Hospitalsenheden Vest Staben Kvalitet og Udvikling 21. Kvalitetsrådsmøde Hospitalsenheden Vest Mandag 7. februar 2011 kl. 11.00 13.00 Vildbjerg, lokale M4 og M5 Lægårdvej 12 N DK-7500 Holstebro Tel. +45 9912 6969 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Til stede: Karen Vilsgaard, Akutafdelingen, Jens Peder Østergaard, Serviceafdelingen, Else Folmer, Anæstesiologisk afdeling, Lone Geertsen, Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Margrethe Povlsgaard, Onkologisk afdeling, Hanne-Birgit Falkesgaard, Røntgenafdelingen, Birgitte Ostersen, KBA, Lisbeth Jensen, Ortopædkirurgisk afdeling, Thorkil Vandborg, Teknisk afdeling, Anders Knudsen, Apoteket, Hans- Jørgen Frederiksen, Kirurgisk afdeling, Bente Møller-Pedersen, Urinvejskirurgisk afdeling, Dagny Kloster, Børneafdelingen, Dorte Banner Pedersen, Øjenafdelingen, Else Cathrine Ladefoged, ØNH, Gitte Kjær Nielsen, Neurologisk afdeling, Jan Holm Rasmussen, SundhedsIT, Jens Oluf Bruun Pedersen, Medicinsk afdeling, Lone Viggers, Ernæringsenheden, Marianne Hedegaard Søndergård, KMA, Peter Seebach, Ergo- og fysioterapiafdelingen, Steen Jensen, Patologisk Institut, Ida Gøtke, HL, Peter Barner-Rasmussen, K&U, Henriette Fyhn, K&U, Jeanette Henriksen, K&U (punkt 4 og 8). Eva Glassou K&U, (referent) Dato 15. feb 2011 Kontaktperson Dorthe Hansen Tel. 45 9912 6976 Dorthe Hansen@vest.rm.dk Sagsnr. 1-36-100-3-11 Side 1 Fraværende Ida Robsøe, Nuklearmedicinsk afdeling, Kurt Rasmussen, Arbejdsmedicinsk klinik, Berit Andersen, Sekretærrådet, Jeanette Dent, EPJ 1. Godkendelse af dagsorden Dagsordnen godkendes. Jeanette Dent, EPJ kontoret kunne desværre ikke deltage. 2. Godkendelse af referat Kvalitet og Udvikling understreger, at de enkelte afdelingsledelser skal sikre gennemførsel af handleplaner i eget regi og varetagelse af definerede opgaver på HEV-niveau. Opfølgning på sidste referat Undersøgelsen af patientoplevede fejl er publiceret i Sygeplejersken nr. 2. Undersøgelsen kan derfor frit distribueres. Det er planen, at undersøgelsen skal på programmet ved næstkommende Sygeplejefagdag (i efteråret 2011). Undersøgelsen dagsordensættes desuden på et afdelingsmøde i løbet af efteråret gerne sammen Patientombud og patientindrapporteringer. Patienttracere er udbudt i kirurgisk og medicinsk afdeling. et godkendes i øvrigt.
Status på HEV - Handleplaner Følgende handleplaner har overskredet deadline på tidspunkt for udarbejdelse af denne dagsorden. Karen Vilsgaard orienterer om status. Tages til efterretning Status på handleplaner, der har deadline før 26 jan 2011 Handleplan nr. 24. HEV, 2010 Dokument 2.8.5 er tilsyneladende godkendt uden involvering af KBA. KBA tager selv kontakt til K&U Side 2 Handleplaner 2. HEV, 2010, 3. HEV, 2010 og 8 Akutafdelingen oplyser, at disse handleplaner er i proces. I forhold til handleplan nr. 2 (skala på observationsskema) oplyses, at det kardiologiske område foretrækker at anvende skemaet fra Århus, der oplyses at komme til at ligge i EPJ.(sidste oplysning er ukendt af Jeanette Dent, EPJ-kontoret, tilføjet senere) Punkter til drøftelse og beslutning 3. Surveyrapport fra Sygehus Sønderjylland Sygehus Sønderjylland har fået gennemført eksternt survey i 2010 og den afsluttende rapport er offentliggjort. Sygehusets akkrediteringsstatus blev Akkrediteret med bemærkninger. Surveyor kommer på fokuseret genbesøg, hvilket vil sige at der bliver set på specifikke områder. Dokumentstyring, patientjournalen, håndhygiejne mm. Er nogle af de områder, der vil blive fokuseret på i Sønderjylland. Alle kvalitetsudvalg læser surveyrapporten igennem med særlig fokus på kvalitetsbrist. Giver det anledning til at udarbejde handleplaner for lignende kvalitetsbrist i egen afdeling? Tovholderne og deltagere i de tværgående sessioner læser rapporten med fokus på sessionens akkrediteringsstandarder. Link til rapporten på IKAS hjemmeside http://www.ikas.dk/sygehuse/akkrediteringsstatus.aspx Rapporten har været dagsordenssat på enkelte kvalitetsudvalgsmøder. Man har ved disse lejligheder fundet sammenfald mellem egne mangler og fundene fra Sønderjylland, og rapporten har derfor givet anledning til lokale handleplaner. På HEV-niveau giver fund vedr. printerpatroner anledning til handleplan. Jens Peter Østergaard tager sig af det.
4. Handleplaner for erkendte kvalitetsbrist på medicinområdet Medicinhåndteringsgruppen har drøftet resultaterne fra journalaudit og mønstre og tendenser for medicinområdet. Der er udarbejdet handleplaner for tværgående kvalitetsbrist. Kvalitetsrådet godkender handleplanerne. Handleplanerne nr.: 1. HEV, 2011 til 11. HEV, 2011 1. HEV, 2011 og 2. HEV, 2011 Medicinafstemning ved indlæggelse og udskrivelse. (EPJ-kontoret oplyser at det bliver muligt at krydse af for medicinafstemning, tilføjet efterfølgende) Handleplaner godkendes. Side 3 3. HEV, 2011 Manglende overensstemmelse ved ordination og mangelfuld identifikation af patient. 4. HEV, 2011 Mangelfuld effektuering af udmeldinger ved præparatskift. Apoteket oplever, at deres mails angående præparatskift ikke har gennemslagskraft. Problemet skyldes, at al beslutningsstøtte i medicinsystemet er fravalgt, og at der derfor ikke i systemet er hjælp at få til at finde alternative præparater. Ønsket om beslutningsstøtte i medicinsystemet er på EPJ-ønskelisten, men Kvalitetsrådet indstiller alligevel til regionen, at beslutningsstøtte implementeres i medicinsystemet. (EPJ oplyser, at sagen er forelagt Klinikergruppen, der skal prioritere ændringsønsker til EPJ, herunder MEM. Hans-Jørgen Frederiksen og Niels Thorsgaard er medlemmer af gruppen for HEV, tilføjet efterfølgende). Handleplanen godkendes i øvrigt. 5. HEV, 2011 Ukorrekte omordinationer. Kvalitetsrådet ønsker, at Apoteket aktivt opfordrer til undervisning. 6. HEV, 2011 Mangelfuld kommunikation ved overgange. Kvalitetsrådet indstiller, at medicingruppen overvejer, om handleplanen skal tilføjes en anbefaling om, at patienten fortsætter med egen medicin, og at HEV kun supplerer og ændre ved behov. Eller at alt patientens medicin seponeres, og der tages fornyet stilling til, hvad patienten skal have under indlæggelsen. 7. HEV, 2011 Fejl i ophældningen i doseringsæsker. 8. HEV, 2011 Dosisdispensering afmeldes. 9. HEV, 2011 Mangelfuld registrering af CAVE.
10. HEV, 2011 Ukorrekt ordination af Marevan. Handleplan godkendes. 11. HEV, 2011 Mangelfuld identifikation forud for medicingivning. Generelt havde Kvalitetsrådet et ønske om fælles medicinretningslinjer. Medicingruppen opfordrer til, at afdelingerne anvender deres sunde fornuft og kun ved særskilte behov udarbejder lokale instrukser. 5. Handleplan for udarbejdelse af stillings- og funktionsbeskrivelser På møde mellem personalechefer i regionen er det blevet klart, at der skal udarbejdes stillings- og funktionsbeskrivelser for alle medarbejdere. Kvalitetsrådet godkender handleplan. Handleplan nr.: 14. HEV, 2011 Side 4 Begrebsafklaring der skal som minimum være en funktionsbeskrivelse for alle medarbejdergrupper ikke alle medarbejdere. 6. Handleplan for B-Glucose udført uden for Diagnostisk Enhed. På nuværende tidspunkt lever vi ikke op til DDKM krav i akkrediteringsstandard 2.8.5 Undersøgelser udført uden for Diagnostisk Enhed. Kvalitetsrådet godkender handleplan. Handleplan nr.: 15. HEV, 2011 Punkter om patientsikkerhed 7. Identifikation af Via arbejdet med at udarbejde rapporten Mønstre og tendenser omkring patientsikkerhed er der identificeret tværgående kvalitetsbrist på hospitalsniveau omkring: identifikation af patienter, mangelfuld sikring af patientdata forud for arkivering af journaldokumenter og
mangelfuld kontrol af patientdata i forbindelse med bestilling af og reaktion på diagnostiske prøver. Kvalitetsrådet godkender handleplanerne Handleplanerne nr.: 12. HEV 2011 og 13. HEV 2011 Kvalitetsrådet spørger: Hvad er status på stregkoder? Regionen har opgaven, men K&U undersøger status. Der følges op på dette punkt ved næste kvalitetsrådsmøde. 12. HEV, 2011 Handleplanen godkendes, for så vidt angår klargøring af journal, inden den går til arkivering. 13. HEV, 2011 Problemet er, at retningslinjen om korrekt mærkning ikke efterleves lokalt. KBA ser ingen effektiv løsning af problemet før stregkoder implementeres. KBA skønner, at Rekvisition-svar modulet ikke afhjælper problemet. Side 5 Punkter til orientering 8. Fra medicinhåndteringsgruppen Der er følgende punkter til orientering: 1. Der står anført i retningslinjen for opbevaring af medicin at narkotika skal være bag lås. Dette tolkes iflg. Anders Knudsen (og hele region Midtjylland), at narkotika skal opbevares bag lås indtil det er dispenseret til patienten. Når patienten har fået det ophældt og udleveret f.eks. i doseringsæske, er medicinen i patientens varetægt. Derfor skal man ikke indføre aflåste skabe/ bokse på sengestuerne til narkotikaopbevaring. Det er dog vigtigt at personalet foretager vurderingen af patientens evne til at administrere sin medicin. 2. IV vejledninger lægges i Apotekets dokumentsamling i løbet af de næste måneder. 3. EPJ kontoret udarbejder retningslinjen for nødprocedure ved nedbrud af medicinmodulet. 4. I retningslinje 2.9.2 Lægemiddeldispensering, hospitalerne i Region Midtjylland, står der, at der skal udformes instrukser i afdelingerne. Dette ændres til kan, da retningslinjen findes dækkende for praksis i afdelingerne. 5. I retningslinje 2.9.4 Medicinafstemning, hospitalerne i Region Midtjylland vil der blive indsat eksempel på flowchart for medicinafstemning. 6. Der skal opbevares logbog for medicinskabseftersyn, apoteket har en liste, men afdelingen skal have sin egen også. 7. Apoteket har retningslinje i deres e-dok for de fælles akutbakker, der er i HEV, hertil kan afdelingerne linke. 8. Forud for uge 13 planlægges at udsende en quick-guide til afdelinger, der håndterer medicin, med ideer og spørgsmål som kan medvirke til at afdelingerne kan forberede sig på surveyornes besøg.
Ad 7) Fælles akutbakker hedder fremover fælles akutkasser. Ad 8) Quick-guide ændres til en liste over mulige spørgsmål. Til orientering 9. Regionale handleplaner Regionen har udarbejdet retningslinje for Antidotbehandling den skal godkendes på SSLF s møde i februar. Regionen har udarbejdet handleplaner for de dokumenter de er ansvarlige for at udarbejde. Til orientering Handleplaner fra regionen angående udarbejdelse af regionale dokumenter. Side 6 Tages til efterretning. 10. Kommunikationsplan frem til uge 13 Kommunikation har udarbejdet vedhæftede kommunikationsplan. Kommunikationsstrategi og -plan er stadig under udarbejdelse. Det er således ikke sikkert at alle planlagte aktiviteter bliver gennemført. Kommunikationsstrategi_DDKM_jan2011 DDKMkommunikationsplan_jan2011 Til orientering. Kvalitetsrådet bifalder, at så mange som muligt af de eksisterende kanaler anvendes. Rådet opfordrer Kommunikation til at sikre koordinering mellem akkrediteringen og EPJ. Punktet tages i øvrigt til efterretning. 11. IT system til brug ved spørgeskemaundersøgelser Information om SurveyXact Region Midts It-afdeling har indgået en 3 årig aftale om anvendelse af Rambølls SurveyXact, der er et webbaseret værktøj til spørgeskemaundersøgelser. SurveyXact - værktøj til spørgeskemaundersøgelser Værktøjet kan benyttes til en række forskellige formål som f. eks.: Interne undersøgelser Medarbejdertilfredshed, ArbejdsPladsVurderinger, lederudvikling, møde- & kursusevalueringer, tilfredshed med anvendelse af interne services så som IT og kantiner m.m.
Eksterne undersøgelser Evalueringer af brugertilfredshed, behandlinger, ydelser, udbud med videre Diverse former for informationsindsamlinger F. eks. at dokumentere forskellige effekter eller til at indsamle viden indenfor alt lige fra ernæring og hygiejne til forskningsspecifikke data Til orientering Punktet tages til efterretning. Ved behov kan projektleder Ole Zielke kontaktes. Side 7 12. Kvalitetsstrategien på sundhedsområdet i Region Midtjylland 2010 2013 Region Midtjylland Kvalitet og Sundhedsdata - har udarbejdet en kvalitetsstrategi for de kommende fire år. Strategien og en foreløbig tidsplan drøftedes på det regionale kvalitetsråds møde den 15. december 2010 referat blev videresendt til kvalitetsrådet HEV s medlemmer den 11. januar 2011. Der er fire strategiske hovedspor: 1. Akkreditering gennem arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel 2. Implementering af det sammenhængende, dataunderstøttede patientforløb i samarbejdet mellem praksisområdet, hospital og kommune 3. Patienten som partner 4. Opfølgning, resultatopgørelse og rapportering Der er enighed om, at strategispor 1 er det væsentligste i 1. halvår af 2011. Når der kommer nye initiativer fra regionen, tager vi det op i Kvalitetsrådet. Til orientering HEV s kvalitetspolitik revideres med henblik på inddragelse af den nye strategi. Kvalitetsstrategien indarbejdes i BUA-2011 som i øvrigt efterspørges. Det oplyses, at sagen er på HLM den 8. februar. Punktet tages i øvrigt til efterretning. 13. Mødedatoer 2011 Tirsdag den 5. april kl.?-14.00 (samme sted som afdelingsledelsesmøde) Maj måned - tid og sted oplyses senere Mandag den 20. juni kl. 12.00-14.00, Udvalgsværelse 1 & 2, Herning Mandag den 5. sep. kl. 12.00-14.00, Udvalgsværelse 1 & 2, Herning
Mandag den 14. nov. kl. 12.00 14.00, Udvalgsværelse 1 & 2, Herning Rådet ønsker, at: der ved sidste møde i 2011 fastsættes mødedatoer for 2012 mødeindkaldelsen kommer via Outlook kalenderen til samtlige medlemmer. 14. Punkter til Hospitalsledelsens nyhedsbrev Intet 15. Eventuelt Røntgenafdelingen ønsker at relevante afdelinger anvender benævnelsen pakkeforløb i instrukser/retningslinjer frem for beskrivelser som 48-timers-patienter eller inden for 48 timer. K&U kontakter Hanne Ingeman i Staben med henblik på at få dette ændret. Side 8 Rengøring i medicinrummene. Kvalitetsrådet opfordrer til, at Serviceafdelingen sikrer, at fast service-personale varetager rengøring i medicinrummene også i perioder med afløsning. Dette for, at personale med adgang til medicinrum ikke ved rengøring skal åbne for serviceassistenter uden adgang. 16. Evaluering af mødet Intet