Begynderterapeuters oplevelse af god og dårligsupervision Et kvalitativt studie CS Supervisionkonference, København, 30.10.08 Tema: Forskning og forskellighed Claus Haugaard Jacobsen & Lene Tanggaard Kroghstræde 3 9220 Aalborg Ø e-mail: claush@hum.aau.dk telefon: +45 5153 8889
Indledning Dette oplæg præsenterer en kvalitativ interviewundersøgelse af otte begynderterapeuters oplevelse af gode og dårlige momenter i psykoterapisupervision ved Universitetsklinikken, AAU.
Universitetsklinikken Integration af teori praksis forskning personlig selvforståelse Tilegnelse (via mesterlære, egen praksis og teorilæsning) af psykoterapeutiske færdigheder etisk refleksion professionel optræden og professionelle procedurer og formalia
Hvilke erfaringer gøres? Egenterapi i grupper af 6-8 stud. (ca. 60 timer) Personligt kendskab til sig selv og andre Observation af erfaring terapeut i arbejde Klientarbejde (ca. 70 timer) møder 4-8 forskellige klienter til forsamtaler har 2 ugentlige sessioner i 35 uger med 2-4 forskellige klienter gennemsyn af video, journalskrivning, drøftelser med supervisionsgruppe
Hvilke erfaringer gøres? (2) Supervisionen i grupper med 4 (ca. 140 timer) får indgående supervision af eget arbejde (terapi:supervísion = 2:1) hver studenterterapeut modtager ca. 35 timers supervision får indgående kendskab til 6-10 andre klienter observation af to forskellige supervisorer stil og tilgang Teoriseminarer i integration med klinisk arbejde i projektskrivning.
Klienter Hvert år behandles ca. 60 voksne klienter med f.eks. Angst depression identitetsproblemer sorg og krise samlivsproblemer lettere PD. En børneklinik er under etablering i samarbejde med Liselotte Grünbaum og Karen Vibeke Mortensen
Samtaleforløbene Til stede ved samtalerne er studenterterapeut og klient Referencerammen er psykoanalytisk psykoterapi/ dynamisk korttidsterapi Behandlingen kan have en varighed på op til 10 mdr. Samtalerne optaget på videobånd, der medbringes til supervision Båndene kan med indhentet tilladelse bruges til opgaveskrivning/forskning
Supervisionens organisering Klient 1 2 3 4 5 6 7 8 Terapeut A B C D A B C D Supervisor Supervisor 1 2 timer pr. uge Dvs. hver klient bringes til supervision hver anden uge Supervisor 2 2 timer pr. uge Dvs. hver klient bringes til supervision hver anden uge
Klinisk supervision er af stor betydning Klinisk supervision vurderes af mere end 5.000 psykoterapeuter på tværs af grad af erfaring til at være den aktivitet, der er næststørst betydning for udviklingen af deres faglighed. vurderes til at være den vigtigste faktor for professionel udvikling, hvis man alene ser på begynderterapeuters vurderinger Rønnestad & Orlinsky 2005, p. 184 and 187
Supervision er ikke altid så god! Men desværre viser mange undersøgelser at supervisander beretter om utilfredshed med deres supervision og om dårlige læringsoplevelser. Amerikansk undersøgelse viste af 25 % af adspurgte supervisander havde ønsket at skifte supervisor. Kun 5% gjorde det.
Supervisanders ønsker som funktion af deres professionelle udvikl.niveau For at kunne forstå, hvad supervisander vurderer som god supervision er det nødvendigt at skelne mellem supervisanders professionelle udviklingsniveau. Meget af uenigheden om, hvad der er god supervision skyldes det faktum, at supervisander har forskelligt professionelle udviklingsniveauer og kompetencer. Rønnestad & Skovholt 1999, p. 71-102
Supervisanders ønsker som funktion af deres professionelle udvikl.niveau Følgende undersøgelser finder omtrent de samme ønsker til supervisions-foci hos hhv. Begynderterapeuter og erfarne terapeuter: Stoltenberg, McNeill & Delworth (1998) Rønnestad & Skovholt (1999) Nielsen (2000) Worthen & McNeill (1996)
Den gode supervision Uerfarne terapeuters ønsker En stor grad af struktur og instruktion i træningen Indlæring af tekniske færdigheder Støtte, opmuntring og bekræftelse At supervisor giver konkret råd og vejledning At supervisor giver eksplicit ros og kritik Et forhold til en supervisor, hvor denne mere er autoritet end ligemand
9. 10. ADMINISTRATOR Training institution/ Organization 9. SUPERVISOR theoretical/intellectual understanding techincal skills transference to Pt./Th. countertransference to Pt. s/th s transference PATIENT 1. psychodynamics symptoms diagnosis 8. 2. THERAPIST 3. theoretical/intellectual understanding 4. techical skills 7. 5. transference to Pt./S. 6. countertransferencereaction to Pt. s/ S s transference A heuristic model for the foci of supervisor s interventions (Jacobsen 2001, 2005): Novice psychotherapists prefer supervisory foci on: (1); (3) and (4) Experience psychotherapists prefer supervisory foci on: (2) and (5-10)
Undersøgelsens formål Denne undersøgelse forsøger at identificere hvordan læring sker i supervision og hvilke interventioner og andre faktorer der bidrager til den faglige udvikling som en funktion af supervisandernes grad af erfaring. Kun dele af undersøgelsen præsenteres her.
Undersøgelsespersoner Kandidatstuderende, psykologi v. Aalborg Universitet, som i regi af Universitetsklinikken modtager deres første psykoterapeutiske træning/ser deres første klienter under supervision. Gennemsnitsalder: 33,6 år, sd: 11,3 år Da interviewene blev udført havde hver studerende været i supervision/set klienter i ca. 2 mdr.
Metode (1) Kvalitative semistruktureret forskningsinterviews. Fokus på informanternes detaljerede beskrivelse af en oplevelse med en god læringshændelse i supervision en dårlig eller ikke så god hændelse. Interviewene forsøger at identificere de bidrag til en god/dårlig situation, der hhv. stammer fra Supervisor Supervisanden Gruppemedlemmerne
Metode (2) De samme supervisander blev igen interviewet efter 10 mdr.s praksis. Samme spørgsmål. Formål: At se om der var sket ændringer i deres opfattelse af, hvad en god hhv. dårlig hændelse var karakteriseret ved.
Analyse-tilgange (1) Stud 1 Int. 1 Stud 2 Int. 1 Stud 3 Int. 1 Gruppesam.lægn. Stud 1 Int. 2 Stud 2 Int. 2 Stud 3 Int. 2 Gruppesam.lægn.
Analyse-tilgange (2) Stud 1 Stud 2 Stud 3 Int. 1 Int. 1 Int. 1 Stud 1 Stud 2 Stud 3 Int. 2 Int. 2 Int. 2 Individuel udvikling Individuel udvikl. Individuel udvikl. Gruppesam.lægn.
God supervision: Begynderterapeuter Vores fund (1) Hvad vi fandt var stort set en gentagelse af ovennævnte tidligere resultater: Begynderterapeuter foretrækker Konkrete råd og vejledning om hvordan man bedriver terapi Har brug for en vis portion omsorg og støtte Har brug for at blive anerkendt som vordende psykoterapeuter Nogle peger på det væsentlige i at opleve at deres to supervisorer har forskellig stil F.eks. som ekspert og mere løs procesorienteret supervision.
God supervision: Begynderterapeuter Vores fund (2) Når en supervision udfolder sig som en dialog mellem supervisor og supervisand føler supervisanden sig anerkendt for at have værdifulde perspektiver. Supervisanderne finder, at de selv må yde et bidrag til, at supervisionen bliver god, f.eks. ved at møde forberedt op ved at have udvalgt materiale og fokuspunkt for supervision.
God supervision: Begynderterapeuter Vores fund (3) Begynderterapeuter sætter pris på en fælles refleksion i gruppen ikke kun at få supervisors lærer-kommentarer. Det giver supervisanderne en fornemmelse af værdi og kompetence. At være medlem af en supervisionsgruppe, hvor man kan give og modtage støtte vurderes som meget vigtigt.
Case T1: Karakteristik T1 er en ældre studerende. Hun er måske lidt kritisk og selvkritisk. Hun stiller store forventninger til sig selv, og har ambitioner om at enhver session skal rykke noget. Dette skal formentlig til dels ses på baggrund af, at hun i gennem mange år tidligere har været kompetent inden for en anden profession og har svært ved at acceptere at hun i rollen som psykoterapeut er novice.
Case T1: Den gode supervision T1 forsøgte at lave en overføringstolkning, men tænkte bagefter at der var noget, der var helt galt, uden selv at kunne sætte fingeren på, hvad der var galt. Hun valgte at tage det op i supervision. Supervisor sagde meget klart, at T1 var alt for abstrakt. Overføringstolkninger skulle gives straks, når situationen foregik. T1 kunne se, at det ville have været bedre.
Case T1 udsagn og analyse (1) Supervisionen blev på T1 s betingelser (accept af T1 s selvvalgte fokus) T1 vidste selv og blev bekræftet i at der var noget galt T1 følte sig sikker på, at der var et sted, hvor det kunne tages op et sted at få hjælp T1 s mening er af værdi. Hun har kontrol og indflydelse, hvilket reducerer angsten Bekræfter T1 i at hendes dømmekraft er god - kan foretage rigtige vurderinger. Empowerment. Supervision oplevelse som en sikker base.
Case T1 udsagn og analyse (2) Supervisor gik ind i det og kunne forstå det. Supervisor var i stand til at sætte sig ind i, hvor T1 var henne. Hvad hun kunne tage ind og bruge. T1 følte sig forstået. Supervisor sagde, at det var den klassiske fejl. T1 forstod, at hun ikke var det første, der var i den situation, hvilket satte problemet lidt sat ned på jorden og gjorde det til noget almindeligt, ikke den helt store fejl. Oplevelse af at blive forstået S. støtter, normaliserer, minimerer forventning og neutraliserer præstationsangst.
Case T1 udsagn og analyse (3) Supervisors understøttende facon hjælper T1 med at acceptere, at det er et håndværk, der skal læres. At det læres med erfaring. Hun kommer med den lidt naive tro på, at det skal rykke fra starten, og når det så ikke gør det, så går jorden ikke under. T1 får hjælp til at acceptere, at det er et nye og vanskeligt håndværk. Tillader sig selv fejl og reducerer præstationskrav.
Case T1 udsagn og analyse (4) Supervisor kom med konkrete forslag til hvordan, det kunne gøres anderledes. Det blev håndterbart. Med udgangspunkt i videobåndet gik supervisor i situationen og sagde, at der kunne jeg havde sagt sådan-ogsådan. At supervisor konkret knytter an til materialet, og hvad der man kunne have sagt, rækker ud over generelle tommelfingerregler for overføringstolkninger. Dem kan man læse sig til. S giver konkrete og kontekstualiserede handleanvisninger
Om at blive sat fri T2: Supervisionen var god fordi jeg fik konkret feedback i forhold til hvad jeg kunne gøre i de bestemte situationer. Fx kunne jeg gå ind og faktisk være rådgivende, det var jeg i tvivl om. Det troede jeg ikke, jeg måtte være, når vi arbejdede psykodynamisk. Men jeg fik at vide, at hvis jeg melder klart ud, at nu går jeg uden for kontekst og giver et råd og så siger, at nu går vi ind i terapien igen, så må jeg gerne gøre det. Jeg havde følt trangen til det, men havde ikke gjort det. Fik så at vide, at det måtte jeg godt og fik at vide, hvordan jeg kunne gøre det. Og det var godt, så fik jeg et konkret arbejdsredskab.
Om at blive sat fri Jeg bliver irriteret på sådan en knægt. Vi har fire unger selv, men jeg har ikke prøvet grænser på den måde. Hun gav mig lov til at prøve bestemme noget det er mig, der bestemmer. Hun gav mig lov til at få plads til mig selv i det.
Dårlig supervision: Begynderterapeut. Vores fund (4) Når supervisor ikke kan huske supervisandernes sager. Det får supervisanderne til at føle sig ikkeværdigfulde og ikke at blive set. Når supervisor kommer for tæt på supervisandernes personlige materiale. Nogle studerende fandt modsat, at det var meget lærerigt, når supervisor gik tæt på.
Dårlig supervision: Begynderterapeut. Vores fund (5) Supervisanderne finder, at det er en dårlig oplevelse, når de modtager negativ feedback i situationer, hvor de er alt for forvirrede eller mangler en fornemmelse for deres arbejde. Når supervisanderne ikke får deres lige andel af tiden. Når supervisor ikke lever op til sin forpligtelse som rollemodel: Supervisor prædiker ét og gør noget andet.
God supervision: Begynderterapeuter Vores fund (6) Når flere af supervisanderne talte om en negativ eller frustrerende oplevelse, endte de med at betegne dem som episoder, der efterfølgende viste sig at være meget lærerige. Det er i nogen grad i modsætning til de tidligere fund. Måske dette skyldes vores informanters relativt høje alder et tegn på større modenhed? Det kan pege i retning af, at det er væsentligt at skelne mellem hvad supervisander ønsker og hvad de har brug for (nogen frustration og udfordring givet med tilstrækkelig støtte kan øge deres udvikling og læring).
Forbehold Vores fund må grundet den lille sample tages med et vist forbehold. Endvidere er det en forstyrrende faktor, at undertegnede både er interviewer og klinikleder og at staben af supervisorer på dette tidspunkt kun bestod af fem personer. Skønt supervisanderne ikke nævnte navne, var det som regel muligt at identificere, hvem der blev talt om. Især kan negative eksempler tænkes at have været vanskelige at nævne supervisanderne er loyale Dette kan være en mulig forklaring på, at der ikke nævnes flere negative forhold.
Implikationer for træning (1) I de fleste undersøgelser bliver supervisanderne spurgt om, hvad de foretrækker/ønsker af supervision Men kun at give supervisander, hvad de ønsker er måske ikke den mest optimale måde at facilitere professionel udvikling og læring. Supervisor må både give supervisanderne hvad de ønsker, og hvad de har brug for. Supervisanderne vil således nogle gange blive frustreret. En for frustrerende supervision er tydelig vis ikke hjælpsom.
Implikationer for træning (2) Supervisor må finde den rigtige balance mellem at imødekomme ønsker og frustrere Og den rette balance mellem støtte og udfordring. Og tænke i at regulere supervisandens angst Metaforer for dette er: Winnicotts The good enough mother Vygotskij s Zone of proximal development
Hvordan optimeres tilegnelsen af terapeutiske færdigheder? Målet er udviklingen af en selvstændigt reflekterede psykologer, der kan forholde sig til komplekse problemstillinger, der kan være vanskelige på forhånd at forudsige. Hvordan nås dette mål bedst? I hvor høj grad skal supervisor være instruktiv og anvise handlemuligheder og tilbyde sætninger? I hvor høj grad skal supervisor give de studerende til og rum for egen refleksion i supervisionen?
Novice-terapeuter Karakteristiske problemer (1) Rådgivning Novicen kommer let til at give råd og vejledning. Ofte gives noget for at dække over terapeutens indre følelse af egen uformåenhed, hvilket således også kan ses som en defensiv strategi for at opnå en reduktion af terapeutens angst. Løvlie Schibbye, 1999. Hvilken rollemodelindlæring finder sted, når supervisor giver råd? Er dette et problem?
Novice-terapeuter Karakteristiske problemer 2 Styring Novicen er tilbøjelig til at blive for aktiv på et ydre plan og kommer derved på en uhensigtsmæssig måde til at styre terapiprocessen, f.eks. ved udtalt brug af udspørgning, ved at terapeuten vælger tematisk fokus eller ved at komme til at teoretisere eller foredrage for patienten. Løvlie Schibbye, 1999. Hvilken rollemodelindlæring finder sted, når supervisor styrer?
Supervisor-dilemmaer Hvor meget skal man sige/instruere? Hvor meget skal man skal man overlade det til de studerende selv at finde deres egne formuleringer? På den ene side er der ingen grund til at lade de studerende genopfinde den dybe tallerken men på den anden side må de studerende selv få oplevelse af, at han/hun på egen hånd kan finde ud af tingene. Hvor meget skal man sætte supervisanden fri.
Hvor meget skal supervisanden selv finde ud ad tingene. Handledning: Når mor rykker i barnets hånd, protesterer barnet. Et centralt spørgsmål er: Hvor meget skal supervisor overlade til terapeuten selv at finde ud af og hvor meget skal supervisor berette om/docere sin egen erfaring/viden? Skal man formulere sætninger for supervisanden (Killingmo) eller overlade det til supervisanden selv at finde formuleringer (Szescödy)
Ønsker, behov og optimal frustration Supervisor bør støtte terapeuten i udviklingen af dennes egen refleksion, hvilket fremmer dannelse af den indre supervisor. Supervisor som rollemodel, men blot som én, der bedre svarer til den holdning, som er essentiel for den psykoterapeutiske dannelse.