1 Ansøger Hvidovre Hospital (HvH)

Enheden for Tværsektorsamarbejde, Amager Hospital, Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Opgang P5 Afsnit P503 Telefon 3862 3862 Direkte 3862 1684 Web www.hvidovrehospital.dk 1 Ansøger Hvidovre Hospital (HvH) 2 Medansøger Brøndby Kommune og Københavns Kommune, lokalområde Valby, Vesterbro og Kgs Enghave 3 Hvor er projektet forankret? Hvidovre Hospital 4 Kontaktpersoner/projektleder Navn: Specialeansvarlig overlæge Lillian Mørch Jørgensen Adresse: Hvidovre Hospital Telefon: 3632 3462 Mail: Lillian.Moerch.Joergensen@regionh.dk Dato: 11. april 2013 Navn: Assisterende hjemmeplejeleder Kirsten Vandsted Adresse: Brøndby Kommune Telefon: 4328 3949 Mail kivan@brondby.dk Navn: Faglig konsulent Lene Rasmussen Adresse: Lokalområde Valby, Vesterbro og Kgs Enghave, Københavns Kommune Telefon: 2890 5379 Mail FN43@suf.kk.dk

5 Juridisk ansvarlig Navn: Vicedirektør Kirsten Breindal Adresse: Hvidovre Hospital Telefon: 3862 6182 Mail: Kirsten.Breindal@regionh.dk Dato: Underskrift: 6 Projektets titel Prediktionstests og forebyggende opfølgning for ældre med øget risiko for funktionstab og indlæggelse. 7 Kort beskrivelse af projektet (7-10 linjer) for uddybning henvises til skema om projektoplysninger HvH har som led i et forskningsprojekt Optimerede medicinske patientforløb (Optimed) udviklet et klinisk redskab til at identificere risiko for funktionstab og hospitalsindlæggelse blandt ældre medicinske patienter. Redskabet ønskes nu afprøvet i en drifts-opsætning, hvor resultatet af prediktionstestene videregives til pleje- og omsorgsorganisationen i 2 kommuner mhp opfølgning ift. relevante patienter. Vil redskabet udbygge og understøtte det tværsektorielle samarbejde og skabe koordinerede borgerforløb på tværs af sektorer. Vil det have effekt på indlæggelsesmønsteret i målgruppen? 8 Ansøgte beløb 816.000 kr. (511.000 kr. i 2013 og 305.000 kr. i 2014) 9 Projektets forventede varighed Start: 1. april 2013 Slut: 1. juli 2014 (den sundhedsfaglige indsats løber 1. april 2013 til 31. marts 2014) 10 Er der ansøgt eller bevilget Nej støtte fra anden side? 11 Totalt budget for projektet fordelt på år 12 Heraf kommunal finansiering Beløb: 1.058.225 kr. i 2013 Beløb: 587.075 kr. i 2014 Budget i alt: 1. 645.300 kr. Beløb: 547.335 kr. i 2013 Beløb: 282.075 kr. i 2014 Medfinansiering i alt: 829.300 kr. Side 2

Projektets formål Sundhedsstyrelsen efterlyste i 2011 kliniske redskaber til identifikation af ældre, som efter udskrivelse har brug for opfølgning i form af pleje og genoptræning. Simple kliniske tests af muskelstyrke og funktion er i et studium fundet velegnede til at identificere ældre med risiko for funktionstab, flytning til plejehjem og død, og biomarkøren serum-opløselig plasminogen receptor aktivator (supar) ser f.eks. ud til at have en selvstændig prognostisk værdi hos ældre medicinske patienter. Mange ældre kommer i klemme i overgangen mellem hospitalet, kommune og almen parksis, de ældre er ofte sårbare og kan være svære at opfange i sundhedsvæsenet (Styrket indsats. Sundhedsstyrelsen 2011). 53% af borgerne, som indlægges på hospitalerne i Region Hovedstaden er +65 år (Plan for Ældre medicinske pt. Region Hovedstaden, 2008). Af de +65 årige akut indlagte patienter har knapt en trediedel behov for yderligere tiltag tværsektorielt ved udskrivelsen (ikke publicerede data fra Hvidovre Hospital). Derfor er der behov for en koordineret indsats for borgere +65 år, der har været indlagt (Forebyggelse af indlæg i 8 kommuner. Vinther,Karen. Maj 2012) Endvidere gennemfører kommunerne i disse år forskellige foranstaltninger med det direkte eller indirekte formål at forebygge indlæggelser og genindlæggelser af ældre medicinske patienter f.eks. opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse, omsorgsbesøg, hverdagsrehabilitering m.fl. Effekterne heraf er dokumenteret i forskelligt omfang. Projektet har 2 formål: For det første at optimere informationsflowet fra hospitalet til primærsektor om ældre medicinske patienter, der er i risiko for funktionsfald og dermed også genindlæggelser. For det andet at få undersøgt effekten af to forskellige kommunale indsatser for ældre svækkede ældre. 1. Projektets mål Ovenstående formål planlægges opnået ved: 1. Implementering i Akutmodtagelsen af en prædiktions algoritme til mulig forudsigelse af funktionsfald og genindlæggelser med henblik på om der skal sættes ind med afhjælpende foranstaltninger for at forbedre patientens situation i tide og således forebygge genindlæggelser. Algoritmen består af: Simple fysiske test som har vist sig velegnede til at identificere ældre med risiko for funktionstab, enkelte demografiske informationer samt nogle biomarkører. 2. Informationsflowet optimeres ved udvikling af en tværsektoriel samarbejdsmodel som bl.a. omfatter overvejelser og anbefalinger om: a. Præcist indhold i informationen til kommunen fra hospitalet Side 3

b. Behovet for ledsageinformationer og i givet fald udarbejdes dette. c. De patienter (-situationer), hvor der ikke gives samtykke fra patienten d. Hvordan kommunen håndterer inkluderede patienter, som ikke er kendt i pleje- og omsorgsorganisationen i forvejen e. Hvordan modtages og handles på informationen om prediktionstestresultatet i kommunen f. Hvilken lære der kan uddrages vedrørende inddragelse af almen praksis 3. Effekten af de kommunale indsatser for ældre svækkede patienter undersøges ved: a. Om brug af prediktionstest på hospital og opfølgning i kommunerne fører til en reduktion i omfanget af 30 og 90 dags akutte genindlæggelser. b. Om brug af prediktionstest på hospital og opfølgning i kommunerne fører til andre fordele, f.eks. øget livskvalitet og funktionsniveau hos borgeren c. Om brug af prediktionstest på hospital og opfølgning i kommunerne fører til ulemper, f.eks. øget administration, flere hjemmehjælpstimer mv. 4. Undersøgelse af samarbejdet mellem den kommunale sygepleje og hospitalet og den kommunale sygepleje og almen praksis med henblik på generel læring og anbefalinger for det videre samarbejde. Det overvejes: a. Hvad fremmer det tværsektorielle samarbejde b. Hvad hæmmer det tværsektorielle samarbejde c. Hvilke opgaver/situationer profiterer af et tværsektorielt samarbejde d. Hvilke borgerprofiler profiterer af et tværsektorielt samarbejde 2. Projektets målgruppe 65+ årige fra HvH s optageområde, der indlægges via Akutmodtagelsen på HvH. Udvalgte borgere fra Brøndby og Valby, Vesterbro og Kgs. Enghave indgår i projektets kommunale del (interventionsdel). Borgere fra Hvidovre Kommune samt borgere fra lokalområde Valby, Vesterbro og Kgs. Enghave er kontrolgruppe. Der er eksklusionskriterier, jfr. nedenfor. Omfattet af prediktionstestene ventes i alt 1.800 patienter. Heraf ventes ca. 350 predikteret i forøget risiko for funktionstab og indlæggelse igen. Interventionsgrupperne i de to kommuner forventes at blive i alt 145-170 patienter (70 i Brøndby og 75-100 i Valby, Vesterbro og Kgs. Enghave). Side 4

3. Beskrivelse af det tværsektorielle samarbejde Der tilvejebringes en fælles uddannelse/introduktion til projektet med deltagelse af de relevante medarbejdere fra hospital og kommuner. Der opstår informationsflow fra hospital til kommuner vedr. patienter der vurderes at være i høj risiko for lavt funktionsniveau eller høj risiko for genindlæggelse. Den opfølgende indsats i kommunen vil afhængigt af behov - desuden kunne indbefatte et samarbejde mellem hjemme(syge)plejen og egen læge samt hospital. 4. Metodebeskrivelse A. Indsatsen på Hvidovre Hospital Inclusionskriterier: Akut indlagte patienter + 65 år med akut medicinsk sygdom i Akutmodtagelsen Hvidovre Hospital vil blive spurgt om accept til deltagelse i studiet. Der skal foreligge samtykke Eksklusionskriterier: Patienterne ekskluderes hvis de ikke kan kooperere, skal overflyttes til intensiv afsnit eller andet hospital, er i behandling for cancer eller har terminal sygdom. Kontrolgruppe: Studiet har 2 kontrolgrupper som består af: 1) Patienter/borgere med forøget risiko for funktionstab, fundet via de kliniske tests mv., der er gennemført i forbindelse med forskningsprojekt gennemført af Optimed gruppen på HvH i 2012 vil indgå som historisk kontrolgruppe. 2) Patienter predikteret til forøget risiko for funktionstab og indlæggelse fra Hvidovre Kommune indgår som kontrolgruppe. Endvidere indgår patienter predikteret til forøget risiko for funtionstab mv, men som ikke modtager koordinerede borgerforløb fra Valby, Vesterbro Kgs Enghave via lodtrækning som kontrolgruppe. (I Brøndby Kommune vil alle i risikogruppen blive tilbudt kommunal opfølgning. I Københavns Kommune vil 75-100 uf af ca 200 mulige få tilbuddet). Et tværfagligt personale bestående af læge, fysioterapeut og sygeplejerske inkluderer patienterne i Akutmodtagelsen. Deltagerne undersøges med simple kliniske tests af muskelstyrke og funktion, som Optimed forskningsgruppen tidligere har vis er pålidelige selv ved måling ved ankomst i Akutmodtagelsen. Der tages endvidere rutineblodprøver samt blodprøver til biobank. Foruden de kliniske tests vil data om ernæringstilstand, comorbiditet, aktivitetsniveau og kognition blive indsamlet på baggrund af interview. I alt ventes 1.800 patienter tilbudt prediktionstests. Informationerne samles i en samlet risiko vurdering. Side 5

Patienter der vurderes til at være i høj risiko for.at få lavere funktionsniveau eller høj risiko for at blive akut genindlagt indenfor 30 dage, spørges om deres informationer må videregives til deres hjemkommune. Hvis patienten godkender dette, videregives resultaterne af prediktionstestene til kommunens pleje- og omsorgsorganisation. Der samles løbende informationer om alle patienter, der testes med prædiktionsalgoritmen, og det opgøres hvor stor en andel af mulige patienter, der er blevet testet. B. Den kommunale indsats Indsatsen i Brøndby Kommune forebyggende omsorgsbesøg. Indsatsen på HvH vil i Brøndby Kommune blive kædet sammen med forebyggende omsorgsbesøg, som er en ny ydelse i hjemmesygeplejen, som blev indført i 2012. Forebyggende omsorgsbesøg er et tilbud til sårbare ældre med kronisk eller langvarig sygdom og formålet er at tilvejebringe en personligt tilpasset støtte til et sammenhængende og trygt forløb efter udskrivelse fra hospital eller anden lægefaglig kontakt. Indsatsen har bl.a. til formål at forebygge yderligere indlæggelser. Der henvises endvidere til vedhæftede projektbeskrivelse fra Brøndby Kommune. Forudsat at resultatet af prediktionstestene anvendes som visitationskriterium for forebyggende omsorgsbesøg vil det udløse ca. 70 førstegangsbesøg i Brøndby Kommune, og der vil formentlig være behov for yderligere opfølgende besøg. Indsatsen i bydelen Valby, Vesterbro Kgs Enghave koordinerede borgerforløb. I bydelen Valby, Vesterbro og Kgs Enghave i København vil HvH s prediktionstests blive bundet sammen med 75 100 koordinationsforløb. Indsatsen er her, at hjemmesygeplejen i ugen efter udskrivelse fra hospitalet besøger borgeren med henblik på en sygeplejefaglig vurdering og behovet for lægefaglig opfølgning. Alle læger bliver informeret om den sygeplejefaglige vurdering og ud fra en triage behovet for lægefaglig opfølgning/udredning efter indlæggelsen. På denne baggrund tilrettelægges et individuelt tilpasset pleje- og behandlingsforløb ift. borgeren. Der henvises til vedhæf-tede notat. I forbindelse med projektet gennemføres et introduktions/uddannelsesforløb fælles for relevante medarbejdere i på HvH og de 2 kommuner. C. Organisering Der etableres en styregruppe med repræsentation fra HvH og de to kommuner for projektet. Side 6

Dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne Se nedenfor 6. Plan for evaluering Evalueringen skal besvare spørgsmålene under formål og mål, jf. afsnit 1 og 2 1. Implementering af prædiktionsalgoritme i Akutmodtagelsen. Denne evalueres ved opgøres af hvor stor en andel der gennemgår prædiktions algoritmen, samt ved undersøgelse af hvor stor en andel af patienterne, som har gennemført algoritmen, der får sendt informationer videre til patients kommunen. 2. Informationsflowet. Formidlingen evalueres via audits på journaler og udskrivningsmateriale, evt. ved datablad. Det belyses hvordan og i hvilket omfang testene anvendes i tilrettelæggelsen af behandlingsforløb og i samarbejdet med kommunerne ved udskrivelse. Evalueres ved kvalitativ interviews af 3 sundhedsfaglige personer i hver kommune og 3 på hospitalet. Opfølgningen i kommunerne på de inkluderede patienter kortlægges via kvalitative interviews evt. i kombination med forløbs-audits i de deltagende kommuner 3. Effekten af de kommunale indsatser for ældre svækkede patienter undersøges. Dette evalueres vha register udtræk: Det undersøges om prediktionstestene og anvendelsen fører til en reduktion i 1 og 3 måneders genindlæggelser blandt målgrupperne i Brøndby og Valby, Vesterbro og Kgs Enghave i forholde til de 2 kontrolgrupper, beskrevet ovenfor 4. Undersøgelse af samarbejdet mellem den kommunale sygepleje og hospitalet og den kommunale sygepleje og almen praksis med henblik på generel læring og anbefalinger for det videre samarbejde. På baggrund af journalaudits og evt. kvalitative interviews vurderes, hvad der i projektet har fremmet og hæmmet det tværsektorielle samarbejde. Ligesom det overvejes hvilke opgaver/situationer/borgere der profiterer af et tværsektorielt samarbejde Ud fra erfaringerne søges beskrevet en model for et hensigtsmæssigt tværsektorielt samarbejde, der kan forebygge genindlæggelse af de ældre (medicinske) borger/patient. 8. Hvordan formidles projektet og de opnåede erfaringerne til andre? Der udarbejdes en evalueringsrapport, som tænkes fulgt op af workshops blandt involverede fagprofessionelle på HvH (Akutmodtagelsen), i Brøndby Kommune og Valby, Vesterbro og Kgs. Enghave. Side 7

9. Beskrivelse af forankringen af projektet og videreførelse efter projektperioden. Projektet er praktisk forankret i de organisatoriske enheder på hospital og i kommuner, der hvis forventningerne til projektets positive resultater indfries vil skulle drive ordningen i fremtiden. Side 8