Mikrobiologi i LKO Urinundersøgelser i almen praksis stix - dyrkning - resistens Bente Gahrn-Hansen og Pia Steinicke
Urinvejsinfektioner Urinrørsirritation (urethritis) Akut blærebetændelse (cystitis) Recidiverende blærebetændelse (urologiske problemer?) Nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis) Pyonefrose Urosepsis 2 -
Akut urethralt syndrom Infektioner Chlamydia Herpes Candida GK Trichomonas Andre årsager Østrogenmangel Blærecarcinom Antikonception Skumbade Overdreven hygiejne 3 3
Akut blærebetændelse - definition Symptomer og signifikant bakteriuri Svie ved vandladning (dysuri) Hyppig vandladning (pollaksuri) Evt. blod i urinen )hæmaturi) Bakterier i urinen i fastlagte mængder (kvantitativ dyrkning) 4
Antal bakterier i urinen 10 5 bakterier/ml 5 Antal bakterier/ml 5
Asymptomatisk bakteriuri 6 Behandlingsindikation: - gravide - personer, der skal opereres eller instrumenteres på urinvejene
Hvornår signifikant bakteriuri? Symptomgivende blærebetændelse - 1 o urinvejspatogene (især E. coli) > 10 3 per ml - 2 o urinvejspatogene (enterobakterier, enterokokker, S. saprophyticus)..> 10 4 per ml - Tvivlsomme urinvejspatogene.> 10 5 per ml 7 Pyelonefritis (nyrebækkenbetændelse)..> 10 5 per ml Asymptomatisk bakteriuri..> 10 5 per ml
Ukompliceret vs kompliceret UVI UKOMPLICERET UVI Akut blærebetændelse hos kvinde < 50 år der ikke er gravid som ikke har feber eller smerter i nyreregionen som ikke har haft tidligere tilfælde af blærebetændelse 8 KOMPLICERET UVI UVI hos alle andre, dvs Akut blærebetændelse hos mænd, børn og postmenopausale kvinder Akut blærebetændelse hos gravid UVI hos yngre kvinder med recidiverende UVI Mistanke om øvre UVI Mistanke om sten eller afløbshindringer
Urinvejsinfektion Incidens Kvinder 2-6% per år Hyppigst ukomplicerede UVI Gravide: 30% kompliceres med ascenderende infektioner Mænd 0,5-1% per år Når mænd får UVI er der noget andet i vejen Hyppighed i almen praksis 2-5% af alle henvendelser skyldes UVI 9 9
Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles.. 10 Klaus Jensen 2000
Ætiologi til urinvejsinfektion Patienter med symptomer på UVI: 50% har signifikant bakteriuri >10 5 bakterier/ml. 50% har ikke signifikant bakteriuri (Akut uretralt syndrom) <10 5 bakterier/ml. Kemisk Gærsvampe Klamydier Hyppigste bakterier ved UVI: E. coli 70% Stafylokokker 10% Proteus arter 5% Klebsiella 3% Pseudomonas 1% Enterokokker 5% 11 11
Det naturlige resistensmønster for bakterier ved UVI Stafylokok Enterokok E. coli* Proteus# mirabilis Klebs## Pseudomonas Ampicillin S S S S R R Mecillinam Ej relevant R S S S R Sulfonamider S R S S S R 12 Trimetoprim S I S S S R Nitrofurantoin S S S S S R Kinoloner Ej relevant Ej relevant S S S S
Patienter med recidiverende uvi i almen praksis N = 306 Bemærkninger E. coli 39% 50% ampicillin-resistente 50% sulfa-resistente 15% mecillinam-resistente 12% kinolonresistente Klebsiella 14% Alle ampicillin-resistente 25% sulfa-resistente Andre enterobakterier 11% 15% mecillinam-resistente Alle ampicillin-resistente 10% kinolon-resistente 13 Pseudomonas 6% Alle sulfa-resistente Alle ampicillin-resistente 35% kinolon-resistente Enterokokker 11% Alle sulfa-resistente Alle mecillinam-resistente Alle kinolon-resistente Stafylokokker 4% Meget variable resistenser
Antibiotisk behandling Ukompliceret cystit 3 dages behandling med Sulfametizol 1g x 2 dgl. Piv-mecillinam 400 mg x 3 dgl. Trimethoprim 200 mg x 2 dgl. Piv-ampicillin 350 mg x 3 dgl. Nitrofurantoin 50 mg x 4 dgl. Kontrol Ikke nødvendig, kom igen ved symptomer 14
Antibiotisk behandling Kompliceret cystit 1-2 ugers behandling med Piv-mecillinam 400 mg x 3 dgl. Piv-ampicillin 350 mg x 3 dgl. Trimethoprim 200 mg x 2 dgl. (Kinolon) Husk afhjælpning af komplicerende faktorer Skift af blærekateter Fjernelse af sten i urinvejene 15
Praktisk urin diagnostik i praksis Urinopsamling Stix (Fasekontrastmikroskopi på uslynget urin) Kvantitativ dyrkning Resistensbestemmelse 16
Udgivet af LeoPharma Kan fås på 2 måder: Bestilles hos Dennis Nielsen tlf 4056 2569, lægemiddelkonsulent i Region Syddanmark. Downloades fra: http://www.mikapnord.dk/vejledning er/mikrobiologisk-diagnostik-ialmen-praksis-en-praktiskvejledning.aspx 17
Opsamling af urin Diagnosen UVI hviler på en kvantitativ påvisning af bakterier Hensigtsmæssig opbevaring og transport er derfor meget vigtig! Egnet materiale er: - midtstråleurin (MSU) - urin fra suprapubisk punktur - urin fra 1-gangs kateterisation Uegnet materiale er: - pose-urin - toilet-urin - (urin fra KAD) 18
Opsamling af midtstråleurin urin Morgenurin - urin opsamlet min. 2 timer efter sidste vandladning Frisk prøve helst opsamlet i konsultation Almindeligt engangsbæger Afvaskning ikke nødvendig Hvis transport: - send i borsyreglas 19 19
Kemisk undersøgelse med stix Nitrit stix Leukocyt stix Kræver: blæreinkubation i > 2 timer nitratreducerende bakterier Positiv test: tyder på infektion Negativ test: er ikke til megen hjælp Positiv test: kan være forurening (vaginalsekret) Negativ test: udelukker infektion 20
Hvornår er der indikation for at dyrke? Ukompliceret UVI, hvis.. - dysuri og negativt eller usikkert fund ved mikroskopi og/eller stix Kompliceret UVI - suppleret med resistensbestemmelse Behandlingssvigt - suppleret med resistensbestemmelse 21
Dyrkning kvantitativt - hvordan? Dipslide. Flexicult.. 22 Chromogen agarplade..
Dipslides 23
Dipslide CLED (Cystein-Lactose-Electrolyte-Deficient) agar (grøn) Alle bakteriearter kan vokse Agar bliver gul ved laktose forgærende bakterier (fx E. coli) McConkey (rød) Coli bakterier og lign. (store gram-negative stave) kan vokse (enterokokker) 24
Flow chart til aflæsning af dipslide 25 Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Dipslides tilsåning og inkubation 26 Kan også tilsås med pipette Aflæses næste dag 26
Kolonitæthed dipslide E. coli 27
Dipslide med Coli-felt* E. coli til venstre Vækst på MacConkey felt Brun-sort vækst på coli-felt Proteus til højre Vækst på MacConkey felt Farveløs vækst på coli-felt 28 Det er altså ikke en Coli, blot fordi den vokser på coli-feltet! *: kromogen agar som påviser enzymet beta-glucuronidase, karakteristisk for E. coli
Kromogen agar - tilsåning Urinen afsættes i en stribe 1/3 ned på pladen Urinen spredes vinkelret på striben over pladen 29 Inkuberes og aflæses næste dag Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Bakterietæthed på agarplader 30 Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Kromogen agar (CPS*-plade) Røde kolonier: E. coli Grønne kolonier: Klebsiella 31 (kan også være andre enterobakterier) * CPS = Coli Proteus - Streptokok
Kromogen agar (CPS*-plade) Små grønne kolonier: Enterococcus fæcalis Brunlige kolonier: Proteus arter 32 * CPS = Coli Proteus - Streptokok
Flexicult (SSI) både et dyrknings- og resistenssubstrat 33 Kvantitering 33
Flexicult (SSI) Urinprøven hældes kortvarigt (1-2 sek.) over agaren Dækker urinprøven ikke alle agarfelter, vippes kittet, således at alle felter kommer i kontakt med urinprøven Overskydende urin hældes fra Lad overskydende urin dryppe fra kittet - evt. ved hjælp af lette slag mod affaldsbeholder Låget påsættes og agarpladen inkuberes med bunden opad ved 35 C natten over Kittet aflæses næste dag 34 34
Flexicult (SSI) 35
Flexicult (SSI) 36
Urin resistensbestemmelse indikation? Altid ved kompliceret UVI Terapisvigt (Medikament allergi) 37 Resistensbestemmelse skal altid forudgås eller ledsages af kvantitativ dyrkning
Resistensbestemmelse hvordan? Mueller Hinton agar med Resistenstabletter (Rosco) Resistensdisks (Oxoid) Flexicult fra SSI 38 Sensicult (modificeret MH agar) med antibiotikadisks (Oxoid) Skal udføres efter EUCAST* reglerne *: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
EUCAST regler for resistensbestemmelse Krav til dyrkningssubstrat - til urinvejspatogene anbefales Mueller Hinton agar Krav til inokulum - Altid konfluerende vækst Krav til antibiotikastyrker - Nye Rosco tabletter og Oxoid disks med EUCAST styrker Krav til zonestørrelser - Skal aflæses med lineal Krav til inkubationstemperatur og tid - Skal inkuberes ved 35 o C og aflæses efter 16-20 timer 39
Resistensbestemmelse - inokulum Semikonfluerende vækst Konfluerende vækst 40 Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Agarplade med tabletter eller disks? I begge tilfælde anvendes antibiotika i EUCAST styrker OBS! Disks og tabletter må ikke berøres med fingrene 41 Tabletter (Rosco) opbevares ved stuetemp., stabile, lang holdbarhed. Disks (Oxoid) opbevares i fryser, åbnede pakker i køleskab, ustabile, kort holdbarhed
Resistensbestemmelse - inkubation Straks efter påsætning af disk eller tabletter sættes pladen i termostaten Inkuberes og aflæses efter 18 timer (+/- 2 timer) både temp. og tid er vigtig Kan efter inkubation evt. opbevares på køl til senere aflæsning 42
Aflæsning af resistensbestemmelse Mål zonediameter (i mm) til kanten af 100% hæmning (fra den ene kant henover tabletten til den anden kant) Tag hensyn til al vækst, som kan ses med det blotte øje 43 Det gælder både disks og tabletter Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Zonegrænser for Neo-Sensitabs 44 Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Zonegrænser for Oxoid disks 45 Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Fejlkilde ved aflæsning Bakteriostatiske stoffer Uldne kanter Kolonier i hæmningszonen Sværm eller bakterier med fede kolonier For mange eller forkert anbragte tabletter/disks For gamle tabletter/disks eller plader Blandingskultur (derfor anbefales kromogen agar) Vækst af gærsvampe 46
Fejlkilder - 1 Uddaterede tabletter 47 Kolonier i hæmningszonen (mecillinam)
Fejlkilder - 2 Sammenflydende vækst = sværm Ved måling af hæmningszone ses bort fra sværm 48
Fejlkilder - 3 Vækst af fede kolonier, som flyder ind i zonerne Klebsiella pneumoniae 49
Fejlkilder - 4 50 For mange tabletter/disks ikke muligt at måle zoner Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Fejlkilder - 5 Gærsvampe er resistente for antibiotika og vokser ind til alle tabletter 51 Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis
Praktiske oplysninger om UVI 52
53
Bestillingsseddel - VisInfoSyd 54 02-04-2014
Problemer med tolkning? KMA modtager ikke dipslides, agarplader eller Flexicult til videre undersøgelse, da kvaliteten af gamle dyrkninger er for ringe Tag i stedet ekstra urin fra og opbevar i køleskab Send efterfølgende den ekstra urin i borsyreglas 55