Patienter med kroniske komplekse smerter og deres oplevelse af Basic Body Awareness Therapy

Januar 2017, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen Institut for ergoterapi og fysioterapi Det sundhedsfaglige og teknologiske fakultet Professionshøjskolen Metropol Patienter med kroniske komplekse smerter og deres oplevelse af Basic Body Awareness Therapy Interview af enkeltindivider Patients with chronic complex pain and their experience with Basic Body Awareness Therapy Interviews with individual patients Charlotte Nymann Vejleder; Mette Linding Bloch, lektor Dette projekt er udarbejdet af en studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med den studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts 1997. Data er indhentet af forfatteren selv og indgår ikke i noget andet projekt Antal tegn uden mellemrum: 83.793 0

Abstract Patienter med kroniske komplekse smerter og deres oplevelse af Basic Body Awareness Therapy Interview af enkeltindivider Udarbejdet af: Charlotte Nymann Vejleder: Mette Linding Bloch Kontaktperson: Anne-Lotte Rechter, e-mail: lotte.rechter@rn.dk Uddannelsesinstitution: Professionshøjskolen Metropol Baggrund: Betegnelsen kroniske komplekse smerter, dækker flere forskellige smertetilstande. Kroniske smerter har store omkostning for både individet og samfundet. Der er behov for at udvikle stadigt bedre metoder til behandling af kroniske smerter. Tendenser i forudgående studier tyder på at behandling med Basic Body Awareness Therapy (BBAT), kan spille en væsentlig rolle i behandlingen af smerter. Formål: Formålet er at opnå forståelse for hvordan patienter med kroniske komplekse smerter oplever basic body awareness therapy som behandling. Materiale & metode: Et kvalitativt interviewstudie med 3 semistrukturerede interview af enkeltpersoner, alle tilknyttede eller tidligere tilknyttet BBAT-gruppe på et tværfagligt smerter. Transskribering af lydfiler udført efter metoden slightly modified verbatim mode. Analyse af teksterne er udført efter Malteruds analysemetode systematisk tekstkondensering. Resultat: Resultater præsenteres igennem følgende 5 kategorier: Basic body awareness therapy i en smertecenter kontekst, Smertegrænsen er svær at finde, men god at kende, Smertedæmpende og beroligende behandling, Håndtering af smerterne, har betydning for relationen til omgivelserne & BBAT: et bud blandt mange Konklusion: Studiet viser at BBAT opleves som en behandlingsform, som får patienter med kroniske komplekse smerter til at føle sig afslappede, og beroligede. Endvidere opleves øvelserne som lette at overføre til hverdagen, og som anvendelige til smertehåndtering. Perspektiv: Fundene fra dette studie tyder på at BBAT er en behandlingsform som imødekommer behovene hos patienter med kroniske komplekse smerter. Behandlingsformen bygger på principper som allerede tilrådes på området for 1

smertebehandling. Mere forskning er nødvendig for at kunne afdække BBAT som intervention mod kroniske smerter. Nøgleord: bevægelsesharmoni, smertehåndtering, empowerment 2

Abstract Patients with chronic complex pain and their experience with Basic Body Awareness Therapy Interview with individual patients Author: Charlotte Nymann Supervisor: Mette Linding Bloch Contact information: Anne-Lotte Rechter, e-mail: lotte.rechter@rn.dk Educational institution: Metropolitan University College Background: The diagnostic term chronic complex pain covers many different conditions. Chronic pain is of great cost to the individual, as well as society. The need for progress in this field of healthcare is still growing. Earlier studies have shown that Basic Body Awareness Therapy (BBAT) could play an important role in the treatment of chronic pain. Purpose: The purpose of this study was to investigate how patients suffering from chronic complex pain experience BBAT. Material & Method: A qualitative semi-structured interview study, with three individuals currently, or until recently, taking classes of BBAT at a pain treatment center. Transcription done using slightly modified verbatim mode. Analysis carried out using systematic text condensation as described by Malterud. Results: Results presented through the five following categories: Basic Body Awareness Therapy in the context of pain treatment, The pain threshold can be tricky, but good to know Treatment is pain relieving and calms you down How you manage your pain, reflects on your social life & BBAT another alternative. Conclusion: This study shows that patients with chronic pain, experience BBAT as both relaxing and soothing. Furthermore, the exercises transfer easily to everyday movements, and helps patients cope with their pain. Perspective: BBAT seems to satisfy, and meet many of the demands of patients and painguidelines. In order to fully understand BBAT as a pain treatment modality, further research is needed. Keywords: Movement harmony, coping with pain, empowerment 3

INDHOLDSFORTEGNELSE Kolofon... 7 Baggrund & Formål... 7 Baggrund... 7 Forforståelse... 9 Formål... 11 Forskningsspørgsmål... 11 Begrebsafklaring... 11 Teori... 13 Smerte... 13 Basic body awareness therapy... 17 Mestring & Motivation... 22 Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt... 25 Kvalitativ metode... 25 Fænomenologi & Hermeneutik... 25 Materiale og metoder... 27 Dataindsamlingsted... 27 Observation... 28 Interview... 29 Transskribering... 31 Valg af analysemetode... 32 Metoder anvendt i litteratursøgningen... 32 Valg af databaser... 32 Søgeterm og søgematrix... 23 Systematisk gennemgang af søgeprocessen... 23 Artikelvurdering... 25 De etiske aspekter... 26 Bearbejdning af data... 27 4

De 4 trin i systematisk tekstkondensering... 27 Tematisering... 27 Koder... 29 kondensering... 29 rekontekstualisering/sammenfatning... 31 Resultater... 31 Basic Body Awareness i en smertecenter kontekst... 31 Smertegrænsen er svær at finde, men god at kende... 36 Smertedæmpende og beroligende behandling... 38 Håndtering af smerterne, har betydning for relationen til omgivelserne... 41 BBAT: et bud blandt mange... 44 Diskussion... 46 Metode og materiale diskussion... 46 Resultatdiskussion... 52 Konklusion... 59 Perspektivering... 60 Referencer... 61 Bilag... 67 Bilag 1: Ekvipagen... 67 Bilag 2: Informationsbrev om observation... 68 Bilag 3: Informationsbrev om interview... 69 Bilag 4: Samtykkeerklæring vedr. observation... 70 Bilag 5: Samtykkeerklæring vedr. interview... 71 Bilag 6: Observationsskema... 72 Bilag 7: Interviewguide... 74 Bilag 8: Søgehistorik Cinahl... 77 Bilag 9: Søgehistorik Embase... 77 Bilag 10: Søgehistorik Pubmed... 77 5

Bilag 11: Tjeckliste... 78 Bilag 12: Transskriberingsguide... 82 Bilag 13: Interviewmatrix... 83 Bilag 14 eksempel på meningskondensering... 84 6

KOLOFON Denne opgave er udført i samarbejde med et af den offentlige sektors regionale tværfaglige smertecentre. Ambitionen var at undersøge hvordan patienter med kroniske smerter oplever Basic Body Awareness therapy (BBAT). Der indgår i alt 3 personer i dette kvalitative interviewstudie. BAGGRUND & FORMÅL BAGGRUND Prævalensen for kroniske smerter estimeres at ligge på ca. 19% af den danske befolkning såvel som på verdensplan (1). Statens institut for folkesundhed viser desuden i deres rapport fra 2010 at forekomsten af meget generende smerter eller ubehag inden for de sidste 14 dage, hos den danske befolkning har været stigende siden 1987 (2,3). Ifølge International Association for the Study of Pain (IASP) defineres smerte som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse der er forbundet med aktuel eller potential vævsbeskadigelse, eller som beskrives I vendinger svarende til en sådan beskadigelse. Kronisk smerte defineres ligeledes af IASP, som smerte der har varet længere end 3 måneder. (4). I et topical review udgivet i tidsskriftet Pain, beskriver forfatterne begrænsninger i den eksisterende definition og kodning af kroniske smerter: Consequently, the current lack of adequate coding in the ICD makes the acquisition of accurate epidemiological data related to chronic pain difficult, prevents adequate billing for health care expenses related to pain treatment, and hinders the development and implementation of new therapies. (1) Smerter medfører sygefravær og nedsat funktionsevne, der medføre store omkostninger for samfundet (3,5). Et eksempel ses i sundhedsstyrelsens rapport fra 2015, hvor det angives at der årligt bruges 1,820 mio. på behandling af lænderygsmerter alene, og 4.840 mio. kr. går til tabt produktion (6). Trods det at mange danskere lider af kroniske smerter, er indsatsen på behandlingsområdet mangelfuld. Patienters utilfredshed med undersøgelse og behandling ses sort på hvidt i førnævnte undersøgelse af Breivik et al. hvor det fremgår at hverken pharmakologisk behandling, eller non-pharmakologisk behandling var tilstrækkelig. 61% af de adspurgte Danskere, oplever ikke at være tilstrækkeligt smertedækkede (2). Utilfredsheden går også igen i et Dansk epidemiologisk studie fra 2009, hvor de påpeger at 1/3 del af de adspurgte ikke føler sig tilfredse med hverken undersøgelse eller behandling (7). Det er i forlængelse heraf kun de færreste patienter der bliver tilbudt specialiseret behandling (2). Massage og fysioterapi ligger som henholdvis nr. 2 og nr. 3 over de non- 7

pharmakologiske behandlinger som flest personer med smerter har forsøgt sig med, på europæisk plan (2). I reviews udgivet af Cochrane databasen, finder forfatterne dog at der ikke er grundlag for evidens for fysioterapeutisk behandling, såsom manipulation og mobilisation (8,9). Disse metoder er heller ikke omtalt i National Klinisk Retningslinje (NKR) udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. 8

Her er der i stedet beskrevet betinget anbefalinger for fysisk træning, på baggrund af lav evidens (5). Behov for større og bedre viden om effektiv behandling på alle behandlingsområder indenfor smertebehandling efterspørges både hos Sjøgren et. Al. Breivik et al. og af IASP (1,2,7). Metoden Basic body awareness therapy (BBAT) vil blive nærmere uddybet i teoriafsnittet. Træningsformen har i stadig flere studier vist sig at kunne have en positive effekt for patienter med kroniske smerter. Evidensen er fortsat begrænset, men tendensen peger mod en positiv effekt blandt patienter med kroniske smerter (10). Senest i 2015 udgav et svensk hold forskere et studie hvor de sammenlignede BBAT med styrketræning som behandling mod kronisk whiplash, hvor BBAT viste sig at have signifikante resultater for fysisk funktionsniveau, smerteniveau og social funktionsniveau (11) I et kvalitativt studie fra Norge fra 2016, hvor patientundervisning og BBAT for en lille gruppe med hofteartrose, fandt forfatterne frem til at deltagerne blandt andet oplevede øget self-efficacy (12). Den praktiserende læge kan henvise til specialiseret behandling. På de tværfaglige smertecentre behandles patienterne ud fra en bio-psyko-social forståelsesramme, med stor vægt på at øge patienternes mestring af smerterne (13,14,15,16,17,18). På baggrund af ovenstående findes det relevant at undersøge hvordan patienter med kroniske komplekse non-maligne smerter oplever BBAT som behandling. FORFORSTÅELSE Forforståelsen fortæller læseren om forskerens udgangspunkt for sit arbejde. Man er interesseret i at den indsamlede data udtrykker informanternes synspunkter og forbliver mest muligt ubesmittet af forskerens egne holdninger. Derfor skal forforståelsen være beskrevet, så læseren kan bedømme om resultaterne hviler på den indsamlede data, og analyse heraf, og om forskeren har været i stand til at se ud over sin forforståelse. Et studie der blot bekræfter forskerens forforståelse tilvejebringer intet nyt, og kan anses som spildt arbejde (19,20,21). Fysioterapeuter beskæftiger sig dagligt med behandling af patienters smerte. I mine kliniske forløb, i den klinik hvor jeg har haft studiejob, og gennem personlige relationer, har jeg mødt kvinder der trods utallige behandlinger, stadig lider dagligt af smerte. Da jeg har kun har mødt kvinder er det min forståelse at der er en overrepræsentation af kvinder på området. Jeg oplever en gruppe der føler sig misforstået og mistænkeliggjort, som er dybt frustrerede, og har paraderne oppe, men som samtidigt stædigt fortsætter jagten på at blive smertefri. Jeg har oplevet at fysioterapeuter i almene klinikker kommer til kort i behandlingen af komplekse smerter, og jeg har selv oplevet at føle mig hjælpeløs i kontakten med denne patientgruppe. Min oplevelse er at empati og aktiv lytning er afgørende for behandlingen. Jeg 9

forholder mig skeptisk til massage og manuelle teknikker, som behandling til denne gruppe. På modul 9, 11 og 13, har jeg fået kendskab til behandlingsmetoden BBAT. Da jeg under en litteratursøgning faldt over BBAT som smertebehandling blev min interesse vakt. Da jeg sidenhen tog kontakt til min kontaktperson på den tværfaglige smerteklinik lod jeg mig fortælle at patienterne er meget komplekse og smerteprægede, så jeg forventer derfor at deltagerne i gruppen har meget få kropslige ressourcer. 10

Hun har forberedt mig på at BBAT til smertepatienter nok er anderledes end hvad jeg er vant til fra psykiatrien. Efter mit første besøg i BBAT-gruppen er mit indtryk af patienterne ændret. Fra før hvor jeg forstillede mig en skeptisk modtagelse er det noget nær det modsatte jeg har mødt. De virkede interesserede, imødekommende, glade for BBAT, og ikke frustrerede som jeg før har oplevet andre med smerter være. Jeg forventer at patienter oplever behandlingen som afspændende, at der vil være positive kropsoplevelser, at patienterne kan bruge hinanden konstruktivt, at de lære passe bedre på sig selv, at de lære lytte til kroppen signaler og prioritere deres kræfter. FORMÅL Formålet er at opnå forståelse for hvordan patienter med kroniske komplekse non-maligne smerter oplever basic body awareness therapy som behandling. Denne forståelse søges gennem individuelle interview, der åbent vil forsøge at kortlægge hvad der opleves som godt og dårligt ved behandlingen. FORSKNINGSSPØRGSMÅL Hvordan oplever patienter med kroniske komplekse non-maligne smerter Basic Body Awareness Therapy som behandling? BEGREBSAFKLARING KRONISKE KOMPLEKSE NON-MALIGNE SMERTER I dette projekt er omdrejningspunktet patienter med diagnosen kroniske komplekse nonmaligne smerter efter Sundhedsvæsenets Klassifikations System (SKS) diagnosekode: DR522E (22) BASIC BODY AWARENESS THERAPY 11

En terapiform med udgangspunkt i basale bevægelser, med det formål at bedre kropsbevidsthed og harmoniske bevægelser. Dette opnås gennem øvelser der har til hensigt at skabe balance i det posturale system, med inddragelse af åndedræt, og træning af det mentale nærvær. (23) 12

TEORI SMERTE SMERTETEORIER Der findes adskillige teorier der forsøger at forklare hvad smerte er, og hvordan den opleves. Her følger en kort beskrivelse af udvalgte teorier og modeller. I 1965 introducerede Wall og Melzack deres teori om Gate control som forklarer hvorfor det samme stimuli ikke altid giver det samme smerterespons. Teorien forklare hvordan smerten kan moduleres i medulla spinalis fordi både nociceptive og sensoriske signaler mødes i baghornene og påvirker de samme interneuroner (24). Melzacks teori om neuromatrix forsøger at forklare smerteoplevelsen ud fra hans teorien om at der i CNS er tre systemer som danner et smertematrix hvor nervecellerne taler sammen på kryds og tværs og danner smerteoplevelsen. Sensorisk stimuli, kognition og emotioner udgør input som evalueres i neuromatrix og som resultere i oplevelse af smerte, adfærdsregulering og stressregulering (25). Sensibiliseringsmodellen har sit udgangspunkt i nervesystemets plasticitet. Hvis nervesystemet gennem længere tid udsættes for stress, vil resultatet blive et hypersensitivt nervesystem der reagere med smerte ved et stimuli der er lavere end normalt. (26,27). Loesers multifaktorielle Onion-skin model fra 1982, forsøger med billedet af et løg, at illustrere hvordan smerteoplevelsen opstår som en sum af flere biopsykosociale lag; nemlig nociception, sociale relationer, adfærd, lidelser, tanker og holdninger. Fear Avoidance modellen, og Gifford s Mature Organism model, samt Molesleys Percieved Threat model, er andre eksempler på hvordan faktorer som angst og tidligere erfaringer, spiller ind på smerteoplevelsen, og den videre håndtering af smerterne (27,28,29,30). UDREDNING Diagnosticering af kroniske smerter sker på baggrund af anamnese, relevante kliniske undersøgelser. Generaliserede smerter i bevægeapparatet, som opstår grundet sensibilisering af CNS, er svære at stille end kroniske smerter der opstår i kølvandet på en akut skade (27). Der findes en række prædisponerende faktorer for at udvikle kroniske smerter. En kvinde, med et BMI over 30, som er single, eller fraskilt, har et lavt uddannelsesniveau er i højere risiko for at udvikle kroniske smerter (7). 13

14

SYMPTOMER Hvor en akut smerte giver mening, er det stik modsat med den kroniske smerte, som ofte ikke nødvendigvis har nogen funktion. Herunder ses en opsummerende liste over hyppige symptomer udover smerte hos den kroniske smertepatient: Depression evt. selvmordstanker Ængstelse, angst, utryghed og katastrofetanker Søvnforstyrrelser og træthed Øget irritabilitet Dårlig hukommelse og nedsat koncentrationsevne Problemer omkring mangel på anerkendelse fra omgivelser Isolationstendens Nedsat aktivitetsniveau Nedsat/ophørt seksualdrift Skyldfølelse Tab af arbejdsevne Identitetsproblemer (27) Psykogene eller psykosomatiske smerter der opstår pga. psykisk sygdom er meget sjældne. Omvendt er det ikke sjældent at patienter der lider af kroniske komplekse smerter, som følge af deres belastende situation udvikler depression eller angst, og generelt lav livskvalitet (7,31). I studiet af Breivik et al. sås den Danske patientgruppe dog som den hvor færrest led af depression (2). BEHANDLING Behandling er ofte med tanke på at øge patientens evne til smertehåndtering via edukation om smertefysiologi, accept af smerterne som (livs)varige. Smerteskoler eller smertemestringskurser tilbydes kommunalt såvel som på regionalt plan (27). I 2015 udgav sundhedsstyrelsen National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Ved generaliserede forstås, at smerterne er diffust udbredte til store dele af bevægeapparatet, herunder høre flere diagnoser. Her påpeges det at det anses som god klinisk praksis at udrede patienterne ud fra en bio-psyko-social begrebsramme. Det er god praksis at tilbyde interventioner, som fremmer aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. Ligeledes er det god praksis at afdække patientens arbejdsevne. Der er en betinget anbefaling af superviseret eller ikke superviseret træning, og evidensen er meget lav. Der er moderat evidens og stærk anbefaling for patientuddannelse (5). 15

Cochrane instituttet har udgivet flere reviews af forskellige behandlingsformer for smerter i lumbal og cervikalcolumna. Der er ikke evidens for at mobilisation og manipulation af lænderyg eller nakke skal være mere effektiv end andre fysioterapeutiske tiltag. Manipulation eller mobilisation giver en akut smertelindring men har ingen længerevarende effekt, på lænde- og nakkesmerter. Evidensen er stærk for en multimodal tilgang (træning + mobilisering eller manipulation) i behandlingen af sub-akutte og kroniske nakke lidelser (8,9) 16

COPING/HÅNDTERING Coping strategierne beskriver de måder hvorpå patienter vælger at håndtere eller måske undgå at håndtere udfordringer i hverdagen. Coping strategier deles op i aktive og passive. De passive strategier, er angst- og undgåelsesprægede, og patienten vil forsøge at fraskrive sig ansvaret, og i stedet mene at det er fx den sundhedsprofessionelles ansvar at håndtere smerterne. Fear Avoidance modellen beskriver hvordan katastrofetanker der ikke bliver afkræftet kan lede til angst for bevægelse og inaktivitet (27). Modsat gælder det de aktive strategier der er præget af handlekraft og optimisme. Patienter der aktivt gør noget for at håndtere deres smerter har bedre prognose (32,27) Butler og Moseley beskriver to hyppige aktivitetsmønstre hos patienter med kroniske smerter. Den ene er en gradvis nedtrapning af fysisk aktivitet, hvor aktivitetsniveauet og kondition/styrke daler, mens der skal mindre og mindre til før smerterne provokeres. Det andet mønster, kaldet Boom-Bust, ses når patienten fortsætter, kæmper imod smerten, til nervesystemet til sidst er så overbelastet, og smerten så voldsom, at patienten er tvunget til at ophøre med aktiviteten. Når patienten så igen føler sig frisk, efter måske en hel uges hvile, fortsætter hun i samme spor til hun igen rammer muren. Boom-bust leder med tiden til samme resultat som den gradvise nedtrapning. (32) BASIC BODY AWARENESS THERAPY En ressourceorienteret behandlingsform udviklet af den Svenske fysioterapeut Gertrud Roxendal i 1970 erne, inspireret af den Franske bevægelsesterapeut Jaques Dropsy (23). Centrale elementer gennemgås i følgende afsnit. Afsnittet om BBAT vil i høj grad være baseret på sekundær litteratur, da behandlingsformen i første omgang er udviklet teoretisk og empirisk. Der redegøres slutteligt for metodens evidens. PSYKOTONI Dropsy udviklede en arbejdsmetode som han kaldte psykotoni. Formålet med psykotoni er at tonusregulerer og give patienten en bedre evne til at bruge sine kræfter hensigtsmæssigt, men også øge patientens mentale nærvær. Dropsy mener at mennesket lider under et mangelfuldt kendskab til sit eget jeg, hvilket leder til en dårlig udnyttelse af selvet. Dette kontaktproblemet består at 3 elementer: 17

1. Kontakten til eget jeg (fysisk, kreativt og indre liv) 2. Den fysiske verden, både tid og rum 3. Andre mennesker (33) BEVÆGELSESHARMONI BBAT kredser om begrebet bevægelsesharmoni, som defineres som en helhed som dannes af samtidighed i bevægelser som ikke modvirker hinanden og er rytmisk koordineret bevægelse i tid, rum og kraft. Dvs. at den anvendte kraft i bevægelsen, kroppens form og stilling (rum) samt åndedrættet (tid) harmonere. I BBAT skal bevægelserne initieres fra centrum af kroppen, og ikke perifert. Rytmen i bevægelserne, mellem spænding og afslapning af muskulaturen, følger ubesværet det fri åndedræt, og det mentale nærvær forbinder os til os selv og omverden. 4 EKSISTENSDIMENSIONER Menneskesynet i BBAT bliver præsenteret gennem fire eksistensdimensioner. Eksistensdimensionerne er symboliseret ved billedet af en ekvipage (se bilag 1), med hestevogn, en passager omtalt som den rejsende, en kusk og en hest der trækker vognen. Ekvipagen skal ses som en udelelig enhed, gjort op af disse fire dimensioner eller niveauer, præsenteret i bilag 16. Man skal anskue billedet af ekvipagen således at en ubalance på et af niveauerne i større eller mindre grad vil påvirke alle andre dimensioner (23) 18

NØGLEFAKTORER Balance I BBAT arbejder man med balance, motorisk og postural kontrol. I øvelserne arbejdes der med relationen til underlaget, og alignment inddrages via den tænkte midtlinje, som går fra toppen af issen ned til et punkt centralt mellem fødderne. Gennem de stående øvelser stimuleres den dybe holdningsmuskulatur, og muskelbalancen mellem fascisk og postural muskulatur søges genoprettet ved stimulering gennem tyngdekraft og antityngdekraften. I øvelserne arbejdes der med motorisk kontrol, i øvelser hvor tyngdepunktet forskydes, og gennem bevidste bevægelser og koordinationer. Der arbejdes med spænd/slap af teknikker. I bevægelserne arbejder fra enkelte til mere sammensatte bevægelser. Målet er at øvelserne kan blive til bevægelseserfaring, at der kan blive tale om postural tilpasning til gavn og brug i patienternes hverdag. Begrebet centrering bruges i BBAT for at illustrere at alle bevægelser skal initieres fra centrum af kroppen. Centrum er placeret under ribbenene og over navlen. Bevægelser initieret perifert bliver krampagtige, og ukontrollerede, hvorimod de centralt initieret bevægelser kræver mindre energi at udføre qua kraft/vægt overføringer, har flow og er synkroniseret med åndedrættet (33). Det frie åndedræt I BBAT arbejdes der med åndedrættet ud fra det synspunkt at åndedrættet ikke kun er fysiologisk men også mentalt forankret. Det frie åndedræt har stor betydning for de fysiologiske processor såvel som de psykologiske. Tilbageholdte følelser vil forplante sig til åndedrættet, og et usmidigt diaphragma kan føre til smerter i truncus, forstoppelse og forstyrrelser i blodomløbet. I BBAT arbejdes der med åndedrætsøvelser, som ultimativt vil få kroppen til at slappe af (34). Mentalt nærvær: en opmærksom, afspændt og vågen tilstedeværelse i øjeblikket Gennem alle øvelserne opmuntres til opmærksomhed på bevægelse og et nærvær på selvet og omgivelserne. Uden nærvær i øvelserne får man ikke den fulde virkning. BBAT handler ikke kun om at udføre en række biomekaniske bevægelser. I fænomenologiens navn kan man sige det handler om at gøre sig levende erfaringer. Vi skal rette et vågent øjne indad og det andet udad mod verden (33). 19

ØVELSERNE Øvelserne er udviklet på et niveau så alle kan være med, og sammensat om tre basale koordinationer. Området over navlen og under ribbenene betegnes centrum, og er centrum for alle kroppen koordinationer. Vrid/modvrid af kroppen Rotation omkring midtlinjen Fleksion og ekstension om centrum (forbundet til åndedrættet) (23) DIDAKTIK, OG RAMMER BBAT egner sig bedst for mindre grupper med max 12 deltagere. Dette sikre at alle deltagere kan komme til orde ved behov, og terapeuten kan være opmærksom på alle deltagere. De relativt små gruppe bidrager til at rummet bliver et rum præget af tillid og tryghed. Det er at foretrække at en gruppebehandling i BBAT udføres i et lyst, luftigt, stille rum, som er tilpas stort til at alle kan bevæge sig frit også med henblik på øvelserne hvor der gås i cirkel. Det er en fordel hvis der ikke er for mange distraktionselementer i rummet. De liggende øvelser udføres på måtter. De siddende på stole der står solidt på gulvet. Det bedste underlag er ifølge Roxendal et trægulv, et for blødt underlag vil modarbejde formålet med de liggende øvelser nemlig at mærke kontakten til underlaget. BBAT køre efter det deduktive princip, i BBAT optræder fysioterapeuten venlig, og nærværende. Øvelserne forklares gerne ved brug af billedsprog, og der gives generelle instruktioner i plenum ved behov, terapeuten retter kun sjældent på individet. Det tilstræbes at patienterne selv tilpasser sig øvelserne ved at mærke efter på sig selv og se på fysioterapeuten udføre øvelserne. (23,33,34) EVIDENS FOR BBAT Siden midten af 1990 erne har fysioterapeuter arbejdet med at validere og reliabilitetsteste undersøgelse og behandling indenfor BBAT metoden (33,35,36). Positive effekter som følge af BBAT intervention er set hos patienter med psykiatriske lidelser (37,38,39). Andre studier har vist at BBAT kan have en positiv indvirkning på patienter med kroniske smerter. I et studie sammenlignedes BBAT med en multimodal træningsintervention. Forskerne fandt få 20

signifikante effekter til fordel for BBAT. Disse var mindsket smerteniveau, øget funktionsniveau og social funktion, målt på SF-36. (11). 21

Et Norsk pilotstudie blev udgivet i 2016 med interview af patienter med hofteartrose om deres oplevelse af patientuddannelse kombineret med BBAT. Heri kommer det frem at patienterne gennem øget indsigt i deres sygdom, og via øvelserne i BBAT oplevede at blive mere motiverede gennem den givne information, og kommunikation med de andre i gruppen. 10 måneder efter baseline berettede deltagerne at ved at anvende principperne fra BBAT følte de sig bedre til at håndtere hverdagen på en mere energibesparende måde (12). MESTRING & MOTIVATION Som patient kan det være en stor udfordring, at skulle lære at leve med, og accepterer kroniske smerter. Særligt når de ikke synes at have noget formål. Som sundhedsprofessionel, kræver det gode kommunikationsevner, udover viden om diverse behandlingsmodaliteter (27). I det følgende gennemgås begreber relateret til begreberne mestring og motivation, som er relevante forhold til kroniske smerter og BBAT. OPLEVELSE AF SAMMENHÆNG Sundhedspersoner forsøger at hjælpe patienter med kroniske smerter med at mestre deres smerte. Det kan være en svært for patienten at finde motivationen. Her det relevant at se på begrebet salutogenese, som står i modsætningen til patogenese, og beskæftiger sig med hvad der holder nogle mennesker sunde, trods stor modstand i livet. Svaret på det salutogenitiske spørgsmål er begrebet Oplevelse af sammenhæng (OAS). OAS er afgørende for vores evne til mestring og udgøres af følgende tre komponenter Kunne forstå situationen (begribelighed) Have tro på at kunne finde løsninger (håndterbarhed) Finde det meningsfuldt at gøre forsøget (meningsfuldhed) Det vil sige at mennesker der besidder en tilstrækkelig stor oplevelse af sammenhæng, vil være motiverede til at forsøge at mestre livets udfordringer med fleksibilitet og optimisme. Har det enkelte individ ikke denne oplevelse af sammenhæng, vil det det ikke i samme grad være i stand til at mestre modstand. Kan personen ikke forstå situationen bliver handling en uhåndterbar størrelse, og det bliver meningsløst overhovedet at gøre forsøget. Individet vil dermed være i større risiko for at sidde fastlåst, når livet byder på udfordringer og modgang (40). 22

EMPOWERMENT Empowerment, er en måde at tilgå behandlingen hvor der lægges op til et samarbejde. Man kan ikke gøre det ved patienten, empowerment er noget der sker i patienten, en indre proces. Fysioterapeuten kan patientcentrere sin behandling, vejlede ud fra sin faglige kompetence og lægge op til et åbent samarbejde, men det er altid patienten som er ekspert på eget liv og krop. Empowerment begrebet giver kontrollen tilbage til patienten, og muliggør adfærdsændringer initieret af patienten selv. Den sundhedsprofessionelle opfordre til refleksion men forsøger aldrig at overtale patienten. Aktive behandlingstiltag synes i højere grad at være forligelig med empowerment begrebet, end passive behandlingstiltag. (41,42) Outcome af empowerment er øget self-efficacy (41). I det føromtalte Norske studie om patientuddannelse og BBAT som intervention til patienter med hofteartrose, fandt forfatterne frem til at: Practicing basic movement principles, they felt empowered to handle daily life challenges in more functional and energy-economic ways (43). NON-SPECIFIK BEHANDLING Nonspecifik behandling er patientcentreret behandling, dvs. den behandling vi ville give dem vi holdt allermest af inklusiv os selv. Det er en måde at kommunikere med patienten på, og lige som ved patient empowerment, anskues patienten som samarbejdspartner (27). I et klinisk update fra PAIN, sammenfatter Jamieson fund på området, og præsenterer patientens forventninger til den fagprofessionelle, samt hvordan den professionelle rådes til at agere i mødet med patienterne (44). Disse kommunikations komponenter er modificeret fra det Amerikanske Institute of Healthcare Communication. På deres hjemmeside præsenterer de videnskabelige fund som viser at god kommunikation kan ses på ikke bare patienternes tilfredshed, men også afspejler sig i deres sundhed, og evne til at håndtere deres sygdom (45). Kort sagt opnås non-specifikke behandlingseffekter ved at den sundhedsprofessionelle: Giver patienten en varm og åben modtagelse Er aktivt lyttende Vise forståelse for patientens perspektiver Forklare og afklare eventuelle tvivlsspørgsmål Forsikre patienten om at hun ikke er alene 23

Den professionelle viser engagement blandt andet via et åbent kropssprog (øjenkontakt og kropsholdning bl.a.) Den professionelle viser empati ved at lytte aktivt, anerkende patientens smerter og problemer, og anvende humor når det er passende. Edukation af patienten skal ske ud fra hvor patienten er, og skal besvare patientens eventuelle bekymringer. Patienten skal indvies og medinddrages i planlægningen af behandlingen (44,45). 24

OPGAVENS VIDENSKABSTEORETISKE UDGANGSPUNKT KVALITATIV METODE Valget af videnskabelig metode afhænger af formålet med projektet, hvad man ønsker at udforske. Forskningsspørgsmålet får dermed en central rolle. Med kvalitativ forskning kan man få svar på hvordan en given gruppe mennesker oplever en given situation, eller lignende. Eksempelvis hvad disse mennesker oplever som særligt vigtigt for dem i en given situation. Det er ud fra andres oplevelser, synspunkter og erfaringer vi ønsker vi at indhente ny viden. Hvis vi ønsker at vide om styrketræning eller kredsløbstræning har størst effekt på en given population, skal vi i stedet benytte os af kvantitativ metode, da svaret vi søger er målbart. Modsat kvantitativ forskning der bygger på tal og statistik bygger kvalitativ forskning på tekst. I kvalitativ forskning er vi interesseret i at udforske andre menneskers livsverden. Vi formidler vores fund med beskrivelser, og evt. skaber vi nye begreber og teorier. Kvalitativ forskning er hypotesegenererende (19,20). Det kan blandt andet give god mening at benytte sig at kvalitativ metode hvis man ønsker at afsøge et område hvor den foreliggende litteratur ikke er fyldestgørende, og grundlaget er tyndt. Kvalitativ forskning kan med sit eksplorative udgangspunkt åbne op for og belyse ukendt land (20). FÆNOMENOLOGI & HERMENEUTIK Fænomenologi er en filosofi der beskæftiger sig med at forstå hvordan vi oplever og erkender os selv og verden omkring os. Hermeneutikken beskæftiger sig med hvordan vi tolker og forstår tekst (46). Det kvalitative paradigmes semistrukturerede interview og Giorgis 4-trins analyse, tager sit udspring i disse filosofier. (19) Et semistrukturerede forskningsinterview med et fænomenologisk perspektiv, vil have som målsætning at indhente fordomsfri beskrivelser af et givent fænomen med udgangspunkt i informantens livsverden. Gennem interviewet vil man søge efter mening i verbale såvel som nonverbale udsagn (19). Med efterfølgende analyse vil man således udvide sin forståelse om et givent fænomen (20). Under interview såvel som under fortolkningen af data, er der altid en risiko for at forskeren lader sin forforståelse farve processen (19,20). Bevidst eller ubevidst, uagtet gode intentioner, vi vil ifølge filosoffen Gadamer og begrebet den hermeneutiske cirkel altid se verden og dens fænomener ud fra vores egen baggrund, og den sociale, økonomiske og historiske kontekst vi befinder os i. Vi kan kun forstå delelementer ud fra helheder og vice versa, og vores eget ståsted, er en del af den helhed. (46). Vi kan kun forsøge at frigøre os af vores forforståelse ved at bevidstgøre os om den, men vil aldrig helt undslippe den. (19,20,46). Ifølge Gadamer har teksten et krav på sandhed. 25

Det som teksten siger noget om skal ikke blot beskrives men forstås. Teksten har noget sandt at sige om et givent emne, som skal findes ved at stille spørgsmål til og indgå i dialog med teksten. (46) Giorgis fænomenologiske metode for systematisk tekstkondensering en måde struktureret at indgå i dialog med det transskriberede materiale. (20) 26

MATERIALE OG METODER DATAINDSAMLINGSTED Jeg kontakter min kontaktperson via e-mail til dataindsamlingsstedets et halvt år inden projektet går i gang. Vi holder et møde 3 måneder før projektstart, hvor der bliver forventningsafstemt i forhold til henholdsvis rammerne for projektet og rammerne for BBAT på smertecenteret. Der aftales dato for første besøg i BBAT-gruppen gennem e- mailkorrespondance. Aftale om dataindsamling i form af deltagende observation og individuelle interview bliver indgået med kontaktpersonen ved dette besøg. Figur 1 illustrere dataindsamlingens forløb. Ved første besøg i gruppen, er bliver patienterne informeret mundtligt og skriftligt om projektet i henhold til sundhedslovens kapitel 5 15 (47). Således bliver informationsbreve uddelt både vedr. observation og interview (se bilag 2 og 3) og deltagerne i gruppen får en uges betænkningstid. Jeg deltager i behandlingen, for at få et indtryk af mulige vigtige observationspunkter til observation ugen efter. Det tværfaglige smertecenter tilbyder forskellige behandlingsgrupper lige såvel som individuel behandling. Der er ansat psykologer, psykoterapeuter, socialrådgivere, læger og fysioterapeuter på centeret. Der er BBAT gruppe en gang om ugen, hvor patienterne kommer ambulant. Der er plads til 8 i gruppen, antallet variere fra gang til gang. De der går i gruppen bliver henvist når det er vurderet at der er behov for en fysisk indgangsvinkel i behandlingen. Desuden er der lang venteliste til smertemestringssgruppe, og når det giver mening, kan patienter i så fald komme i BBAT gruppe først. Alle patienter der kommer på smertecenteret får diagnosen SKS DR522E. 27

Figur 1 Forløb for dataindsamling OBSERVATION På dagen for den deltagende observation er der 3 patienter i gruppen foruden forfatter og fysioterapeut. En deltager er ny i gruppen, og bliver informeret både skriftligt og mundtligt på dagen. De to øvrige får gentaget informationen mundtligt. Alle giver skriftligt samtykke (se bilag 4) Forud for observationen er der udarbejdet et observationsskema med plads til feltnotater (se bilag 6) (20). En grund til at deltage i gruppebehandlingen både ved første besøg, og på selve observationsdagen, er at informanterne kan lære mig at kende og blive mere trygge ved mig. Det besluttes at lave deltagende observation, da denne observationsmetode virker mindre indgribende og forstyrrende, end observation uden deltagelse (20). Jeg starter ud med at præsentere mig selv for deltagerne i gruppen, men under selve behandlingen, er jeg blot med, på lige fod med de andre. Endnu en fordel ved deltagende observation er at det er med til at skabe et mere fyldestgørende helhedsindtryk af den intervention der er et centralt tema for undersøgelsen (20). 28

INTERVIEW UDVÆLGELSESSTRATEGIER Inklusionskriterier: Patient i BBAT-gruppen Eksklusionskriterier: Manglende danskkundskaber, færre end 2 gange i gruppe Patienter i BBAT-gruppen får som ovenfor anført information om projektet. Allerede ved første besøg i gruppen giver to patienter udtryk for at de gerne vil deltage. De bliver opfordret til at tænke over det til ugen efter, hvor jeg så vil kontakte dem igen. En af de to, gruppens eneste mandlige patient, giver på dette tidspunkt udtryk for at han vil have svært ved at komme til smertecenteret selv, men han vil gerne lave interviewet telefonisk. Telefoniske interview har visse metodiske svagheder (19), men han får besked på at jeg vil undersøge nærmere, og vende tilbage. En deltager taler ikke Dansk, og må ekskluderes. De øvrige gruppedeltagere tager informationsmaterialet med hjem for at tænke over det. For at øge variationen mellem deltagerne, med en der har deltaget i flere BBAT sessioner, tager kontaktpersonen kontakt til en tidligere deltager for at høre om hun vil være interesseret i at deltage. Jeg ringer hende efterfølgende op og vi aftaler sammen en tid til interview på smertecenteret den følgende uge. En melder sig på observationsdagen og der aftales en tid til interview på smertecenteret den følgende uge. De to øvrige som har meldt sig allerede på første besøgsdag, er ikke til stede på dagen for observation. Jeg ringer til dem begge. Den ene får jeg let kontakt med, men da hun begynder at udtrykke bekymring vedr. transport til smertecenteret, aftaler vi en tid til interview i informantens eget hjem. Jeg har siden jeg talte med den anden deltager der havde samme problem, fået mulighed for at tilbyde dette. Den anden, og eneste mandlige deltager besvarer ingen opkald, vender ikke tilbage på talebesked eller sms, han får derfor ikke samme tilbud om interview i eget hjem. Han møder pga. smerter, heller ikke op til den efterfølgende BBAT gruppe, hvor kontaktpersonen ellers kunne have afklaret grunden til frafaldet, eller tilbudt interview i hjemmet på mine vegne. 29

Dermed jeg ender jeg op med tre informanter. Bilag 16 viser en oversigt med data om informanterne. RAMMER FOR INTERVIEW Af informationsbrevet fremgår det at interviewet vil foregå på kontaktpersonens kontor, og varer ca. en time. Imidlertid sker her en afvigelse fra planen da der grundet mangel på kontorer på smertecenteret, bliver byttet rundt, så jeg den første dag afholder interview på en anden medarbejders kontor, og på den anden interviewdag i smertecenterets konferencelokale. Når man afholder interview i forskningsøjemed, skal informanten kunne føle sig tryg i situationen, og derfor kan det være en fordel af holde interview på kendt sted. Fordi informanterne kommer fast på smertecenteret og modtager behandling her, er udgangspunktet at holde interviewene her. I dette projekt bliver der afholdt et enkelt interview i et privat hjem, fordi det er det der lader sig gøre for informanten, og hjemmet må ligeledes antages at være en tryg ramme (19,20). De informanter der kommer på smertecenteret tager selv kaffe eller the i receptionen, og der er sørget for vand og snacks i lokalet. Jeg placerer mig skråt overfor informanten, i alle tre interview situationer. Interviewene bliver optaget på en diktafon der ligger på bordet mellem mig og informanten. Interviewene finder sted på tre forskellige dage i løbet af en uge. Før hvert interview bliver samtykkeerklæringen (bilag 5) underskrevet og mundtlig samtykke givet. 30

INTERVIEWGUIDEN Interviewguiden (bilag 7) er udarbejdet ud fra de typer af interviewspørgsmål som Kvale og Brinkmann præsenterer, som har til formål at generere rige beskrivelser fra informanten ved at stille åbne spørgsmål. For at give interviewguiden et fokus relateret til problemstillingen opstilles der en række emne, relateret til BBAT og til kroniske smerter, ud fra min teoretiske referenceramme og forforståelse. Til hvert emne skrives stikord, der kan fungerer som inspiration eller huskeliste under interviews. (19,20). Pilotinterview bliver udført få dage før de tre interview med informanter fra BBAT gruppen starter. Informanten til pilotinterviewet er en kvindelig smertepatient, der er fundet gennem mit private netværk, uden relation til smertecenteret, som ikke har prøvet BBAT. Pilotinterviewet skal ses som en test af interviewguiden (20). Efter pilotinterviewet lyttes det igennem, jeg tager noter til min spørgeteknik. Malterud skriver at det er en nybegynderfejl først at begynde transskribering efter alle interview er afholdt, fordi man så først, når det er for sent, opdager hvor og hvordan man kan bedre sin spørgeteknik. (20) Grundet tidsrammen for dette projekt kan jeg ikke nå at transskribere mine interviews mellem jeg foretager dem. I stedet lytter jeg mine interview igennem og tager noter. På den måde søger jeg at lære undervejs i feltarbejdet. TRANSSKRIBERING To ud af tre informanter siger ja til at læse deres transskriberede interview igennem med henblik på at validere dem (20). Interviewene bliver transskriberede efter slightly modified verbatim mode, dette tillader små ændringer i teksten, hvor meningsindholdet bibeholdes, men eksempelvis lydord redigeres væk (20). På denne måde bliver teksten mere flydende og læsevenlig. Omvendt kan interviews der er transskriberet ad verbatim på uheldigvis få informanten til at fremstå mindre intelligent end han/hun er (19). Transskriberingsguiden (bilag 12) er udarbejdet med inspiration fra Kvale og Brinkmanns gennemgang af transskriptionskonventioner (19). Guiden er med til at sikre struktur og homogenitet i interviewene. Jeg udfører selv transskriberingen. (20). Med henblik på senere analyse er interviewene linjenummererede og farvekodede allerede i forbindelse med transskribering. 31

VALG AF ANALYSEMETODE Analysemetoden der er valgt er systematisk tekstkondensering, som beskrevet hos Malterud (20). Denne metode egner sig til deskriptiv tværgående analyse af fænomener der bliver omtalt i interviews, og herfra kan udvikles nye beskrivelser eller begreber. Metoden lægger sig nærmest op datastyret analyse. Projektet og analysen har et deskriptivt fokus der ønsker at indsamle data der siger noget om deltagernes oplevelse af interventionen, og der søges efter fællestræk såvel som afvigelser blandt de adspurgte. Analysen består af 4 trin, som nærmere vil blive gennemgået i afsnittet bearbejdning af data (20). METODER ANVENDT I LITTERATURSØGNINGEN VALG AF DATABASER Søgningen er foretaget i følgende tre generelle databaser, Cinahl, Embase og PubMed. For at være sikker på at der blev foretaget en udtømmende søgning er der desuden foretaget en søgning i den fagspecifikke database PEDro, samt i PsycINFO, men da her ikke dukker nye relevante artikler op, som ikke allerede er fundet i de generelle databaser, er disse søgeprocesser ikke videre beskrevet. Inklusion: Eksklusion: Voksne Kroniske smerter Sprog: engelsk, svensk, norsk, dansk Børn Psykiatrisk diagnose 32

SØGETERM OG SØGEMATRIX Ud fra projektets forskningsspørgsmål udarbejdes nedenstående PICO, se bilag 15. Bilag 8, 9 og 10, viser søgehistorikkerne i de respektive databaser. Der blev foretaget litteratursøgninger mellem d. 12. oktober 2016 frem til d. 30. december 2016. SYSTEMATISK GENNEMGANG AF SØGEPROCESSEN Det er essentielt for ens forskning at man sikrer sig, at der ikke i forvejen foreligger evidens for det man ønsker at undersøge, således at man ikke spilder sine kræfter på at gentage andres arbejde, eller udsætter deltagerne i undersøgelsen for spild af deres tid og ressourcer (20). Målet for denne litteratursøgning er at afdække området for BBAT og kroniske komplekse non-maligne smerter. I håndbog for litteratursøgning og kritisk tænkning anbefales det at søgningen udarbejdes som en pyramidesøgning, hvor målet er at starte ud med at søge efter de udgivelser der ligger højest i evidenspyramiden, nemlig nationale kliniske retningslinjer, og herefter kliniske oversigtsartikler (48). På sundhedsstyrelsens hjemmeside for nationale kliniske retningslinjer (49) finder man National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, men her beskrives kun fysisk træning, der tages ikke stilling til BBAT (31). Fra mine tidligere litteratursøgninger i løbet af 2016, har jeg erfaret at der kun er forsket i Basic Body Awareness Therapy i begrænset omfang. Der bliver derfor kun udarbejdet søgetermer på to fokusområder. Ved kun at søge på population og intervention, bliver søgningens fokus bredt, og giver et nyttigt overblik over hvad der findes af både kvalitative og kvantitative studier på området. Da der efter søgning på fokus 1 og fokus 2 er fundet et begrænset og overskueligt antal hits, findes det ikke nødvendigt at indsnævre søgningen yderligere med et tredje fokusområde. I denne litteratursøgning ønsker jeg på baggrund af ovenstående, at lave så bred en søgning som muligt, og derfor er der kun brugt anførselstegn ved to søgetermer i Pubmed, for at undgå støj her. De boolske operatorer: OR og AND er anvendt mens NOT er udeladt. Med brug af NOT risikerer man at relevant studier bliver sorteret fra. Filtre bliver af samme grund heller ikke anvendt. Ved at søge på termerne MeSH, title og/eller abstract kan man forebygge at man får et stort irrelevant resultatfelt, fordi de studier der så dukker op, vil have søgetermerne som hovedfokus. Ved ikke at specificere sin søgning ved ovenstående 23

metoder får man til gengæld så åbent og bredt et resultatfelt som muligt. Nye studier der endnu ikke er blevet tildelt et MeSH term, og som ellers kunne risikere at forsvinde ved en sådan søgning, bliver fundet. Normalvis starter man sin søgning uden MeSH termer, og snævrer ind senere, men grundet de få antal hits er det ikke relevant for denne søgning (48). Figur 2 som ses nedenfor illustrerer søgeprocessen. Ud af 37 hits, er 8 studier vurderet relevante i forhold til projektets emne. 24

Figur 2 Flowchart over søgeproces ARTIKELVURDERING I dette afsnit vil jeg se nærmere på studiet Basic Body awareness therapy or exercise therapy for the treatment of chronic whiplash assciated disorders: a randomized comparative clinical trial (11). Jeg har valgt dette studie til nærmere gennemgang, fordi det som det eneste ud af de fundne studier undersøger en ren BBAT intervention, som behandling af en kronisk smerte diagnose. Denne kvalitetsvurdering illustreres af bilag 11, med sekretariatet for referenceprogrammers checkliste for randomiserede kontrollerede undersøgelser. Studiet vurderes til at være af moderat kvalitet. Denne vurdering bygger blandt andet på at studiet var randomiseret, blindet bedst muligt, der var benyttet intention to treat. Drop-out var på 17% hvilket ligger under skæringsgrænsen for hvad er anses for acceptabelt (48). Baselinekaraktaristika viste at BBAT gruppen generelt havde bedre score på de forskellige måleparametre på SF-36. Dette galt dog ikke på de tre outcomes measures hvor ændringerne var signifikante. Studiets forfatterer peger selv på at de to interventioner muligvis ikke var forskellige nok da begge indeholdte afspændingselementer. 25

DE ETISKE ASPEKTER I dette afsnit gennemgås de etiske aspekter ved udførelsen af et kvalitativt interviewstudie, og hvorledes dette jeg i dette bachelorprojekt har handlet i forhold til disse aspekter. I Danmark skal Datatilsynet og National Videnskabsetisk Komite (NVK), godkende forskningsprojekter hvor mennesket indgår som forsøgsperson (50,51). Som det fremgår af Bekendtgørelse om undtagelse fra pligten til anmeldelse af visse behandlinger, som foretages for en privat dataansvarlig, paragraf 2 stk. 3, er studerende på videregående uddannelser undtaget anmeldelsespligten (52). National Videnskabsetisk Komite, angiver i deres vejledning om anmeldelse og indberetningspligt, at interviewundersøgelser som dette projekt, er ikke anmeldelsespligtige (53). I overensstemmelse med sundhedsloven, persondataloven, forvaltningsloven, og de fysioterapeutiske retningslinjer, er alle deltagere blevet mundtligt, og skriftligt informeret, inden de gav skriftligt såvel som mundtligt samtykke til at deltage i projektet. Endvidere gælder at de underskrevne samtykker bliver opbevaret forsvarligt på dataindsamlingsstedet. Alle er informeret om at deltagelsen er frivillig og om deres ret til, på et hvert givent tidspunkt, at trække sig fra projektet, uden konsekvenser for dem. Hvis en deltager trækker sig, vil dennes bidrag ikke blive anvendt. Jeg har informeret om min tavshedspligt og om deltagernes anonymitet i projektet. Deltagere ved observationen beskrives kun i generelle vendinger. De der har sagt ja, at indgå i interview vil blive sikret anonymitet ved anvendelsen af prædikatet informant og et nummer, forkortet til eksempelvis I2. I lighed med deltagerne er dataindsamlingsstedet ligeledes anonymiseret, og blot angivet som smertecenteret. Oplysninger om den enkelte deltager vil udover at blive behandlet anonymt også blive behandlet fortroligt med respekt for det enkelte individs integritet. Efter projektets afslutning vil alle personfølsomme oplysninger herunder transskriberet interviewmateriale blive makuleret. Jeg oplyser at der ingen konsekvenser er ved deltagelse i studiet. (54,55,56,57). Som det er formuleret under baggrund og formål, så er det formålet med projektet at opnå en større forståelse for den givne patientgruppes oplevelse af BBAT. Men målet er ikke blot at denne øgede forståelse skal bidrage til større viden hos forfatteren. Målet er at bidrage med viden omkring behandling af kroniske smerter, for på sigt at kunne hjælpe til at bedre patienternes situation. (20) 26

BEARBEJDNING AF DATA DE 4 TRIN I SYSTEMATISK TEKSTKONDENSERING Malterud beskriver en analyse proces i fire trin. De er som følger: 1. Tematisering 2. Kodning 3. Kondensering 4. Rekontekstualisering eller sammenfatning I samsvar med det fænomenologiske perspektiv, har jeg sørget for gennem hele analysen at holde mig min forforståelse for øje, for bedre at kunne manøvre uden om den og min teoretiske referenceramme (20). For at styrke den indre validitet af min analyse, har jeg som gjort brug af forskertriangulering, dette er nærmere beskrevet i det følgende. TEMATISERING I første trin læser man sit materiale igennem for at få et helhedsindtryk (20). Inden vi mødes har vi derfor begge gennemlæst de tre transskriberede interview. Vi har begge haft noteret os 8 overordnede temaer som vi har læst ud af materialet. Disse sammenholder vi og opnår hurtigt konsensus, da der fra starten ikke er nogen betydelige forskelle. De 8 temaer fremgår af tabel 1. Tabel 1 Temaer Temaer Fysioterapeuten Grænser og pauser Kropslige fornemmelser og smerte Øvelserne Rammerne for behandling Overførbarhed til hverdagen BBAT vs. Andre behandlinger 27

Gruppen som social kontekst 28

KODER Vi begynder næste trin med at finde meningsbærende enheder i materialet. I overensstemmelse med Malteruds beskrivelser, justerer vi undervejs i processen i temaerne, danner en ny kode og slår andre sammen (20). Det er vigtigt med denne fleksibilitet så man ikke låser sig fast men holder sig åben for hvad materialet ønsker at fortælle. (20) Når de meningsbærende enheder er identificerede og kodede ser inddelingen således ud som er illustreret i tabel 2. Tabel 2 Koder Fysioterapeuten Koder BBAT gruppe på smertecenter Grænser og pauser Kropslige manifestationer Omgivelserne BBAT ift. andre behandlingsformer KONDENSERING Kodegruppe for kodegruppe, bliver de meningsbærende enheder læst og opdelt i subgrupper. Kodegrupperne Fysioterapeuten samt grænser og pauser har ikke meningsbærende enheder nok til at danne subgrupper ud fra, og bliver i stedet til subgrupper under henholdsvis BBAT gruppe på smertecenter og Håndtering af smerten. Den sidste kodegruppe får lov at stå med kun en subgruppe, da den vurderes at fortælle om et for problemstillingen relevant oplevelsesaspekt, men ikke passer under andre koder. 29

Undervejs bliver ryddet yderligere op i de meningsbærende enheder. Bilag 13 og 14 viser interviewmatrixen, og et udpenslende eksempel på denne kondensering. Ved at benytte sig af en interviewmatrix får man et overblik over hvordan de meningsbærende enheder er fordelt. Her ses linjenumre og hver informants farvekode. Hvis en subgruppe fx kun har udsagn fra en deltager, eller kun bliver understøttet af meget få udsagn, vil det fremgå det af matrixen. De meningsbærende enheder bliver skrevet sammen til kunstige citater. Et eller flere guldcitater findes som illustration af kondensatets essens. (20). Grundet tidsrammerne og geografisk afstand, udfører jeg for trin tre alene, men sender efterfølgende indholdet, i trinet til validering hos den eksterne forsker. Nedenfor ses grupper og subgrupper i tabel 5. Tabel 3 Koder og subgrupper Koder og subgrupper BBAT gruppe på smertecenter Fysiske og sociale rammer Øvelserne Fysioterapeuten Håndtering af smerten Grænser og pauser Øvelser i hjemmet Kropslige manifestationer Kropslige oplevelser Smerter før, under og efter BBAT Omgivelserne Støtte og forståelse Andres observationer BBAT ift. andre behandlingsformer Bbat ift. fysisk træning og pharmakologisk behandling 30

REKONTEKSTUALISERING/SAMMENFATNING Med hjælp fra den anden forsker, er jeg nu nået det fjerde trin i analysen. Det er tid at sammenfatte meningsindholdet fra trin tre i et resultatafsnit i form af analytisk tekst og beskrivelser der udgør mine fund, understreget af guldcitater fra informanterne (20). Resultater fra interviewene bliver understøttet af eller udbygget af feltnotater fra observationen, se bilag 6. Resultaterne beskrives i 5 kategorier dannet på baggrund af data. Den anden forsker, har bidraget med at skabe klarhed i udarbejdningen af afsnittet. RESULTATER BASIC BODY AWARENESS I EN SMERTECENTER KONTEKST Gruppen starter kl. 13.00 og de første 10-15 minutter bruges på at deltagerne på skift fortæller om hvordan de har haft det siden sidst, hvis der er nye med i gruppen (der er løbende opstart), ridser hver enkelt desuden kort sine problemer op. Af min feltnotater fremgår det at jeg fornemmer at der mellem de tre tilstedeværende er en grad af genkendelse, blandt andet kan jeg se at de nikker anerkendende når de andre taler. Herefter bruger vi en time på at lave øvelser. Først liggende på kapokmadrasser på gulvet eller evt. på en af sofaerne hvis en patient ikke kan ligge på gulvet. Derefter laves stående øvelser, herefter er der 15 minutters pause. Efter pausen laves siddende og slutteligt gående øvelser i ½ time. Alle øvelser foregår i et roligt tempo, uden temposkift. Knibeøvelser, siddende udstrækningsøvelser og et par af de gående koordinationsøvelser, er ikke en del af BBAT kompendiet, men indgår i behandlingen efter ønske fra patienter og ud fra fysioterapeutens ræsonnement, får jeg efterfølgende at vide. Alle informanter udtrykker tilfredshed med behandlingen i BBAT gruppen. Tidsrammen og strukturen passer dem godt. Det er godt og nødvendigt med en pause, her er der mulighed for at få lidt at drikke og spise, evt. tale lidt med hinanden. Men ingen af informanterne føler at de kan spejle sig i hinanden. Alle påpeger de at de andres smerter er for forskellige fra deres egne, til at der kan være tale om egentlig spejling. Desuden er udskiftningen i gruppen stor, og to ud af tre informanter, føler ikke at de kender de andre i gruppen. Informant 1 og 2 formulerer sig nedenfor om deres oplevelse af at gå i gruppe med andre patienter med kroniske smerter: Nej : når vi mødtes hver uge der, der skulle vi starte med at snakke om hvordan den sidste uge den var gået og det, og der kunne man godt, hvis der var en der sagde noget, men det var jo ikke de samme smerter vi havde, nogen de døjede jo med ryg og med hofte og det, 31

altså så så, der var ikke så man kunne spejle sig i på den måde (Informant 1, 276-279) Det kan jeg ik. Jeg tror jeg er for hård en banan, jeg har været udsat for, for meget i mit liv til at jeg ligesom ka :: jeg kan ikke sådan sidde og ynke mig selv [ler] hvad skal jeg sige? Det kan jeg bare ikke, og det :: jeg synes der er mange de har meget ondt af sig selv når de har ondt. (Informant 2, 182-184) På observationsdagen ser jeg deltagerne i gruppen gå lidt stille rundt, proviantere, snakke en smule med hinanden, og meget gerne med fysioterapeuten. Stemningen er rolig, let og glad. Under udførslen af øvelser er der plads til lidt hyggelige kommentarer, ofte initieret af fysioterapeuten. Informant 1 har dog også hygget sig og glædet sig over det sociale samvær i gruppen, hvilket hun fortæller i følgende citat: Ja, det har været rigtig hyggeligt, vi har haft det rigtig godt. Altså der : det var virkelig sådan at man glædede sig sådan til at man skulle herind, og til de øvelser og det, og så ha kaffemøde herinde ikke også? Altså det havde vi jo ikke jo, vi havde et kvarters pause ikke også, men altså det var rigtig hyggeligt. (Informant 1, 112-114) Behandlingsrummet er indrettet i et stort lyst lokale placeret i den ene ende af centeret. Rummet er lyst, med blødt lys, der er lugtfrit og roligt, man høre bare lyden af udsugningen summe let i baggrunden. Gulvet er beklædt med et gulvtæppe med et gulvbrædder-print, på de hvide vægge hænger billeder med forskellige natur motiver. I midten af rummet står der forskellige stole og sofaer i en cirkel, og i midten af cirklen står nogle små borde med farvede bordplader i grøn og blå. I den ene ende af rummet er et større reol og skabsmøbel, med nips og bøger, i den modsatte ende står et bord med forfriskninger. En enkelt af informanterne angiver at indretningen af behandlingsrummet ikke giver ro for øjet og ikke minder om et behandlingsrum. En anden angiver modsat at rummet er alletiders, og hun er glad for at der er lidt let mad, såsom knækbrød, i rummet. Under den deltagende observation har jeg noteret at der er mange ting i rummet som forstyrre mit blik. Under de liggende og gående øvelser er det trangt med pladsen. Informant 2 fortæller: Jamen tiden det er fint nok. Men rummet det :: der tænker jeg godt nok ved mig selv hvad det er for en blanding der er derinde, [ler] alt muligt designermøbler, en af en, og en af en anden, noget tredje af en femte og : altså det er lidt rodet på en eller anden måde synes jeg. (.) Det er som om der kommer en masse vareprøver hjem, så bliver de sat derind alle sammen (Informant 2, 388-391) 32

33

To af deltagerne udtrykker bekymring om at de ikke ved hvor længe de kan blive ved at gå i gruppen, men at de meget gerne vil blive ved noget tid endnu. Ifølge fysioterapeuten kommer de fleste i gruppen 8-12 gange, men det bliver afgjort ud fra fysioterapeutens vurdering og i samarbejde med patienten. Der er ingen systematisk opfølgning. Informant 3 fortæller herunder om sine tanker ved at gå i forløbet: Jamen nu har jeg jo ikke været der så mange gange, men jeg håber da, at få rigtig mange gange flere fordi jeg føler, jeg føler ikke at jeg er færdig vel? Jeg tror jeg har haft ej jeg har ikke været der mere end 4 gange. Så det, det :: har jeg lidt svært ved at svare på, fordi at det :: ind til nu i hvert tilfælde, er det hele positivt, og jeg vil rigtig gerne fortsætte. Jeg har nogle tider fra nu af og til jul. Men jeg vil da rigtig gerne fortsætte efter, for jeg føler, jeg føler ikke at jeg er færdig. Men :: det er jo (fysioterapeuten) der : og det. (Informant 3, 190-194) De forskellige patienter har forskellige udfordringer, men fysioterapeuten hjælper med at tilpasse øvelserne til den enkeltes behov og begrænsninger. På observationsdagen, så jeg f.eks. hvordan den liggende øvelse kropsrejsen blev regredieret vha. lejring; en af patienterne blev undervejs lejret på en sofa da hun ikke længere kunne ligge på madrassen på gulvet. Øvelserne bliver beskrevet som nogle gode redskaber til at håndtere smerterne med. De kan være svære at lave, særligt i starten, men det bliver bedre for hver gang man laver dem. Øvelser hvor der ikke er nogen begrænsninger i udførslen giver en tilfredsstillelse for deltagerne at udføre fordi der netop ikke var nogen problemer. Informant 2 betegner øvelserne som lette, men både hun og informant 1, beretter at de bliver meget trætte når de har været i gruppen og de kan mærke hele kroppen er blevet arbejdet igennem. Herunder er det Informant 2 der beretter: Jamen det vil jeg bare sige at de sådan er afpasset efter hvordan vi har det, altså, nogen] jeg kalder det sådan set for lettere øvelser fordi det er det i min verden, men det er det så ikke alligevel når nu jeg bliver så træt. Altså, i forhold til da jeg gik til yoga, så er det her jo lette øvelser, men jeg synes jo faktisk næsten jeg er mere træt (Informant 2: 523-526) Fysioterapeuten der står for gruppen, har en ro som patienter er tiltrukket af, hun får dem til at føle sig afslappede. Hun er god til at lytte, er omfavnende og betegnes af en informant, som et umådeligt sødt menneske. Fysioterapeuten opfordre patienterne til at mærke efter, tage pauser og sætte grænser, løbende gennem behandlingen. Jeg har i overensstemmelse dermed, noteret at hendes stemmeføring er rolig, hun hjælper med at moderere øvelserne hos den enkle, husker deltagerne på ikke at over strække i knæene, men hun retter ikke som 34

sådan den tekniske udførsel af øvelserne. I nedenstående citat er det Informant 3 der fortæller: Hun kan berolige en, og hun og hun presser jo ikke en overhovedet til noget, andet end at man] altså og hun lytter, og det er hun god til. Det :: det er sådan] det er noget af det, jeg synes der betyder meget, for mig i hvert tilfælde (informant 3, 130-132) 35

SMERTEGRÆNSEN ER SVÆR AT FINDE, MEN GOD AT KENDE Alle informanter fortæller at de er BBAT gruppen bliver opfordret til at mærke deres egne grænser og tage pauser når det bliver for hårdt, ikke kun i gruppen, men også i deres liv i øvrigt. De fortæller at det er svært, det er ikke noget, nogen af dem har været vant til. Informant 3 fortæller herunder: Jeg kan godt få] men det kommer jo an på hvor meget jeg selv, gør ud af det, for jeg kan godt få ondt efter jeg har været derude. Men som (fysioterapeuten) hun siger at, jeg skal jo også kende min smertegrænse, ik? Og det har jeg nok, det har jeg nok lidt svært ved. (Informant 3, 92-94) Det er nyt for dem at blive opfordret til at mærke efter hvor grænsen går, lytte til kroppen, og stoppe inden smerterne tager overhånd, eller i det hele taget stoppe når man får ondt. Informant 2 fortæller hun altid har troet man bare skulle give den gas, og informant 3 siger at der jo altid er noget man lige kan lave. Omvendt fortæller de at de øver sig på at mærke efter og tage pauser og er glade for at fysioterapeuten forsøger at lære dem at blive bedre til det. Herunder udtaler informant 1 og 2 om det den øgede bevidsthed de har fået efter de er kommet i BBAT gruppe: Nej det har jeg ikke, det har jeg ikke været god til. Og det er jeg blevet efter. Også når man var inde ved (fysioterapeuten) hun sagde gang på gang, I skal stoppe med at I skal stoppe med at støvsuge, eller et eller andet, gøre rent når I kan mærke I kan ikke holde til det. Vi har et stort hus på 160 kvm, ikke også, altså det kan jeg ikke holde til at gøre rent og støvsuge og det på den samme dag, så det bliver jeg nødt til at hakke over i bidder altså ikke også altså, tage det lidt af gangen. Så det. (Informant 1, 302-306) Det er nok at tænke (.) den tanke at man skal ikke bare fortsætte hvis man gør ondt. Det er nok det jeg har lært mest (Informant 2, 303-304) Informant 2 fortæller dog at hun de seneste år, også før BBAT var begyndt at sige mere fra overfor ting hun ikke kan overkomme, fordi hun tidligere havde presset kroppen så meget at hun til sidst var tvunget til at erkende sine begrænsninger. Hun uddyber i følgende citat: Jamen det er simpelthen kroppen der har sagt så meget fra, altså :: 2 timer i haven det har måske kostet en uge hvor jeg ikke kan være nogen steder for hovedpine, og så siger jeg til mig selv, så er det lige meget, så er det bare, ikke det du skal. Så :: jeg går faktisk og overvejer at sælge mit hus, og så få en lejlihed. (Informant 2, 270-272) 36

37

Alle patienter i BBAT gruppen får udleveret et papir med øvelser så de kan lave dem i hjemmet. Alle informanter fortæller at de bruger nogen af øvelserne derhjemme. Øvelserne kan bruges til at smertedæmpe, til at håndtere sin smerter, og som en aktiv pause. Kropsrejsen er god at bruge lige inden sengetid, hvis man døjer med uro, fordi den giver ro i kroppen og gør det nemmere at falde i søvn. Øvelserne kan tænkes ind i andre sammenhænge og integreres i dagligdagens bevægelser og stillinger. Informant 1 og 2 fortæller nedenfor om deres brug af øvelser i hverdagen: Der havde jeg mange smerter, og :: ja det har jeg også nu, men nu forstår jeg hvad øvelser og hvad jeg skal gøre for at mindske smerterne altså (Informant 1: 88-89) Altså meget af det, det er jo noget du bare kan bygge ind (.) i dagligdagen uden egentlig at tænke over det (Informant 2, 290-921) SMERTEDÆMPENDE OG BEROLIGENDE BEHANDLING Kroppen føles afslappet og øvelserne giver ro i kroppen, kroppens led føles mere bevægelige man er ikke så låst. Selvom øvelserne ikke er hårde at udføre kan man blive meget træt. Informant 1 og 3 tog derfor hjem og hvilede eller tog den med ro resten af dagen, mens informant 2 fortæller: Jamen jeg tror jo faktisk de giver sådan lidt ro. Altså : som jeg siger jeg er jo hammertræt når jeg kommer hjem, men jeg tror alligevel det giver noget ro. Fordi desværre så er det tit sådan at jeg skal til noget om tirsdagen og det er sådan set lidt dumt fordi det er jeg er faktisk temmelig træt når jeg kommer hjem og jeg kan ikke begribe det fordi jeg synes jo ikke det er noget der er hårdt. (Informant 2, 207-210) Hvorvidt BBAT har nogen betydning for informanternes forhold til at bevæge sig er uklart. Informant 3 føler at hun måske har fået det bedre med at bevæge sig, som hun sagde var det ikke blevet værre, snare lidt bedre. Informant 1 er i tvivl om hun er blevet mere udholdende, hun siger hun måske kan holde til at gå lidt mere, men samtidig at hun ikke kan gå ret langt. Hun fortæller derudover at fysioterapeuten på smertecenteret og hendes nuværende fysioterapeut på et lokalt træningscenter, uafhængigt af hinanden har fortalt hende, at hendes balance er blevet bedre. Men hun bliver selv i tvivl, da hun bliver spurgt nærmere ind til hvad hun selv oplever. Nedenstående citat viser hendes ambivalens: Nej ikke bedre i balancen det synes jeg ikke at men ehm så. (.) nej det synes jeg ikke sådan at, men det siger fysioterapeuterne også på øvelserne og det altså, også når jeg går baglæns at så kan de se det på min balance at den er blevet bedre. (Informant 1, 432-434) 38

Informant 1 havde ulidelige smerter inden hun begyndte i BBAT gruppe, mens smerteniveauet er blevet mindre efter, så meget at hun næsten ikke tager medicin mere, kun når hun belaster sit ben meget. Adspurgt om hvad hun tænkte om sin smertende fod før BBAT behandlingen svarer hun følgende: 39

Jamen der tænkte jeg bare på at det ikke skulle gå, og at () altså spise nogle piller, for at få smerten væk og det, altså det er jo så blevet betydeligt bedre, nu spiser jeg næsten ikke piller (.) siden jeg kom i BAT (Informant 1: 472-473) I starten var hun meget øm hver gang hun havde været i gruppen men det blev bedre og bedre for hver gang. Hun uddyber i citatet herunder: Jeg bliver mindre øm. Altså i starten da jeg startede herinde med BAT, der var min krop helt altså, det var jo alle musklerne der var brugt herinde når vi var til det her BAT der, men altså det blev bedre og bedre for hver gang altså man kunne mærke at så var man ikke øm i kroppen mere (163-165) Under behandlingen fortæller informanterne at det kan gøre ondt under nogle øvelser, men når de så stopper øvelsen er det fint og de har ikke ondt mere og det føles rigtig godt i kroppen, og man har godt af at bevæge sig. Det er ikke alle øvelser der udløser smerte, og hvilke øvelser kommer an på den enkelte patient. Det gælder om ikke at overskride smertegrænsen for hvis man tager for hårdt fat kan man godt få meget ondt også i de efterfølgende dage. Men så længe man kender årsagen kan man godt leve med det. Så længe man holder sig ingen for sin smertegrænse bliver smerterne midlertidigt dæmpet af behandlingen, der er lidt mere ro på, og det føles behageligt i kroppen. Informant 2 fortæller: Bagefter jo, når vi har været strukken ud, og det der, så så er det jo fint. Det er kun lige så længe at jeg gør det, altså strækker for meget og sådan noget der, eller armene oppe over hovedet og sådan noget der, men bagefter har jeg det jo rigtig godt, altså det er jo ikke sådan at jeg har ondt bagefter, men det gør ondt sådan lige og : og få det strukken ud (Informant 2, 425-428) 40

HÅNDTERING AF SMERTERNE, HAR BETYDNING FOR RELATIONEN TIL OMGIVELSERNE Når det gælder forholdet til omgivelserne har de tre informanter tre forskellige oplevelser. Informant 1 oplever generelt støtte og forståelse fra sine omgivelser, og fortæller at hun ikke har oplevet nogle problemer med at sige fra overfor sin familie og omgangskreds. Alle ved at hun har ondt, og forstår når hun siger fra, hvis der er noget hun ikke kan være med til. Hendes mand kunne fx se på hende når hun kom hjem fra BBAT, at hun skulle have lov at slappe af, og komme til kræfter. I det følgende citat eksemplificere hun: Nej, det har ikke været svært. Så måtte jeg jo stå fra og sige hvordan jeg havde det i min fod, og det ved alle, venner og familie, også nu ikke også, for nu har det varet så lang tid ikke også, at jeg ikke kan holde til det. Jeg var også inviteret til syden her i sommerferien, men der måtte jeg takke nej tak, det var min mor der ville give os en rejse, men der sagde jeg så at med min fod og med mit venstre ben der forsvinder, så ville jeg ikke gå rundt i Tyrkiet eller Spanien eller sådan noget og skulle ind på et sygehus dernede og ikke kunne snakke med dem og det, så det takkede vi nej tak til, og det forstod hun jo også godt nok (Informant 1, 481-486) Informant 2 har omvendt en oplevelse af at ingen forstår hende. Hun blev først diagnosticeret efter mange år med smerter. Hun oplevede ikke at lægerne var interesseret i at finde ud af hvad hun fejlede. Hun har aldrig talt med nogen om sine smerter, og har kun vist sig udenfor hjemmet hvis hun ikke kunne gå med rank ryg. Hun fortæller hun med årene er blevet bedre til at sige nej til folk hvis der er noget hun føler hun ikke kan overkomme. Hun fortæller at behandlingen i BBAT gruppen, har givet hende mere mod på at sige fra, og åbne op for hvordan hun har det, noget hun ellers aldrig ville have gjort. Hun fortæller hun aldrig har talt så meget om sine smerter, som hun har efter hun kom i gruppe. Det følgende citat illustrere hvordan hun har sagt fra overfor en af sine forpligtigelser: 41

Jeg har jo aldrig nogensinde::] hvis jeg fx lige skal fremhæve noget andet der som (fysioterapeuten) altid siger, det er det der med, at man skal heller ikke være bange for at sige hvordan man har det og jeg har aldrig fortalt nogen hvordan jeg havde det. Heller ikke mine børn (.) da de var børn, og hun siger jo faktisk det er forkert, og det kan jeg også godt se at det er det så også. Så:: kan jeg så mærke på den der, den ene bestyrelse jeg er med i, de bliver ved med, de kan simpelthen ikke forstå at jeg ikke kan fortsætte, og :: kom hist op og kom her ned og :: så :: skulle vi være sammen fredag aften, så torsdag, der sad jeg og skrev en mail til dem alle sammen, og fortalte hvordan jeg havde det, og hvorfor jeg så ikke ligesom ville være med mere, fordi, at det magtede jeg simpelthen ikke, også fordi, hvis jeg fx har været herinde, en tirsdag, og så skal til møde om aftenen, så er jeg nogle gange så træt så at, så kan det godt være at man så lige som, virker lidt vrissen eller hvad skal man sige ik? Jeg var nødt til at forklare hvorfor at :: at jeg, at jeg havde gjort] altså, hvis de følte at jeg nogle gange var lidt på tværs og sådan, jeg var nødt til at forklare hvorfor, det ville jeg aldrig have gjort hvis ikke jeg var kommet herind. Aldrig, så ville jeg bare have tænkt ved mig selv YES! [Latter] Nu er der kun1½ år tilbage før jeg ka gå af ik altså? Men nu har jeg fået dem det fortalt og der var selvfølgelig også fuld forståelse for det. (informant 2, 330-343) Informant 3 oplever at hvis man bare beder om det, så får man den hjælp der er brug for. Hun har aldrig manglet hjælp eller hjælpemidler. Men hun siger selv at hun til gengæld ikke så ofte beder om hjælp, selv ikke når hun gerne vil have den. Til trods at hun har en familie og venner der gerne hjælper hende. Hun siger: Selvfølgelig er der:: nogen der altid] der gerne vil hjælpe mig, men :: jeg vil helst] selvhjælp (Informant 3, 81) Informant 2 har ikke talt med nogen om deres eventuelle oplevelser af hende efter hun er begyndt i BBAT gruppe. Men de to andre informanter fortæller at deres oplevelse er at deres familie kan mærke på dem om der er mange smerter, eller ikke så mange smerter. Familiemedlemmer har således overfor informanterne givet udtryk for at de mærker en forskel på dem efter de er begyndt at gå til BBAT. Familien kan mærke forskel på humøret, begge informanter forklarer at den forandring er noget familien bemærker i højere grad end de selv gør. Informant 1 beretter at hendes mor og mand har fortalt hun er gladere at tale med og være sammen med: hun kan mærke det på mig, mit humør og det, at jeg ikke har så mange smerter mere (Informant 1, 524) 42

Informant 3 fortæller i nedenstående at hendes datter støtter sin mor i at fortsætte i BBAT gruppen, da hun fornemmer at det er godt for sin mor: Min datter er socialrådgiver, hun har det er nok den der har mest, altså mine sønner, de :: det [ler] de spekulerer ikke så meget. Men min datter hun : hun kan mærke det, og hun synes det er rigtig rigtig godt at jeg går der, og hun støtter mig også i allerhøjeste grad i at blive ved (Informant 3, 399-401) 43

BBAT: ET BUD BLANDT MANGE Alle informanter har prøvet talrige forskellige behandlinger. BBAT og træning i varmvandsbassin giver nogenlunde den samme følelse af ømhed og træthed, og træning i varmtvand bliver også omtalt i positive vendinger, men svømningen giver en tung fornemmelse i kroppen modsat BBAT der giver en følelse af lethed. Informant 1 forklare: Det er som om jeg kan mærke, når jeg har lavet de øvelser der, at jeg godt kan blive øm i kroppen og det, men det går jo over så, altså når man lige har sundet sig lidt oven på alle de øvelser og det der, det ved jeg også når jeg går til svømning og det i terapibassinet derovre, altså fuldstændig øm bagefter når det lige er :: ikke også altså, men så bliver det bedre op af dagen, ikke også? (Informant 1, 146-149) I BBAT skal man mærke efter sine grænser. Det bliver man ikke på samme måde opfordret til i yoga, gymnastik, løb eller træning i fitness eller -sundhedscenter og det kan komme til at gøre ondt hvis ikke man passer på. Det kan det som beskrevet også i BBAT, men der går det i de fleste tilfælde til gengæld over igen med det samme. Det er en fordel hvis der er en instruktør der styre og vejleder træningen. Informant 2 fortæller om sin oplevelse af yoga sammenholdt med BBAT: Og så også det der med at (.) at hun (fysioterapeuten) altid siger det der med at man skal mærke sine egne grænser og så skal man sige fra. Fordi netop dengang jeg gik til yoga, nej der skulle vi bare køre derudaf fordi det var bare noget gammel skidt der skulle ud af :: [ler] af der hvor det gjorde ondt, det var det så ikke lige (Informant 2, 161-163) Informant 3 som tidligere har gået til træning i sundhedscenter, og som overvejer at starte igen siger: Jamen det er helt, det er helt anderledes, fordi :: at cykle dernede, jamen :: eller gå på løbebåndet, der får den jo alt det den kan trække. Det er på en helt anden måde, det er (BBAT) mere afslappende og mere] der er jo ikke :: der er heller ikke nogen instruktør på mere (i sundhedscenteret) (Informant 3, 604-606) Ja det :: der skal jeg passe lidt på, nede på :: på sundhedscenteret. Fordi der kan jeg godt få ondt, også sådan at jeg er nødt til at stoppe (Informant 3, 615-616) Det samme oplever informant 2 når hun træner derhjemme: Jeg kan også godt gå hjem og sætte en dvd på jeg har jo både yogabånd og gymnastikbånd, men så gør jeg jo det der bliver sagt ( ) så kan det godt være det hævner sig noget (Informant 2, 247-248, 250) 44

45

Informant 1 fortæller at BBAT har lært hende at kunne slappe af. Modsat TENS, Akupunktur og medicin, har det kunne dæmpe hendes smerter. Hun har dog ikke en ide om hvorfor netop BBAT havde den virkning på hende. Hun mente desuden at BBAT, svømning og træning med fysioterapeut på klinik sammenlagt alt sammen gav hende noget. Hun laver stadig BBAT øvelserne hjemme, men er opmærksom på ikke at lave for meget for så ville hun blive helt ødelagt. Hun beretter: ( ) men nu går jeg så også til fysioterapi en gang om ugen og det er konstant træning derinde i den time og svømning en gang om ugen, altså det giver jo nok noget det hele jo altså, med at jeg træner med benet (Informant 1, 337-339) BBAT træning hjemme bliver benyttet, men det ville være dejligt at kunne se hvordan det blev gjort, fx på en dvd. Som informant 2 siger her: Det andet det er mest det man lige kan bygge ind sådan, fordi som jeg siger hvis bare jeg havde det på :: jeg ku se det på skærmen hvordan det var jeg skulle gøre det, det ville jo være fantastisk, i stedet for at jeg skal læse det på et stykke papir fordi jamen : når jeg har læst sådan et stykke her (angiver hvor meget) så har jeg måske glemt hvad det er jeg har læst (Informant 2, 443-446) Informant 1 har tidligere fået udleveret nogle bånd med mindfulness som hun kunne ligge hjemme og lytte til, men med BBAT og kropsrejsen savner informanterne fysioterapeutens stemme. Informant 3 siger således: Jamen altså så prøver jeg at lave :: jeg mangler bare (fysioterapeutens) stemme, at lave de der øvelser, med afslapning og :: ja, og så :: lidt med armene og : og det hele. (Informant 3, 345, 347) DISKUSSION METODE OG MATERIALE DISKUSSION VALIDITET I kvalitative studier er det validiteten der er afgørende for kvaliteten af studiet. Den interne validitet handler om, hvad der bliver sagt noget om. Med dette projekt ønsker jeg at kunne sige noget om hvordan patienter med kroniske smerter oplever BBAT som behandling. Hvis ikke der er brugt relevante værktøjer, er risikoen at det indsamlede materiale, ikke kan fortælle noget om det jeg har sat mig for at undersøge. Den eksterne validitet siger noget om 46

i hvilke sammenhænge, de fund der er gjort, kan gøre sig gældende i (20). Jeg har bestræbt mig på at styrke projektets validitet, ved at forholde mig kritisk til mine valg gennem hele processen. I det følgende vil de valg der i udarbejdelsen af dette projekt, fortløbende er blevet truffet omkring metode og materiale, blive diskuteret. 47

LITTERATUR I udarbejdelsen af baggrundsafsnittet og teoriafsnittet har jeg bestræbt mig på at bruge primære kilder. Som litteratursøgningen dog viser, er det kun småt med videnskabelige studier der siger noget om BBAT som smertebehandling. Udover de fundne originale studier, er det derfor refereret til bl.a. et scoping review af G. Gard (10), som giver et overblik, men ikke har samme kvalitet som et systematisk review. Den teoretiske redegørelse for smerte er mestendels redegjort for med primær litteratur, men enkelte sekundære kilder er brugt i processen i forsøget på at skabe overblik over et stort, komplekst område indenfor sundhedsvidenskaben (27). Som der allerede er redegjort for i afsnittet, er der anvendt sekundær litteratur til BBAT afsnittet. Det samme gælder til redegørelsen for begrebet OAS, hvor der er henvist til en bog af A. Antonovsky ophavsmanden bag begrebet. I teoriafsnittet omhandlende Non-specifikke er anvendt et scoping review fra bladet PAIN som IASP står bag (44). Jeg har desuden søgt at finde supplerende kilder til at understøtte afsnittet (44,45) Jeg har efterstræbt at bruge kilder af den bedste kvalitet til rådighed, også når der er brugt sekundære kilder, for at sikre validiteten internt i opgaven (20). FORFORSTÅELSE Min forforståelse er det første jeg har skrevet ned, allerede inden jeg gik i felten. Jeg har hele tiden forsøgt at holde mig den for øje, men som Gadamer også skriver, vil det aldrig lykkedes fuldstændig (46). Jeg kan derfor konstatere at selv med de bedste intentioner har min forforståelse haft nogen indflydelse på udarbejdningen af min interviewguide og som konsekvens deraf også på mine interviews og den indsamlede data. Flere af min fund har dog overrasket mig, og givet mit ny viden, og derfor vil jeg mene at jeg har været tilstrækkelig åben i min proces. Jeg har haft jævnlig kontakt med min kontaktperson over mail, hvor hun har bistået mig i at besvare eventuelle spørgsmål. Hun har givet mig en introduktion til stedet, og når jeg har været der, har vi haft samtaler om BBAT og hendes måde at anvende metoden på. Der er derfor en risiko for at jeg kan være blevet farvet af min kontaktpersons holdninger. Det er dog ikke min overbevisning at dette gør sig gældende i afgørende grad, da jeg løbende i processen og i opgavens resultatafsnit sætter spørgsmålstegn ved dele af udførslen, og fremsætter forslag til videre konduite. 48

TRIANGULERING Der er anvendt kildetriangulering i dette studie i form af deltagende observation og kvalitative interview. Ved at anvende to eller flere forskellige dataindsamlingsmetoder, ser forskeren sit felt fra flere perspektiver, og har en større chance for at danne et reelt billede (20). Jeg har haft mulighed for at opleve interventionen på egen krop og det har givet mig og informanten en fælles referenceramme. Den referenceramme har været kilde til inspiration til spørgsmål jeg har kunne stille under interviews. De to der mødte mig før interviewene, har haft chance for at se mig an, og blive trygge ved mig. Fordi mit empiriske kendskab til BBAT kommer fra psykiatrien kan jeg se paralleller og kontraster mellem BBAT i psykiatrien overfor i specialiseret smertebehandling. Mine feltnotater er ikke blevet læst og valideret af en udenforstående, ligesom der ikke er lavet observatørtriangulering. Dette har ikke været muligt inden for de givende rammer. (20). Analysen er lavet med forskertriangulering. En ulempe ved kun at være en forfatter på et projekt, er at det risikere at gå markant ud over validiteten. Risikoen er at undertegnedes holdninger ikke bliver udfordrede, og ukritisk fremsættes som absolutte sandheder i resultatafsnittet. Derfor har det hele tiden planen at anvende forskertriangulering til analysen. At have en ekstern forsker, øger dermed troværdigheden af fundene (20). ETIK Efterfølgende refleksioner har medført at jeg vil handle anderledes hvis jeg en anden gang skal give skriftlig information om konsekvensen ved at deltage i et kvalitativt forskningsinterview. Under interviewene er der blevet talt om og reflekteret over private og følsomme emner, som uanset om diagnosen er psykiatrisk eller somatisk, kan give psykisk uro. Jeg har desuden efterfølgende fundet ud af at depression og angst er mere udbredt blandt denne patientgruppe, end jeg tidligere var klar over (2,58). Derfor kan jeg nu se en fordel i, i forvejen at have forvarslet om sådanne situationer, så informanter selv kan tage deres forholdsregler. Efter et enkelt interview har jeg taget mine forholdsregler og kontaktpersonen på smertecenteret er blevet kontaktet, så hun er informeret og kan tage hånd om den pågældende informant, hvis det viser sig nødvendigt. 49

INTERVIEW Jo mindre man ved teoretisk inden man går i gang med feltarbejdet jo større er risikoen for at ende op med et magert og tilfældigt datamateriale (20). På den anden side skal ens spørgsmål være så tilpas åbne at der kommer ny viden frem i interviewene. Det er en balancegang jeg har forsøgt at ramme ved at lave en interviewguide inspireret af Kvale og Brinkmann, som tematisk tager afsæt i min viden om BBAT, og min forforståelse om smerter. Først efter jeg har forestået mine interviews har jeg sat mig mere grundigt og systematisk ind i smerteteorien. Havde jeg sat mig mere ind i teorien kunne mit materiale eventuelt have været mere fokuseret. Jeg har som det er nu en del dødt materiale som handler om mine informanters øvrige liv og erfaringer, som ikke besvarer min problemstilling. Omvendt er det også vigtigt at man af og til lader sine informanter tale om det de føler er vigtigt, for at de føler sig hørt og der kan skabes en tillidsfuld relation (19). Uden tidligere erfaring i at lave semistrukturerede interview, har jeg forholdt mig ydmygt til opgaven, og har valgt at anskue det interviewene som en læringsproces. Derfor har jeg lyttet interviewene igennem hver jeg har afholdt dem og taget noter, samt modificerede min interviewguide. Jeg har hørt hvordan jeg særligt i det første interview ikke altid har formået at formulere mine spørgsmål kort og præcist, og har forsøgt at rette op på det de efterfølgende interviews. Jeg har ligeledes haft tendens til at lukke temaer ned, i stedet for at stille opfølgende spørgsmål. Jeg har muligvis været blindet af min forforståelse. Jeg kunne have spurgt anderledes ind til patienternes spejling i hinanden, i stedet for at være fikseret på det ordvalg. I stedet for at spørge hvorvidt informanterne følte om de kunne spejle sig i hinanden, kunne jeg fx have spurgt om de udvekslede måder at håndtere deres smerter på. Omvendt har jeg været opmærksom på at stille fortolkende spørgsmål for at afklare og validere om jeg har forstået hvad informanten har sagt, rigtigt. Jeg har været opmærksom på at etikken er blevet overholdt og har indledt hvert interview med at indsamle skriftlige og mundtlige samtykker. Jeg har briefet og debriefet og takket informanterne pænt for deres hjælp og velvillighed. De tre interview har haft forskellige rammer, fordi det rent pragmatisk, var det der lod sig gøre. Selvom der er forskel på et kontor, et konferencelokale og en stue i eget hjem, vidner det indsamlede materiale ikke om, at nogen af informanterne har følt sig mindre trygge, de har alle velvilligt delt personlige historier af mere eller mindre følsom natur. 50

INFORMANTER Målet har været at få et udvalg på minimum tre, meget gerne fire informanter. I kvalitative semistrukturerede interview undersøgelser, findes der ikke et endelig tal for hvornår man har informanter nok. Det der afgør den sag, er hvor vidt der er opnået mætning i data. Det vil sige, om emnet er udtømt. Jeg har haft en ambition om at få informanter fra begge køn. Det er ikke lykkedes. De tre informanter der deltager varierer i alder, med henholdsvis 42, 64 og 73 år. Alle har børn, er samboende eller i forhold, og alle er midlertidigt eller permanent ude af arbejdsmarkedet. Der er tale om tre informanter med meget varierede sygdomshistorikker. Informanterne beskriver tidligere og nuværende strategier for smertehåndtering meget lig hinandens. Demografisk fordeler kvinderne sig i henholdsvis, storby, mellemstor by og en by på 1000 indbyggere, alle indenfor samme region. Med dette udvalg opnår jeg ikke mætning. Ved hvert interview kommer der noget nyt frem. Udvalget er relativt homogent. Den mand, såvel som den kvinde der grundet manglende danskkundskaber er blevet ekskluderet kunne have været med til at give et mere varieret materiale, med andre perspektiver. Med hensyn til informant 1 må det siges at der kan være risiko for selection bias, og evt. også recall bias. Selection bias, fordi denne informant er udvalgt af kontaktpersonen, som er den fysioterapeut der står for BBAT gruppen på smertestedet. Der vil her være en risiko for at hun er farvet af sin forforståelse i valg af informant. Der er den risiko at informanten er valgt fordi kontaktpersonen ved at det vil give et bestemt resultat. Recall bias, bør omvendt ikke være markant, da informanten er afsluttet i gruppe, kun 1 måned før interviewet blev forestået. Det kan dog ikke udelukkes, da informanten under interviewet har lidt problemer med at huske om hun har lavet en bestemt øvelse på smertecenteret eller klinikken. TRANSSKRIPTION Ifølge Kvale og Brinkmann kan man vælge at sende de transskriberede interviews til validering hos sine informanter for at øge den interne validitet for projektet. Det har jeg gjort fordi jeg som eneste forfatter på projektet ønsker at styrke den interne validitet mest muligt. Jeg har valgt at transskribere i mere flydende form, for ikke at udstille mine informanter (19). Informanterne har valideret transskriptionerne uden væsentlige anmærkninger. 51

RESULTATDISKUSSION I det følgende vil resultaterne af undersøgelsen blive diskuteret og holdt op mod forforståelsen og den teoretiske referenceramme. BASIC BODY AWARENESS I EN SMERTECENTER KONTEKST De tre adspurgte patienter beskriver alle oplevelsen af at få behandling i BBAT gruppen som positiv. Stik imod min forventninger er der ingen af de adspurgte der har oplevet de andre i gruppen som nogen kilde til spejling, eller sparring omkring deres smerter. I Et helhedsperspektiv, fremtidens fysioterapi (34), såvel som smertebogen (27) beskrives fordelene ved at møde andre i ens egen situation, blandt andet skulle det være lindrende at møde andre med de samme problemer, idet man skulle føle sig mere almindelig. En informant, der hele livet har manglet anerkendelse af sin smerte, siger under interviewet det kan være godt for hende at se at andre også kan have det træls, men mener omvendt absolut ikke at hun kan spejle sig i de andre, som hun synes har tendens til at ynke sig selv for meget. En anden peger dog på at det var rigtig hyggeligt, men den sidste siger at hun ikke kender de andre i gruppen grundet den store udskiftning. Den åbne gruppeform, med løbende opstart og afslutning, kan være en nødvendighed for at have et tilstrækkeligt antal i gruppen, men vil ikke skabe den samme tryghed og tillid i gruppen, skriver Roxendal (34). En utryghed ved denne åbne form bliver givet til kende, ikke pga. de skiftende deltagere, men grundet manglende slutdato for forløbet. BBAT relationen mellem deltager og fysioterapeut er subjekt til subjekt, altså et samarbejde, med fysioterapeuten som faglig ekspert og deltageren som ekspert på sig selv (34). Dette hænger sammen med Patient empowerment tilgangen, hvor den fagprofessionelle som rådgiver skal hjælpe patienten til at træffe informerede valg til gavn for dennes sundhed (41), men hvis vi ser på non-specifik behandling, er det netop vigtigt at den fagprofessionelle støtter op om patienten (44). Den ukendte tidsramme for forløbet synes at være eneste kilde til utryghed, hvor der ikke bliver tilstrækkeligt kommunikeret og samarbejdet. Fysioterapeuten roses for sin venlighed og vejledning af informanterne, i overensstemmelse med Roxendals beskrivelse af fysioterapeutens rolle. OAS, empowerment og non-specifik behandling fletter sig næsten umærkeligt ind i behandlingsprincipperne fra BBAT (34), hvilket også afspejler sig i det Norske pilotstudie hvor patienter med hofteartrose oplever en større evne til at tage vare på sig selv med den viden de har fra BBAT (12). Fysioterapeuten er god til at lytte, hun kan forklare, og i tråd med OAS, være med til at skabe mening for patienten, sætte symptomer ind i en forståelig sammenhæng, og hun giver forslag til hvordan man evt. kan håndtere sine 52

symptomer. Under observation har jeg selv set hvordan fysioterapeuten, i tråd med informanternes ord, med varme, og afpasset humor, guider, regredierer, lytter og afklarer tvivlsspørgsmål og undren hos patienterne som søger hendes ekspertise. 53

BBAT er som nævnt udviklet til anvendelse i psykiatrien (23,33,34). Anvendelsen af BBAT som behandlingen af kroniske smerter, må forventes at medføre visse tilpasninger, da målgruppen for behandlingen er en anden. De fysisk rammer for BBAT på smertecenteret kolliderer dog markant med anbefalingerne fra Roxendal. Ud fra egne observationer, og udsagn fra den ene informant og med teoriens forskrifter (23,34), mener jeg ikke rummet kan tillægges at facilitere til det mentale nærvær der søges i BBAT. Med hensyn til udførslen af øvelserne er der også afvigelser fra den BBAT som Roxendal beskriver (23). Min erfaring fortæller mig dog, at selv inden for psykiatrien, bliver BBAT ikke altid udført med lige stor stringens. I specialiseret behandling af patienter med PTSD, har jeg hvordan behandlingen tilpasses patienten og ikke omvendt. På smertecenteret er temposkiftende der ellers er en vigtig komponent i BBAT udeladt, og efter patienternes ønske er bækkenbundsøvelser blevet en del af træningen. Det er BBAT i praksis, og det harmonere også delvis med samarbejdstanken (34). Men i forskningsregi har det betydning når det er behandlingsmetoden der skal valideres. Dette må overvejes, hvis BBAT på sigt skal implementeres i praksis. SMERTEGRÆNSEN ER SVÆR AT FINDE, MEN GOD AT KENDE Min forventning inden jeg gik i gang med projektet var at behandlingen ville gøre patienterne bedre i stand til at respektere deres begrænsede kropslige ressourcer. Det er blevet bekræftet, men jeg har fundet ud af at læringsprocessen er ikke lige til, og det er ikke kun et spørgsmål om stædighed overfor smerten, men også et spørgsmål om at lære sig at mærke efter. Ikke mindst var det nyt for informanterne at de kunne bruge en pause som smertehåndtering. Udover pauser bliver øvelserne beskrevet som et godt værktøj, som kan gøre smerter og uro håndterbare. Øvelserne bliver udleveret på papir, så patienter kan fortsætte med øvelserne selvstændigt. I BBAT opfordres patienterne til at mærke efter, og behandlingen er orienteret mod det patienten kan, frem for det patienten ikke kan (33,34). Informanterne fortæller alle om at de har eller har haft svært ved at finde den grænse hvor aktiviteten bliver for meget, og smerterne tager over. Uden at vide det beskriver de det mønster som Butler og Moseley kalder boom-bust (32). Psykoedukation er en del af BBAT, som skal indgå uden at tage tid fra de fysiske øvelser (33,34). Patientuddannelse eller psykoedukation bliver stærkt anbefaldet i NRK for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Blandt andet vægtes samarbejdet mellem patient og sundhedsvæsen, kompetenceudvikling 54

og undervisning i smertefysiologi (31). Informanterne i gruppen giver udtryk for at de oplever at få en vejledning af fysioterapeuten, som stemmer overens med retningslinjens anbefalinger. 55

SMERTEDÆMPENDE OG BEROLIGENDE BEHANDLING Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse der kan medføre store tab og omkostninger for den enkelte (2,4,6,7,58), således også for informanterne i dette studie. Da jeg formulerer min forforståelse skriver jeg at jeg ikke regner med at BBAT vil medføre smertelindring. Når man ser på formål for behandling af kroniske smerter i den ovennævnte NRK, er formålet heller ikke et smertestop eller lindring, men smertehåndtering (5). Men patienterne oplever smertelindring, og om end den lindring kun er kortvarig for to af informanterne, nævner den ene at hun er gået markant ned i medicin, og har færre smerter. BBAT er en behandling hvor ændringer sker over et længere forløb, og det er estimeret at først efter 20 gange vil behandlingen være integreret i personen (33). Den føromtalte informant der oplever færre smerter og som nu kun tager piller ved overdreven brug af sit ben, er også den informant der har være til flest behandlinger i gruppen, og som taler mest om at bruge øvelserne derhjemme. Dropsy bliver gentagne gange citeret for at sige, at øvelserne er gode hvis man gør dem, denne sætning er nærmest et mandtra inden for BBAT (23,33) Patienter med kroniske komplekse smerter, har mange stressorer deres liv (58). Giffords peger på i sin mature organism model at den smerteprægede organisme er stresset (30), og teorien om central sensitivering beskriver også et klinisk billede som tyder på at kroppens stressrespons er påvirket (26,59). Men selv hvis man udelukker den fysiologiske stress, er der stadig de psykologisk stressorer. I en MTV fra 2010 om tidlig indsats for patienter med kroniske smerter påpeges det at det er den patientgruppe der har flest omkostninger når det gælder sundhedsydelser, sygemeldinger og førtidspensioner. Gruppen har høj risiko for at udvikle stress, depression og angst (2,27,58) Informanter ligger alle stor vægt på at behandlingen giver dem kropslig, såvel som mental ro. De føler at øvelserne virker afslappende, varmende og giver dem en om end kortvarig, øget bevægelighed og følelse af lethed. Øvelserne i BBAT søger at genoprette balancen på det fysiske, fysiologiske og psykologiske niveau. Med åndedrætsøvelser, og bevægelser der mobiliserer truncus, smidiggør diaphragma, stimuleres det parasympatiske nervesystem, sammen med strækkeøvelser, øvelser med spænd/slap-af afspændes kroppens muskler. Øvelserne er helhedsorienterede og hele kroppen arbejdes igennem (23,33,34).. Fysioterapeuten nævnes også som beroligende faktor, hendes omfavnende væsen som inkluderer alle, og hendes støttende, ikke pressende guidning af gruppen henviser igen til den store betydning af non-specifik behandling (44,45). I et studie af Gyllensteen et. al spørger forfatterne fysioterapeuter fra psykiatrisk regi, om hvilke aspekter der er vigtige for 56

patient-behandler relationen. Her påpeger de at et mentalt nærvær, brug af kropssprog, egen kropsbevidsthed og refleksion, samt supervision er vigtige for en god patientkontakt (60) Ingen af informanterne er præget af angst for at bevæge sig og derfor giver undersøgelsen ingen indikationer på om BBAT kan være et redskab til nytte for patienter der er fearavoidance prægede i deres aktivitetsniveau. 57

HÅNDTERING AF SMERTERNE, HAR BETYDNING FOR RELATIONEN TIL OMGIVELSERNE Der synes at være konsensus i litteraturen om at patienter med kroniske smerter føler sig stigmatiserede og misforståede, prægede af skyldfølelse over ikke at slå til (2,7,31,58). Min egen forforståelse inkluderet. Jeg har ofte synes at de patienter med smerter jeg har mødt var dybt frustrerede og på paraderne, klar til at forsvare sig. Kontakten med informanterne har dog øget min forståelse for hvorfor, og hvad man kan gøre. Kun en informant i dette projekt, passer direkte ind i min forforståelse. De to øvrige kan dog fortælle hvordan deres omgangskreds har set ændringer hos dem i form af bedre humør, noget den ene rapporterer ikke var noget hun selv har lagt mærke til. I BBAT er målet at få alle fire dimensioner til at spille harmonisk sammen. Mens øvelserne arbejder mod at genoprette alignment og muskelspænding balancen, er det refleksionen, og træningen af det mentale nærvær der skal løfte øvelserne fra blot biomekaniske bevægelser (23,33,34). Hver gang starter gruppen med at deltagerne på skift fortæller om deres nuværende tilstand og hvordan det er gået dem siden sidst. En informant beretter at hun aldrig har talt så meget om sine smerter før i sit liv, som efter hun er begyndt i BBAT. Foranlediget at fysioterapeuten, er hun begyndt at åbne op overfor andre mennesker om hvordan hun har det, hvorfor hun nogle gange kan være vrissen og træt. Hun er begyndt at gøre noget aktivt for at håndtere sine smerter, og er lettet over at have frasagt sig pligter hun før har følt sig forpligtiget til. Hvis man følger Antonovskys salutogenetiske teori, er her et eksempel på en person som ikke før har oplever at det var okay at sige hvordan hun har det, ikke har troet at den bestyrelse hun sad i kunne håndteres anderledes, og derfor ikke har set nogen mening i at forsøge at ændre på noget (40). Hun har nu taget kontrollen, og udviser empowerment (41,42). 58

BBAT ET BUD BLANDT MANGE Mange patienter med kroniske smerter bliver ikke, eller først sent, i ofte anstrengende forløb, tilbudt specialiseret behandling (2,7,58). I dette projekt fortæller informanterne at de i BBAT modsat andre træningsinterventioner de har prøvet tidligere, bliver opfordret til at mærke efter, tage pauser, lytte efter kroppens signaler, og stoppe, når kroppen sagde stop. Det var en fordel med en instruktør der kunne støtte og vejlede, og minde om at tage pauser. Kropsligt giver BBAT i modsætning til andre behandlinger en følelse af ro, afslappethed, smertelindring og lethed. BBAT øvelserne kan godt provokere smerter, særligt i strækøvelser. Om dette er grundet allodoni, er uvist. Vigtigst må være at smerten generelt ikke bluser op, og selvom der opstår træthed efter træningen, er den overordnede kropslige fornemmelse velvære. Omvendt giver informanterne udtryk for at de i deres hjemmetræning af øvelserne godt kunne tænke sig mere end det udleverede papir med øvelser. De mangler fysioterapeutens stemme til at føre dem gennem kropsrejsen, og evt. en lydfil eller en film hvor øvelserne kunne følges. I NRK formuleres målet med behandling af kroniske smerter Overordnet set er målet med behandling/rehabilitering, at hjælpe patienten til en optimal egenhåndtering af smertetilstanden, og at bedre funktionsevnen fysisk, psykisk og socialt (61) I studiet af Seferiadis et al. vidste resultaterne målt på selvrapporteringsspørgeskemaet SF- 36 at BBAT, sammenlignet med en træningsintervention som byggede på styrke-, stabilitetog kredsløb- og afspændingsøvelser, øgede deltagernes fysiske funktion efter 10 ugers træning. 3 måneder efter endt behandling havde BBAT gruppen stadig øget fysisk funktion, de havde som supplement dertil færre smerter og øget social funktion (11). KONKLUSION Hvordan oplever patienter med kroniske komplekse non-maligne smerter Basic Body Awareness Therapy som behandling? Kvinder med kroniske komplekse non-maligne smerter oplever at behandlingen beroliger dem og gør dem afslappede. For nogle patienters vedkomne kan der opleves en lindring af smerterne, med reduktion af medicinforbruget til følge. Andre vil blot opleve en kortvarig lindring i forbindelse med behandlingen. Øvelserne opleves som lette, gode redskaber til håndtering af smerter, og nemme at implementere i hverdagens bevægelser. Det er svære at lære at mærke efter smertegrænsen og stoppe øvelserne inden. Træthed efter en gruppebaseret BBAT behandling må påregnes. Fysioterapeutens evne til at lytte aktivt og vejlede deltagerne, tillægges stor værdi for glæden ved at deltage i behandlingen. 59

PERSPEKTIVERING Skulle man foretage en ny kvalitativ undersøgelse af oplevelsen af BBAT som smertebehandling, skulle materialet bestå af et mere varieret udvalg, med større spredning i alder, og med både mænd og kvinder. Det ville i så fald også være tilrådeligt at behandlingsrummet var mere afdæmpet i sin indretning, mens der stadig blev taget specielle hensyn til målgruppen. Det vil øge validiteten. Om muligt mere interessant vil det være at undersøge BBAT med kvantitativ metode. Et RCT hvor man sammenligner BBAT med enten fx bassintræning i varmvandsbassin - særligt sidstnævnte virker informanterne i indeværende studie til at være glade for. Det vil også være en mulighed at sammenligne gruppebehandling overfor individuel behandling med BBAT. Mål for sådanne undersøgelse kunne være på SF-36 som i studiet fra Seferiadis et al. Et kohorte studie hvor man følger en stikprøve af patienter med kroniske komplekse smerter før, under og efter behandling med BBAT, og ser på tilknytning til arbejdsmarkedet vil have samfundsøkonomisk relevans. At se på omkostningseffektiviteten af BBAT, sammenlignet med andre behandlinger, vil på lang sigt også være interessant. Gruppen af patienter med kroniske komplekse smerter koster samfundet mange penge i tabt arbejdsfortjeneste, og overførselsindkomster. Området for smertevidenskab er fortsat under udvikling, og i fremtiden er det vigtigt i højere grad at få præcise tal på omkostninger, få præciseret diagnoserne, forbedret undersøgelserne, udvidet kendskabet til kroniske smerter blandt sundhedspersonale på tværs af den primære og sekundære sektor, for optimering af behandlingen. I 2018 udkommer ICD-11 med den næste opdatering af deres diagnose system (1). Med større præcision af diagnoserne håber jeg at behandlingen følger og fysioterapeuter som faggruppe bliver skarpere på hvilke patienter der har gavn af hvilken af de mange udbudte behandlinger. Det kunne aflaste de tværfaglige smertecentre hvor ventelisterne er lange (13,14,15,16,17,18) og være til gavn for patienterne. 60

REFERENCER 1. Treede R D, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett M I, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup B N, First B M, Giamberardino A M, Kaasa S, Kosek E, Lavand'homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith H B, Svensson P, Vlaeyen S W J, Wang S J. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015 juni: p. 1003-1007. 2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain. 2006: p. 287-333. 3. Christensen I A, Ekholm O, Davidsen M, Juel K. Sundhed og sygelighed i Danmark 2010: & udviklingen siden 1987 København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; 2012. 4. International Association for the Study of Pain. Definitions of Chronic Pain Syndromes. [Online].; u.å. [cited 2016 november 28. Available from: http://www.iasppain.org/advocacy/icd.aspx?itemnumber=5354. 5. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet København S: Sundhedsstyrelsen; 2015. 6. Flachs E M, Eriksen L, Koch M B, Ryd J T, Dibba E, Skov-Ettrup L, Juel K. Sygdomsbyrden i Danmark: Sygdomme København: Sundhedsstyrelsen; 2015. 7. Sjøgren P, Ekholm O, Peckmann V, Grønbæk M. Epidemiology of chronic pain in Denmark: an update. European Journal of Pain. 2009: p. 287-292. 8. Gross A, Langevin P, Burnie S J, Bédard-Brochu M S, Empey B, Dugas E, Faber- Dobrescu M, Andres C, Graham N, Goldsmith CH, Brønfort G, Hoving JL, LeBlanc F. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Databaseof Systematic Review. 2015 september: p. 1-174. 9. Rubinstein S M, Middelkoop V M, Assendelft W J J, Boer D M R, Tulder V M W. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Databaseof SystematicReview. 2011 februar: p. 1-171. 10. Gard G. Body awareness therapy for patients with fibromyalgia and chronic pain. Disability and Rehabilitation. 2005: p. 725 728. 61

11. Seferiadis, A., Ohlin, P., Billhult, A. & Gunnarsson, R. Basic body awareness therapy or exercise therapy for the treatment of chronic whiplash associated disorders: a randomized comparative clinical trial. Disability and Rehabilitation. 2016: p. 442-451. 12. Olsen L A, Strand I L, Skjaerven H L, Sundal A M, Magnussen H L. Patient education and basic body awareness therapy in hip osteoarthritis - a qualitative study of patients' movement learning experiences. Disability and Rehabilitation. 2016 august: p. 1-8. 13. regionsjaelland.dk. [Online].; 2011 [cited 2017 januar 3. Available from: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/koegesygehus/afdelinger/anaestesiologiskafdeling/afsnit-og-funktioner/sider/tv%c3%a6rfagligt-smertecenter.aspx. 14. rigshospitalet.dk. [Online].; u.å. [cited 2017 januar 3. Available from: https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/neuro/neuroanaestesiologiskklinik/tvaerfagligt-smertecenter/sider/default.aspx. 15. herlevhospital.dk. [Online].; u.å. [cited 2017 januar 3. Available from: https://www.herlevhospital.dk/afdelinger-og-klinikker/tvaerfagligt-smertecenter/omcentret/sider/om-centret.aspx. 16. ouh.dk. [Online].; 2016 [cited 2017 januar 3. Available from: http://www.ouh.dk/wm164003. 17. hospitalsenhedmidt.dk. [Online].; u.å. [cited 2017 januar 3. Available from: http://www.hospitalsenhedmidt.dk/afdelinger-og-centre/center-for-planlagtkirurgi/funktioner-og-klinikker/smerteklinikken/dit-forlob-i-smerteklinikken/. 18. aalborguh.rn.dk. [Online].; u.å. [cited 2017 januar 3. Available from: http://www.aalborguh.rn.dk/afsnit-og-ambulatorier/tvaerfagligt-smertecenter. 19. Kvale S, Brinkmann S. Interview: Det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3rd ed. København: Hans Reitzels Forlag; 2015. 20. Malterud K. Kvalitative metoder i medicinsk forskning: en innføring. 3rd ed. Oslo: Universitetsforlaget; 2013. 21. Launsø L, Rieper O, Olsen L. Forskning om og med mennesker : forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. 6th ed. København: Nyt nordisk forlag; 2011. 22. diagnosekoder.dk. [Online]. [cited 2016 december 12. Available from: http://www.diagnosekoder.dk/#/search/dr522e. 62

23. Roxendal G, Winberg A. Levande Människa: Basal kroppskännedom för rörelse och vila Falköping: Natur och Kultur; 2002. 24. Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi: Hvile og arbejde. 3rd ed. København: FADL's Forlag; 2011. 25. Melack R. Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain. The Prithvi Raj Lecture: Presented at the Third World Congress of World Institute. Pain Practise. 2005 Juni: p. 85-94. 26. Latremoliere A, Woolf C J.. Central Sensitization: A Generator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity. The Journal of Pain. 2009 september: p. 895-926. 27. Høgh M. Jensen H N,Pickering P A. Smertebogen København: Munksgaard; 2015. 28. Moseley G L.. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews. 2007 september: p. 169-178. 29. Wideman T H, Asmundson G G, Smeets R J, Zautra A J, Simmonds M J, Sullivan M J, Haythornthwaite J A, Edwards R. R.. Re-Thinking the Fear Avoidance Model: Toward a Multi-Dimensional Framework of Pain-Related Disability. PAIN. 2013 November: p. 2262-2265. 30. Gifford L. Pain, the Tissues and the Nervous System: A conceptual model. Physiotherapy. 1998 januar: p. 27-36. 31. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet København: Sundhedsstyrelsen; 2015. 32. Butler D, Moseley L G. Explain Pain. Adelaide: Noigroup Publications; 2003. 33. Skatteboe UB. Basal kroppskjennskap og bevegelsesharmoni: Videreutvikling av undersøkelsesmetoden Body Awareness Rating Scale Bars Bevegelsesharmoni Oslo: Høgskolen i Oslo Avdeling for helsefag; 2000. 34. Roxendal G. Et helhedsperspektiv: fremtidens fysioterapi København: Hans Reitzels forlag; 1995. 35. ibk.nu. [Online].; 2016 [cited 2016 december 29. Available from: http://www.ibk.nu/forskning/vetenskapliga-uppsatser/. 63

36. nibk.org. [Online].; 2016 [cited 2016 december 29. Available from: http://www.nibk.org/index.php?option=com_content&view=article&id=22&itemid=165. 37. Hedlund L, Gyllensten L A The experiences of basic body awareness therapy in patients with schizophrenia. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2010 juli: p. 245-254. 38. Gyllensten L A, Ekdahl C, Hansson L.. Long-term effectiveness of Basic Body Awareness Therapy in psychiatric outpatient care. A randomized controlled study. Advances in Physiotherapy. 2009 juli: p. 2-12. 39. Madsen S T, Carlsson J, Nordbrandt M, Jensen A J.. Refugee experiences of individual basic body awareness therapy and the level of tranference into daily life. An interview study. Journal of bodywork and movenment therapies. 2016 april: p. 243-251. 40. Antonovsky A. Helbredets mysterium At tåle stress og forblive rask København: Hans Reitzels Forlag; 2000. 41. Anderson R M, Funnel M M. Patient empowerment: myths and misconceptions. Patient education and counceling. 2010 juni: p. 277-282. 42. Holmström I, Röing M. The relation between patient-centeredness and patient empowerment: A discussion on concepts. Patient education and counceling. 2010 maj: p. 167-172. 43. Olsen L A, Strand I L, Skjaerven H L, Sundal A M, Magnussen H L. Patient education and basic body awareness therapy in hip osteoarthritis a qualitative study of patients movement learning experiences. Rehabilitation and diability. 2016 august: p. 1. 44. Jamieson R N. Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine. Pain Clinical Updates. 2011 januar: p. 1-7. 45. healthcarecomm.org. [Online].; 2011 [cited 2016 december 30. Available from: http://healthcarecomm.org/about-us/impact-of-communication-in-healthcare/. 46. Lübcke P. Fænomenologi og hermeneutik: I helhedens perspektiv. In Rahbek B. Når mennesket undrer sig: Vestlige tanker gennem 2500 år. København: Lindhardt og Ringhof; 1995. p. 390-401. 47. retsinformation.dk. [Online].; u.å. [cited 2016 december 14. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=183932#id1cc19bfe-bbe1-422e- 8121-1487fb99ef95. 64

48. Lund H., Juhl C., Andreasen J., Møller A. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: Redskaber til evidensbaseret praksis København: Munksgaard; 2014. 49. Sundhedsstyrelsen. Nationale kliniske retningslinjer. [Online]. [cited 2016 december 6. Available from: https://www.sst.dk/da/nkr. 50. datatilsynet.dk. [Online]. [cited 2016 12 14. Available from: https://www.datatilsynet.dk/forside/. 51. dnvk.dk. [Online]. [cited 2016 12 14. Available from: http://www.dnvk.dk/omdnvk.aspx. 52. retsinformation.dk. [Online].; 2000 [cited 2017 januar 3. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=141758. 53. dnvk.dk. [Online].; u.å. [cited 2017 januar 3. Available from: http://www.dnvk.dk/forskere/vejledning%20modul/kapitel%202_0/kapitel%202_8.aspx. 54. retsinformation.dk. [Online].; 2016 [cited 2017 januar 3. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=183932. 55. retsinformation. [Online].; 2014 [cited 2017 januar 3. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=161411. 56. retsinformation.dk. [Online].; 2000 [cited 2017 januar 3. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=828. 57. fysio.dk. [Online]. [cited 2016 12 14. Available from: https://fysio.dk/om-os/omorganisationen/rad-og-udvalg/etisk-rad/etiske-retningslinjer/. 58. Ørtenblad L, Valentin GH, Carstensen K, Wittrup I, Tipsmark LS, Væggemose U, Løvschall C, Nielsen C.P. Smerter - en MTV om muligheder for tidlig målrettet indsats til smertepatienter. Aarhus N: Region Midtjylland, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling; 2014. 59. Andersen T J, Josefsen B M. Central sensitivering. Muskeloskeletal fysioterapi: medlemsblad for muskeloskeletale fysioterapeuter i Danmark. 2010 august; 3(59). 60. Gyllensten L A, Gard G, Hansson L, Ekdahl C. Interaction between patient and physiotherapist in psychiatric care - the physiotherapist's perspective. Advances in physiotherapy. 2000 juli: p. 157-167. 65

61. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet København S: Sundhedsstyrelsen; 2015. 66

BILAG BILAG 1: EKVIPAGEN OG EKSISTENSDIMENSIONER Eksistensniveau Organ/funktion Nøglefaktorer Kropslig Fysiske niveau Repræsenterer menneskets Balance/postural Vognen (Man of stone) fysiske krop kontrol Fysiologiske niveau Hesten, (man of water) De indre biologiske processor. Det frie åndedræt Sjælelig Psykologiske niveau Følelser, reaktioner, tanker og Kusken (man of air) handlinger. Eksistentielle niveau Den rejsende (man of fire) Selvrefleksion. Etiske overvejelser, behovet for, og viljen til at finde en meningen med livet. Nærvær 67

BILAG 2: INFORMATIONSBREV OM OBSERVATION Information om deltagelse i observation i forbindelse med bachelorprojekt Dato: 25/10 2016 Jeg er studerende ved Uddannelsens navn: Professionshøjskolen Metropol, Fysioterapeutuddannelsen I forbindelse med mit studie er jeg i gang med at udarbejde mit bachelorprojekt, der omhandler: Basic Body Awareness Therapy (BBAT) som behandling til mennesker med komplekse smerteproblematikker. Jeg er interesseret i at undersøge hvor vidt de der modtager BBAT som led i deres behandling, oplever øget kropsbevidsthed og herigennem øget evne til smertehåndtering i hverdagen, samt i sociale sammenhænge. Til dette formål har jeg et ønske om at deltage i gruppen for at observere og tage notater, eventuelt stille enkelte uformelle spørgsmål, som vil indgå i projektet. En sådan observation vil være med til at udbygge min viden og helhedsfornemmelse for den behandling I modtager. Det vil øge troværdigheden af min opgave, og overførbarheden af de resultater jeg når frem til. Det vil desuden hjælpe mig til at konkretisere mit fokus i forhold til de interviews der er planlagt til uge 45. Jeg vil selv deltage aktivt i gruppen, ikke stå udenfor og kigge på. Fokus for observationen vil være på gruppen som helhed; stemningen i gruppen, nærvær, og engagement samt selve behandlingens udformning og struktur. Såfremt alle i gruppen er indforståede med dette, vil observationen foregå den 1. november 2016. Jeg vil spørge, om du vil deltage i opgaven/projektet på følgende betingelser: 1) Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med, blive anvendt. 2) Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. 3) Oplysninger der indgår i opgaven/projektet vil blive opbevaret forsvarligt indtil opgaven/projektet er afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger. 4) Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i opgaven/projektet. Såfremt du har spørgsmål og eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du kontakte: Fysioterapeut ( ) Såfremt du vil deltage, bedes du underskrive en samtykkeerklæring, som vil blive opbevaret på afdelingen. Med venlig hilsen Charlotte Nymann 68

Vejleder er: Navn: Mette Linding Bloch Underskrift: Arbejdstelefonnummer: 24-29-63-62 Arbejds- E-mail: mblo@phmetropol.dk BILAG 3: INFORMATIONSBREV OM INTERVIEW Information om deltagelse i interview i forbindelse med bachelorprojekt: Dato: 25/10 2016 Jeg er studerende ved Uddannelsens navn: Professionshøjskolen Metropol, Fysioterapeutuddannelsen I forbindelse med mit studie er jeg i gang med at udarbejde mit bachelorprojekt, der omhandler: Basic Body Awareness Therapy (BBAT) som behandling til mennesker med komplekse smerteproblematikker. Jeg er interesseret i at undersøge hvor vidt de der modtager BBAT som led i deres behandling, oplever øget kropsbevidsthed og herigennem øget evne til smertehåndtering i hverdagen, samt i sociale sammenhænge. Til dette formål har jeg brug for at få kontakt med 3-4 patienter, som jeg ønsker at interviewe individuelt om deres oplevelser og erfaringer med BBAT. Interviews vil som udgangspunkt finde sted i uge 45. Hvis du ønsker at deltage, men ikke har mulighed for dette i uge 45, bedes du kontakte undertegnede for at aftale nærmere. Interview vil foregå på ( ) kontor, på ( ). Der bliver afsat en time til hvert interview. Jeg vil spørge, om du vil deltage i opgaven/projektet på følgende betingelser: 1) Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med, blive anvendt. 2) Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. 3) Oplysninger der indgår i opgaven/projektet vil blive opbevaret forsvarligt indtil opgaven/projektet er afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger. 4) Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i opgaven/projektet. Såfremt du har spørgsmål og eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du kontakte: Fysioterapeut ( ) Såfremt du vil deltage, bedes du underskrive en samtykkeerklæring, som vil blive opbevaret på afdelingen. Jeg vil kontakte dig efter d. 1. november for at aftale nærmere. Med venlig hilsen 69

Charlotte Nymann Vejleder er: Navn: Mette Linding Bloch Underskrift: Arbejdstelefonnummer: 24-29-63-62 Arbejds- E-mail: mblo@phmetropol.dk BILAG 4: SAMTYKKEERKLÆRING VEDR. OBSERVATION Samtykkeerklæring i forbindelse med bachelorprojekt (Observation) Uddannelse: Fysioterapeutuddannelsen, PH Metropol Vedrørende opgave/projekt: Bachelorprojekt Udarbejdet af: Charlotte Nymann Formålet med opgaven/projektet: At undersøge patienter med komplekse smerters oplevelse af BBAT intervention. Opgavens/ projektets problemformulering: Oplever patienter med komplekse smerter at BBAT gruppe intervention øger deres evne til smertehåndtering i hverdagen, samt i sociale sammenhænge? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: 1) At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2) At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3) At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4) At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5) At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: 70

Underskrift: Dato: BILAG 5: SAMTYKKEERKLÆRING VEDR. INTERVIEW Samtykkeerklæring i forbindelse med bachelorprojekt (Interview) Uddannelse: Fysioterapeutuddannelsen, PH Metropol Vedrørende opgave/projekt: Bachelorprojekt Udarbejdet af: Charlotte Nymann Formålet med opgaven/projektet: At undersøge patienter med komplekse smerters oplevelse af BBAT intervention. Opgavens/ projektets problemformulering: Hvordan oplever patienter med komplekse smerter basic body awareness therapy som behandling? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: 1) At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2) At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3) At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4) At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5) At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Underskrift: Dato 71

BILAG 6: OBSERVATIONSSKEMA 72

73

BILAG 7: INTERVIEWGUIDE Interviewguide Briefing 1. Formål* med interview forklares. Understreg at det er alle, både gode og dårlige oplevelser der ønskes. 2. Samtykkeerklæring + info om at interview bliver optaget på diktafon, at informanten er anonym, og såfremt denne ønsker det, kan transskriptionen sendes til gennemlæsning få email/adresse. Interviewet opbevares et sikkert sted og slettes efter endt bachelorprojekt. Der er påregnet 1 time til interviewet. Info om notering 3. Spørgsmål inden vi begynder? 4. Tænd diktafonen (forklar dette) Forskningsspørgsmål: Hvordan oplever patienter med komplekse smerter basic body awareness therapy som behandling? Interviewpørgsmål Noter Refleksion postinterview Basisinfo om informanten afklares: Alder, beskæftigelse, civilstatus, Land/by/provins og antal gange i Bbatgruppe Kan du fortælle mig om dit forløb/din historie der ligger til grund for at du har smerter? - Vil du beskrive dine smerter og symptomer for mig? - Kan du fortælle om hvordan smerterne påvirker din hverdag? - Kan du fortælle mig lidt om hvordan du er kommet til at gå i gruppen? Hvad forstår du ved Basic Body Awareness therapy? Hvis informanten peger på et sted på kroppen, få da specificeret hvor verbalt Stil hellere opfølgende spørgsmål: bed om uddybelse, eksempler på konkrete hændelser i stedet for at følge guiden slavisk Stil specifikke og klart formulerede spørgsmål dette er nemmest hvis du selv ved hvad du vil spørge om fra starten så tag dig tid. Undgå hvorfor-spørgsmål - Hvad forstår du ved den kropsbevidsthedstræning? - Hvad er særligt for dig ved denne behandlingsform? 74

Hvad er din oplevelse af den behandling du modtager i gruppen? Øvelserne Andre deltagere Fysioterapeuten Rummet Tidsrammen Opfordring til pauser - Hvad mener du er godt ved behandlingen/mindre godt? - Hvad tager du med dig fra behandlingen? - Er der nogle oplevelser fra din tid i gruppen der står særligt tydeligt for dig? Kan du beskrive hvad der sker for dig, imens og efter du har lavet øvelserne? - Hvad mærker du? Ro/Uro Smerter Varme/kulde Søvn Åndedræt Blødhed/muskelømhed/stramhed - Hvordan har du det med at bruge kroppen/bevæge dig nu i forhold til før du kom i gruppe? - Hvordan er dit smerteniveau nu i forhold til før bbat? (hvis mindre hvordan tror du det kan være?) - Hvordan er dit forhold til din krop nu, i forhold til før? Kan du fortælle mig hvordan du har været vant til at håndtere dine smerter og/eller symptomer i hverdagen? - Har behandlingen i gruppen gjort at du har ændret noget i din hverdag fra tidligere? - Oplever du at du kan bruge øvelserne fra gruppen i din hverdag? - Kan du fortælle mig om hvordan du oplever behandlingen i gruppen, i forhold til tidligere/andre 75

behandlingsformer? (helhed, andet? Anderledes/ens?) - Har du benyttet dig at pauser/aktiviteter i små bidder som strategi? Hvordan oplever du at andre ser på dine smerter/symptomer? - Hvordan er det at sætte grænser for socialt samvær? - Har andre kunne mærke en forskel/nævnt noget for dig? - Har behandlingen ændret noget i din måde du er sammen med andre mennesker på? - Hvordan er det for dig at gå i behandling med andre der også har smerter? Medicinforbrug før/efter BBAT - Hvordan er dit medicinforbrug nu, i forhold til da du startede? - Hvis mindre hvad betyder det for dig? Debriefing 1. Oprids af hovedpunkter der er blevet omtalt 2. Evt. kommentarer til disse 3. Jeg har ikke flere spørgsmål, har du mere du gerne vil sige inden vi slutter interviewet?** *Formål: Formålet er at opnå forståelse for hvordan patienter med komplekse smerter oplever basic body awareness therapy som behandling. Denne forståelse søges gennem individuelle interview, der åbent vil forsøge at kortlægge hvad der opleves som godt og dårligt ved behandlingen. ** I tilfælde af at nye vigtige temaer dukker op efter at båndoptageren er slukket, er det etisk korrekt at indhente tilladelse til at anvende denne viden i projektet 76

BILAG 8: SØGEHISTORIK CINAHL BILAG 9: SØGEHISTORIK EMBASE BILAG 10: SØGEHISTORIK PUBMED 77