Forbruget af antipsykotiske lægemidler i Danmark blandt ældre Indhold Resumé Baggrund Antipsykotika Datamateriale og metode Resultater Diskussion Referencer Bilag Resumé Forbruget af antipsykotika blandt ældre på 65 år eller derover er undersøgt for perioden 1996, 1999-2003. Antallet af ældre på 65 år eller derover i behandling med antipsykotika er faldet, hvorimod mængdeforbruget er steget. Det gennemsnitlige mængdeforbrug per person steg blandt alle brugere uanset bopæl og type af antipsykotika der anvendes. Det gennemsnitlige mængdeforbrug var væsentligt større blandt plejehjemsbeboerne end blandt de hjemmeboende. Dette tyder på enten længere behandlingsvarighed eller større dosering. Andelen af plejehjemsbeboere som fik antipsykotika, var i 2003 på 28,2 pct. Der har været en svag stigning i denne andel som i 1996 var 26,0 pct. Der er dog store amtslige forskelle. Andelen af de hjemmeboende som får antipsykotika, er derimod faldet lidt fra 5,3 pct. i 1996 til 4,3 pct. i 2003. Uanset bopæl fik hovedparten af antipsykotikabrugerne enten olanzapin (fx Zyprexa ) eller risperidon (Risperdal ), men andelen der fik ordineret disse lægemidler, var næsten dobbelt så høj for plejehjemsbeboerne (hhv. 30,5 pct./ 27,4 pct.) som for de hjemmeboende (hhv. 16,6 pct. /15,0 pct.). Blandt plejehjemsbeboerne fik 59,3 pct. af antipsykotikabrugerne et atypisk antipsykotikum i 2003, hvorimod dette kun gjorde sig gældende for 32,9 pct. af de hjemmeboende antipsykotikabrugere. Der var større variation i valget af antipsykotika til de hjemmeboende end til plejehjemsbeboerne. Blandt de personer der får antipsykotika i tabletform, er der en væsentlig lavere andel af plejehjemsbeboerne end af de hjemmeboende, der indløser antipsykotika til en kortvarig behandling. Således fik 12,1 pct. af plejehjemsbeboerne en ordination der svarede til 1 tablet daglig i mindre end 6 måneder, hvorimod næsten 31,1 pct. af de hjemmeboende indløste dette. Undersøgelsen viser at der er et udpræget brug af både benzodiazepiner og antidepressiva blandt de personer der modtager antipsykotisk medicin, hvilket potentielt er problematisk, da der ofte forekommer interaktioner mellem præparaterne. Således fik næsten ¾ af plejehjemsbeboerne og 63,2 pct. af de hjemmeboende som anvender antipsykotika, enten benzodiazepiner, antidepressiva eller begge dele inden for en 3 måneders periode. Af alle demenspatienter som i 2003 anvendte demensmidler, havde 1.756 personer, svarende til mere end 1/5, også på et eller andet tidspunkt i løbet af året indløst recept på et atypisk antipsykotikum. Andelen var dobbelt så stor blandt beboerne på plejehjem sammenlignet med de demenspatienter der boede i eget hjem. Af disse demenspatienter var i alt 909 personer i behandling med olanzapin. Der er i studier dokumenteret øget dødelighed ved behandling af demente med olanzapin, og der er således en del demenspatienter der potentielt er i risiko.
De høje andele af samtidig behandling af antipsykotikabrugere med antidepressiva og benzodiazepiner og de høje andele - især på plejehjemmene - af demenspatienter som får antipsykotika, kunne tyde på at der er behov for øget opmærksomhed over for på hvilket indikationsgrundlag disse lægemidler udskrives til demenspatienter samt vigtigheden af ikke at behandle unødigt med benzodiazepiner. Baggrund Embedslægeinstitutionen ved Vestsjællands Amt udførte i 2002 en stikprøve undersøgelse af antipsykotikaforbruget på plejehjem. Denne undersøgelse viste at 80 pct. af beboerne fik medicin med virkning på centralnervesystemet, og sammenlignet med en tidligere landsdækkende undersøgelse fra 1992 synes der at være sket betydelige forskydninger i forbruget af psykofarmaka på plejehjem. Således fik 28 pct. af plejehjemsbeboerne antipsykotisk medicin i undersøgelsen fra Vestsjællands amt mod 19,5 pct. i 1992 1. Den 9. marts 2004 udsendte EMEA en pressemeddelelse om nogle hidtil ukendte bivirkninger ved Zyprexa 2 : I en række undersøgelser hos ældre (> 65 år) demente patienter medførte behandling med Zyprexa overdødelighed (3,5 pct. på et år) i forhold til placebo (1,5 pct.) og samtidig et øget antal cerebrovaskulære hændelser med apopleksi og TCI (Transitorisk Cerebral Iskæmi) (1,3 pct. versus 0,4 pct.). Ved senere undersøgelser er omtrent de samme tal fundet for risperidon (Risperdal ). Der er foreløbig ingen offentliggjorte tal for de nyeste antipsykotika som quetapin (Seroquel ), ziprasidon (Zeldox ) og amisulprid (Solian ) eller for clozapin (Leponex ). Foreløbige - retrospektive - opgørelser synes endvidere at vise at haloperidol er forbundet med samme og måske endnu større risiko for apopleksi. Dette peger i retning af - men beviser ikke - en klasseeffekt af antipsykotika. Midlerne er ikke velegnede til bare "at skaffe ro" til fx patienter der er sengeflygtige, dørsøgende og råbende. Årsagerne til død og øget forekomst af cerebrovaskulære tilfælde kendes ikke med sikkerhed, men overdødeligheden var ikke associeret med dosis eller behandlingsvarighed. Forskellige faktorer som bl.a. høj alder (>65), sedation og samtidig behandling med benzodiazepiner var dog af betydning for udfaldet. EMEA anbefaler derfor at olanzapin ikke indiceres til behandling af demensrelaterede psykoser og/eller adfærdsforstyrrelser. Det vides ikke om hyppigheden af død og apopleksi falder til baggrundsværdierne efter seponering 2 3. På denne baggrund har Lægemiddelstyrelsen igangsat en undersøgelse på baggrund af Lægemiddelstatistikregisteret og pensionsregisteret i Danmarks Statistik der skal afdække brugen af antipsykotika i Danmark herunder udspecificeret på plejehjem. Antipsykotika Antipsykotika inddeles i typiske (ældre) og atypiske (nyere) antipsykotika (bilag 1). Atypiske antipsykotika tegner sig for knap halvdelen af forbruget og mere end 4/5 af omsætningen af antipsykotika i 2003 4. Psykotiske symptomer ses ved mange forskellige psykiatriske tilstande og er tillige den hyppigste årsag til længerevarende behandling med antipsykotika. Den primære indikation er psykotiske symptomer. En oversigt over markedsførte antipsykotika i perioden ses i bilag 1. Typiske antipsykotika De typiske antipsykotika inddeles i lav-, middel- og højdosisstoffer. Alle typiske antipsykotika virker ved at blokere mindst 70% af hjernens dopamin D2-receptorer. Lavdosisstofferne har størst affinitet til disse receptorer og virker dermed ved lavere dosis. Højdosisstofferne har lavere affinitet til D2-receptorerne, men til gengæld affinitet til en lang række andre receptorer (fx a1-, acetylkolin-, histamin- og serotoninreceptorer). Alle typiske antipsykotika, men især
lavdosispræparaterne, er kendetegnet ved deres tilbøjelighed til at fremkalde bivirkninger i form af ekstrapyramidale symptomer (EPS). Højdosispræparaterne giver på den anden side især bivirkninger fra det autonome nervesystem. Atypiske antipsykotika Sammenlignet med de typiske antipsykotika er de atypiske antipsykotika kendetegnet ved en mindre tilbøjelighed til at fremkalde EPS. Det er derfor nemmere at finde en passende antipsykotisk dosis uden samtidig at påføre patienten EPS. De atypiske antipsykotika blokerer ligesom de typiske antipsykotika dopamin D2-receptorerne, om end i forskellig grad, og adskiller sig især fra de typiske antipsykotika ved deres påvirkning af andre receptorer. Virkningen på de såkaldte negative symptomer og kognitive forstyrrelser ved skizofreni er fortsat omdiskuteret. Der er dog nogenlunde enighed om at de atypiske antipsykotika i det mindste ikke forværrer disse symptomer, som de typiske antipsykotika kan have tilbøjelighed til. Med undtagelse af clozapin som synes at være det mest effektive af de atypiske antipsykotika, adskiller præparaterne sig især fra hinanden ved deres bivirkninger. Clozapin er helt fri for EPS, men er ikke førstevalgspræparat pga. risikoen for agranulocytose. Hertil kommer risikoen for myokardit og kramper samt sedation og overvægt. Af samme grund er udleveringen begrænset til sygehuse og speciallæger i psykiatri. Hovedindikationen for clozapin er terapiresistens eller svære EPS ved behandling med andre antipsykotika. Olanzapin medfører ligeledes få eller ingen EPS, men kan give vægtøgning samt nogen sedation. Risperidon medfører sjældent EPS i doser på 1-4 mg, men i doser på 6 mg eller herover kommer der stigende grader af EPS. Til gengæld er risikoen for vægtøgning og sedation mere beskeden. De atypiske antipsykotika er væsentligt dyrere end typiske 5. Datamateriale og metode Undersøgelsen dækker perioden 1996,1999-2003 og er baseret på en samkøring af data fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister med data fra Danmarks Statistikbank og Danmarks Statistiks Pensionsregister. Årene 1999-2003 er den seneste 5-års periode der er data for, og er valgt for at kunne følge udviklingen i brugen af antipsykotika. Året 1996 er tillige valgt som sammenligningsgrundlag. Undersøgelsen omfatter alle receptindløsninger på lægemidler i ATC-gruppe N05A (antipsykotika) til personer der er 65 år eller derover. Undtaget fra dette er ordinationer af dixyrazin (N05AB01), tetrabenazin (N05AK01) og lithium (N05AN01), da disse lægemidler oftest anvendes på anden indikation. Alderen er for hvert år defineret som den alder personen havde ved det første køb af antipsykotika det givne år. Til antipsykotika-datasættet er koblet oplysninger om evt. dødsdato samt oplysninger om bopæl på institution eller plejehjem. Oplysningerne om bopæl er i henhold til serviceloven 140 (almindelige plejehjem eller beskyttede boliger) og 92 og 93 (særlige plejehjem og institutioner med vidtgående fysisk og psykisk handicap) og er opgjort per 1. januar de pågældende år. Bopælsamt er bestemt ud fra oplysninger om kommunekode i pensionsregistret. For at vurdere omfanget af brug af de atypiske antipsykotika blandt demenspatienter er endvidere for hvert år udtrukket de personer der inden for samme år har indløst en eller flere recepter på et antidemensmiddel (Aricept, Exelon, Reminyl og Ebixa ) og et antipsykotikum. Dvs. indløsning af mindst én recept på et demensmiddel det pågældende år er anvendt som indikator for at personen lider af behandlingskrævende demens.
Udover de ovennævnte grupper er antidepressiva (ATC-gruppe N06A) og benzodiazepiner (ATC-gruppe N05BA og N05CD) medtaget til vurdering af i hvilket omfang disse lægemidler ordineres samtidig med antipsykotika. Der er anvendt et tidsvindue på +/- 90 dage for indløsning af recepter. I de tilfælde hvor der finder et samtidigt lægemiddelforbrug sted hen over et årsskifte vil personen optræde i de(t) år den antipsykotiske medicin er indløst. Til vurdering af førstevalgspræparater er set på de brugere der indløste deres første recept i 2003, og som ikke har indløst nogen recept i 1996 eller i perioden 1999-2002. Det gennemsnitlige mængdeforbrug er opgjort i definerede døgndoser (DDD) per 1000 indbyggere per døgn. Gældende DDD-værdier pr. 1. januar 2004 er anvendt. Gældende DDDværdier kan ses på WHOs netsted: www.whocc.no/atcddd/. Inden mængdeforbruget og antal indløste recepter blev opgjort, er for hvert år frasorteret de personer der døde i løbet af året. Resultater Antal personer I perioden 1996-2003 er antallet af ældre på 65 år eller derover i behandling med antipsykotika faldet, hvorimod mængdeforbruget er steget. Andelen af befolkningen på 65 år eller derover der er i behandling med antipsykotika (prævalensen), er faldet fra 6,1 pct. i 1996 (N=48.217) til 5,0 pct. (N=40.172) i 2003 (tabel 1/bilag 2). Tabel 1. Mængdeforbrug og antal personer i behandling med antipsykotika. 1996, 1999-2003 Mængdeforbrug (DDD/1000 indbyggere/døgn) Antal personer I alt 65 år eller derover I alt 65 år eller derover 1996 5,8 8,2 113.69 5 1999 6,6 8,3 105.81 2 2000 7,1 8,7 103.10 0 2001 7,7 9,3 102.88 4 2002 8,3 9,8 103.34 4 2003 9,0 10,4 105.00 1 48.217 43.673 42.157 41.531 40.841 40.172 Andelen af plejehjemsbeboere som fik antipsykotika, var i 2003 på 28,2 pct. Figur 1 viser at der har været en svag stigning i denne andel som i 1996 var 26,0 pct. Andelen af de hjemmeboende
som får antipsykotika, er derimod faldet lidt fra 5,3 pct. i 1996 til 4,3 pct. i 2003. Befolkningsgrundlaget fordelt på bopæl for personer på 65 år eller derover kan ses i bilag 2. Baggrundstal til figur 1 kan ses i bilag 3. Figur 1. Andel antipsykotikamodtagere på 65 år eller derover fordelt på bopæl. 1996,1999-2003 Plejehjemsbeboerne var i gennemsnit ca. 5 år ældre end de antipsykotikabrugere der boede i eget hjem. Den gennemsnitlige alder blandt plejehjemsbeboerne der fik antipsykotika, var uændret fra 1996 (81,9 år) til 2003 (82,0 år), hvorimod gennemsnitsalderen blandt de hjemmeboende antipsykotikabrugere var steget lidt fra 75,9 år i 1996 til 77,0 år i 2003. Uanset bopæl fik hovedparten af antipsykotikabrugerne enten olanzapin (fx Zyprexa ) eller risperidon (Risperdal ), men andelen der fik ordineret disse lægemidler, var næsten dobbelt så høj for plejehjemsbeboerne (henholdsvis 30,5 pct. (N=2.013)/ 27,4 pct. (N=1.812) ) som for de hjemmeboende (henholdsvis 16,6 pct. (N=5.588)/15,0 pct. (N=5.019) ) (figur 2). Figur 2. Andel brugere af antipsykotika på 65 år eller derover fordelt på indholdsstof. 2003
Andre*: Acepromazin, Amisulprid, Clozapin, Loxapin, Penfluridol, Periciazin, Pipamperon, Promazin, Suipirid, Ziprasidon Blandt plejehjemsbeboerne fik 59,3 pct. (N=3.914) af antipsykotikabrugerne et atypisk antipsykotikum i 2003, hvorimod dette kun gjorde sig gældende for 32,9 pct. (N=11.051) af de hjemmeboende antipsykotikabrugere. Derudover ses at de typiske antipsykotika i langt højere grad blev ordineret blandt de hjemmeboende end blandt plejehjemsbeboerne. Således var andelene mellem 2½ og 4 gange større blandt de hjemmeboende for ordination af chlorprothixen (fx Truxal )), levomepromazin (fx Nozinan ) og flupentixol (fx Fluanxol Mite ). Det ses af figuren at der var større variation i valget af antipsykotika til de hjemmeboende end til plejehjemsbeboerne. Førstevalgspræparater Den større variation i valget af antipsykotika blandt de hjemmeboende afspejles også i hvilke lægemidler der oftest blev valgt som førstevalg. Over halvdelen af førstegangsbrugere af antipsykotika på plejehjem fik i 2003 ordineret enten risperidon (Risperdal ) (N=627) eller olanzapin (Zyprexa ) (N=692) som førstevalgspræparat, hvorimod dette kun gjorde sig gældende for knap 1/3 af de hjemmeboende førstegangsbrugere (henholdsvis 1.681 og 1.695 personer). Blandt plejehjemsbeboerne startede 58,4 pct. således med et atypisk antipsykotikum, mens dette kun gjorde sig gældende for 34,6 pct. af de hjemmeboende (figur 3 og 4). Figur 3. Antallet af nye brugere på 65 år eller derover af antipsykotika fordelt på førstevalgsindholdsstoffer. Plejehjemsbeboere 2003 (N=2.380) Fluphenazin, perhenazin, periciazin, thioridazin, melperon, ziprasidon, pimozid, penfluridol, clozapin, quetiapin, sulpirid, amisulprid, chlorpromazin, promazin, acepromazin. Figur 4. Antallet af nye brugere af antipsykotika fordelt på førstevalgs-indholdsstoffer. Hjemmeboende 2003 (N=10.455)
* Fluphenazin, perhenazin, prochlorperazin, periciazin, thioridazin, melperon, pimamperon, ziprazidon, pimozid, penfluridol, clozapin, quetiapin, sulprid, chlorpromazin, promazin. Regional fordeling Der er store amtslige forskelle på andelen af plejehjemsbeboere der får antipsykotika (figur 5). Således fandtes den største andel i Ribe Amt hvor omkring 1/3 af plejehjemsbeboerne i 2003 fik antipsykotika, hvorimod den mindste andel fandtes i Århus Amt hvor kun knap 1/5 af plejehjemsbeboerne fik antipsykotika. Figur 5. Andelen af antipsykotikabrugere på 65 år eller derover på plejehjem. Fordelt på amt. 1996, 1999-2003
Gennemsnitlig mængdeforbrug Det gennemsnitlige mængdeforbrug per person er steget fra 1996 til 2003 blandt alle brugere uanset bopæl og type af antipsykotika der anvendes (figur 6). Det gennemsnitlige mængdeforbrug var væsentligt større blandt plejehjemsbeboerne end blandt de hjemmeboende. Det ses at det gennemsnitlige mængdeforbrug af atypiske antipsykotika var steget fra 90,5 DDD per person i 1996 til 121,3 DDD per person (34 pct.) i 2003 blandt plejehjemsbeboerne, og det gennemsnitlige forbrug af de typiske antipsykotika var steget fra 69,5 til 94,6 DDD per person (36 pct.). Blandt de hjemmeboende var det gennemsnitlige forbrug væsentligt lavere. Således var det gennemsnitlige mængdeforbrug af de atypiske antipsykotika steget fra 71,5 til 94,9 DDD per person (33 pct.), og det gennemsnitlige forbrug af de typiske antipsykotika var steget lidt fra 39,9 til 48,0 DDD per person (20 pct.). Figur 6. Det gennemsnitlige mængdeforbrug per person på 65 år eller derover per år blandt antipsykotikabrugere. 1996, 1999-2003
Antal indløste tabletter Blandt de personer der får antipsykotika i tabletform, er der en væsentlig lavere andel af plejehjemsbeboerne end af de hjemmeboende der indløser antipsykotika til en kortvarig behandling. Således fik 12,1 pct. af plejehjemsbeboerne en ordination der svarede til 1 tablet daglig i mindre end 6 måneder, hvorimod næsten 31,1 pct. af de hjemmeboende indløste dette. Figur 7. Procent personer på 65 år eller derover fordelt på antal indløste tabletter per år. Plejehjemsbeboere, 1996, 1999-2003 Figur 8. Procent personer på 65 år eller derover fordelt på antal indløste tabletter per år,
Hjemmeboende, 1996, 1999-2003 Forklaring til figur 7 og 8. Antal tabletter per år Under 30 Svarende til (teoretisk)* 1 tablet daglig i under en måned 31-90 1 tablet daglig i 1-3 måneder 91-180 1 tablet daglig i 3-6 måneder 181-270 1 tablet daglig i 6-9 måneder 271-365 1 tablet daglig i 9-12 måneder 366-730 1 tablet daglig i 1 år eller 2 tabletter daglig i ½ år 731-1095 2-3 tabletter daglig i 1år 1096-1461 3-4 tabletter daglig i 1 år 1462-1826 4-5 tabletter daglig i 1 år 1827-2191 5-6 tabletter daglig i 1 år 2192-2556 6-7 tabletter daglig i 1 år 2557-2922 7-8 tabletter daglig i 1 år
Over 2922 > 8 tabletter daglig i 1 år * De viste doseringer er kun eksempler og kan i praksis afvige en del fra det foreslåede. Samtidig behandling Blandt de personer der fik antipsykotika, var der et udpræget brug af både benzodiazepiner og antidepressiva samtidig med deres antipsykotiske behandling. Dette er potentielt problematisk, idet der forekommer en del interaktioner mellem præparaterne. Det ses i tabel 2 at næsten ¾ (72 pct.) af de plejehjemsbeboere som i 2003 fik antipsykotika, også fik benzodiazepiner, antidepressiva eller begge dele inden for en 3 måneders periode. Dette svarer til 20 pct. af alle plejehjemsbeboere. De tilsvarende andele for de hjemmeboende var 63 pct. og 3 pct. Andelen af antipsykotikabrugere der fik samtidig benzodiazepinbehandling, er faldet siden 1996, hvorimod kombinationen med antidepressiva har været støt stigende. Ligeledes ses også en stigning i andel personer med kombinationen af alle 3 lægemiddelgrupper inden for en 3 måneders periode. Denne kombination sås i 2003 blandt ca. ¼ del af antipsykotikabrugerne på plejehjem og 1/5 del blandt de hjemmeboende antipsykotikabrugere. Andelen af antipsykotikabrugere der også fik antidepressiva, var større blandt plejehjemsbeboerne end blandt de hjemmeboende. Således fik knap 30 pct. af plejehjemsbeboerne og knap 22 pct. af de hjemmeboende antidepressiva samtidig med deres antipsykotiske behandling i 2003 (tabel 2). Ligeledes sås en større andel plejehjemsbeboere i behandling med både antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner (25,7 pct.) sammenlignet med de hjemmeboende (21,4 pct.). Derimod var andelen der fik benzodiazepiner samtidig med antipsykotikabehandlingen, større blandt de hjemmeboende ( 20,0 pct.) end blandt plejehjemsbeboerne (16,5 pct.) (tabel 2). Tabel 2. Andel af antipsykotikabrugere på 65 år eller derover der er i samtidig behandling med benzodiazepiner (BZD) og/eller antidepressiva (AD), fordelt på bopæl* AD og ikke BZD BZD og ikke AD AD og BZD Plejehjem Plejehjem Plejehjem Hjemmeboende Hjemmeboende Hjemmeboende 19 96 14,8% (N=1.142) 10,1% (N=4.106) 27,6% (N=2.134) 31,9% (N=12.906) 19,1% (N=1.476) 15,8% (N=6.385) 19 99 20,7% (N=1.511) 15,3% (N=5.554) 23,8% (N=1.735) 26,2% (N=9.530) 21,6% (N=1.576) 17,7% (N=6.429) 20 00 22,4% (N=1.605) 16,8% (N=5.868) 22,6% (N=1.625) 25,1% (N=8.794) 23,2% (N=1.668) 19,3% (N=6.765) 20 01 25,3% (N=1.815) 18,3% (N=6.295) 20,0% (N=1.435) 23,1% (N=7.965) 24,4% (N=1.755) 21,9% (N=7.191) 20 02 27,1% (N=1.888) 21,8% (N=7.312) 18,1% (N=1.260) 21,9% (N=7.414) 25,6% (N=1.788) 21,3% (N=7.223) 20 29,9% 21,8% 16,5% 20,0% 25,7% 21,4%
03 (N=1.975) (N=7.562) (N=1.091) (N=6.702) (N=1.694) (N=7.186) * Opgørelsen tager ikke hensyn til, hvor stor en dosis af hver af stofgrupperne, personerne har fået. Antipsykotika og demens I år 2003 indløste 8.803 personer på 65 år eller derover en eller flere recepter på et middel mod demens (Aricept, Exelon, Reminyl eller Ebixa ), heraf var 1.075 af dem plejehjemsbeboere. Andelen af brugere af demensmidler i 2003 der samtidig fik antipsykotika, var 27 pct., og mere end 1/5 af alle demenspatienter anvendte et atypisk antipsykotikum. Fordeles dette på brugernes bopæl ses i tabel 3 at andelen af demenspatienter der anvendte et atypisk antipsykotikum, var væsentlig større for dem der boede på plejehjem, end dem der boede hjemme. Således anvendte 35 pct. (N=376) af demenspatienterne på plejehjem et atypisk antipsykotikum i år 2003, mens det tilsvarende tal var 18 pct. (N=1.380) af de hjemmeboende demenspatienter. Det mest anvendte atypiske antipsykotikum blandt demenspatienter var olanzapin (Zyprexa ), som blev anvendt af 203 personer (19 pct.) på plejehjem og 706 (9 pct.) hjemmeboende. Tabel 3. Antal og andel demenspatienter på 65 år eller derover, der indløser recept på antipsykotika. 1999-2003* Atypiske Typiske Plejehjem (pct.) Hjemmeboende (pct.) Plejehjem (pct.) Hjemmeboende (pct.) 199 9 200 0 200 1 200 2 200 3 29 (29,9) 163 (8,1) 18 (18,6) 265 (13,2) 55 (24,7) 324 (11,8) 34 (15,2) 318 (11,6) 105 (27,6) 590 (14,8) 41 (10,8) 342 (8,6) 222 (33,8) 996 (17,1) 64 (9,7) 375 (6,5) 376 (35,0) 1.380 (17,9) 92 (8,6) 511 (6,6) *Bemærk at personer kan være i behandling med både atypiske og typiske antipsykotika inden for et år. Samtidig med den antipsykotiske behandling fik en del af demenspatienterne også benzodiazepiner. Således var 14 pct. (N=154) af de demente plejehjemsbeboere i år 2003 i samtidig behandling med antipsykotika og benzodiazepiner. Af disse 154 personer fik 82 antipsykotika med indholdsstoffet olanzapin. Ligeledes var 8 pct. (N=625) af de hjemmeboende demente i samtidig behandling med antipsykotika og benzodiazepiner, heraf fik 278 olanzapin.
Diskussion Andelen af befolkningen på 65 år eller derover i behandling med antipsykotisk medicin er faldet fra 6,1 pct. i 1996 til 5,0 pct. i 2003. Derimod er andelen af personer på plejehjem som modtager antipsykotika steget lidt fra 26,0 pct. i 1996 til 28,2 pct. i 2003, mens andelen af personer i egen bolig som modtager antipsykotika er nogenlunde uændret. Dette bekræfter undersøgelsen fra Vestsjællands Amt 1, der i en stikprøve blandt amtets plejehjem viste at 28 pct. af plejehjemsbeboerne fik antipsykotisk medicin i 2002. Men nærværende undersøgelse viser således ikke nogen markant stigning igennem disse 7 år. Der er ikke knyttet informationer om indikation til oplysningerne i Lægemiddelstatistikregisteret, og det er derfor ikke muligt at bedømme om den antipsykotiske medicin udskrives til klassiske psykoser eller til adfærdsregulering. Oplysningerne om patienternes bopæl er opgjort per 1. januar de pågældende år. Dette vil naturligvis medføre usikkerheder, da tilflytningen til plejehjem fra egen bolig sker kontinuerligt løbet af et år og ikke kun per 1.januar. Antallet af personer på plejehjem må derfor formodes reelt at være højere end det her angivne. De nye atypiske antipsykotika er mere udbredt på plejehjemmene end blandt patienter der bor i eget hjem. Således får over halvdelen af plejehjemsbeboerne et atypisk antipsykotika, og det er primært lægemidler indeholdende olanzapin (fx Zyprexa ) og risperidon (fx Risperdal ) der ordineres. De nyere antipsykotika er kendetegnet ved en mindre tilbøjelighed til at fremkalde EPS, og da det er kendt at ældre patienter har en øget tilbøjelighed til at udvikle EPS 6, er det ikke overraskende at disse lægemidler har en stor udbredelse blandt de ældre på plejehjem som, alt andet lige, i fysisk såvel som psykisk henseende må forventes at være dårligere end de hjemmeboende patienter. Dette understøttes af at brugerne der får antipsykotika og bor på plejehjem, gennemsnitligt er 5 år ældre end de brugere der bor i eget hjem. Variationen i ordinationen af lægemiddelstoffer er meget stor. De typiske antipsykotika blev i langt højere grad ordineret blandt de hjemmeboende end blandt plejehjemsbeboerne, og andelene for ordination af chlorprothixen (fx Truxal )), levomepromazin (fx Nozinan ) og flupentixol (fx Fluanxol Mite ), var mellem 2½ og 4 gange større blandt dem der boede i eget hjem. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning for Behandling med Antidepressiva, Antipsykotika og centralstimulerende midler 7 er den uspecifikke sederende effekt udtalt for bl.a. levomepromazin som kun har yderst begrænset plads i behandlingen af psykiatriske patienter 7. Man må derfor formode at ordination af disse lægemidler i højere grad anvendes til sedation end til klassiske psykoser. Den større variation blandt de hjemmeboende afspejles også i hvilke lægemidler der oftest blev valgt som førstevalg. Over halvdelen af førstegangsbrugere på plejehjem fik i 2003 ordineret enten risperidon (Risperdal ) eller olanzapin (Zyprexa ), hvorimod dette kun gjorde sig gældende for knap 1/3 af de hjemmeboende førstegangsbrugere. Brugen af antipsykotika på plejehjem varierer en del imellem amterne. Således fik omkring 1/3 af plejehjemsbeboerne i Ribe Amt i 2003 behandling med antipsykotika, hvorimod andelen var knap 1/5 i Århus Amt. Forskellen mellem amterne skal bl.a. ses i forhold til antallet af plejehjemspladser, deraf antal psykiatriske pladser, mulighed for hjemmebesøg og brugen af antipsykotika i amtet samlet set. Der synes f.eks. at være en vis sammenhæng med brugen af antipsykotika til ældre i amtet generelt. Således er Ribe Amt også et af de amter hvor den største andel af de ældre uanset bopæl er i behandling med antipsykotika. Det gennemsnitlige mængdeforbrug per person er steget gennem hele perioden uanset bopæl og type antipsykotika. Dette tyder på enten længere behandlingsvarighed eller større dosering. Når
man hverken kender diagnose, indikation eller dosering er det imidlertid vanskeligt ud fra antal indløste DDD at beregne en decideret behandlingsvarighed, da antipsykotikabehandling ofte er meget individuel og afhænger af mange forskellige faktorer. Det skal også bemærkes at præparatskift kan medføre stigning eller fald i den enkeltes forbrug målt i DDD, hvis de to indholdsstoffers DDD-værdier i forskellig grad afspejler den enkeltes reelle døgndosering. Denne usikkerhed formodes dog ikke at ændre på konklusionerne. Antallet af tabletter per år er brugt som indikator for om lægemidlerne anvendes på ad hoc basis/symptom behandling eller i mere kontinuert antipsykotisk behandling.blandt plejehjemsbeboerne er der en væsentlig lavere andel af de personer der får antipsykotika i tabletform, der kun indløser antipsykotika til en kortvarig behandling. Således fik 12,1 pct. af plejehjemsbeboerne i år 2003 en ordination der svarede til 1 tablet daglig i mindre end 6 måneder, hvorimod knap 1/3 af de hjemmeboende indløste dette. Vores undersøgelse viser at der er et udpræget brug af både benzodiazepiner og antidepressiva blandt de personer der modtager antipsykotisk medicin, hvilket er potentielt problematisk, da der forekommer en del interaktioner mellem præparaterne. Således fik næsten ¾ af plejehjemsbeboerne og 63,2 pct. af de hjemmeboende i antipsykotikabehandling enten benzodiazepiner, antidepressiva eller begge dele inden for en 3 måneders periode. Ved samtidig behandling med atypiske antipsykotika og antidepressiva (SSRI ) kan der optræde uheldige interaktioner. Således øger fluvoxamin plasmakoncentrationen af clozapin med en faktor 2-5, hvorfor denne kombination bør undgås. Ligeledes kan dosisreduktion af antipsykotikum blive nødvendigt ved kombinationerne olanzapin/fluvoxamin, risperidon/paroxetin og risperidon/fluoxetin idet de anførte antidepressiva kan øge koncentrationen af antipsykotikum 50-75%. Set i lyset af dette er resultaterne iøjnefaldende, da ældre patienter som bekendt er specielt følsomme over for såvel virkninger som bivirkninger ved disse lægemidler, som formentlig skyldes en kombination af aldersbetinget nedsættelse af aktiviteten af forskellige transmitterstoffer i hjernen og en nedsat udskillelse af lægemidler. Opgørelsen over antipsykotikabrugeres samtidig brug af antidepressiva og/eller benzodiazepiner tager ikke hensyn til hvor stor en dosis af hvert af stofferne som personerne har fået og resultaterne skal derfor tages med forbehold. Som beskrevet i afsnittet "Baggrund" var der i en række undersøgelser hos ældre demente patienter set en dobbelt så høj dødelighed ved behandling med Zyprexa i forhold til placebo samt 3 gange så mange cerebrovaskulære hændelser med apopleksi og TCI. Om andre antipsykotika også giver en øget dødelighed blandt ældre demente vides ikke. Undersøgelserne viste også at overdødeligheden ikke var associeret med dosis eller behandlingsvarighed af den antipsykotiske medicin, men at forskellige faktorer som bl.a. samtidig brug af benzodiazepiner/ sedation var af betydning for udfaldet. Vi har derfor undersøgt om de patienter der i 2003 fik et demensmiddel, inden for det samme år også har indløst recept på et atypisk antipsykotikum. Det første demensmiddel (Aricept ) blev markedsført 22. september 1997, og stigning i brugen af disse midler skal derfor ikke nødvendigvis ses som en stigende prævalens af demens, men er snarere et udtryk for at disse lægemidler har vundet indpas på lægemiddelmarkedet. Resultaterne viser at 1.756 personer, svarende til mere end 1/5 af - de i undersøgelsen definerede - demenspatienter i 2003, også på et eller andet tidspunkt i løbet af året havde indløst recept på et atypisk antipsykotikum, og at andelen var dobbelt så stor blandt beboerne på plejehjem sammenlignet med de demenspatienter der boede i eget hjem. Af disse demenspatienter var i alt 909 personer i behandling med olanzapin. Der er således mindst 909 personer i risiko for de nævnte bivirkninger af antipsykotika, hvilket dog må formodes at være underestimeret, da demenspatienter kun er defineret i kraft af deres brug af de nye demensmidler. Der vil formentlig være en del demente, der ikke får behandling, samt en del lettere demente som ikke er
behandlingskrævende. Ifølge en undersøgelse fra Odense 8 lider mere end 7% af den danske befolkning i aldersgruppen over 65 år af demenssygdom. Det svarer til ca.80.000-100.000 personer. Brugen af demensmidlerne er således ikke et udtryk for prævalensen af demens i Danmark, men nærmere "toppen af isbjerget". De kliniske undersøgelser viste endvidere at overdødeligheden blandt demenspatienter ikke var associeret med dosis eller behandlingsvarighed af den antipsykotiske medicin, men at forskellige faktorer som bl.a. høj alder (>65), sedation og samtidig behandling med benzodiazepiner var af betydning for udfaldet. Derfor blev det i nærværende undersøgelse klarlagt hvor mange demenspatienter i behandling med antipsykotika som var i samtidig behandling med benzodiazepiner. Af de demente plejehjemsbeboere var 14 pct. i samtidig behandling med antipsykotika og benzodiazepiner, mens det tilsvarende tal var 8 pct. af de hjemmeboende demenspatienter svarende til i alt 779 personer. Heraf var de 360 i behandling med olanzapin. De høje andele af samtidig behandling af antipsykotikabrugere med antidepressiva og benzodiazepiner og de høje andele - især på plejehjemmene - af demenspatienter som får antipsykotika, kunne tyde på at der er behov for øget opmærksomhed over for på hvilket indikationsgrundlag disse lægemidler udskrives til demenspatienter samt vigtigheden af ikke at behandle unødigt med benzodiazepiner. Referencer 1. Embedslægeinstitutionen for Vestsjællands Amt: Brug af medicin på plejehjem. Oktober 2003 http://www.eli.dk/upload/brug_af_medicin_paa_plejehjem.pdf 2. Pressemeddelelse om bivirkninger ved olanzapin, EMEA, 9. marts 2004 http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pus/085604en.pdf 3. Nyere antipsykotika og nye bivirkninger, Rationel Farmakoterapi 6, juni 2004, Institut for Rationel Farmakoterapi http://www.irf.dk/dk/publikationer/maanedsblad/2004/nyere_antipsykotika_og_nye_bivir kninger.htm 4. Lægemiddelstatistik 1999-2003, Lægemiddelstyrelsen 5. Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst (medicinpriser) 6. Behandling med antipsykotika, klaringsrapport fra Dansk Psykiatrisk Selskab, 1998 http://www.dadlnet.dk/klaringsrapporter/1998-05/1998-05.htm 7. Behandling med Antidepressiva, Antipsykotika og centralstimulerende midler, Sundhedsstyrelsen, 2000 http://www.sst.dk/publ/vejledninger/00/vejledninger_x_3/index.htm 8. Prævalens og incidens af demens i Danmark, Ugeskrift for læger 2000; 162:4386-4390 http://www.dadlnet.dk/ufl/ufl2033/v_p/org2.htm 9. Lægeforeningens Medicinfortegnelse 2002/2003 samt tidligere udgaver Bilag Bilag 1. Oversigt over antipsykotika (Word-dokument).
Bilag 2. Befolkningsgrundlag. Personer på 65 år eller derover. 1996, 1999-2003 Antal personer på plejehjem Antal personer der bor hjemme Antal personer i alt 199 6 199 9 200 0 200 1 200 2 200 3 29.710 765.808 795.518 27.645 762.822 790.467 27.588 762.818 790.402 26.384 765.444 791.828 25.016 769.568 794.584 23.410 774.941 798.351 Bilag 3. Absolutte tal til figur 1 1996 1999 2000 2001 2002 2003 Antal på plejehjem 29.71 0 27.64 5 27.58 8 26.38 4 25.01 6 23.41 0 Antal på plejehjem der får antipsykotika 7.735 7.290 7.176 7.181 6.978 6.603 Andel - plejehjem 26,0 26,4 26,0 27,2 27,9 28,2 Antal hjemmeboende 765.8 08 762.8 22 762.8 18 765.4 44 769.5 68 774.9 41 Antal hjemmeboende der får antipsykotika 40.48 2 36.38 3 34.98 1 34.35 0 33.86 3 33.56 9 Andel - hjemme 5,3 4,8 4,6 4,5 4,4 4,3