Ondt i maven hos yngre voksne

Gastroenheden, medicinsk sektion Ondt i maven hos yngre voksne Hvad kan man bruge biokemien til?

Gastroenheden, Hvidovre Hospital Gastroenheden er landets største mave-tarmafdeling med specialiseret funktion indenfor kirurgi og medicinsk gastroenterologi/hepatologi. Afdelingen varetager hovedfunktion, regions- og højt specialiserede funktioner indenfor begge specialer. Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 2

Ansatte: ca. 470 medarbejdere Mere end 6.000 operationer årligt Sengepladser: 146 fordelt på 8 sengeafsnit Ambulatorie-aktivitet: 46.000 ambulatoriebesøg årligt Endoskopi-aktivitet: ca. 10.000 endoskopiske undersøgelser årligt. Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 3

Plan Introduktion Ondt i maven og hvad så? Øvre dyspepsi og Helicobacter pylori Cøliaki Laktoseintolerans Calprotectin IBS-guide Spørgsmål Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 4

Ondt i maven og hvad så? Afgrænsning af yngre voksne? Skelne mellem akutte og kroniske tilstande Skelne mellem organiske og funktionelle lidelser Grundig anamnese giver mange diagnoser Det mest sandsynlige er det mest sandsynlige Vær opmærksom på symptomer/fund, der ikke passer i helhedsbilledet Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 5

Øvre dyspepsi Smerter eller ubehag i epigastriet med eller uden: Kvalme, opkastning, tidlig mæthedsfornemmelse, nedsat appetit, halsbrand, sure opstød eller oppustethed I vores del af verden er ca. 30 % af patienter med dyspepsi inficeret med Helicobacter pylori, sammenlignet med 80-90 % i udviklingslandene Prævalensen i DK i befolkningen generelt er ca. 20 % Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 6

Øvre dyspepsi - Helicobacter pylori Hos de fleste patienter med dyspepsi kender den praktiserende læge ikke til den underliggende årsag. Sygehistorien er en dårlig prædiktor for diagnosen Test-and-treat Indebærer, at patienter med dyspepsi bør testes for H. pylori ved hjælp af en ikke-invasiv metode, hvis de er yngre end 45 år, og der ikke foreligger alarmsymptomer på malignitet eller kompliceret mavesår Alarmsymptomerne er synkebesvær, langvarig opkastningstendens, betydende vægttab, melæna, rektal blødning, udfyldning i abdomen, ikterus, familiehistorie med ventrikelkræft Hvis patienten er inficeret, behandles med en anti-hp-eradikation En eventuel anti-hp-eradikation skal altid forudgås og efterfølges af en test for Helicobacter pylori Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 7

Øvre dyspepsi Helicobacter pylori Diagnostiske tests Serologi Sensitivitet 85 %, specificitet 80 % Kan forblive positiv i måneder efter erdikation Anbefales ikke Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 8

Øvre dyspepsi Helicobacter pylori Diagnostiske tests Serologi Sensitivitet 85 %, specificitet 80 % Kan forblive positiv i måneder efter erdikation Anbefales ikke Urea-pusteprøve Sensitivitet 95-100 %, specificitet 91-98 % Sensitiviteten reduceres af protonpumpehæmmere (2 uger), antibiotika (4 uger) og vismutholdige forbindelser Anbefales til kontrol efter eradikationskur (tidligst 4 uger efter) Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 9

Øvre dyspepsi Helicobacter pylori Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 10

Øvre dyspepsi Helicobacter pylori Diagnostiske tests Serologi Sensitivitet 85 %, specificitet 80 % Kan forblive positiv i måneder efter erdikation Anbefales ikke Urea-pusteprøve Sensitivitet 95-100 %, specificitet 91-98 % Sensitiviteten reduceres af protonpumpehæmmere (2 uger), antibiotika (4 uger) og vismutholdige forbindelser Anbefales til kontrol efter eradikationskur (tidligst 4 uger efter) Fæces antigen Sensitivitet 91-98 %, specificitet 94-99 % Sensitiviteten reduceres af protonpumpehæmmere (2 uger), antibiotika (4 uger) og vismutholdige forbindelser Anbefales til kontrol efter eradikationskur (tidligst 4 uger efter) Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 11

Øvre dyspepsi Helicobacter pylori Diagnostiske tests Serologi Sensitivitet 85 %, specificitet 80 % Kan forblive positiv i måneder efter erdikation Anbefales ikke Urea-pusteprøve Sensitivitet 95-100 %, specificitet 91-98 % Sensitiviteten reduceres af protonpumpehæmmere (2 uger), antibiotika (4 uger) og vismutholdige forbindelser Anbefales til kontrol efter eradikationskur (tidligst 4 uger efter) Fæces antigen Sensitivitet 91-98 %, specificitet 94-99 % Sensitiviteten reduceres af protonpumpehæmmere (2 uger), antibiotika (4 uger) og vismutholdige forbindelser Anbefales til kontrol efter eradikationskur (tidligst 4 uger efter) Direkte urease-test, immunhistokemisk, mikroskopisk, dyrkning Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 13

Cøliaki Cøliaki er en kronisk, immunmedieret tyndtarmsenteropati, der udløses af gluten i fødevarer hos genetisk disponerede individer. Klassisk cøliaki: Malabsorptionssyndrom med mangeltilstande er dominerende. Karakteristisk er diaré, træthed, vægttab. Ofte ses nedsat muskelkraft, muskel- og knoglesmerter, glossitis, aftøs stomatitis og tandemaljedefekter, evt. sekundær laktosemalabsorption. Blodbiokemien er oftest påvirket. Ubehandlet medfører cøliaki risiko for malabsorption med nedsat livskvalitet, jernmangel og osteoporose, og der er forhøjet risiko for lymfom. Sygdomsprævalensen er 0,5-1,0%, men cøliaki er kraftigt underdiagnosticeret Diagnosen cøliaki stilles ved tilstedeværelse af karakteristiske histopatologiske forandringer i duodenal biopsier i form af kryphyperplastisk villusatrofi og klinisk remission af symptomer/histologi på glutenfri diæt. Tilstedeværelse af cøliaki antistoffer og evt vævstype kan støtte i den kliniske vurdering. Patienter med atypiske symptomer og uoverensstemmelse mellem serologi og histologi kan være en diagnostisk udfordring Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 15

Cøliaki hvem skal undersøges? Absolutte indikationer Symptomer eller kliniske fund forenelige med klassisk cøliaki Jernmangelanæmi uden kendt årsag Dermatitis herpetiformis 1.gradsslægtning til cøliaki-patient Relative indikationer Diabetes mellitus type 1 Forhøjede levertransaminaser uden kendt årsag Osteopeni/osteoporose Colon irritable.. Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 16

Cøliaki hvordan skal de undersøges? Patienter med stærk klinisk mistanke bør undersøges med både antistofmåling og duodenalbiopsier Patienter med svag klinisk mistanke kan undersøges for cøliaki med antistofmåling alene Ved positivt antistof bør der altid suppleres med duodenalbiopsier Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 17

Cøliaki IgA anti-transglutaminase (IgA anti-tg2) kombineret med måling af total IgA i serum, eller IgG antideamideret gliadinpeptid (IgG anti-dgp), anbefales som antistofmåling Antistofmålinger og vævsprøver skal udføres i en periode hvor patienten indtager glutenholdig diæt Der anbefales 4 biopsier fra duodenum samt 1 biopsier fra bulbus duodeni Fravær af HLA-DQ2 og HLA-DQ8 udelukker med stor sikkerhed cøliaki Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 18

Cøliaki Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 19

Laktoseintolerans Laktoseintolerans kendes også som laktasemangel eller laktosemalabsorption Laktoseintolerans defineres som abdominalt ubehag i form af diaré, mavesmerter og flatulens, der skyldes indtagelse af laktose Primær laktoseintolerans Er en genetisk betinget enzymdefekt Sekundær laktoseintolerans Er en forbigående reduktion i laktaseaktivitet ved f.eks. ubehandlet cøliaki eller anden sygdom i tyndtarmsslimhinden Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 20

Laktoseintolerans Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 21

Laktoseintolerans Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 22

Laktoseintolerans Husk muligheden for sekundær laketoseintolerans Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 23

Laktoseintolerans 3-8 % i Vesteuropa har primær LM Malham M et al, Ugeskr Læger 2017;179:V09160627 Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 24

Laktoseintolerans Malham M et al, Ugeskr Læger 2017;179:V09160627 Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 25

Kronisk inflammatorisk tarmsygdom Colitis Ulcerosa (UC) Mucosal ulceration Diffus inflammation Kun colon involveret Kontinuert udbredning Distal indvolvering Crohn s sygdom (CD) Transmural inflammation Granulomatøs Involvering af hele GI-kanal mulig Segmentær udbredning (Stenoserende og fistulerende sygdom) Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 26

Calprotectin hvad er det? Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 27

Calprotectin hvad er det? Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 28

Calprotectin hvordan måles det? Kan måles i afføring, plasma og ledvæske ELISA-test Hurtigtest Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 29

Opsamling af prøve Hvordan? 5-7 g afføring Holdbar med stuetemperatur i op til 5(-7) dage Sendes med alm. post (weekender?) Lægges på frys i laboratorium Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 30

Skelne mellem kronisk inflammatorisk tarmsygdom og IBS Symptomoverlap mellem kronisk inflammatorisk tarmsygdom og IBS Kronisk inflammatorisk tarmsygdom er i modsætning til IBS en kroniske inflammatorisk tilstand med inflammation af tarmvæggen Kan anvendes i primær sektoren til at screene til endoskopi cut-off niveau? Er en markør for inflammation med neutrofile granulocytter ikke for IBD! Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 31

Normal Inflammation Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 32

Mavesmerter/ubehag Oppustethed Ændret afføringsmønster Patient > 40 år med ét eller flere af følgende symptomer: Ændret afføringsmønster > 4 uger Tidligere colorectal neoplasi Tidligere endometriecancer Familiær anamnese med colorectal cancer Uforklaret anæmi Vægttab Blødning pr. rectum NEJ JA Henvis til kræftpakke for colorectal cancer F-calprotectin F-Calprotectin < 50 mg/kg F-Calprotectin 50-150 mg/kg F-calprotectin > 150 mg/kg Sandsynligvis irritabel tarmsyndrom* Udeluk andre mulige årsager til inflammation i mavetarmkanalen f.eks. infektion eller NSAID-indtag* Gentag F-calprotectin Sandsynligvis intestinal sygdom, hvis infektion er udelukket Henvis til gastroenterologisk udredning F-calprotectin < 50 mg/kg F-calprotectin > 50 mg/g *Man bør dog huske på andre tilstande, der kan præsentere sig med lidt eller ingen inflammation f.eks. cøliaki og laktoseintolerans. Sandsynligvis irritabel tarmsyndrom* Henvis til gastroenterologisk udredning Klaus Theede 33

Mistanke om irritabelt tarmsyndrom Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 34

Tag med hjem Helicobacter pylori Brug urea-pusteprøve eller antigen i fæces Test altid før og efter behandling Husk PPI og antibiotika pause Cøliaki IgA-transglutaminase (IgA anti-tg2) + IgA og/eller IgG anti-deamideret gliadinpeptid (IgG anti-dgp) Husk gluteneksponering Hvis positiv -> gastroskopi HLA DQ8/DQ2 i særlige tilfælde Laktoseintolerans Primær/sekundær Undersøges primært med gentest (hos etniske kaukasiere) Calprotectin Kan detektere gastrointestinal inflammation Er ikke specifik for kronisk inflammatorisk tarmsygdom Er velegnet, hvis man er i tvivl om irritabelt tarmsyndrom Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 35

Ondt i maven hos yngre voksne - hvad kan man bruge biokemien til? Klaus Theede 36