Natriumbehandling - Intensiv Terapiklinik 4131

Natriumbehandling - Intensiv Terapiklinik 4131 Mål: 1. PNa 137-144 mmol/l 2. Udsving på mere end 8 mmol/l på 24 timer bør undgås 3. Undgå hypotone væsker/fald i PNa ved potentielt forhøjet ICP 4. Der vil være patienter som skal behandles anderledes ud fra en lægefaglig vurdering som eksempelvis: Mindre fald i PNa (>130 mmol/l) induceret af Ringer-laktat/acetat kan accepteres ved behov for stor væskeindgift/svær acidose hos patient uden potentielt forøget ICP Hos patient med PNa < 115 mmol/l eller PK < 2.5 mmol/l eller fejlernæring eller svær leversygdom er maks. korrektion af hyponatriæmi 6 mmol/l per døgn Patient med forhøjet ICP kan kræve større stigning i PNa Evt. mindre reduktion i PNa (fx. 4 mmol/l/døgn) hos patient der udtrappes af induceret hypernatriæmi pga tidligere forhøjet ICP Monitorering: 1. PNa måles som minimum i hver vagt 2. PNa korrigeres ved blodsukker > 12 mmol/l: PNa korrigeret = PNa målt + 0.4 x (Blodsukker - 5 mmol/l) 3. Daglig vejning/balancer i komplicerede tilfælde PNa bestemmes af vand-, natrium- og kaliumbalancerne: PNa = Natrium helkrops + Kalium helkrops Total kropsvand Udarbejdet af Christian Overgaard Steensen, Lise Fonsmark og Anders Perner 1.0

Hyponatriæmi (PNa < 130 mmol/l) a) Sikre ABCD inkl. hypo- og hyperglykæmi Svære symptomer: Ændret bevidsthedsniveau Kramper Muskelrigiditet Bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl b) Bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl b) Bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl b) Overvej og behandel altid alternative årsager til CNS symptomer samtidig a) Det er den relative ændring i PNa som forårsager hjerneødem, derfor kan der være situationer, hvor bolusterapi er indiceret ved en højere PNa, fx: kramper, forudgående hypernatriæmi, forhøjet ICP b) Bolus = iv/io injektion over få minutter. Respons vurderes efter 5 min: 1) Er symptomerne aftaget gå til Fravær af svære symptomer 2) Ved fortsat svære symptomer gives maksimalt 3 boli Alternativ til 1 mmol/ml NaCl er 2 ml/kg 0.5 mmol/ml (~3%) NaCl Fravær af svære symptomer Undgå overkorrektion Monitorer PNa/diureser Maksimal korrektion per 24 timer: Høj OD risiko c) : 6 mmol/l Andre: 10 mmol/l PNa stiger for hurtigt d) Giv vand po/5% glukose iv/0.45% NaCl Desmopressin kan anvendes til at kontrollere store diureser. Voksne 2µg, børn 0.5-1 µg iv evt. igen efter 6-8 timer c) Høj OD (osmotisk demyelinisering) risiko: PNa < 115 mmol/l, fejlernæring (ex. alkoholisme, anorexi, cancer), PK < 2.5 mmol/l og/eller svær leversygdom Undgå udvikling af hypernatriæmi d) Hyppigste årsag til overkorrektion er store vanddiureser (UNa + UK << PNa) En positiv kaliumbalance øger PNa (Se ligning på forsiden)

Hyponatriæmi - årsager og korrektion l Generelt: Hyponatriæmi ved ankomst til hospital/uklart sygdomsbillede/vedvarende lav PNa skal oftest udredes Iatrogen fald i PNa til 130 mmol/l pga. hypotone væsker skal sjældent udredes Husk: 1) Oftest flere samtidige årsager 2) Hypovolæmi (Na-tab) og normovolæmi (SIADH) kan sjældent adskilles klinisk 3) Årsagerne er ofte forbigående hos kritisk syge Standardudredning: Væske-/Natrium-/Kaliumbalance (ligning på forsiden), Tørst? Vejning Spoturin Na/K: Ved UNa + UK > PNa bidrager urinen til hyponatriæmien Ved UNa + UK < PNa modvirker urinen hyponatriæmien A. Natrium-tab (ex. blødning, opkast, diaré, urin, sved) oftest erstattet med hypotone væsker po eller iv. Hypovolæmien behandles med 0.9% NaCl/Ringer-laktat/ acetat. Stor risko for overkorrektion (store diureser) når hypovolæmien behandles. Ved renal salt wasting (store diureser med høj UNa + UK) evt. hyperton NaCl iv. B. Hyponatriæmi forværret/udløst af medicin (ex. thiazider/metolazone/ desmopressin/nsaid/voriconazol/antidepressiva/antipsykotika/antiepileptika). Medicinen - der kan - seponeres/dosisreduceres. Kan føre til overkorrektion. C. Natrium- og vandretention ved hjerte- og leverinsufficiens behandles med væske- og natriumrestriktion og optimering af hæmodynamik. Ved nyreinsufficiens væskerestriktion og evt. dialyse (obs korrektionshastighed).

Hyponatriæmi - årsager og korrektion ll D. Endokrinologisk sygdom: Binyrebarkinsufficiens og evt. hypothyreose. Kendt endokrin lidelse? Steroidbehandling? CNS-sygdom? På vid indikation udføres synacthentest alternativt spot P-kortisol. Der måles TSH og T4. Behandles med hormonsubstitution. Risiko for overkorrektion. E. Syndrome of inappropriate ADH (SIADH) forårsager hyponatriæmi ved samtidig indtag/infusion af hypotone væsker. I svære tilfælde kan 0.9% NaCl (154 mmol/l Na) forårsage fald i PNa pga UNa > 154 mmol/l. 1. Oftest er SIADH forbigående (ex. kvalme, smerte, postoperativt, infektion, CNS-sygdom, medicin). Behandles med væskerestriktion og evt hyperton NaCl. Der er risiko for overkorrektion når udløsende årsager behandles/forsvinder. 2. Sjældnere er SIADH persisterende (ex. paraneoplastisk fænomen, autoimmun encephalitis, V 2 -receptor gain of function). Behandles med væskerestriktion, Na-tilskud og loop diuretika, evt. hyperton NaCl eller vaptaner. Samtidig udredes for årsager til SIADH (ex. occult cancer bl.a. c. pulmonis, c. oropharyngis). F. Low solute intake/underernæring (ex. alkoholisme, cancer, anorexia nervosa) Stærkt nedsat protein og saltindtag reducerer nyrernes evne til at udskille vand. Behandles med ernæring/substitution. Obs. refeeding syndrom og overkorrektion. G. Polydipsi/overdrevet vandindtag evt. kombineret med A-F. Obs. korrektion. Forebyggelse af iatrogen hyponatriæmi 1. Kritisk syge har ofte non-osmotisk avp (ADH) sekretion og reduceret vandudskillelse: Årsagerne A-E. 2. Infusion af hypotone væsker kan derfor inducere hyponatriæmi og hjerneødem. Hos patient med potentielt forhøjet ICP (ex. meningitis, TBI, SAH, ICH, kramper, cerebral anoxi, CNS-tumor) kan selv lille fald i PNa (4-6 mmol/l) være kritisk. 3. Svært hypotone væsker er ex. 5% Glc, 10% Glc, KNaGlc, Darrow-Glc. 4. Moderat hypotone væsker Ringer-laktat/acetat anvendes ikke ved forhøjet ICP.

Hypernatriæmi l Dehydrering/vandmangel: Vægttab, negativ væskebalance, evt. metabolisk alkalose A. Betydende hypovolæmi ( BT, HR, kapillærrespons m.m.) Ringer-laktat/acetat/0.9% NaCl bolus (15-30 min) iv: 10 ml/kg (voksne) 10-20 ml/kg (børn) Effekt vurderes inden evt. ny bolus B. Ikke-betydende hypovolæmi Vanddeficit korrigeres: 5-10 ml/kg sterilt vand po 5-10 ml/kg 0.45% NaCl eller 5 % glukose iv (obs hyperglykæmi) PNa måles efter indgift PNa > 144 og fald < 8 mmol/l => gentag B PNa < 144. Det sikres at PNa ikke falder > 8 mmol/l Årsager/udredning af dehydrering Udredning: Væske-/Natrium-/Kaliumbalance. Tørst? Vejning. Spoturin Na/K UNa + UK < PNa: Urinen bidrager evt. med andre vandtab - Osmotisk diurese (glukose, karbamid) eller/og furix => Hyperglykæmi behandles, proteinindtag reduceres, evt. furix pause - Diabetes insipidus (ex. organdonor, CNS-skade): TD>4ml/kg, stigende PNa og UNa<20 mmol/l => Desmopressin 2 µg (voksen) 0.5-1 µg (børn) UNa + UK > PNa: Urinen modvirker hypernatriæmien - Vandtab som ikke erstattes: Basale-/gastrointestinale-/sårtab Tabet søges reduceret (ex. temperaturkontrol, pauser laxantia) og erstattes

Hypernatriæmi ll Natrium-/kaliumoverskud: Vægtøgning, positiv væskebalance 1. Reducér natriumindgift: Væsker, ernæring, medicin 2. Øg natriumudskillelsen: Furix pauseres om muligt, ellers i kombination med: Hydromed 25-50 mg/zaroxylene 2.5-5 mg po dagligt (børn vægtafh.) evt. Spironolacton 50-100 mg po dagligt (børn vægtafh.) 3. Ved fortsat stigning i PNa trods ovennævnte: Vand po/0.45% NaCl iv/5% glukose iv (obs hyperglykæmi) Ved PNa > 160 mmol/l evt. dialyse (Obs korrektionshastighed) Årsager/udredning af natrium-/kaliumoverskud Generelt: Na/K-overskud er oftest iatrogent: Indgift af hypertone væsker og/eller indgift af Na/K-væsker, hvor vandtab efterfølgede overstiger Na/K-tab (se ligning) Standard:Væske-/Na-/K-balance inkl. NaHCO 3. Tørst? Vejning. Spoturin Na/K UNa + UK < PNa: Urinen bidrager evt. med andre vandtab - Osmotisk diurese/furix/hyperaldosteronisme/nyreinsufficiens UNa + UK > PNa: Urinen modvirker hypernatriæmien Forebyggelse af natrium-/kaliumoverskud Anbefalet Na-indtag er 100 mmol/døgn (0.7 L 0.9% NaCl/0.8 L Ringer), ofte dækket ved medicin/tryksætinfusion. Na anvendes til at øge ECV ved bl.a. septisk shock og brandsårsshock. Overload der langt overstiger et evt. tab er ofte nødvendigt. Det kan give bivirkninger (ex cirkulatorisk, respiratorisk, renalt, sår-/ transplantat-/anastomoseheling, tørst). Derfor doseres og revurderes væske som anden medicin og opvejes i forhold til vasopressor/inotropi.

Forhøjet ICP/nedsat CPP (Voksne: ICP > 20/CPP < 60 mmhg. Børn aldersafhængigt) Truende inkarceration Ikke truende inkarceration 1. Kirurgisk intervention? 2. Lejring? Halskrave? EVD funktion? 3. AB: po 2 10-12 og pco 2 4.5-5.5 kpa? 4. C: MAP>80 (CPP>60)? (Aldersafh) 5. D: Tilstrækkelig analgesi/sedation? Evt. bolus thiopental 2.5-5 mg/kg Evt. muskelrelaxation 6. Iv bolus 2 mmol/kg hyperton NaCl 1. Kirurgisk intervention? 2. Lejring? Halskrave? EVD funktion? 3. AB: po 2 10-12 og pco 2 4.5-5.5 kpa? 4. C: MAP>80 (CPP>60)? (Aldersafh) 5. D: Tilstrækkelig analgesi/sedation? Evt. muskelrelaxation ved transport 6. Iv bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl Effekt vurderes: GCS, pupiller, ICP/CPP Ved manglende effekt: 1. Iv bolus 2 mmol/kg hyperton NaCl gentages straks. Det er effekten, der er afgørende - ikke at opnå en bestemt PNa-værdi 2. Evt. bolus thiopental 3. Evt kortvarig hyperventilation (pco 2 4.0-4.5 kpa) Ved manglende effekt: 1. Iv bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl gentages straks. Det er effekten, der er afgørende - ikke at opnå en bestemt PNa-værdi Ved tilstrækkelig effekt: PNa måles. Denne værdi opretholdes evt. med infusion hyperton NaCl (fx 0.1-1 mmol/kg/time) og evt. florinef (0.05-0.3 mg/døgn) til ICP/CPP ikke længere er labile PNa måles 3 gange i hver vagt. Yderligere øgning af PNa kan være nødvendigt efter 12-24 timer. UNa og UK (spot urin) måles dagligt. Stor forsigtighed ved evt. dialyse pga. risiko for inkarceration (dialyse dysequilibrium) Tegn på forhøjet ICP: Ændret GCS ved ex. hovedtraume, intrakraniel blødning, meningitis Tegn på truende inkarceration: Faldende/lav GCS (< 9), evt pupildilatation/kramper/højt MAP