SHS teamet - specialiseret hjemmesygepleje team

Transkript

1 Region Hovedstaden SHS teamet - specialiseret hjemmesygepleje team Et tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde omkring udredning og behandling i borgerens eget hjem Nicolai Kjems, Sundheds- og Forebyggelseschef, Furesø Kommune Anne-Marie Bergstrøm Mølbæk, Leder af SHS teamet Katrine R. Jervad, Afdelingssygeplejerske, Medicinsk afdeling O Samarbejdskonferencen 2016 Samordningsudvalget Planområde Midt 1

2 Region Hovedstaden Program workshop Velkommen Oplæg Gruppearbejde Opsamling Kaffepause Samarbejdskonferencen 2016 Samordningsudvalget Planområde Midt 2

3 Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Erfaringer fra projekt Tværsektorielt samarbejde om akutområdet. Samordningskonferencen i Planområde MIDT Anne-Marie Bergstrøm Mølbæk Nicolai Kjems Katrine Roshani Jervad Projektleder Sundheds- og Forebyggelseschef Afdelingens sygeplejerske Leder af SHS team, Furesø Kommune Medicinsk afdeling O105 Ballerup, Furesø og Herlev kommune Herlev og Gentofte Hospital 3

4 Sundhedsaftaler det nære sundhedsvæsen Det oprindelige afsæt Sundhedsaftale II, nu III (nye samarbejdsformer) KKR Rammepapir for Somatik, oprindeligt 2013 revideret i 201 Stærkt samarbejde i Planområde MIDT, kommuner såvel som SOU LIS-data som understøtter indsatsen og beretter om behovet Støtte fra Forebyggelsespuljen, med udløb i maj 2016 Tværkommunalt samarbejde; de årlige driftsomkostninger afholdes af de 3 kommuner efter en fastlagt fordelingsnøgle Politisk opbakning 4

5 Målet med projektet At forebygge eller kvalificere indlæggelser og genindlæggelser, samt styrke samarbejde mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne. At styrke den tværsektorielle indsats gennem systematik, relationer, samarbejdsaftaler og kompetenceudvikling. At skabe nye muligheder for videre behandling i hjemmet efter hospitals indlæggelse. At skabe nye muligheder for udredning og behandling i borgerens hjem. 5

6 6 pointer om etableringen af SHS teamet Samarbejde mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne, med fokus på at forebygge og kvalificere indlæggelser og genindlæggelser Styrke den tværsektorielle indsats gennem samarbejdsaftaler og kompetenceudvikling Skabe nye muligheder for videre behandling i hjemmet efter hospitalsindlæggelse Skabe nye muligheder for udredning og behandling i borgerens hjem Sikre tilgængelighed hele året rundt fra kl. 7:30-23:00, med 8 sygeplejersker som ikke er en del af den daglige drift af sygepleje i kommunerne Sikre tillid, respekt, god og faglig kommunikation og dokumentation, fokus på borgeren - SHS teamet siger ikke nej. 6

7 Væsentlige milepæle i projektperioden Etableringen af et specialiseret hjemmesygepleje team SHS teamet, med tilgængelighed alle årets 365 dage i tidsrummet 7:30-23:00 ansættelsesforhold placering tværkommunale samarbejdsaftale Udarbejdelse af samarbejdsaftaler Afklaring af det lægelige behandlings ansvar Afklaring af hvilke opgaver den specialiseret indsats Afklaring af hvilke kompetence profiler SHS teamet skal have og aftaler om udvikling af kompetencer 7

8 Organiseringen af SHS teamet og samarbejdsaftaler Almen Praksis Hjemmesygeplejen Plejecentre og øvrige døgnpladser Visitationen afd. O afd. A afd. C afd. Y afd. S afd. H afd. R afd. D afd. T afd. N 8

9 Implementering i 5 sengeafsnit, dagafsnit og ambulatorier Deltagelse af Leder og SHS teamet i tavlemøder Italesættelse Hjælp fra SHS til at pakke medicin o.l. Orientering af lægerne på morgenkonferencen (af et par omgange i 2015/2016) Fokuseret gennemgang af alle patienter, indlagt i afdeling O, en dag for mulige kandidater til SHS teamet (september 2016)

10 Udskrivelse fra hospitalet Plejehjemsbeboere Isolerede patienter Langvarig behandling Sendes hjem fra AMA Sendes hjem efter kort indlæggelse Case: forsøg på at undgå gentagne genindlæggelser IV-behandling på plejehjem

11 Antal af Borger, henvist til IV behandling via SHS teamet fordelt på kommuner og henviser. Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Tal fra ny database fra uge I alt fra uge 26 til nu Tal fra den gamle database I alt fra uge til uge Ballerup Furesø Herlev Andet hospital Andet 2 2 Herlev-Gentofte hospital Akutmodtagelsen Afd. A Andet 1 1 Gastroenheden Afd. D Lungemedicinsk afd. Y 1 1 Medicinsk afd. C Medicinsk afd. O (Tom) 1 1 Ortopædkirurgisk Afd. T 1 1 Hjertemedicinsk afd. S 4 Neurologisk Afd. N 3 Urologisk Afd. H 3 Praktiserende læge Rigshospitalet 1 1 Andre 2 2 I alt

12 Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Antal henvendelser opdelt på samarbejdspartnere samt Ballerup, Herlev og Furesø kommune Opkald fra: Ballerup Herlev Furesø I alt Procent af de samlet opkald Bosted ,3% Hjemmeplejen ,9% Hjemmesygeplejen ,5% Hospital ,1% Opfølgning ,8% Praktiserende læge ,9% Plejecenter ,0% Visitation ,8% Vagtlæge ,7% I alt % Kilde: SHS-teamets database (til og med uge 44) Procent af de samlet opkald den senest måned (oktober 2016) 4,3% 1,5% 12,8% 5,5% 8,5% 24,7% 40,9% 0,3% 1,5% 100%

13 Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Ydelser knyttet til henvendelse Hospitalet Til og med 4/9-16 Til og med 2/10-16 Til og med d. 4/ Sygeplejefaglig udredning Koordinerende indsats Sondeanlæggelse, skift, seponering IV indgang pleje, behandling og observation IV væskebehandling PVK anlæggelse, skift og seponering Væske per os A.7 Traumesår Samarbejde med netværk Særlig indsats ift kommunikation med borgeren Misbrugsindsats Sugning Blodtryk, puls og temperatur Blodprøvetagning Smertelindring Smerteudredning Palliation Sundhedsfremme og forebyggelse Urinvejsproblemer, observation pleje og beh UVI, observation, pleje og beh Drænpleje RIK Kateteranlæggelse, skift, seponering Mave-tarmproblemer pleje, beh. og observation IV-medicin Injektionsgivning Andet I alt Kilde: SHS-teamets database (til og med uge 44)

14 Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Antal henvendelser til SHS-teamet herunder fordelingen af telefonsparring og besøg fordelt på Ballerup, Herlev og Furesø kommune Hjemkommune Antal henvendelser der har krævet telefonsparring Antal henvendelser der har krævet et eller flere besøg Henvendelser i alt (%) Ballerup (51) Furesø (27) Herlev (22) I alt 556 (19%) 2296 (81%) 2852 (100) Kilde: SHS-teamets database (til og med uge 44

15 Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Procentfordelingen af forhindret indlæggelser fordelt på kommuner og i alt. Hjemkommune Henvendelser i alt Antal forhindrede indlæggelser procentfordeling Ballerup % Furesø % Herlev % I alt % Kilde: SHS-teamets database (til og med uge 44)

16 Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Antal ydelser opdelt på specifikke sygeplejefaglige opgaver. Ydelser registreret i Care ved første besøg Til og med d. 4/9-16 Til og med d. 2/10-16 Til og med d. 4/ Sygeplejefaglig udredning Koordinerende indsats Sondeanlæggelse, skift, seponering IV væskebehandling IV indgang pleje, behandling og observation Væske per os PVK anlæggelse, skift og seponering A.7 Traumesår Samarbejde med netværk Særlig indsats ift kommunikation med borgeren misbrugsindsats Sugning Blodtryk, puls og temperatur Blodprøvetagning Smerteudredning Smertelindring Palliation Sundhedsfremme og forebyggelse UVI, observation, pleje og beh Urinvejsproblemer, observation pleje og beh Drænpleje RIK Kateteranlæggelse, skift, seponering Mave-tarmproblemer pleje, beh. og observation IV-medicin Injektionsgivning Andet I alt Opgjort , SHS team database

17 Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Ydelser knyttet til henvendelse fra praktiserende læger Til og med d. 4/9-16 Til og med d. 2/10-16 Til og med d. 4/ Sygeplejefaglig udredning Koordinerende indsats Sondeanlæggelse, skift, seponering IV indgang pleje, behandling og observation IV væskebehandling PVK anlæggelse, skift og seponering Væske per os A.7 Traumesår Samarbejde med netværk Særlig indsats ift kommunikation med borgeren Misbrugsindsats Sugning Blodtryk, puls og temperatur Blodprøvetagning Smertelindring Smerteudredning Palliation Sundhedsfremme og forebyggelse Urinvejsproblemer, observation pleje og beh UVI, observation, pleje og beh Drænpleje RIK Kateteranlæggelse, skift, seponering Mave-tarmproblemer pleje, beh. og observation IV-medicin Injektionsgivning Andet I alt

18 Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Læs mere om SHS teamet på Her findes bla : Samarbejdsaftaler Opgavebeskrivelser Evalueringsrapport Hvem er SHS teamet Nyhedsbrev og borger/patient historier