CTI-manual Trin for trin

CTI-manual Trin for trin

CTI-manual. Trin for trin KONTAKT FØR OPSTART AF CTI-FORLØB 3 VISITATION OG UDREDNING 4 KONTAKTFASENS TRE PRIMÆRE FORMÅL 4 FREMGANGSMÅDE 5 TJEKLISTE 7 1. CTI-FASE 7 FREMGANGSMÅDE 7 DOKUMENTATION I 1. CTI-FASE 10 OVERGANG TIL 2. CTI-FASE 11 TJEKLISTE 11 2. CTI-FASE 12 FREMGANGSMÅDE 12 DOKUMENTATION I 2. CTI-FASE 13 OVERGANG TIL 3. CTI-FASE 13 TJEKLISTE 14 3. CTI-FASE 14 FREMGANGSMÅDE 14 DOKUMENTATION VED FORLØBETS AFSLUTNING 16 TJEKLISTE 16 1

INDLEDNING Denne manual er en trin for trin manual til CTI metoden, som anvendes i Socialstyrelsens udbreldelse af hjemløsestrategien i 25 kommuner i perioden 2014-2016 (for ungeprojektet 2017). Trin for trin manualen er et supplement til den metodemanual om CTI, som SFI har udarbejdet for Socialstyrelsen på hjemløseområdet. Ud over trin for trin manual og metodemanual findes CTI hæftet, fokuspunkter og redskaber.. Alle tre dele ligger som del af den online håndbog, der er lavet i forbindelse med udbredelsen af hjemløsestrategien på Socialstyrelsens hjemmeside. Trin for trin manualen og CTI hæftet fokuspunkter og redskaber henvender sig til professionelle, der skal arbejde med CTI metoden i praksis, og som arbejder med hjemløse, der har brug for en intensiv praktisk og social støtte i forbindelse med overgangen fra institution til egen bolig. Fx ved udskrivning fra herberger, psykiatriske hospitaler og fængsler. Baggrunden er, at denne overgang er en kritisk overgangsfase heraf navnet Critical Time Intervention - CTI. Ud over metodemanualen og Trin for trin manualen er det udarbejdet et hæfte med fokuspunkter Og redskaber, som CTI medarbejderen kan anvende i samarbejdet med borgeren. Trin for trin manualen præsenterer de overordnede elementer i et CTI-forløb med fokus på, hvordan du som CTI-medarbejder kan strukturere og organisere et CTI-forløb i samarbejde med borgeren. Det er dog afgørende, at denne metodebeskrivelse ikke står alene som grundlag for at arbejde med CTI-metoden. Det er en forudsætning for at anvende metoden, at du også har gennemgået et kursusforløb i CTI. TRIN FOR TRIN IGENNEM CTI Manualen indeholder en beskrivelse af CTI-forløbet og de retningslinjer, der er knyttet til både tiden op til CTI-forløbets opstart og igennem de tre faser. Disse retningslinjer er understøttet af fokusområder, primære opgaver, hjælpe- og støttepunkter og tjeklister. Der anvendes i den forbindelse en række symboler, som defineres nedenfor: Tjeklisterne er korte opsummeringer af, hvordan processen skal tilrettelægges. Tjeklisterne udgør en overskuelig form for drejebog for hver fase, som skal anvendes for at give en sikkerhed for, at CTI-metodens hensigt efterleves. CTI-medarbejderens primære opgaver er det primære arbejde, som CTI-medarbejderen skal varetage indenfor hver enkelt fase af CTI-forløbet Hjælpe- og støttepunkter er eksempler på konkrete måder at omsætte beskrivelsen af CTI-forløbets fremgangsmåde til praksis 2

F Fokusområder skal forstås som de hensyn i CTI, der er ufravigelige i tilrettelæggelsen af processen, for at man kan tale om, at der praktiseres et CTI-forløb i Information er de forhold, som CTI-medarbejderen er forpligtet på at oplyse borgeren om, inden CTI-forløbet igangsættes. Dokumentation er de dokumentationsredskaber, som CTI-medarbejderen skal udfylde i løbet af CTI-forløbet. 3

KONTAKT FØR OPSTART AF CTI-FORLØB Forud for opstarten af et CTI-forløb ligger der en opgave i at skabe kontakt til borgeren og opbygge en tillidsfuld relation til vedkommende. Selve CTI-forløbet starter imidlertid først, når borgeren flytter (tilbage) i egen bolig. I modellen nedenfor er CTI-forløbet illustreret ved en flowmodel. Som det fremgår af modellen, starter CTI-forløbet i det øjeblik, borgeren har fået en bolig. Forud for dette har der været en indlendende udredning og visitation til CTI, og CTI medarbejderen har etableret den den indlendende kontakt og relation til borgeren. Indledende møder Kontakt Opbygning af tillid mellem borger og CTI-medarbejder mellem borger og 1. CTI-fase 2. CTI-fase 3. CTI-fase Orientering om CTI-forløbet Visitation og Udredning Den indledende udredning er et udgangspunkt for, hvilken type bostøtte og øvrige indsatser og aktiviteter, som borgeren har behov for. Behovet for indsatser, og hvordan disse sættes i værk, bør beskrives og forankres i en 141-handleplan for at sikre, at indsatsen forankres på myndighedsniveau i kommunen. Ved visitationstidspunktet skal det vurderes, at borgeren gennem en 9-måneders CTI-indsats: vil blive i stand til at klare sig selv og fastholde boligen med hjælp fra netværk og/eller lokalmiljøet, eller vil få nedbragt sit støttebehov markant og fx med almindelig 85-bostøtte kunne fastholde boligen og få afdækket sit reelle støttebehov i egen bolig Det er samtidigt vigtigt, at udredningen ikke forsinker igangsættelsen af en praktisk k og social støtte i hverdagen. Støtten bør sålees opstartes hurtigst muligt sideløbende med at en udreding foretages. Kontaktfasens tre primære formål Kontaktfasen har tre primære formål, som er beskrevet i F-boksen. De tre fokusområder danner baggrund for CTI-medarbejderens primære arbejdsopgaver i processen forud for opstarten af et CTI-forløb. 4

I boksen nedenfor ses de fokusområder i CTI, som er styrende for: kontaktfasen F Fokusområder i kontaktfasen Kontaktskabelse og indledende møder. Opbygning af tillid mellem borger og CTI-medarbejder. Orientering om CTI-forløbet. Fremgangsmåde Kontaktskabelse og indledende møder Når en borger er visiteret til projektet og udvalgt til at få CTI, er det vigtigt, at CTI-medarbejderen hurtigst muligt tager kontakt til borgeren og aftaler et indledende møde. De indledende møder er fysiske møder og afholdes, hvor borgeren ønsker det, som udgangspunkt et neutralt sted eller, hvis der er tale om en borger i risiko for at miste sin bolig, i borgerens hjem. I boksen nedenfor fremgår CTI-medarbejderens primære opgaver i forbindelse med: kontaktskabelse og indledende møder Inden det første møde består CTI-medarbejderens primære opgave i at afklare: hvor borgeren ønsker at afholde mødet. om borgeren har særlige ønsker i forbindelse med mødet, som kan gøre borgeren tryg ved samtalen. om borgeren ønsker, at der skal inddrages en tredjepart til mødet, som deltager i mødet. Opbygning af tillid mellem borger og CTI-medarbejder Formålet med de indledende møder er at skabe et tillidsforhold mellem CTI-medarbejderen og borgeren, så borgerens overgang til egen bolig kan ske under så trygge rammer som muligt. For at skabe grundlag for et tillidsforhold er det vigtigt, at CTI-medarbejderen støtter borgerens beslutning om at flytte i egen bolig. Medarbejderen forholder sig lyttende overfor borgeren og spørger ind til de emner, som borgeren bringer på banen. Det er væsentligt, at kommunikationen har afsæt i borgerens egen oplevelse af sin livssituation, og at CTI-medarbejderen signalerer forståelse for denne. I boksen nedenfor ses en række støttespørgsmål, som CTI-medarbejderen kan gøre brug af til den indledende samtale med borgeren: Støttespørgsmål til indledende samtale med borgeren Hvilken form for støtte har du brug for, når du flytter (tilbage) i din egen bolig? Har du bekymringer i forbindelse med at flytte i egen bolig? Hvordan kan jeg eller andre bedst hjælpe dig? 5

Orientering om CTI-forløbet Når der er skabt et tillidsforhold til borgeren, kan CTI-medarbejderen informere borgeren om CTIforløbet. Borgeren skal bl.a. informeres om, hvad et CTI-forløb indeholder, og hvad det vil betyde for borgeren at deltage i projektet. Ved orientering om forløbet er det vigtigt, at CTI-medarbejderen kommunikerer i et sprog, som borgeren forstår. Informationerne skal som udgangspunkt begrænse sig til de forhold, som er oplistet i nedenstående boks. Yderligere information om selve metoden og principperne bag skal ske ud fra en konkret vurdering af borgerens behov og ønsker. Løbende kontakt til borgeren Selvom det/de indledende møde(r) har været positive, kan det i nogle tilfælde være svært at bevare kontakt til borgeren og få sat opfølgende møder i stand. Dette kan delvis imødekommes ved, at CTImedarbejderen er åben og tydelig i sin kommunikation med borgeren i forbindelse med de indledende møder. Eksempelvis kan CTI-medarbejderen aftale med borgeren, hvad der konkret skal ske efter et møde, ligesom CTI-medarbejderen kan være behjælpelig med at følge op på de konkrete aftaler. i Før CTI-indsatsen kan påbegyndes, skal borgeren informeres om følgende aspekter: Deltagelse i et CTI-forløb betyder, at borgeren får en fast bostøtte (CTI-medarbejderen) i en tidsafgrænset periode, som skal hjælpe med at gøre borgeren mere selvhjulpen og opbygge et mere varigt støttenetværk Deltagelse i et CTI-forløb betyder, at borgeren selv er med til at definere, hvilke problemstillinger der skal arbejdes med, og hvilke aktiviteter der skal sættes i gang. CTI-medarbejderen vil i den første tid hjælpe borgerne med at etablere sig i boligen og afdække borgerens behov og støttemuligheder. Det er vigtigt, at der fastholdes en anerkendende tone i al kommunikation med borgeren, både efter et møde og i situationer, hvor borgeren har aflyst/droppet et møde. Som CTI-medarbejder skal der være fokus på at signalere, at man står til rådighed og frem for alt, skal man undgå at give borgeren dårlig samvittighed. I boksen nedenfor ses nogle hjælpe- og støttepunkter til, hvordan CTI-medarbejderen kan fastholde løbende kontakt til borgeren. Hjælpe- og støttepunkter til at fastholde løbende kontakt til borgeren CTI-medarbejderen aftaler fra gang til gang med borgeren, hvad hhv. borgeren og CTImedarbejderen selv skal gøre inden det næste møde. Påmind borgeren om de møder, der er aftalt, fx ved at sende en sms dagen inden et møde. holde borgeren orienteret om CTI-medarbejderens arbejde i forhold til de planer, der er lagt. informere borgeren om hvordan CTI-medarbejderen kan kontaktes af borgeren 6

Tjekliste I boksen nedenfor fremgår en tjekliste, der henvender sig til den CTI-medarbejder, som har haft de indledende samtaler med borgeren, og som orienterer borgeren om CTI-forløbet. Tjekliste for de forhold, som skal være opfyldt, inden opstart af CTI-forløb CTI-medarbejderen skal have skabt kontakt til borgeren og afholde et eller flere indledende møder med vedkommende. CTI-medarbejderen skal have orienteret borgeren om CTI-forløbet, herunder informeret borgeren om de forhold, der fremgår i informationsboksen. Borgeren har fået en bolig (eller er flyttet tilbage i sin bolig). Der er indgået en aftale med borgeren, hvordan kontakten skal foregå 1. CTI-FASE CTI-forløbet starter, idet borgeren flytter (tilbage) i egen bolig, og som de øvrige to faser i CTI-forløbet har 1. CTI-fase en varighed på 3 måneder. I den første fase er selve overgangen og indflytningen i egen bolig i fokus, og der arbejdes med at afdække borgerens støttebehov, hjælpe borgeren med at etablere sig i egen bolig og få organiseret hverdagen samt i fællesskab med borgeren at lave en plan for CTI-forløbet. Det er også i fase 1, at CTI-medarbejderen indleder kontakten til relevante støttepersoner/tilbud f.eks. i lokalområdet og igangsætter aktiviteter. CTI-medarbejderen yder den primære sociale og praktiske støtte til borgeren, så kontakten mellem borger og CTI-medarbejder er mest intensiv i denne fase. I boksen nedenfor ses de fokusområder i CTI, som er styrende for 1. CTI-fase: F Fokusområder i 1. CTI-fase: Hjælpe borgeren med at etablere sig i sit hjem og organisere hverdagen Afdækning af borgerens støttebehov og muligheder Udarbejdelse af CTI-plan i samarbejde med borgeren Introduktion til lokale sociale tilbud og foreninger Igangsættelse af aktiviteter og indsatser Foruden de ting, der står fremhævet i boksen, skal CTI medarbejderen fra starten være opmærksom på alle de grundlæggende ting ved CTI metoden, som er sammenfattet i hæfte med fokuspunkter Og redskaber Fremgangsmåde Etablering i borgerens nye hjem og støtte til at organisere hverdagen Centralt i første fase er borgerens overgang til egen bolig. CTI-medarbejderens primære arbejde består i at yde social og praktisk støtte, der kan understøtte borgeren i at etablere sig i sin egen bolig og organisere 7

hverdagen herunder skabe et hjem, hvor borgeren føler sig tryg. Praktisk støtte kan være hjælp til at få skaffe møbler, købe ind, vaske tøj mv. Men det er vigtigt, at CTI-medarbejderen hele tiden har fokus på, at borgeren bliver selvhjulpen og understøtter borgeren i at gøre mest muligt selv. CTI-medarbejderen arbejder i borgerens hjem og lokalmiljø med udvikling og styrkelse af borgerens sociale kompetencer og ressourcer. Hvilken hjælp, den enkelte borger har behov for, vil variere. I boksen nedenfor er der oplistet en række hjælpe- og støttepunkter til, hvilken hjælp som kan være væsentlig at yde i forbindelse med, at borgeren skal flytte ind og blive etableret i egen bolig Hjælpe- og støttepunkter til at understøtte borgeren i at flytte i egen bolig I det omfang borgeren har behov for hjælp kan CTI-medarbejderen: Hjælpe til med indflytning, herunder at skaffe mødber/inventar Sikre at borgeren finder løsninger på og/eller selv bliver i stand til at klare praktiske ting i hverdagen som f.eks. at købe ind, lave mad, gøre rent og vaske tøj Hjælp til at oparbejde basale (sociale) kompetencer i forhold til at kunne bo i egen bolig og indgå i den sociale sammenhæng, dette kræver, fx lære at være nabo og dermed bo blandt andre mennesker og tage de hensyn, som det indbefatter. Det indbefatter bl.a. at lære almindelige spilleregler, såsom ikke at larme, at holde orden i og omkring sin bolig mv. og lære at kunne sætte grænser i forhold til at have gæster. Hjælp til sikre de økonomiske administrative forhold omkring boligen er i orden herunder indskud/indskudslån, tilmelding til betalingsservice og evt. administration af borgerens økonomi/huslejebetaling fra kommunen Afdækning af borgerens behov for støtte Efter borgeren er flyttet i egen bolig, indledes CTI-forløbet med en umiddelbar afklaring af, hvilke støttebehov og støttemuligheder borgeren har. Afdækningen af borgerens behov for støtte kan bygge videre på tidligere udredninger. Er der ikke foretaget en udredning af borgeren, gennemføres denne. Det er vigtigt, at afdækningen af borgerens behov for støtte har udgangspunkt i borgerens egen oplevelse af sin livssituation. Støttespørgsmål til afdækning af borgerens støttebehov Udgangspunktet er, at CTI medarbejderen er der for at støtte borgeren i at fastholde et liv i egen bolig herunder opbygge et mere varigt støttenetværk. I den forbindelse spørges: Kan du fortælle om dine ønsker, behov og udfordringer? Hvad har du behov for støtte til? Er du i en eller anden form for behandling andre steder? Har du en fritidsinteresse? Er der familie eller venner der enten har hjulpet dig løbende, eller som gør det nu? 8

Afdækningen inddrager centrale dimensioner i borgerens liv, såsom bolig, psykisk helbred, fysisk helbred, økonomi, sociale netværk, daglige aktiviteter, misbrug og uddannelses- og arbejdsmarkedskompetencer. Det er CTI- medarbejderens opgave at sikre sig, at alle dimensioner bliver belyst. Udarbejdelse af plan for CTI-forløb Efter afdækningen af borgerens behov for støtte og nuværende støttenetværk udarbejder CTI-medarbejderen i fællesskab med borgeren en plan for, hvordan det på sigt sikres, at borgeren fremadrettet får den nødvendige støtte i sin hverdag. Dette kan være gennem allerede etablerede (lokale) tilbud og gennem kommunale indsatser. Udarbejdelsen af CTI-planen sker i praksis ud fra en samtale med borgeren, hvor CTI-medarbejderen spørger ind til de forhold, som borgeren bringer op. Da forløbet er tidsafgrænset, er det vigtigt, at CTI-medarbejderen og borgeren sammen prioriterer, hvilke behov der kræver øjeblikkelig opmærksomhed, og hvilke behov der kan arbejdes med senere i CTI-forløbet. Der kan være tilfælde, hvor CTI-medarbejderen vurderer, at borgeren har et støttebehov, som borgeren ikke selv ser eller ikke ønsker at arbejde med. Her er det vigtigt, at CTImedarbejderen husker sin rolle som sparringspartner og ikke pålægger borgeren særlige tilbud eller indsatser. CTI-medarbejderen kan i stedet stille spørgsmål og evt. udfordre, rådgiveog hjælpe borgeren i processen med at få prioriteret sine behov og fastsat sine mål, så borgeren kan få det bedste ud af forløbet og ikke mindst bevarer motivationen. I boksen nedenfor fremgår CTI-medarbejderens primære opgaver i forbindelse med: Udarbejdelse af plan for CTIforløb Efter CTI-planen er udarbejdet, er det CTI-medarbejderens opgave at: finde de tilbud, som matcher borgerens behov, enten i samarbejde med relevante aktører i kommunalt regi eller ved samarbejde med frivillige eller andre private aktører. hjælpe borgeren med at tage kontakt til støttepersoner/relevante tilbud og arbejde på at få igangsat de forskellige aktiviteter og indsatser ledsage borgeren til møder med støttepersoner/repræsentanter for relevante tilbud og hjælpe borgeren med at gennemføre mødet efter behov koordinere kontakten mellem de forskellige tilbud, som har aktiviteter, som borgeren er interesseret i koordinere kontakten mellem involverede kommunale instanser, så borgeren oplever, at der er én indgang til det kommunale system. forankre borgerens behov i kommunale indsatser på området, så det sikres, at indsatsen bliver forankret på myndighedsniveau i kommunen. Dette er ligeledes for at sikre en samlet plan for borgerens indsatser, og for hvordan disse indsatser iværksættes Introduktion til lokale sociale tilbud og foreninger En vigtig del af arbejdet handler om at integrere borgeren i lokalmiljøet og introducere vedkommende til de allerede eksisterende tilbud, så borgeren på sigt kan gøre brug af disse som støtte i sin hverdag. CTImedarbejderen kan fx introducere borgeren til det lokale fritidsliv/foreninger, til lokale væresteder og 9

grupper for ligesindede (peer-support), dels for at borgeren kan få etableret en relation til medarbejdere på stedet, og dels for at være med til at etablere et socialt netværk, så ensomhed forebygges. For at hjælpe borgeren med at blive integreret i lokalmiljøet og skabe et socialt netværk, er det af afgørende betydning, at CTI-medarbejderen har et indgående kendskab til lokalmiljøet og til de eksisterende tilbud både i det kommunale system og fra andre aktører. I boksen nedenfor fremgår CTI-medarbejderens primære opgaver i forbindelse med: introduktion til lokale sociale tilbud og foreninger For at integrere borgeren i lokalmiljøet og skabe sociale relationer, skal CTImedarbejderen: Hjælpe borgeren med at tage kontakt og arrangere møder med relevante støtte- og ressourcepersoner i lokalområdet. understøtte etableringen af støttenetværket omkring borgeren, som gradvist kan overtage CTImedarbejderens støttefunktion. Igangsættelse af aktiviteter og indsatser Det er CTI-medarbejderens opgave at facilitere og understøtte dette gennem tæt kontakt med borgeren og med de aktiviteter, tilbud og indsatser, som borgeren tilknyttes. CTImedarbejderen skal hele tiden have fokus på borgerens behov og sikre, at de igangsatte aktiviteter og indsatser imødekommer disse efterhånden som forløbet skrider frem. I praksis betyder det, at CTImedarbejderen efter behov følger med borgeren og måske de første gange deltager i møder med de igangsatte tilbud og indsatser, så borgeren bliver tryg ved at deltage. Dokumentation i 1. CTI-fase Der udfyldes dokumentation ved forløbets opstart og ved faseovergangen mellem første og anden fase (efter 3 måneder). Det varierer lidt fra implementerings- og forankringsprojektet til ungeprojektet, hvem og hvad der dokumenteres. I boksen nedenfor er en liste over de skemaer, der skal udfyldes ved opstart af hvert CTI-forløb af CTI medarbejderen. Ved opstart af CTI-forløbet udfyldes følgende dokumentation: I implementerings og forankringsprojektet: CTI-bostøtte udfylder individindberetning CTI-bostøtte og borger udfylder i fællesskab spørgeskema om borgerens livssituation og psykiske helbred I ungeprojektet: CTI- bostøtte udfylder individindberetning. 10

Ved faseovergangen mellem første og anden fase udfyldes de skemaer, der er vist i nedenstående boks: Ved faseovergangen mellem 1. og 2. CTI-fase (efter3 måneder) udfyldes følgende dokumentation: I implementerings og forankringsprojektet: CTI-bostøtte udfylder individindberetning CTI-bostøtte og borger udfylder i fællesskab spørgeskema om borgerens livssituation og psykiske helbred Ungeprojektet: CTI- bostøtte udfylder individindberetning på CTI metoden Begge projekter CTI-bostøtte og projektleder udfylder i fællesskab fidelitetsmåling Overgang til 2. CTI-fase Overgangen til 2. CTI-fase sker efter 3 måneder Der er en række ligheder mellem 1. og 2. fase, såsom at der i begge faser er fokus på at sætte aktiviteter i gang og herigennem på at få opbygget et støttenetværk omkring borgeren. Det er afgørende, at borger og CTI-medarbejder i anden fase kan afprøve, evaluere og tilrette aktivitetsplanen i praksis, hvilket kræver, at borgeren er i gang med de aktiviteter, som er defineret i aktivitetsplanen. Tjekliste I boksen nedenfor fremgår en tjekliste for de forhold, som skal være opfyldt ved overgangen til en 2. CTI-fase: Tjekliste: Inden overgangen til 2. CTI-fase skal følgende forhold være opfyldt Borgeren er kommet i egen bolig Økonomi omkring bolig og leveomkostninger er på plads CTI-medarbejderen har foretaget en afdækning af borgerens støttebehov og støttemuligheder og der er lavet en prioriteret aktivitetsplan Der er påbegyndt et arbejde med styrke borgeren støttenetværk CTI-medarbejderen har sikret koordination til relevante tilbud og kommunale indsatser CTI-medarbejderen har så vidt muligt sammen med borgeren afholdt møder med relevante tilbud og kommunale indsatser, og de nødvendige aftaler er på plads. CTI-medarbejderen har introduceret borgeren til de lokale sociale tilbud og foreninger og igangsat de planlagte aktiviteter og/eller indsatser Såfremt borgeren ikke er pensionist, har CTI-medarbejderen i samarbejde med borgeren, etableret kontakt til jobcenteret for at udarbejde en koordineret plan. Borgeren er i gang med nogle af de planlagte aktiviteter 11

2. CTI-FASE Anden fase løber fra 4. måned til og med 6. måned. Formålet med 2. CTI-fase er at styrke og afprøve borgerens støttenetværk og borgerens kompetencer til selv at løse problemer, så borgeren bliver mere selvhjulpen. Det primære fokus er at afprøve, evaluere og tilpasse CTI-planen, så den er fleksibel i forhold til borgerens støttebehov. De støttepersoner og støtteordninger, som der blev etableret kontakt til i 1. fase, overtager gradvist ansvaret for at støtte borgeren i hverdagen. Som udgangspunkt er det hensigten, at CTI-medarbejderen træder et skridt tilbage. Kontakten mellem CTI-medarbejderen og borgeren er mindre intensiv, men er dog stadig regelmæssig, så medarbejderen stadig er klar til at rådgive og støtte borgeren, hvis der opstår problemer. Da kontakten mellem borgeren og det nye støttenetværk stadig er relativ ny, kan der være behov for, at CTI-medarbejderen støtter op om relationen. Det kan eksempelvis være ved at deltage i enkelte møder, mægle i forbindelse med eventuelle konflikter etc. Fokus er på, hvorvidt støttenetværket fra 1. CTI-fase er tilstrækkeligt, samtidig med at der løbende bliver lavet aftaler og planer med eventuelle nye tilbud til borgeren. I boksen nedenfor ses de fokusområder I CTI, som er styrende for: 2. CTI-fase F Fokusområder i 2. CTI-fase: Støtte borger i at få hverdagen til at fungere. Støtte borger i at få forhold til naboer, familie og andre netværkspersoner til at fungere. Støtte borger i at leve op til sine forpligtelser forbundet med at blive i boligen. Afprøvning og opfølgning på om de aktiviteter og indsatser, der er sat i gang, opfylder borgerens behov for støtte, eller om der er behov for tilpasning. Tilpasning aktiviteter og indsatser i samarbejde med borgeren. Fremgangsmåde Afprøvning og evaluering af aktiviteter og indsatser CTI-medarbejderen skal sammen med borgeren evaluere de aktiviteter og indsatser, der er sat i gang. Dette sker ud fra en konkret vurdering af borgerens oplevelse af om de igangsatte tilbud fungerer efter hensigten. CTI-medarbejderen arbejder med at fastholde borgerens motivation for at deltage i de forskellige aktiviteter. Nogle borgere vil miste motivationen til at forsætte.det er vigtigt, at CTI-medarbejderen kan vurdere, hvad der ligger bag og drøfte dette med borgeren. Der kan være behov for at skabe tryghed for borgeren fx gennem flere møder og øget kontakt til CTI-medarbejderen. Hvis borgeren er utilfreds med et tilbud eller CTI-forløbet som helhed, kan CTI-medarbejderen og borgeren i fællesskab tilrette aktivitetsplanen. 12

Tilpasning aktiviteter og indsatser Det er også i 2. CTI-fase, at CTI-medarbejderen sammen med borgeren vurderer, om der skal sættes nye aktiviteter og indsatser i gang på andre områder. Omdrejningspunktet for denne vurdering er, om det støttenetværk, som blev etableret i 1. CTI-fase, er tilstrækkeligt for borgeren, eller om der er behov for, at borgeren tilknyttes andre tilbud og indsatser. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt, at CTImedarbejderen forstætter og måske intensiverer sin støtte i 2. fase. Hvilken støtte borgeren skal have, og hvor intensiv støtten skal være, er en konkret og individuel vurdering. Det er væsentligt, at CTImedarbejderen er opmærksom på balancen mellem på den ene side at holde sig i baggrunden og lade borgeren forsøge at klare tingene selv og på den anden side stå til rådighed og træde til efter behov, så borgeren stadig føler sig tryg ved forløbet og kan komme til CTI- medarbejderen for hjælp og støtte. I boksen nedenfor fremgår de primære opgaver, som CTI-medarbejderen skal varetage i forbindelse med: tilpasning af aktiviteter Med henblik på at tilpasse aktiviteter og indsatser, er det CTI-medarbejderens opgave, at: observere, hvordan støttenetværket fungerer. hjælpe, om nødvendigt med at tilpasse og styrke støttenetværket. observere, om støttenetværket fungerer efter hensigten og evaluerer indsatsen sammen med borgeren, så CTI-medarbejderen kan hjælpe med at tilpasse indsatsen, hvis det er nødvendigt. støtte borgeren med det forsatte arbejde med borgerens mål og evt. med at justere disse efter behov. Dokumentation i 2. CTI-fase Der udfyldes dokumentation ved faseovergangen mellem 2. og 3. fase (efter 6 måneders forløb). I boksen nedenfor er en liste over de skemaer, der skal udfyldes i forbindelse med faseovergangen til 3. CTI-fase. Ved faseovergangen mellem 2. og 3. CTI-fase (efter 6 måneder) udfyldes følgende dokumentation: I implementerings og forankringsprojektet: CTI-bostøtte udfylder individindberetning CTI-bostøtte og borger udfylder i fællesskab spørgeskema om borgerens livssituation og psykiske helbred Ungeprojektet: CTI-bostøtten udfylder individindberetning på CTI metoden Begge projekter CTI-bostøtte og projektleder udfylder i fællesskab fidelitetsmåling Overgang til 3. CTI-fase Overgangen til 3. CTI-fase sker 6 måneder efter opstart. Ved overgangen til 3. CTI-fase er der foretaget justeringer i CTI-planen, hvis afprøvningen af aktiviteterne og indsatsen i praksis har givet anledning til 13

det. Ansvaret overdrages nu til borgeren og dennes netværk herunder de tilbud og støttepersoner som borgeren er tilknyttet, og hvor indsatsen nu skal forankres. Tjekliste I boksen nedenfor fremgår de forhold, som skal være opfyldt ved overgangen til 3. CTI-fase: Tjekliste: Ved overgangen til 3. CTI-fase skal følgende forhold være opfyldt CTI-medarbejderen foretager evalueringer af aktiviteter og indsatser i samarbejde med borgeren. Der skal være foretaget tilretninger af CTI-planen i samarbejde med borgeren. 3. CTI-FASE Tredje fase løber fra starten af 7. måned til udgangen af 9. måned. Formålet med 3 CTI-fase er at afslutte forløbet med et stabilt støttenetværk til at tage over. Det er i denne fase, at der sker den endelige overdragelse af ansvaret for borgerens fremtidige støtte til borgeren selv og til det støttenetværk, som er blevet etableret undervejs i CTI-forløbet. Da flere borgere vil have behov for fortsat støtte efter CTIforløbet, laves der en plan for borgerens langsigtede mål og støttebehov samt en plan for en videre indsats, hvis det er nødvendigt. I boksen nedenfor ses de fokusområderi CTI, som er styrende for: 3. CTI-fase F Fokusområder i 3. CTI-fase: Sikre at borgeren føler sig tryg i boligen og i lokalområdet Sikre at borgeren får den nødvendige hjælp til at klare hverdagen Sikre at borgeren overholder sine forpligtelser i forhold til at blive i boligen Plan for langsigtede behov, herunder overdragelse af støtte Fremgangsmåde Udarbejdelse af langsigtet plan samt overdragelse af støtte Eftersom CTI-forløbet afsluttes i denne fase er det afgørende at få støttenetværket omkring borgeren endeligt på plads. CTI-medarbejderens primære opgave i 3 fase er at sikre, at netværket har den nødvendige stabilitet til at hjælpe borgeren fremadrettet i det omfang, som er nødvendigt, og at borgeren er tryg ved, at forløbet afsluttes. Inden forløbet afsluttes, aftaler CTI-medarbejderen, borgeren og de vigtigste personer i dennes støttenetværk (fx familiemedlemmer, en kommunal sagsbehandler, en kontaktperson i forhold til borgerens behandling, en medarbejder hos en NGO fx på et værested) elementerne i den fortsatte indsats og støtte. Aftalen skal ske senest 1 måned før CTI-forløbets afslutning. 14

CTI-medarbejderen og støttenetværket udarbejder sammen med borgeren en langsigtet plan med borgerens fortsatte mål og støttebehov, fx i forbindelse med uddannelse, afklaring af arbejdsmarkedsparathed og beskæftigelse, genforening med familie el.lign. og en plan for, hvordan en eventuelt fortsat støtte skal varetages. Ansvaret for en fortsat støtte overgår ved afslutningen af CTI-forløbet til støttenetværket. Det bør afklares, om borgeren har brug for en fortsat individuel social og praktisk støtte efter CTI-forløbets ophør, fx støtte efter Servicelovens 85, dvs. en hjemmevejleder e.l. En sådan indsats bør igangsættes inden CTIforløbets afslutning for at sikre kontinuitet i støtten, og det er vigtigt, at der tages hensyn til ventetid på 85 støtte. Hvilke tilbud, borgeren er tilknyttet efter CTI-forløbet, afhænger af borgerens behov og kan både være i kommunalt regi, hvor borgeren skal visiteres videre til øvrige indsatser, eller i form af indsatser hos NGO er og private tilbud. I boksen nedenfor fremgår de primære opgaver, som CTI-medarbejderen skal varetage i forbindelse med: overdragelse af støtte I forbindelse med overdragelsen af støtte er det CTI-medarbejderens opgave, at: afklare, om borgeren har fortsat behov for individuel støtte efter CTI-forløbets afslutning, fx støtte efter servicelovens 85, dvs. en bostøtte eller lignende. koordinere, at en sådan indsats igangsættes, inden forløbets afslutning. aktiviteter, der kan konstituere overdragelsen fx møder med personer, som skal overtage den sociale støtte. slå støttepersonernes rolle fast, herunder forankre ansvaret for den langsigtede støtte hos én aktør i støttenetværket, fx en kommunal sagsbehandler. Sikre, at støttenetværket er på plads og klar til at varetage støtten omkring borgeren. udvikle en langsigtet plan for, at den fortsatte støtte fra det opbyggede støttenetværk skal varetages efter CTI- forløbets ophør. Afslutning af CTI-forløb Efter 9 måneder afsluttes CTI-forløbet. CTI-medarbejderen og borgeren bruger den tredje fase til at gennemgå og reflektere over deres fælles arbejde, og hvilke ønsker borgeren har for fremtiden. Det er vigtigt, at CTI-medarbejderen signalerer tillid til, at borgeren, med støtte fra det etablerede støttenetværk, kan fastholde boligen, og ligeledes fastholde andre forbedringer, som borgeren har opnået i sit liv. Erfaringer fra hjemløsestrategien viser, at der er gode erfaringer med, at afslutningen af CTI forløbet markeres, måske med kaffe og kage eller på anden vis, for at tydeligegøre CTI medarbejderen exit og borgerens fremskridt i forløbet for borgeren selv. 15

Dokumentation ved forløbets afslutning Når CTI-forløbet afsluttes, udfyldes følgende dokumentation. Dette gælder, både hvis forløbet afsluttes efter 9 måneder som planlagt og i tilfælde, hvor et forløb afbrydes før tid. Ved afslutning af CTI-forløbet udfyldes følgende dokumentation: I implementerings og forankringsprojektet: CTI-bostøtte udfylder individindberetning CTI-bostøtte og borger udfylder i fællesskab spørgeskema om borgerens livssituation og psykiske helbred Ungeprojektet: I udgangspunkt myndighedssagsbehandler der laver dokumentationen Begge projekter CTI-bostøtte og projektleder udfylder i fællesskab fidelitetsmåling Tjekliste I boksen nedenfor fremgår en tjekliste for de forhold, som skal være opfyldt ved afslutningen af CTI-forløbet: Tjekliste: Ved afslutningen af 3. CTI-fase skal følgende forhold være opfyldt CTI-medarbejderen har sikret, at der er etableret et støttenetværk omkring borgeren, som kan tage over efter afslutningen af forløbet. CTI-medarbejderen har afholdt overdragelsessamtaler med borgeren og dennes støttenetværk CTI-medarbejderen har sammen med borgeren og støttenetværket udarbejdet en langsigtet plan i samarbejde med borgeren. CTI-medarbejdet har forankret ansvaret for den langsigtede støtte efter forløbets ophør hos én person fra støttenetværket, fx en kommunal sagsbehandler. 16