Vordingborg Kommune Sundhedssekretariatet Patientrettet forebyggelse

Metodebeskrivelse for Hjerterehabilitering et arbejdspapir Vordingborg Kommune Sundhedssekretariatet Patientrettet forebyggelse Ulla Hemmingsen Side 1 2/29/2012

Indhold Baggrund...4 Hjertepatienter i tal...4 med Vordingborg kommunes hjertekarkursus...5 Målgruppen for Vordingborg kommunes hjertekarkursus...6 Henvisning til hjerteskole...6 Interventioner på hjertekarkursus...7 Visitation...7 Afsluttende samtale efter 8 uger...7 Indhold...8 Fysisk træning...8 Undervisning...8 Ernæringsintervention...8 Rygestopintervention...8 Relationer og tilgang til borgerne...9 Psykosocial støtte og omsorg...9 Netværksdannelse...9 Personalets pædagogiske tilgang til borgerne...9 Samarbejde og vidensdeling...9 Evaluering...10 Kvalitetsudvikling...10 Bilag 1 - Individuelle samtaler...11 Indledende samtale...11 Afsluttende samtale...11 Bilag 2 Fysik træning...13 Bilag 3 Undervisningen...14 Bilag 4 - Rygestopinterventionen...15 Bilag 5 - Psykosocial støtte og omsorg...16 Bilag 6 Netværksdannelse...17 Ulla Hemmingsen Side 2 2/29/2012

Bilag 7 Pædagogik, definitioner, tilgange og metoder...18 Principper for relationen...18 Definitioner...18 Pædagogisk metode...19 Pædagogisk tilgang...19 Bilag 8 Personalets kompetencer...20 Personlige kompetencer...20 Faglige kompetencer og færdigheder...20 Pædagogiske kompetencer...20 Specifikke kompetencer...20 Fysioterapeuter...20 Sygeplejersker...20 Ulla Hemmingsen Side 3 2/29/2012

Baggrund Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores, des større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring Sygdommen har blivende følger Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark. Samtidig har der været en stigende erkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har behandlet kroniske lidelser på de måder, der er evidens for virker. Det drejer sig primært om manglende systematisk inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen og manglende brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer. Hjertepatienter i tal Omkring 320.000 danskere lever med en hjerte/karsygdom. I en kommune med 50.000 indbyggere svarer det til ca. 3.000 borgere. Mellem 150.000 og 200.000 danskere har kronisk hjertekarsygdom pga. åreforsnævring i hjertet. Heraf lider ca. 100.000 af hjertekramper. De øvrige hjertekarsygdomme omfatter bl.a. hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelse, apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen), hjerteklapsygdom, medfødt hjertesygdom, aortasygdom, arvelig hjertekarsygdom og åreforsnævring i benene. Hjertekarsygdom er den næsthyppigste dødsårsag blandt danskerne. Dødelighed af hjertekarsygdom er faldet med 11 % fra 2005 til 2008. Det store fald i dødelighed af kronisk hjertesygdom skyldes dels en forbedret forebyggelsesindsats i forhold til bl.a. rygning, blodtryk og kolesteroltal, dels bedre behandling bl.a. hjertesvigtbehandling, bypass- og ballonbehandling og medicinsk behandling efter blodprop. Kønsforskelle Lidt flere kvinder end mænd dør af hjertekarsygdom i Danmark. I 2008 var fordelingen 7.964 kvinder og 7.520 mænd. Kvinder rammes generelt af hjertekarsygdom 8-10 år senere end mænd. Det skyldes formentlig, at de kvindelige kønshormoner beskytter mod hjertekarsygdom, indtil kvinder kommer i overgangsalderen. Social skævhed Personer med kort uddannelse og lav indkomst har væsentlig højere risiko for at blive indlagt for hjertekarsygdom end dem, der har en lang uddannelse og høj indkomst. Der er også stor social skævhed i antallet af dødsfald som følge af hjertekarsygdom for både mænd og kvinder. Mænd mellem 35-64 år med lav indkomst har f.eks. 3-4 gange større risiko for at dø af hjertekarsygdom end deres jævnaldrende med høj indkomst. Antallet af kvinder med kort uddannelse, der dør af hjertekarsygdom, er stort set ikke faldet de sidste ti år, mens antallet af døde som følge af hjertekarsygdom i resten af befolkningen er faldet betydeligt. Behandling af hjertekarpatienter på hospital Flere end 86.000 danskere indlægges hvert år for hjertekarsygdom i Danmark. I løbet af et år bliver det til over 142.000 indlæggelser. Derudover har hjertekarpatienter kontakt med hospitalernes ambulatorier og skadestuer i alt 283.000 gange på et år. De seneste opgørelser viser, at behandling af patienter, der indlægges med hjertekarsygdomme, koster næsten 5 milliarder kroner om året. Hertil kommer udgifter til receptpligtigt hjertemedicin og blodfortyndende medicin på 2,3 milliarder kroner.

med Vordingborg kommunes hjertekarkursus Sundhedsstyrelsens definition lyder: Rehabilitering: Sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og sundhedsfremme, med det formål, at patienten, som har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Marselisborgcenteret definerer rehabilitering således: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. et er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabiliteringen baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret og sammenhængende og vidensbaseret indsats 1 Helt præcist at tidsbestemme rehabiliteringsindsatsen lader sig ikke gøre. Men forskellige studier underbygger, at en tidlig indsats er vigtig. Derimod er det vanskeligere at afgøre, hvornår en rehabiliteringsindsats er afsluttet, hvilket knytter sig til, hvornår og hvordan en person med en kronisk sygdom har opnået mest mulig selvbestemmelse og uafhængighed. et med rehabilitering præciseres i Hvidbogen for den enkelte borger som: Bevare og fremme livskvalitet Genvinde tidligere funktionsniveau eller opnå højest mulig funktionsevne, forebygge tilbagefald, senfølger eller yderligere reducering i funktionsevnen, kunne leve med varige funktionsnedsættelser eller kronisk sygdom og fremme sundhed ved at kunne mestre sin situation Opnå ligestilling i forhold til øvrige borgere med hensyn til personlig frihed i hverdagslivet og deltagelse i samfundet På baggrund af definitionen er målene for rehabiliteringsindsatsen i Vordingborg: At give en grundlæggende viden om sygdommen og forståelse for sygdommen, risici samt muligheder for at leve med sygdommen At understøtte den enkelte til en sundere livsstil At øge den enkeltes bevidsthed om, hvad kroppen kan klare At støtte den enkelte i at tage vare på sig selv og tage medansvar for eget sygdomsforløb At fremme den enkeltes muskelstyrke og fysiske udholdenhed At medvirke til at reducere senfølger af sygdommen At fremme evnen til igen at udføre hverdagsaktiviteter og evt. vende tilbage til arbejdsmarkedet 1 Marselisborg centeret 2004: Hvidbog om rehabilitering s. 16

Målgruppen for Vordingborg kommunes hjertekarkursus I henhold til forløbsprogrammet for hjertekarsygdomme i Region Sjælland for patienter, der har fået stillet diagnosen kronisk hjertekarsygdom, herunder iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelser og klapsygdom, er indsatsen opdelt i tre faser: Fase 1: Akutforløb (dage), sygehusregi Fase 2: Ambulant hjerterehabilitering (12 uger efter akutforløb), sygehusregi Fase 3: Opfølgnings- og vedligeholdelsesfase (måneder til år), kommunalt regi Vordingborg kommunes rehabiliteringstilbud rummer patienter både fra fase 2 og fase 3. Såfremt en borger i fase 2 ikke ser sig i stand til at tage imod tilbuddet fra hhv. Næstved eller Nykøbing F sygehuse tilbydes borgeren et rehabiliteringstilbud i Vordingborg Kommune. Inklusionskriterier: Hjertekarsygdom Henvisning fra egen læge eller sygehuslæge Motiveret til at følge tilbuddet i 8 uger samt træne hjemme Eksklusionskriterier: Kognitivt ikke kan modtage råd og vejledning og ikke er klar over egne behov Anden svær konkurrerende medicinsk/kirurgisk lidelse, herunder maligne lidelser Kontraindikation for træning Henvisning til hjerteskole Henvisning til rehabilitering i sundhedscenter sker når borgeren er i stabil fase og der ikke er kontraindikation for træning. Praktiserende læge eller sygehus sender henvisning sygehushenvisning i papirudgave 2. Inden udgangen af 2011 vil der være en elektronisk udgave. På henvisning bør følgende anføres: Kort sygehistorie herunder oplysninger om komplikationer, andre væsentlige diagnoser samt relevante sociale parametre Medicin status Evt. kolesterolstatus Blodprøver: S-lipidstatus (kolesterol, LDL, HDL, triglycerider) NYHA score (ved hjertesvigt) Evt. EF målt ved ekkokardiografi Undersøgelse af hjertets pumpefunktion Ind-/udslusningshold Periodevis har regionens sygehuse konverteret specialiserede genoptræningsplaner til henvisninger efter sundhedslovens 140. Konverteringen er primært sket på borgerens ønske, når de ikke havde overskud til at transportere sig til tilbuddet på sygehuset (store geografiske afstande) eller på anden måde var ressourcesvage. Derfor er der oprettet et ind/- udslusningshold, hvor borgeren kan træne i perioden fra udskrivelse fra sygehuset til opstart på 2 Se SOFT, https://www.sundhed.dk/profil.aspx?id=73450.1076

et hjertekarkursus. På holdet optages desuden borgere, som har gennemført hjertekarkursus og har behov for yderligere træning. En specialeuddannet fysioterapeut forestår træningen. Hvis der er behov for undervisning af sygeplejerske, sættes dette i værk. Efter endt hjertekursus arbejder Vordingborg Kommune tæt sammen med Hjerteforeningen, der pr. 15. januar 2012 tilbyder et 32 uger fase 3 rehabiliteringstilbud i forbindelse med Hjerteforeningens Valdal projekt. Vordingborg Kommune deltager ved at rekrutterer til kurset, stille lokaler og sparring til rådighed. Interventioner på hjertekarkursus I dette og de øvrige beskrivende afsnit er tiltag og indsatser af hensyn til overblikket udelukkende beskrevet ved deres formål. For en uddybning af indhold henvises i hvert enkelt tilfælde til relevant bilag. Individuelle samtaler Visitation At afdække borgerens fysiske, psykiske, sociale og kognitive ressourcer samt motivationen til livsstilsændring At sætte mål og udarbejde handlingsplan sammen med borgeren At teste borgerens fysiske funktionsniveau At forberede borgeren på rehabiliteringsforløbet Gensidig skriftlig forventningsafdækning Afsluttende samtale efter 8 uger At lave status for hvor langt borgeren er nået i forhold til målene, herunder borgerens fysiske funktionsniveau At sætte mål for hvordan resultatet fastholdes eller hvilken handlingsplan, der skal til for at komme videre med målene. At sikre sig, at borgeren har viden om de muligheder, der findes for at deltage i et netværk, i en patientforening og i et tilbud med fysisk træning samt at motivere borgeren til at tage imod disse tilbud Halvårs- og helårssamtaler (opfølgning) At teste borgeren fysiske funktionsniveau At motivere borgerne til at fortsætte med at nå de mål, de satte for at opnå en højere funktionsgrad og en bedre livskvalitet At afdække de tilbud for fysisk aktivitet og netværksdannelse, der findes i nærmiljøerne Indsamling af data til dokumentation af indsatsens effekt At udvikle nye tilbud for fysisk aktivitet og netværksdannelse i samarbejde med borgerne, Hjerteforeningen, lokalsamfundet og andre relevante aktører (Bilag 1)

Indhold Fysisk træning At borgeren opnår størst mulig grad af kropsbevidsthed At borgeren opnår bedst muligt fysisk funktionsniveau At øge borgerens fysiske kapacitet og kondition At øge borgerens glæde ved at bevæge sig og dyrke motion At motivere borgeren til fortsat fysisk aktivitet efter endt træningsforløb (Bilag 2) Undervisning At borgeren opnår viden og færdigheder til at lave en handlingsplan, der indeholder redskaber, som kan anvendes til: At lette hverdagen At vide hvad den enkelte kan/skal gøre i forbindelse med forværring af sygdommen. At de pårørende bliver tilbudt undervisning om, hvordan de bedst muligt kan indgå i samspillet med borgeren i forhold til livsstilsændringer (Bilag 3) Ernæringsintervention At lære borgeren, hvad en god ernæringstilstand er med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger At styrke borgerens forståelse for kostens betydning for udvikling/forebyggelse af kronisk hjertesygdom At afdække og styrke borgerens motivation og handlekompetence til ændringer i kostvaner at hjælpe borgeren til at prioritere og sætte mål for egen indsats i forhold til ændringer i kostvaner At støtte borgeren i at vedligeholde opnåede ændringer i kostvaner At borgeren får viden om særlige hensyn, der kan tages til kosten i forhold til BMI, taljemål At lære borgeren og de pårørende praktiske færdigheder i forhold til at tilberede ernæringsrigtig mad Rygestopintervention At borgeren kender til rygningens betydning for udvikling af rygestop og andre rygerrelaterede sygdomme. At borgeren får redskaber til at aflede rygetrangen At borgeren får kendskab til produkter til hjælp til rygeafvænning At alle borgere, der ønsker det, kan få vejledning og støtte til rygestop (Bilag 4)

Relationer og tilgang til borgerne Psykosocial støtte og omsorg At støtte op om den enkelte borger og dennes pårørende til at få øget livsmod At forebygge social isolation, angst og depression (Bilag 5) Netværksdannelse At bryde den sociale isolation som mange kronisk syge oplever At dele viden og erfaringer i mødet med ligestillede (Bilag 6) Personalets pædagogiske tilgang til borgerne Den pædagogiske tilgang anvendt ved vores hjertekarskole er nærmere beskrevet i bilag 9. Ved valg af tilgang er det vigtigt at overveje følgende formål: At beskrive hvilke værdier, tilgangen bygges på At kunne fastsætte hvad god relation er og betydningen heraf At kunne evaluere og justere i relationen i overensstemmelse med værdierne (Bilag 7) At beskrive og dokumentere, hvilken pædagogisk tilgang borgeren mødes med At kunne justere og evaluere i den pædagogiske tilgang således det bliver på borgerens præmisser Personalets kompetencer Ved valg af personalekompetencer er det vigtigt at tage følgende i betragtning: At personalet har den faglige specialviden om diagnosen At personalet har de kvalifikationer, der svarer til de krav det indebærer at indgå i et tværfagligt rehabiliteringsteam At sikre at personalet er i besiddelse af de kompetencer, der skal til for at skabe et læringsmiljø, hvor borgerens egen kompetence styrkes hen i mod en øget livskvalitet og et øget livsmod. (Bilag 8) Samarbejde og vidensdeling Denne indsats er fortsat under udvikling, men følger disse formål: At øge de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer i sundhedscentret for at kunne varetage en kvalificeret rehabilitering inden for hjertekarsygdomme At øge samarbejdet mellem region, kommune og praktiserende læger

Evaluering Én gang årligt: At vurdere i hvilken grad rehabiliteringsforløbet forbedrer borgernes fysisk funktionsevne, livsmod og livskvalitet At vurdere ændringer i risikofaktorer for sygdommen At vurdere behovet for indsatsen ud fra borgertilfredshed, deltagerantal og fremmøde Kvalitetsudvikling At udvikle standarder for: o Henvisninger o Hvordan den enkelte borger kan sætte mål for sit individuelle rehabiliteringsforløb o Indsatsen på både gruppe og individniveau o Personalets kompetencer o Sammenhængende patientforløb Pege på metoder, der kan belyse graden af målopfyldelse for standarderne, herunder: o Indikatorer o Interviews o Audit

Bilag 1 - Individuelle samtaler Indledende samtale Nedenstående data og parametre registreres i database til videre databehandling: Fysiske parametre: højde, vægt, taljemål, Geografi: postnummer og henvisende læge Afdække borgerens ressourcer, netværk og motivation for rehabilitering. Køn, alder, uddannelse og erhverv Sygdomsstadie (nydiagnosticeret/erfaren) Livsstil, herunder rygerstatus og alkohol Borgerens livskvalitet afdækkes vha. det validerede spørgeskema D-15 Borgernes selvvurderede fysiske og psykiske helbred scores vha. Dalund skala Spørgeskemaer: D15 Dalund skala Tests: Borg cykeltest 6 min gangtest Samtalen afsluttes med, at der i samarbejde med borgeren sættes mål og udarbejdes en handlingsplan for rehabilitering. I tilfælde af borgeren ikke har mulighed for at tage imod tilbuddet, dokumenteres årsagen til dette og der laves, hvis borgeren ønsker det og det er relevant, en aftale om en ny samtale/henvendelse indenfor ca. 3 mdr. Afsluttende samtale Nedenstående data og parametre registreres i database til videre databehandling: Fysiske parametre: højde, vægt, taljemål Livsstil, rygning, alkohol Status, er målene nået En plan for hvordan borgeren skal arbejde videre med rehabiliteringen derhjemme Netværk er det etableret? Spørgeskemaer: D-15 Dalund skala Tests: Borg cykeltest 6 min gangtest Efter den afsluttende samtale i Sundhedscenteret foretages en faglig vurdering af, hvorvidt borgeren vil profitere yderligere ved deltagelse på ind-udslusningsholdet. Epikrise sendes til egen læge på forlangende. Halv- og helårs samtaler

Borgeren inviteres til samtale og re-testning efter 6 og 12 måneder, hvor de skal svare på i hvilken grad de stadig arbejder med at nå eller fastholde de mål, de satte sig ved den indledende samtale. Halv- og helårssamtalerne har samme indhold som de øvrige samtaler. Dertil registreres data i databasen. Herunder ses en oversigt over de indsamlede oplysninger ved de forskellige samtaler. Indledende samtale Afsluttende samtale 1/2 + 1 års samtale Dato Dato Dato Cpr Cpr Cpr Fornavn Fornavn Fornavn Efternavn Efternavn Efternavn Postnummer Alder Køn Praktiserende læge Kendskab om kurset Transport til kursus Hvad er forventningerne Blev forventningerne indfriet Hvad er målet Nåede du dine mål Nåede du dine mål Grunduddannelse Ægteskabelige stilling Beskæftigelse Diagnose Diagnosetidspunkt Behandling Comobiditet Ændringer comobiditet Farmakologisk behandling Ændringer I farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Højde Højde Højde Vægt Vægt Vægt BMI BMI Fedtfri masse Fedtprocent Fedtprocent Fedtprocent Livvidde Livvidde Livvidde BT (hvile 10 min) BT (hvile 10 min) BT (hvile 10 min) Puls Puls Puls Alkohol Alkohol Alkohol Rygning Rygning Rygning Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Bemærkninger Bemærkninger Bemærkninger

Bilag 2 Fysik træning Træningstilbuddet er baseret på anbefalingerne i DCS s holdningspapir 3. Fysisk træning foregår på hold. Træningen tilrettelægges individuelt ud fra initial vurdering og test som konditionstræning kombineret med styrketræning. Borgeren testes før og efter træning med henblik på effektmåling. Opfølgning sker med henblik på fastholdelse af en aktiv livsstil. Træningstilbuddet forløber over 7 uger, med to ugentlige besøg og daglig hjemmetræning. Træningen varer ca. 90 minutter inkl. pauser og gennemføres på hold med 8-12 deltagere superviseret af en fysioterapeut og sygeplejerske. Efterfølgende er der mulighed for en 3. halvleg. Træningen foregår på hold, er individuelt tilpasset og omfatter udholdenhedstræning (gangog/eller cykeltræning) suppleret med styrketræning. Borgerne fører træningsdagbog over både holdtræning og hjemmetræning. Dagbogen bruges både til at justere træningsintensitet (f.eks. ganghastighed) og til at motivere borgeren til fortsat daglig træning hjemme. Holdtræningen bestod bl.a. af: Fælles opvarmning til musik Arbejde på maskiner: Gangtræning, Cykling med belastning, Roning, Step o.lign. Leg og konkurrence, fx boldspil Styrketræning særligt af benmuskulaturen dvs. benpres, træning af knæekstension, hasemuskulatur og lægmuskler Afspænding/afslapning Gangture i det udendørs nærmiljø Under træningen superviseres borgererne i at håndtere dyspnø og evt. angsttilfælde forbundet hermed. Der instrueres ligeledes i forskellige mestringsteknikker (hvilestillinger og evt. afspænding). 3 Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens, DCS 2008 http://www.cardio.dk/graphics/toimport/cardio/user_graphics/dokumenter/rapporter_pdf/fysisk%2520tr%25e6ning%252 0ved%2520isk%25E6misk%2520hjertesygdom%2520og.pdf

Bilag 3 Undervisningen Undervisningen er opdelt i 7 undervisningsgange, som hver især indeholder forskellige emner. Indholdet i de enkelte undervisningsseancer er planlagt fra starten men justeres i samarbejde med deltagerne fra gang til gang. Undervisningen foregår på hold. For at underviserne kan sikre sig, at borgeren har fået undervisning i den viden, der er væsentlig for at kunne udarbejde en handlingsplan, planlægges følgende temaer: Undervisning, som giver kendskab til sygdommens karakter og effekten af forebyggelse og rehabilitering Hverdagen med kronisk hjertesygdom Sygdomsforståelse, årsager til kronisk hjertesygdom og konsekvenser, herunder comorbiditet Behandling, medicinens virkninger og bivirkninger Tegn på forværring af sygdommen Mestring af brystsmerter og åndenød, herunder angst og depression Hjerterigtig kost Motions betydning Tilrettelæggelse af undervisningen Den enkelte underviser planlægger undervisningen ud fra, hvad der er muligt i forhold til de forskellige undervisere, den enkelte gruppes dynamik og underviserens kompetencer. Deltagerinvolvering er vigtig og kan ske på forskellig vis: Det første undervisningsmodul indeholder en præsentationsrunde, hvor den enkelte borger fortæller om sin sygdom, hvor meget viden borgeren har, hvordan det er at leve med sygdommen, fortæller om mål osv. Underviseren vil undervejs i denne runde fremhæve nogle af de aspekter, borgerne bringer op og kort fortælle lidt om disse. På denne måde bliver borgernes personlige historier til en del af den generelle undervisning. Der er to undervisere til stede (sygeplejersken og fysioterapeuten, der er de gennemgående personer på kurset), hvor den ene styrer runden og den anden skriver ned, således at alle emner fastholdes og kan bringes op i de fremtidige moduler. Denne måde lægger op til, at det er deltagerne, der sætter dagsordenen for, hvornår de enkelte emner skal tages op. Det første modul indeholder ligeledes en præsentationsrunde, men af kortere varighed, hvor der kun bliver undervist meget lidt undervejs. Deltagerne bliver præsenteret for indholdet i de følgende moduler og bliver opfordret til at deltage aktivt og dele egne erfaringer med de øvrige deltagere. Underviserne lader deltagerne komme med spørgsmål og kommentarer undervejs og giver plads til diskussion deltagerne imellem.

Bilag 4 - Rygestopinterventionen Der findes en række veldokumenterede metoder til rygeafvænning. Metoderne varierer i intensitet fra kortfattet rådgivning givet af sundhedspersonale til individuel og gruppebaseret rygeafvænning af specialuddannet personale over flere sessioner. Alle former for rådgivning og vejledning af alle rygere om rygestop bør også indeholde information om muligheden for at supplere rygeafvænning med farmakologisk behandling med nikotinpræparater (og/eller Bupropion), med mindre der foreligger kontraindikation. I Danmark arbejdes typisk efter to standardiserede koncepter for rygeafvænning på hhv. individuel og gruppebasis. Ved den individuelle rygeafvænning tilrettelægges antallet af mødegange individuelt. Rygeafvænning i grupper forløber over fem mødegange á 1½-2 timer over 6 uger. Det er vigtigt at bemærke, at standardiserede rygeafvænningsmetoder er udviklet til den generelle population af rygere og ikke specifikt til hjertepatienter. Vi forsøger derfor at udvikle et koncept for rygeafvænning, som er specifikt tilpasset hjertepatienter, som tager særligt hensyn til: Højt niveau af nikotinafhængighed Stort tobaksforbrug Stort alkoholforbrug Lavt uddannelsesniveau Lavt niveau af social støtte Andre rygere i hjemmet Flere tidligere stopforsøg Højt antal stressende livsbegivenheder Høj grad af dysfori eller depression. Grad af lungepåvirkning Personalet, som skal gennemføre rygeafvænning af hjertepatienter, skal være uddannet som rygestopinstruktører og løbende modtage efteruddannelse og supervision. Efteruddannelse og supervision skal tage udgangspunkt i at styrke terapeutiske og rådgivningsmæssige kompetencer i forhold til adfærdsændring og til at håndtere en bred vifte af konkurrerende problemer som fx psykisk komplicerende faktorer. Alle, der modtager rygeafvænning i forbindelse med hjerterehabilitering, tilmeldes Rygestopbasen.

Bilag 5 - Psykosocial støtte og omsorg Den sygeplejerske, der modtager borgeren, skønner, hvorvidt borgerens psykosociale tilstand er af sådan en karakter, at den indledende samtale ligeledes skal afdække, hvorvidt: Pårørende skal inddrages i undervisningen Borgeren har nedsat stemningsleje, og der kan være risiko for depression Borgeren viser tegn på depression og derfor opfordres til at gå til egen læge Borgerens sociale situation er af sådan en karakter, at der er behov for information om, hvordan man kommer i kontakt med socialforvaltningen, Borgerservice eller pensions- & omsorgsafdelingen eller om der evt. skal formidles en kontakt for borgeren Borgeren er socialt isoleret. I så fald kan den sundhedsprofessionelle i samarbejde med borgeren finde ud af om der er behov for kontakt til hjemmeplejen, en patientforening, en klub eller lign.

Bilag 6 Netværksdannelse Borgerne har selv et ansvar for at få dannet netværk. Dog er det væsentligt at personalet: Er opdateret i forhold til forskellige former for netværk i lokalmiljøet, patientforeninger og andre organisationer, samt helt andre former for netværk Motiverer til netværksdannelse mellem borgerne, som ud over et fysisk netværk, kan være et netværk via telefon eller Internettet. Sørger for mulighed for deltagelse i 3. halvleg efter træningen, som i selv har karakter af netværk

Bilag 7 Pædagogik, definitioner, tilgange og metoder Når sundhedsprofessionelle underviser borgere, er den overordnede hensigt, at den sundhedsprofessionelle stiller sin faglige viden og støtte til rådighed for borgeren, således at denne opnår en større viden om sygdom og symptomer samt livsstil og levevilkår. Borgeren motiveres til at tro på egne evner for at ændre livsstil (self-efficacy), Målet er, at borgeren øger sin handlekompetence og får en oplevelse af sammenhæng i tilværelsen. Principper for relationen Den sundhedsprofessionelle anlægger en anerkendende væremåde, som består af følgende elementer: Forståelse at præstere indlevelse og et ægte forsøg på at forstå Accept at acceptere borgerens opfattelse, også selv om man ikke er enig Tolerance at lade borgeren være, der hvor han eller hun befinder sig i sit liv Bekræftelse at tilkendegive, at borgerens budskab er hørt og forstået Definitioner Oplevelse af sammenhæng Tilværelsen opfattes som sammenhængende ved at livet opleves som begribeligt, håndterbart og meningsfuldt. Handlekompetence Defineres som borgerens egen evne til at tage sunde valg og til at tage ansvaret for sit eget liv. Handlekompetence er en sammensat kompetence, som knytter sig til evnen til at vurdere om der overhovedet skal finde en handling sted, hvilken slags handling, der er brug for samt evnen til at udføre handlingen. Handlekompetence består af en viden om problemerne, en holdning til problemerne og en evne til at handle i forhold til problemerne. Livsstil Rummer både adfærd, vaner og handling. Adfærd er et begreb, der dækker over den måde vi opfører os på, alt det vi gør, både viljebestemt og vanemæssigt. Vaner er kendetegnet ved gentagelser og kan karakteriseres som alt det vi foretager os uden nærmere refleksion. En overvejende del af vores vaner er grundlagt i barndommen og er således dybt forankret i personligheden. Livsstil danner et sammenhængende hele, da den både er funderet via socialiseringsprocessen og samtidig er en afspejling af personens nuværende livssituation. Levevilkår De ydre vilkår, vi lever under, præger de sundhedsvalg, vi tager. Det er opvækstforhold, boligforhold, arbejdsforhold, sociale forhold, samt vor viden om og forståelse for hvad sundhed er. At bibringe borgeren viden om levevilkårs betydning for egen sundhed er at give borgeren mulighed for at fokusere både på livsstil og levevilkår og derigennem udvikle en realistisk handlingsstrategi. Livsstilsændringer

Er en bevidst, reflekteret handling, som borgeren kan være blevet motiveret til, men som først bliver en varig ændring, når den udvikles til at blive en personlig beslutning. Handlinger, der foregår på baggrund af en refleksion, er vanens modsætning og har dermed et motiv og et mål. Pædagogisk metode Gruppeundervisning Undervisningen foregår primært i grupper. Gruppeundervisning giver borgeren mulighed for at være sammen med andre mennesker i samme eller lignende situation og høste af andres erfaringer. Et antal på 10 12 personer er passende, for at der fortsat er mulighed for at tage individuelle hensyn og gennemføre undervisningen baseret på udveksling mellem parterne. Pædagogisk tilgang Empowerment Empowerment er en metode, der har som mål at hjælpe mennesker med at opnå kontrol med og ledelse af deres liv. Det er ikke kun en metode, der retter sig mod individet. Centrum i empowerment er fællesskabet. Empowerment som mål At få forøget kontrol over eget liv og de samfundsfaktorer, der påvirker det At få politisk indflydelse At få forbedret livsstil At skabe social retfærdighed Empowerment som strategi Stræber efter forandring, større social retfærdighed og større lighed i sundhed. Empowerment som værdi Bygger på en grundlæggende opfattelse af, hvordan samfundet fungerer og en forståelse for samfundets mange komplicerede og niveaudelte konflikter.

Bilag 8 Personalets kompetencer Personlige kompetencer En anerkendende væremåde, som består i at vise forståelse, indlevelse, accept og bekræftelse samt evnen til at lade borgeren være selvbestemmende. Være aktivt lyttende Handle selvstændigt og kreativt i nye og uforudsete situationer. Faglige kompetencer og færdigheder Viden om hjertekarsygdomme Viden om øvrige almindelige kroniske sygdomme (af hensyn til den store grad af comorbiditet) Kunne gennemføre specialtest Opdateret kursus i livredende førstehjælp og brug af hjertestarter Pædagogiske kompetencer Planlægge, afholde og evaluere borgerundervisning i samarbejde med de øvrige teammedlemer Tilrettelægge undervisningen ud fra den enkeltes livssituation Udarbejde undervisningsmateriale Afholde undervisning og træning af praktiske færdigheder med en høj grad af deltagerinvolvering Afholde den motiverende samtale Undervise andre faggrupper i eget fagområde Viden om sundhedspædagogiske teorier Kunne anvende motivationsskabende incitamenter for at øge borgerens handlekompetence Specifikke kompetencer Fysioterapeuter Viden om hjertesygdomme, symptomer samt behandling Viden om behandling og træning af hjertepatienter Kunne vurdere, analysere og anvende specialtest Sygeplejersker Specialviden om sygdommen og den medicinske behandling til hjertepatienter