Fakta om et styrket nært sundhedsvæsen
Indledning Siden kommunalreformen har kommunernes rolle i sundhedsvæsenet udviklet sig markant. De nye opgaver inden for borgerrettet og patientrettet forebyggelse, genoptræning og rehabilitering samt den stigende opgavetyngde i hjemmepleje og hjemmesygepleje omfatter alle dele af sygdomsforløbet før og efter sygdomsbehandling. Det betyder, at kommunerne i dag er en central aktør på sundhedsområdet. Og kommunerne har som de eneste mulighed for at tænke sundhedsindsatsen på tværs af øvrige velfærdstilbud. Målrettede sundhedsindsatser kan på den måde give positive effekter på andre velfærdsområder fx på ældre- og beskæftigelsesområdet. Befolkningen bliver stadig ældre, og der bliver flere med kronisk sygdom. Det er en udfordring, som skal tages alvorligt. Hvis vi ikke tænker nyt og prioriterer sundhedskronerne på en anden måde, risikerer vi, at sygehusene sander til i almene medicinske problemer, som det hverken er fagligt eller økonomisk hensigtsmæssigt, at et specialiseret behandlingssystem skal håndtere. Derfor bliver det stadig mere nødvendigt at tænke i nye baner i udviklingen af sundhedsvæsenet. Her er en styrkelse af det nære sundhedsvæsen i kommuner og almen praksis i samspil med et fortsat specialiseret sygehusvæsen helt afgørende. Og derfor fik kommunerne med økonomiaftalen for 2013 et løft på 300 mio. kr. til at udbygge og videreudvikle forebyggelsesindsatsen for bl.a. ældre og kronikere. En effektiv forebyggelse og rehabilitering kan reducere behovet for uhensigtsmæssige sygehusindlæggelser og dermed aflaste sygehusene. Samtidig kan det være en langt bedre løsning for borgeren. Siden 2007 har kommunerne udviklet den borgerrettede forebyggelse, udbygget de patientrettede kronikertilbud, styrket sygeplejen, etableret aflastningspladser så færdigbehandlede patienter på sygehuset kan komme tidligere hjem, udbygget genoptræningen så langt flere i dag får genoptræning og udrullet rehabiliteringsindsatsen i bl.a. ældreplejen, så borgerne bliver mere selvhjulpne. Den udbygning er gået hånd i hånd med en udvikling af kompetencerne. Parallelt med denne udbygning arbejder kommunerne med kvalitetsudvikling og opfølgning på indsatsen både hver for sig og i samarbejde. Kommunerne har fx i fællesskab i hver af de fem regioner besluttet at arbejde efter fælles forpligtende målsætninger for udviklingen af indholdet i de kommunale tilbud. KL foretager endvidere som en del af opfølgningen på KL s sundhedsudspil løbende indsamling af data om udviklingen i det nære sundhedsvæsen. Denne pjece giver en række eksempler på, hvad status er på udviklingen bl.a. med udgangspunkt i denne dataindsamling..
Oprustning i det sundhedsfaglige personale i kommunerne Siden 2007 er antallet af autoriserede sundhedspersoner i kommunerne steget med 24 pct. Det autoriserede sundhedspersonale dækker gruppen af ergo- og fysioterapeuter, sygeplejersker, sundhedsplejersker og SOSUassistenter. Den største stigning (38 pct.) ses for gruppen af ergo- og fysioterapeuter, der varetager trænings- og genoptræningsopgaven i kommunerne. Antallet af SOSU-assistenter, der løfter en stor del af plejeopgaven, men også varetager delegeret sygepleje i kommunerne, er steget med 31 pct. i perioden. Fig. 1: Udviklingen i autoriseret sundhedspersonale, indekseret 2007 indeks 100 150 140 130 120 110 100 90 Ergo-Fys basis Sygeplejersker Sundhedsplejersker Sosu-assistenter Ledere 80 Kilde: FLD Antallet af sygeplejersker er steget med 7 pct. og sundhedsplejersker med 4 pct. I samme periode er antallet af ledere faldet som følge af bl.a. omlægninger i organisations- og ledelsesstrukturen i ældre- og sygeplejen. 2
Flere specialister i det nære sundhedsvæsen Viborg Kommune har længe arbejdet med at udvide kommunens sundhedstilbud og her har prioriteringen af flere sygeplejersker været en del af udviklingen for at sikre en større kompetence på sygeplejeområdet. Af de cirka 140 sygeplejersker i kommunen er der nu blandt andet sygeplejersker på alle plejecentre og specialsygeplejersker inden for sår og inkontinens. Derudover er en række sygeplejersker ansat i kommunens akutteam, som blev oprettet i 2011. Mette Rohde, leder af det kommunale sundhedsvæsen i Viborg siger: Vi tænker helt sikkert, at den specialist-tankegang er noget, vi skal arbejde videre med. Sygeplejerskerne er desuden nødvendige for at holde et højt fagligt niveau og for at kunne tage imod borgerne fra sygehuset. Borgerne er jo stadigvæk patienter, når de bliver udskrevet. Og der er det nødvendigt at have sygeplejefaglige kompetencer, Momentum 3/2013 3
Dokumentation og kvalitetsudvikling i fællesskab En helt central del af udviklingen af det nære sundhedsvæsen handler om kvalitetsudvikling og systematisk dokumentation og opfølgning på indsatsen. Den opgave er kommunerne godt i gang med både hver for sig og i samarbejde. Kommunerne har som opfølgning på KL s sundhedsudspil om det nære sundhedsvæsen igangsat en opfølgningsproces, der skal udmønte visionerne i den fælles sundhedspolitik. Som en del af opfølgningsprocessen indsamler KL fælles ledelsesinformation om udviklingen i de 98 kommuner. Alle fem kommunekontaktråd (KKR) har besluttet fælles kommunale målsætninger for udviklingen af og indholdet i de kommunale sundhedstilbud. Eksempelvis har flere KKR en målsætning om at beskrive et fælles minimumindhold i kommunernes akuttilbud, at udvikle et evidensbaseret indhold i forebyggelsestilbud til kronikere og at understøtte arbejdet med fælles ledelsesinformation. Udover de fælles målsætninger i KKR har mange kommuner desuden organiseret sig i klynger omkring de enkelte sygehuse for at samordne udviklingen i kommunerne i et samspil med sygehuset. Samarbejde om at styrke hjemmesygeplejerskers kompetencer Kommunerne i Region Midtjylland har i samarbejde med Center for Kompetenceudvikling i Region Midtjylland iværksat en efteruddannelse af de kommunale hjemmesygeplejersker inden for en lang række områder som fx respiration, IV-behandling, KOL, tidlig opsporing mv. Disse styrkede kompetencer hos sygeplejerskerne fremmer en tidligere og bedre indsats i kommunalt regi og sparer derved den ældre borger for en tur på hospitalet. Ledelsesinformation og muligheden for sammenligninger på tværs af kommuner spiller tæt sammen med kvalitetsudvikling uanset velfærdsområde. KL og kommunerne har til dette formål udviklet et fælleskommunalt ledelsesinformationssystem (FLIS), der gør det muligt for den enkelte kommune at sammenligne sig med andre kommuner på et omfattende sæt af nøgletal på en række velfærdsområder. I løbet af 2013 vil systemet indeholde data på bl.a. ældreområdet. Efterfølgende vil systemet blive udvidet til også at indeholde de øvrige kommunale sundhedsindsatser. 4
Partnerskab om bedre dokumentation og opfølgning på sygeplejen 45 kommuner indgik i 2011 et partnerskab med KL om udvikling af sygeplejen og dokumentationen heraf. Kommunerne har bl.a. udviklet et fælles indsatskatalog til standardiseret dokumentation af de sygeplejefaglige ydelser, der danner grundlag for opsamling af data i løbet af 2013, et notat vedrørende delegation og brug af kompetenceprofiler samt notat om god dokumentationspraksis. Der er planlagt to informationsmøder inden sommerferien for de kommuner, som ikke er en del af partnerskabsprojektet. På visse specialiserede områder fx komplekse hjerneskader er der behov for volumen og kompetencer, der rækker udover den enkelte kommune. Mange kommuner er derfor gået sammen om at tilbyde kompleks hjerneskaderehabilitering for at sikre en rehabilitering af høj kvalitet. Alle kommuner har desuden i regi af samarbejdet om rammeaftaler igangsat en kortlægning af opgaven for at udvikle og sikre specialiserede kompetencer. Vidste du, at 66 pct. af kommunerne har indgået samarbejde med andre kommuner eller andre aktører for at sikre borgerne adgang til specialiseret og kompleks hjerneskaderehabilitering. Samarbejde og kompetenceudvikling om rehabilitering af borgere med komplekse hjerneskader En række kommuner på Sjælland samarbejder på forskellig måde med hjerneskadecentret BOMI om at integrere den specialiserede rehabiliteringsindsats med den kommunale rehabilitering. Rehabiliteringsforløbene på centret er nu tilpasset, så indsatsen primært foregår i et tæt samspil med kommunens medarbejdere i borgerens nærmiljø og med afsæt i den enkelte borgers samlede behov. Hjerneskadecentret bistår bl.a. med en faglig opkvalificering, der udarbejdes fælles koordinerede målsætninger og ekspertviden udnyttes til at løfte kvaliteten i den øvrige rehabiliteringsindsats. BOMI har bl.a. i et samarbejde med kommunerne i København Syd (Stevns, Køge, Greve og Solrød) etableret en satellitfunktion. 5
Mere og bedre genoptræning Siden kommunerne overtog ansvaret for genoptræning i 2007 er genoptræningen udbygget markant. Flere og flere patienter får genoptræning efter udskrivning fra sygehuset. Faktisk er antallet af borgere, der har fået en genoptræningsplan, steget med 36 pct. fra 2007 til 2010. Andelen af genoptræning, der udføres som almen ambulant genoptræning i kommunerne, udgjorde i 2010 77 pct. Kommunerne har øget udgifterne til genoptræning markant fra 2007-2011, hvor udgifterne pr. indbygger er steget med 28 pct. Fig. 2: Udvikling i udgifter til almen ambulant genoptræning pr. indbygger, i kr. 325 Udgifter til genoptræning pr. indb. 300 275 250 225 200 2007 2008 2009 2010 2011 Kilde: esundhed Samtidig udvikles kvaliteten af genoptræningen. Næsten 80 pct. af kommunerne arbejdede i 2012 systematisk med kvalitetsudvikling af genoptræningen, og flere er nu gået i gang. Til brug for kvalitetsudviklingen har KL og en gruppe kommuner udviklet en stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven. Modellen er et redskab til at stratificere patienterne i fire overordnede kategorier. Formålet er at sikre, at genoptræningsindsatsen passer til patientgrundlag og faglige kompetencer i kommunen. På den måde kan stratificeringsmodellen bidrage til at understøtte genoptræning af faglig høj kvalitet. Samtidig sikrer opdelingen af patienterne i de fire kategorier, at der tages afsæt i LEON- 6
princippet ved, at patienterne tilbydes den rette genoptræning under hensyntagen til hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne i opgaveløsningen i den enkelte kommune og på tværs af kommuner. Flere kommuner har indgået samarbejde om opgaveløsningen for at sikre faglig høj kvalitet og løbende kvalitetsudvikling. Flere kommuner har aftalt at arbejde med stratificering af patienterne, der skal have genoptræning efter sundhedsloven. Eksempelvis har kommunerne i KKR Sjælland det som en fælles målsætning for samarbejdet i 2013. Aalborg Kommune sikrer faglig kvalitet ved bedre organisering af kompetencer Aalborg Kommune har med en ændret organisering af genoptræningsområdet sikret, at opgaven løses med de rette kompetencer. Kommunen har organiseret området i 6 faglige teams, der skaber de nødvendige faglige miljøer. Til at sikre at genoptræningen rammer rigtigt i forhold til patientgrundlag og faglige kompetencer, anvendes en stratificeringsmodel til at fordele genoptræningsplanerne. 7
Rehabilitering udvikles på tværs af velfærdsområder Kernen i den kommunale sundhedsindsats er en rehabiliterende tilgang, der baseres på borgerens livssituation og tager udgangspunkt i borgerens egne ressourcer. Formålet med rehabilitering er at hjælpe borgere, som har begrænset funktionsevne, det være sig fysisk, psykisk og/eller socialt, til at blive mere selvhjulpne. Det har stor betydning for borgernes livskvalitet, og medvirker samtidig til at reducere borgernes behov for behandling og kompenserende ydelser. I 2012 har alle kommuner rullet hverdagsrehabilitering ud som en del af ældreplejen. Med hverdagsrehabilitering går indsatsen fra passiv pleje til en aktiv rehabiliterende indsats i borgerens egen bolig eller nærmiljø. Borgeren inddrages i de daglige gøremål og trænes i at bruge egne ressourcer, så behovet for hjælp mindskes. Grib hverdagen giver mening for alle I Århus Kommune tilbydes hverdagsrehabilitering til alle aldersgrupper, og aldersspredningen er derfor meget stor. I Grib Hverdagen arbejder sosu-assistenter og - hjælpere, hjemmesygeplejerske og ergo - og fysioterapeuter samt visitator tæt sammen i 25 tværfaglige teams. Efter kort tid blev indsatsen opdelt i to, hhv. light og rehabforløb. Evalueringen viser overordnet, at projektet har været succesfuldt. De opstillede mål er nået, og der er dannet et godt afsæt for at udvikle en model for hverdagsrehabilitering i Århus Kommune. Nogle af projektets resultater er: - 37 pct. af alle borgere i Grib Hverdagen afsluttes som selvhjulpne. - 70 pct. af borgere opnår en markant forbedring af funktionsevnen (vurderet af medarbejdere) - 85 pct. af borgere angiver, at deres udførsel af aktiviteter er betydelig bedre efter Grib Hverdagen. 8
Vidste du, at Fredericia Kommunes arbejde med hverdagsrehabilitering Længst muligt i eget liv i 2011 vandt Det europæiske organ European Institute of Public Administration (EIPA) kvalitetspris EPSA 2011 Best Practice Certificate for det mest innovative europæiske projekt. Rehabiliteringsindsatsen spiller en central rolle på tværs af velfærdsområder og forudsætter en integreret, tværfaglig og sammenhængende indsats. Derfor har kommunerne i KKR Syddanmark besluttet, at alle vil arbejde systematisk med rehabilitering på tværs af de kommunale velfærdsområder i 2013. Sammenhæng og koordinering for hjerneskadede Egedal Kommune arbejder ud fra et princip om Rehabilitering i eget hjem. Derfor har kommunen siden 2008 ansat en hjerneskadekoordinator til blandt andet at sikre sammenhæng og koordinering i de konkrete forløb for borgere med hjerneskade. Kommunen har som en del af indsatsen skabt et samlet overblik over ydelser og økonomi på tværs af velfærdsområder for denne gruppe med henblik på at investere aktivt i den rehabiliterende indsats. Kommunen sætter derfor ind med tværfagligt samarbejde og aktive ydelser i opstartsfasen af borgerens forløb for at reducere borgerens behov for vedvarende ydelser siden hen. Et af de steder, hvor den rehabiliterende indsats spiller en særlig stor rolle, er i forhold til at understøtte borgerne i at komme hurtigere tilbage eller tættere på arbejdsmarkedet. Her spiller rehabilitering og integration mellem sundheds- og beskæftigelsesindsats en central rolle. Det kan fx handle om at hjælpe borgere, der er behandlet for kræft, eller hjerteproblemer, tilbage til arbejdslivet gennem en bred og helhedsorienteret rehabiliterende indsats. 9
Vidste du, at 76 pct. af kommunerne har gennemført konkrete integrerede indsatser på tværs af sundhed- og beskæftigelsesindsatsen for at opnå bedre eller hurtigere tilknytning til arbejdsmarkedet for sygemeldte borgere. Partnerskab om integration ml. sundhed- social- og beskæftigelsesindsatsen 17 kommuner er i et partnerskab med KL i gang med at udvikle og siden afprøve modeller for integrerede indsatser på tværs af sundheds- social- og beskæftigelsesindsatsen med henblik på at styrke den kommunale rehabilitering og få borgere hurtigere tilbage til arbejdsmarkedet.. I projektet foretages analyser af borgere med kroniske sygdomme, og borgere med lettere psykiske lidelser og misbrugsproblemer for at udpege de grupper, der i særlig grad kan have behov for integrerede ydelser. Projektet vil anbefale organisatoriske modeller, der indeholder screening, procedurer, herunder for fælles planer om borgere, der går på tværs samt ledelse, finansiering og IT Koordineret indsats ml. Sundhedscenter og Jobcenter får flere tilbage i arbejde I Næstved Kommune har Jobcenter og Sundhedscenter gennem de sidste to år samarbejdet om at udvikle en særlig sundhedspakke, som skal få borgere med let til moderat stress og depression hurtigere tilbage i arbejde Sundhedspakken er et særligt tilrettelagt tilbud, der giver borgere med stress og depression nogle værktøjer til bedre at håndtere deres sygdom. Resultaterne viser, at det afkorter sygeperioden. I en kombination med virksomhedspraktik bliver næsten tre ud af fire borgere raskmeldte efterfølgende. 10
Tilbud til mennesker med kronisk sygdom Tilbud i det borgernære sundhedsvæsen kan for en række borgere med kronisk sygdom betyde færre indlæggelser og besøg på sygehuset. Næsten samtlige kommuner har i 2012 patientrettede forebyggelsestilbud til personer med diabetes eller KOL, mens 80 pct. af kommunerne har tilbud til patienter med hjerte-kar-sygdom. Det er en stigning i forhold til såvel 2010 og 2011. De få kommuner, der endnu ikke har kronikertilbud til de store kronikergrupper, planlægger alle at etablere disse tilbud i 2013. Det betyder, at alle kommuner vil have et patientrettet forebyggelsestilbud til borgere med diabetes, hjerte-kar-sygdom eller KOL ved udgangen af 2013. Fig. 3: Kommuner med patientrettede tilbud til personer med hjertekar-sygdom, diabetes eller KOL (pct.) 2010-2012. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010 2011 2012 hjerte-kar-sygdom diabetes KOL Kilde: KL s dataindsamling september 2012, samt Patientrettet forebyggelse i kommunerne 2011, Statens Institut for Folkesundhed, 2011. Sår behandles i borgerens eget hjem Med projektet Sår i Syd får sårpatienter mulighed for at blive behandlet i hjemmet. Sårbehandlingen betyder færre indlæggelser og skaber mindre behov for hjemmesygepleje og hjælpemidler. Det er der god økonomi i og det er samtidig til gavn for patienterne. Borgere, der har behov for sårbehandling, bliver tilset og behandlet i eget hjem. Behandlingen foregår ved, at sygeplejersker, der allerede kommer i hjemmet, kommunikerer direkte med sygehuset via telemedicinske løsninger. Projektet Sår i Syd er et samarbejde mellem fire kommuner i Syddanmark og Region Syddanmark. Blandt andet på baggrund af dette projekt er det i økonomiaftalen for 2013 aftalt, at implementere telemedicinsk sårvurdering i alle landets kommuner. 11
Et menneske med kronisk sygdom er ikke bare en patient, men også en borger, der ofte har mange ressourcer. Mange kronisk syge kan med lidt hjælp leve et almindeligt liv. Der er et stort potentiale i, at kommunen bygger på de ressourcer, den enkelte har og dermed understøtter borgeren i at mestre sin egen sygdom bedst muligt. Det kan være med tilbud om fysisk træning, kostvejledning, undervisning om sygdommen og samvær med andre i samme situation. Det er en god hjælp for borgeren, og kommunen undgår dyre kontakter til det specialiserede sundhedsvæsen. Vidste du, at 1,3 mio. danskere lider af en de mest udbredte kroniske sygdomme (diabetes, hjerte-kar-sygdom, kroniske lungesygdomme, psykiske sygdomme og knogleskørhed/leddegigt). Det svarer til 30 pct. af den voksne befolkning. Faglig ensartethed i indholdet i kommunernes tilbud til borgere med kronisk sygdom skal sikre, at borgerne, uanset hvor de bor, kan forvente sundhedsydelser af samme høje kvalitet. Faglig ensartethed forudsætter, at der udarbejdes faglige standarder, som kommunerne kan tilrettelægge kronikerindsatsen efter. Sundhed flytter ud, hvor borgerne bor Læger, sundhedsplejersker, ældreplejen, boligsociale medarbejdere og et apotek har taget springet og flyttet ud i et nyt sundheds- og kvarterhus i bydelen Aalborg Øst. Formålet er at være tæt på borgerne og at skabe bedre sammenhæng mellem forebyggelse, udredning og behandling i lokalområdet. Ca. halvdelen af indbyggerne mellem 18 og 65 år i bydelen er uden for arbejdsmarkedet og ca. 20 procent af beboerne har anden etnisk baggrund end dansk. Tilgangen er, at sundhed står som fællesnævner for de tre indsatsområder: beskæftigelse, familie og byudvikling og for at bryde ulighed i sundhed. 12
Kortere ventetid efter færdigbehandling Er man først færdigbehandlet på sygehuset, er det både for borgeren og for samfundsøkonomien uhensigtsmæssigt, at borgeren ligger og venter på sygehuset. Her står kommunerne i stigende omfang klar til at modtage patienter, der efter endt behandling fortsat har brug for omfattende pleje- og sygepleje. I takt med at patienterne udskrives hurtigere fra sygehuset har kommunerne oprustet og etableret aflastningspladser til modtagelse af borgere, der er færdigbehandlede. Antallet af dage, som færdigbehandlede patienter venter, er reduceret. Det gennemsnitlige antal dage, som en somatisk patient venter, er fra 2007 til 2011 reduceret med 23 pct. og for psykiatriske patienter er faldet på 22 pct. Fig. 4: Udvikling i gennemsnitlige antal færdigbehandlingsdage pr. færdigbehandlingsforløb (2007 indeks 100) 130 120 110 100 90 80 Somatik Psykiatri 70 60 50 2007 2008 2009 2010 2011 Kilde: esundhed Frederiksberg Kommune håndterer tidligere udskrivninger Frederiksberg Kommune har igangsat en række initiativer for at reducere antallet af færdigbehandlede borgere på hospitalet og fremskynde borgerens udskrivning og rehabilitering. Der er indført accelererende genoptræningsforløb Hurtigere på højkant, samt mere intensivt samarbejde med Frederiksberg Hospital. Der er oprettet fleksible pladser på Akaciegården. Kommunen og Frederiksberg Hospital har desuden oprettet et fælles sygeplejersketeam, hvor borgere, som står til at blive indlagt, kan modtage besøg i hjemmet af en sygeplejerske. Sygeplejersken vurderer herefter, om de kan behandle borgeren i hjemmet. 13
Styrket samarbejde forebygger uhensigtsmæssige genindlæggelser Hvert år udskrives flere end 71.000 ældre borgere fra sygehuset. Heraf genindlægges ca. 9,5 pct. igen inden for 1 måned. Der er derfor et stort potentiale i at sikre en god overgang efter sygehusudskrivning bl.a. ved at sikre en god koordinering af udskrivningen i samarbejde med sygehuset. Det er endvidere påvist, at opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning kan reducere omfanget af genindlæggelser. De opfølgende hjemmebesøg gennemføres af hjemmesygeplejen i samarbejde med den praktiserende læge. Besøgene har til formål at sikre korrekt medicinering og vurdere den ældres tilstand efter udskrivning. Mere end 70 pct. af kommunerne har etableret opfølgende hjemmebesøg og yderligere 20 pct. har planer om at indføre initiativet i 2013. 80 pct. af kommunerne har allerede iværksat konkrete samarbejdsinitiativer for at sikre en bedre udskrivning, og 15 pct. iværksætter initiativer i 2013. Fig. 5: Initiativer for at sikre samarbejde om den gode udskrivning 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Opfølgende hjemmebesøg Særlige initiativer i samarbejde med sygehuset Ja vi planlægger at indføre i 2013 Ja vi har indført Kilde: KL s dataindsamling december 2012, (n=92) 14
Det øgede fokus på udskrivningen fra både sygehus, kommuner og almen praksis kan også ses i tallene. Andelen af genindlæggelser er siden 2007 faldet med 16 pct. Fig. 6. Andel genindlæggelser pr. 65+ årige, pct. pr. år. 11,00 Genindlæggelser af 65+ årige i pct. 10,50 10,00 9,50 9,00 8,50 2008 2009 2010 2011 2012 Kilde: esundhed 15
Det samarbejdende sundhedsvæsen Hos mange borgere betyder kompleksiteten i deres sygdom, at de i løbet af et sygdomsforløb eller over længere tid er i kontakt med både sygehus, almen praksis og kommune. Det er derfor vigtigt, at personalet på sygehus, hos praktiserende læge og i kommune samarbejder om patienten. Behovet for sammenhæng og samarbejde bakkes op af de kommunale sundhedschefer. Hele 76 procent mener således, at der er brug for en egentlig organisering, hvor man arbejder på tværs, hvis man skal lykkes med at lave mere sammenhængende patientforløb. 30 procent af kommunerne svarer også, at de allerede indgår i et integreret samarbejde mellem kommuner, hospitaler eller praktiserende læger, såkaldt Integrated Care (kilde: Momentum, 2013). Integrated Care dækker over flere grader af integreret samarbejde lige fra udveksling af information og netværk til en egentlig samorganisering både fysisk, økonomisk og ledelsesmæssigt. Nyt akut- og sundhedshus i et samarbejde med praktiserende læger og hospitalet I Holstebro Kommune arbejde man som en del af udviklingen af det nære sundhedsvæsen med at skabe et meget tættere integreret samarbejde med de praktiserende læger og regionshospitalet forankret i et nyt og sundheds- og akuthus, Center for Sundhed, der forventes at stå færdigt i 2016. Centret skal sikre sammenhænge i patientforløb på tværs af sektorer og udvikle nye samarbejdsformer mellem etablerede sundhedsfaglige aktører og andre aktører i civilsamfund, foreninger, netværk og nærmiljøet. Ambitionen med det kommende center og akutklinik er at styrke den lokale sundhedsindsats og sikre høj faglig kvalitet. 16
Rask i eget hjem - i samarbejde med almen praksis og vagtlægen Horsens Kommune har i løbet af 2012 etableret 7 stationære og 15 mobile virtuelle akutpladser for at reducere antallet af ikke-planlagte indlæggelser på sygehuset. Kommunens virtuelle pladser er målrettet borgere, der indlægges akut på Hospitalsenheden Horsens uden et egentligt behov for højt specialiseret undersøgelse/behandling, men med et behov for løbende overvågning og adgang til forskellige sundhedsfaglige kompetencer. Udviklingen af pladserne er foregået i et tæt samarbejde med almen praksis og vagtlægen. De virtuelle pladser skal ses i sammenhæng med kommunens fysiske akutpladser, akutteam, hjemmesygepleje og hjemmepleje. Borgerne får herved via en video-terminal let adgang til fx sygeplejersker, terapeuter, læger, målinger og virtuelle konsultationer, når borgerens behov ændrer sig. På den måde kan borgeren forblive i eget hjem. Knap 10 borgere afprøvede i 2012 teknologien. Nu er udfordringen at udbrede teknologien til flere borgere og andre målgrupper. 17
Sygeplejefaglige kompetencer skal forebygge akutte indlæggelser Indlæggelsestiderne på sygehus bliver stadig kortere og sygehusene mere specialiserede. Det er en positiv udvikling både for borgerne og samfundsøkonomien. Men det stiller til gengæld krav om et veludbygget nært sundhedsvæsen, der kan løfte flere sygeplejeopgaver og har kompetencer til at løfte de mere akutte tilfælde fx i relation til de ældre medicinske patienter. Næsten 60 pct. af kommunerne har etableret akutpladser med adgang til sygeplejefaglige kompetencer døgnet rundt, og endnu flere har planer om det i 2013. 12 kommuner har allerede erfaringer med at udvikle akutteams, med specialiseret sygeplejekompetence, der har til formål at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser, og næsten 30 pct. af kommunerne planlægger at udvikle sådanne teams i 2013. Fig. 7: Kommunale akutteams og akuttilbud 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Akutpladser med sygeplejefaglig døgndækning Akutteam med specialiseret sygepleje Ja, vi har konkrete planer om etablering Vi har allerede etableret Kilde: KL s dataindsamling december 2012 (n=92) 18
Hertil kommer den generelle styrkelse af sygeplejen. Næsten 80 pct. af kommunerne har planer om at styrke sygeplejen i 2013, heraf har mere end halvdelen planer om at ansætte flere sygeplejersker. Fig. 8: Prognoser for sygeplejen 2013 Ja, vi vil ansætte flere sygeplejersker i 2013 Ja, vi har konkrete planer om andre særlige initiativer Kilde: KL s dataindsamling, december 2012, (n=92) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Helsingør Kommunes Akutteam Helsingør Kommune har gennem mange år erfaring med at have et akutteam besat af primært sygeplejersker, placeret i hjemmeplejen. Teamet yder intensiv akutpleje og fungerer som et alternativ til indlæggelse for en lang række borgere. Borgeren kan blive indlagt midlertidigt i akutteamet medmindre de er terminale. Teamet varetager første besøg hos borgeren efter udskrivning og vurderingsbesøg og 2nd opinion for borgere i risiko for indlæggelse. I 2012 var 1.091 borgere i kontakt med Akutteamet, hvoraf 383 var 2nd opinion besøg. Erfaringerne fra Helsingør er, at teamet i 75 procent af tilfældene forhindrer en uhensigtsmæssig indlæggelse i forbindelse med 2nd opinion besøgene. 19
Kommunerne opruster på den tidlige opsporing Hvert år indlægges mere end 59.000 65+ årige med såkaldt forebyggelige diagnoser (lungebetændelse, urinvejsinfektioner, dehydrering, liggesår mv.) Det er udvalgte diagnoser, som kan forebygges ved en prioriteret forebyggelsesindsats i ældreplejen. Et fokus på tidlig opsporing i den daglige kontakt med ældre borgere på plejehjem og i hjemmeplejen kan medvirke til at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser. Derfor har alle kommuner i de fem KKR besluttet forpligtende målsætninger for arbejdet med den tidligere opsporing og forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser i 2013. Omkring halvdelen af kommunerne har i dag iværksat særlige tiltag til forebyggelse af indlæggelser, mens en stor del af de øvrige kommuner har konkrete planer om i 2013 at indføre særlige tiltag på dette område. I løbet af 2013 vil 9 ud af 10 kommuner have gennemført særligt initiativer rettet mod kompetenceudvikling, medicinhåndtering, tidlig opsporing og faldforebyggelse Fig. 9: Tiltag til forebyggelse af indlæggelser Særlige indsatser for faldforebyggelse Særlige indsatser rettet mod medicinhåndtering Særlige indsatser til tidlig opsporing Ja har allerede særlig indsats Ja planlægger at etablere indsats Særlige initiativer til opkvalificering af medarbejdere 0% 50% 100% Kilde: KL s dataindsamling december 2012, (n=92) 20
Drejehjul og uddannelse sikrer tidlig opsporing og handling Roskilde Kommune har med projektet Hold hjulet i gang i samarbejde med Geriatrisk Team på Roskilde Sygehus skabt et mere sammenhængende forløb for bl.a. de ældre medicinske patienter og en systematisk forebyggende indsats. Derved har de undgået en række uhensigtsmæssige indlæggelser. Med udgangspunkt i et såkaldt drejehjul er der sat system i hvordan hjemmeplejen observerer og reagere på ændringer hos svækkede ældre. Hertil kommer et kompetenceløft, tæt kontakt til hjemmesygeplejersken, dialogmøder mellem sygeplejersker og praktiserende læger og undervisning af personalet. Drejehjulet kommer snart i elektronisk form og er taget i brug af en række andre kommuner. 21
Styrkelse af den borgerettet forebyggelse på evidensbaseret grundlag Det er helt nødvendigt at styrke den kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats, hvis vi skal undgå, at der ikke også fremover bliver stadig flere kronisk syge og dermed flere, der har behov for såvel kommunale pleje- og omsorgsydelser som specialiserede sygehusydelser. Kommunerne arbejder derfor med at skabe sunde rammer for borgernes liv og etablere forebyggelsestilbud til borgere med særlige behov. Borgernes sundhed påvirkes af kommunens indsats i alle forvaltninger; daginstitutioner og skoler, beskæftigelsesindsatsen, trafik og boligmiljø, hverdagsrehabilitering og pleje i ældreområdet, forebyggelse i socialpsykiatrien osv. Og samtidig påvirkes børnenes indlæringsparathed, ældres og syges behov for pleje, lediges arbejdsmarkeds-parathed mv. påvirkes af deres sundhed. Udviklingen af sundhedsfremme og forebyggelse er derfor noget der kræver bidrag fra alle kommunens forvaltninger. Vidste du, at der de sidste 25 år har været en stigende social ulighed i dødelighed, hvor forskellen i dødelighed mellem personer med kort uddannelse og personer med lang uddannelse er vokset markant. Vidste du også, at forskelle i rygevaner og alkoholvaner kan forklare størstedelen af denne sociale ulighed. Nyt Center skal hjælpe kommunerne i forebyggelsesarbejdet Til at understøtte kommunernes implementering af forebyggelsespakkernes anbefalinger, har Ministeret for sundhed og forebyggelse bevilget midler til et Center for Forebyggelse i praksis. Centeret er nu etableret i KL, og kommuner i hele landet kan henvende sig med ønsker og forslag til aktiviteter, der kan hjælpe dem videre i sundhedsfremme- og forebyggelsesarbejdet. 22
Sundhedsstyrelsen har i 2012 og 2013 udgivet en række forebyggelsespakker med anbefalinger om, hvad kommunerne kan gøre for at sikre en sundhedsfremme- og forebyggelsesindsats af høj kvalitet. Anbefalingerne er baseret på den aktuelt bedste viden og kan bidrage til kommunernes prioritering og kvalitetssikring af forebyggelsesarbejdet for at skabe bedre sundhed hos borgerne. Forebyggelsespakkerne sammenholdes med indsats I september 2012 havde ca. 70 pct. af kommunerne sammenholdt den aktuelle indsats med Sundhedsstyrelsens daværende fire forebyggelsespakker (tobak, alkohol, fysisk aktivitet, mental sundhed). Den borgerrettede forebyggelse er under fortsat udvikling i kommunerne, og i 2013 har 86 pct. af kommunerne planer om at styrke den borgerrettede forebyggelse. Et tværgående sundhedsforum sikrer ejerskab til sundhedsopgaven Ledelsesmæssigt fokus og styring både i forskellige forvaltningsområder og i kommunens øverste ledelse er en forudsætning for, at det kan lykkes at arbejde tværsektorielt med forebyggelse og sundhedsfremme Det kræver ikke nødvendigvis nye og ressourcetunge indsatser at integrere sundhedsfremme på tværs af forvaltningsområder, men det er nødvendigt at der skabes ejerskab til opgaven i alle dele af den kommunale forvaltning. Køge kommuner har gode erfaringer med at etablere et tværgående sundhedsforum for afdelingschefer. Alle større tværgående opgaver indenfor sundhedsområdet er placeret med et ledelsesmæssigt hovedansvar, dvs. det er besluttet hvem og hvilket forvaltningsområde, der har ansvar for de enkelte indsatser i den sundhedspolitiske handleplan. 23
24