med Kaliumklorid, 2,5+573 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket Spirix, 50 mg, 1 tablet daglig, vanddrivende Atenodan, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket Tenormin, 100 mg, 1 tablet daglig, for blodtrykket, Ordineret af: JG Kaleorid, 750 mg, 1 tablet 3 gange daglig, kaliumtilskud Simvastatin "KRKA", 40 mg, 1 tablet om aftenen, mod forhøjet kolesterol Kodipar, 30,6 + 500 mg, 1-2 tabletter 3 gange daglig, smertestillende, Ordineret af: JG Petidin "DAK", 25 mg, 2 tbl x 3 dgl, mod stærke smerter, Ordineret af: JG Lyrica, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod smerter Dolol Retard UNO, 150 mg, 1 kapsel 2 gange daglig, mod stærke smerter Ketogan, 5 + 25 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod stærke smerter, Ordineret af: JG Ibumetin, 5%, påsmøres højst 3 gange daglig, til lokale smerter Metformin "Actavis", 500 mg, 2 tabletter 2 gange daglig ved et måltid, mod sukkersyge Onglyza, 5 mg, 1 tablet daglig, behandling af diabetes type 2 Spiriva Respimat, 2,5 mikrogram, 2 pust 1 gang daglig, ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Cetirizin "PCD", 10 mg, 1 tablet daglig, mod høfeber Dexofan, 30 mg, 1 tablet 3 gange daglig, mod tør hoste Omeprazol "Bluefish", 20 mg, 2 kapsler daglig, mod mavesyre i spiserøret Omeprazol "BMM Pharma", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod mavesyre i spiserøret Lactulose "MIP", 650 mg/ml, 15 ml. daglig, mod forstoppelse Paroxetin "Orifarm", 20 mg, 2 tabletter daglig, mod depression Atarax, 10 mg, 1 tablet daglig, beroligende Kinin "DAK", 100 mg, 2 tabletter daglig, mod natlige læggekramper, Ordineret af: JG Estrofem, 2 mg, 2 tablet daglig, hormontilskud Allopurinol "DAK", 100 mg, 1 tablet daglig, mod urinsur gigt, Ordineret af: JG D3 Vitamin,, 3tabl daglig, D-vitamintilskud, Ordineret af: JG Jern C,, 1 tabl. daglig, jerntilskud
Hvad
Hvad er biologisk lipidstatus? Er der forskel mellem de unge og de gamle mht statin effekt? Hvad siger geriatrer? Hvad kan man konkluderer?
79 årig kvinde med hypertension og let nedsat nyrefunktion. Bor i eget hjem. Medicin: Cipramil 10 mg x 1 Magnyl 75 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Metropolol 50 mg x 1 Ramipril 2.5 mg x 2 Imovane 3.75 mg x 1
Er der forskel mellem de unge og gamle : Hvad siger data Sekundær profylakse Primær profylakse Hvor hurtig virker det på profylakse?
7 RCT sekundær profylakse Risiko reduktion ikke forskellig blandt yngre og ældre over 65 år Større effekt hos ældre, lavere NNT Manglende data på 75+
1021 over 65 RR reduktion som for yngre(all cause mortality (34 percent lower), mortality form IHD (43 percent), major coronary events (34 percent), og revascularization procedure (41 percent).
1283 mellem 65-75 (gemnemsnitlig chol tot, LDL, HDL (5.4, 3.6, and 1.0 mmol/l).
3514 65-75 år tld MI og angina chol (4-7) Lignende risikoreduktion blandt yngre og ældre Højere fordel bland ældre: færre skal behandles for at undgå (22 versus 46 for younger patients), one death from CHD (35 versus 71), one cardiovascular death (28 versus 61), one fatal or nonfatal MI (30 versus 36), or one stroke (79 versus 170).
Included over 20,000 patients Mest sekundær prevention patienter Alder 40-80 Reduktion af events lignende i yngre og ældre
Atorvastatin 80 mg versus 10 mg blandt 10,001 patients med stable CHD significant reducerede risiko for major cardiovascular events blandt ældre 65 og yngre (n = 3809)
(70-82 pravaststin vs placebo) significant reducerede risko for primæt outcome (coronary death, nonfatal myocardial infarction, and fatal or nonfatal stroke, hazard ratio [HR] 0.81, 95% CI 0.74-0.97). Stroke risko alene var ikke reduceret
RR reduktion det samme for yngre og ældre
23000 patienter, 8452 >79 år Ca 7000 fik ikke statiner 1300 fik statiner Folow-up 3 år Lavere mortalitet (HR 0,89 CI 0,83-0,96) med statiner hos pt under 80 år men ikke over (HR 0,97, CI 0,87-1,09) Figur
19 trial arms; 56 934 participants 14 trials rekruterede patienter med specifikke karakteristika (forhøjet cholesterol, diabetes, hypertension, microalbuminuria) Statins for the primary prevention of cardiovascular diseasefiona Taylor et al, Chochrane, Januar 2013
Gennemsnitlig alder var 57 ( range 28-97), 60.3% mænd <10% kendt CVD
All-cause mortality var reuceret med statiner (OR 0.86, 95% CI 0.79 to 0.94); Kombineret fatal and non-fatal CVD RR 0.75 (95% CI 0.70 to 0.81), Kombineret fatal og non-fatal CHD events RR 0.73 (95% CI 0.67 to 0.80) and Kombineret fatal og non-fatal stroke (RR 0.78, 95% CI 0.68 to 0.89). Reduction af revascularisation rates (RR 0.62, 95% CI 0.54 to 0.72) Ingen evidence på alvorlige skader Ingen separate data på 80+ årige
Ældre over 64 ukendt CHD 24674 patienter, gennemsnits alder 73 Statiner vs placebo (ca 50% i hvert arm) Reducerede signifikant MI med 39,1% og stroke med 23,8%(NNT 24 og 42) Ikke signifikant reduktion af CV død og død af alle årsager Savarse et all, JACC 2013
Patienter med type 2 diabetes uden kendt CHD, atorvastatin 10 mg dgl reducerede første major cardiovascular events med 37 percent blandt patienter under 65 and med 38 percent blandt 65 og ældre
Regression af plaques - år Klinisk benefit inden for 6 mdr? -figur
Fordele opvejer risiko Bivirkninger i det virkelige liv vs studier?
Hypertension som risikofaktor for CVD bliver mindre betydende med alder Høj NNT ved statinbehandling (59 over 3 år for alle CV endpoints-prosper) Non-fatal endpoints NNT 100-PROSPER Under rapporteret bivirkninger Vi overbehandler K Byatt. Overenthusiastic stroke risk factor modification in the over-80s: Are we being disingenuous to ourselves, and to our oldest patients? Evidence-Based Medicine Online First, published on February 26, 2014
Primær profylakse: hmmm, ja, måske? Klinisk blik? Individuelt- fx meget høj samlet risiko. Evidens stadig sparsom for dem over 75 år og især over 80 Sekundær profylakse: ja, evt lavere dose
79 årig kvinde med hypertension og let nedsat nyrefunktion. Bor i eget hjem. Medicin: Cipramil 10 mg x 1 Magnyl 75 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Metropolol 50 mg x 1 Ramipril 2.5 mg x 2 Imovane 3.75 mg x 1
75 årig mand med parkinson, hypertension, tidl.tci og hjerneblødning. Organisk personlighedsforstyrrelse. MMSE 27/30. Hukommelsessvækket, aggressiv og vredladen. Uhæmmet adfærd og verbal grov. Medicin: Eldepyl 5 mg x 2 (MAO-B) Doxazosin (alfa-blok.) Ancozan 1 x 1 Kaleorid 750 x 1 Carvedilol 6.25 x 2 Zanidip 10 mg x 1 Morfin 10 mg x 3 Tradolan 50 mg x 3 Pinex 1000 mg x 4 PN: Movicol, max 1x2 Ketogan, max 1 x 4 dgl.
DSAM Konklusion.. - Start low, slow go - OBS øget dødelighed og sygelighed v. nyere antipsykotika og demens? Psykofarmaka: anticholinerge, antihisterminerge og antidopaminerge bivirkninger.
Antidepressiva TCA*, SSRI, mirtazapin Antipsykotika Nozinan*, Truxal*, olanzapin(zyprexa), quetiapin(seroquel) Antihistaminer* Spasmolytika tolterodin (Detrusitol)* Antiepileptika oxcarbazepin (Trileptal)* Parkinsonmidler biperidin, amantadin LAMA/SAMA* Fentanyl, oxycodon, prednisolon, theofyllin, digoxin, ranitidin, captopril, furosemid, diazepam, clindamycin Obstipation, urinretention, mundtørhed, synsproblemer
RADS: Behandling af ældre (+65-årige) Der er sparsom evidens Risperidon og olanzapin er bedst! (Risperidon 1.valg ifl. USA Expert Consensus Guidelines ) Ældre : Følsomme overfor bivirkninger af antipsykotiske præparater pga. farmakokinetiske og farmakodynamiske. På grund af den øgede følsomhed overfor bivirkninger, ex. EPS, antikolinerge effekter, ortostatisme, kardiotoxicitet, vil risk-benefit ratio for antipsykotisk behandling af ældre ofte være mere ugunstig end hos yngre. Ældre : behandling forbundet med øget mortalitet og øget forekomst af cerebrovaskulære episoder, særligt ældre med demenssygdom ( skizofreni og paranoide psykoser, uafklaret,).
Medicin.dk. Ældre med demens Somatik : Udelukke fx smerter og infektioner m.m Pt. bør ikke være dehydrerede og rolige og trygge rammer anbefales Effekt: Usikker på adfærdsforstyrrelserne ved demens. AP skal reserveres egentlige psykotiske tilstande, svær aggression og agitation hos demente patienter og generelt kun i kortere perioder. Dosis: Halv til kvart dosis i forhold til voksne > 65 år er oftest tilstrækkeligt.
75 årig mand med parkinson, hypertension, tidl.tci og hjerneblødning. Organisk personlighedsforstyrrelse. MMSE 27/30. Hukommelsessvækket, aggressiv og vredladen. Uhæmmet adfærd og verbal grov. Medicin: Eldepyl 5 mg x 2 (MAO-B) Doxazosin (alfa-blok.) Ancozan 1 x 1 Kaleorid 750 x 1 Carvedilol 6.25 x 2 Zanidip 10 mg x 1 Morfin 10 mg x 3 Tradolan 50 mg x 3 Pinex 1000 mg x 4 PN: Movicol, max 1x2 Ketogan, max 1 x 4 dgl.
Medicingennemgang og EKG
49 årig kvinde med depression. Ellers ingen klager. Medicin: Cipramil 20 mg x 1 Imovane 3.75 mg x 1
Hvad siger produktresume Hvad siger SST Hvad sige kardiologer Evidens?
Ikke specifik for at man skal tage EKG Citalopram er kontraindiceret hos patienter med kendt QT-interval forlængelse, eller medfødt langt QT-syndrom. Hvis patienter med stabil hjertesygdom behandles, bør EKG evaluering overvejes Der er rapporteret om tilfælde af QTforlængelse i perioden efter markedsføringen, fortrinsvis hos patienter med eksisterende hjertesygdom
Det behøves man ikke rutinemæssig
19110 OHCD, ca 3000 fik AD, 50 % fik citalopram (2001-2007) Weeke et alclin Pharmacol Ther. 2012 Jul;92(1):72-9
Dosisafhængig QTc forlængelse (SPC) Danske data og pludselig hjetedød uden for hospitalet ifm citalopram Risiko er øget Absolut risiko lille
49 årig kvinde med depression. Ellers ingen klager. Medicin: Cipramil 20 mg x 1 Imovane 3.75 mg x 1 EKG +/-?
69 årig kvinde med periodisk depression, hypertension og let nedsat nyrefunktion. Let trippende gang. Medicin: Cipramil 20 mg x 1 Pantoprazol 40 mg x 1 Imovane 3.75 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Pinex 1000 mg x 4 Magnyl 75 mg x 1 Furix 40 mg x 2 Kaleorid 750 mg x 1 Metropolol 50 mg x 1 Ramipril 2.5 mg x 2 Mangler der noget?
Skal alle > 70 have kalk og D-vitamin? Hvorlænge skal man forsætte med bisfosfonater?
Sundhedsstyrelsen: Anbefaler et dagligt tilskud af 800-1.000 mg calcium i kombination med 20 mikrogram vitamin D til alle personer over 70 år, til alle plejehjemsbeboere og til personer med øget risiko for osteoporose (uanset alder)
Osteoporose? DXA- scanning Antiresorptiv/anabol farmaka
indikation for DXA-scannning Det anbefales at udføre DXA-scanning hos patienter med lavenergifraktur eller med én eller flere risikofaktorer for fraktur (Tabel 1c). Det bemærkes, at hovedparten af risikofaktorerne gælder for både mænd og kvinder.
Dansk knoglemedicinsk selskab Behandlingsvarighed : For bisfosfonater kendes ikke. En pragmatisk holdning kan være at pausere alendronat efter 5 år hos patienter uden tidligere fraktur, hvis T- score er >-2,5. Man bør i disse tilfælde følge BMD hvert andet år og genoptage behandlingen ved faldende BMD (data kun for alendronat). Bivirkninger Gastrointestinale gener. Influenzalignede symptomer i form af hovedpine og smerter fra bevægeapparatet evt. influenzalignede symptomer (iv.). Øjensymptomer.Udskilles renalt og bør ikke anvendes til patienter med svær nedsat nyrefunktion (creatinin clearence < 30 ml/min).
SSRI: v. pt. > 50 år er der set øget forekomst af knoglebrud ved behandling med SSRI. Undersøgelser tyder på, at SSRI kan mindske knoglemassen og øge risikoen for knoglebrud. Syrepumpehæmmere: især høje doser over længere tid (> 1 år) er forbundet med let øget risiko for fraktur (hofte, håndled, rygsøjle), hovedsageligt hos ældre eller patienter med andre kendte risikofaktorer. Furosemid øger den renale kalciumudskillelse.
69 årig kvinde med periodisk depression, hypertension og let nedsat nyrefunktion. Let trippende gang. Medicin: Cipramil 20 mg x 1 Pantoprazol 40 mg x 1 Imovane 3.75 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Pinex 1000 mg x 4 Magnyl 75 mg x 1 Furix 40 mg x 2 Kaleorid 750 mg x 1 Metropolol 50 mg x 1 Ramipril 2.5 mg x 2 Mangler der noget?