Titel Procedurespecifik klinisk vejledning til patienter, der får fortaget herniekirurgi. EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Smerte og anæstesi 01.03.2011 Patienter, der får foretaget åben eller laparoskopisk herniekirurgi. Den kliniske vejledning for smerte og sanseindtryk er en del af det accelererede operationsforløb til patienter der skal have foretaget herniekirurgi (Kehlet 1 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 3 års interval i samarbejde med udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest 01.04.2011 Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Målgruppe Baggrund smerter Læger og plejepersonale der plejer og behandler den hernieopererede patient i den perioperative periode. Enhver operation giver anledning til ubehag eller smerter. Målet er en effektiv smertebehandling, der øger velværet og gør det muligt med tidlig og intensiveret mobilisering af patienterne postoperativt. Når patienternes smerter mindskes, nedsættes stress-responset (Dahl 2006). Følgende spørgsmål søges besvaret: Muliggør multimodal smertebehandling tidlig mobilisering og tidlig udskrivelse af den hernieopererede patient? Ja, adskillige studier viser, at med en effektiv multimodal smertebehandling, kan patienterne mobiliseres et par timer postoperativt (Bech 1998, Jacquet 2006, Leff 2006). Der anbefales multimodal smertebehandling og et standardiseret regime også postoperativt, for at patienterne hurtigt kan genoptage arbejde og normale aktiviter. En stor dansk undersøgelse med deltaljeret beskrivelse af postoperative smerter efter hernie operation har vist, at specielt unge patienter har mere funktions-relaterede smerter, målt ved hoste og mobilisering. Smerterne er målt ved en 4 punkt skala (ingen, lette, moderate, svære smerter) hver dag den første postoperative uge og 4 uger efter operationen. Undersøgelsen viser, at smerterne aftager for hver dag i løbet af den første postoperative uge. Overraskende viser undersøgelsen, at 11 % havde moderate eller svære smerter efter fire uger postoperativt. Patienterne havde fået tablet Ibuprofen og Paracetamol postoperativt (Callesen 1998). Kroniske smerter er en bivirkning til herniekirurgi, som optræder hos 1
cirka 10% af patienterne (Kehlet 2008 2 ). Kroniske smerter er defineret som smerter, der varer mere end 3 måneder efter operationen. Smerterne kan både være inflamatoriske og neurogene (Aasvang 1 2005). Ældre patienter har en lavere incidens af smerter, og smerterne er ikke relateret til hverken type af hernie, kirurgiske teknik eller anæstesi (Bay- Nielsen 2 2001, 2004 2, ). Der forskes i denne problematik i forhold til patient-relaterede faktorer og kirurgisk-relaterede faktorer. Flere studier har vist en sammenhæng mellem præoperative smerter, ung alder, smerter andre steder i kroppen og psykosociale faktorer, ligesom intensiteten af de akutte smerter er relateret til risikoen for udvikling af kroniske smerter (Kehlet 2008 2 ). En undersøgelse viser, at patienter der i første uge efter operationen har haft moderate / svære smerter kan risikere at udvikle kroniske smerter op til et år efter operationen (Callesen 1999). Det er ligeledes vist, at cirka 2,5% af de hernieopererede mænd har seksuelle problemer postoperativt i form af genitale smerter og ejakulations-smerter (Mikkelsen 2004, Aasvang 2005 2 + 2007). Smertescore Sygeplejersken har en central rolle i forbindelse med smertepalliation af patienten, som skal foregå i et tæt samarbejde med kirurger og anæstesiologer / Akut smerteenhed. Patienten skal forberedes på de postoperative smerter forud for operationen. Sygeplejersken skal aktivt tilbyde patienten smertebehandling, og patienten skal opfordres til at give besked ved smertegennembrud. Hvis smerter hindre mobiliseringen, skal yderligere analgetica gives. Adskillige studier har vist, at en grundig præoperativ forberedelse og information af patienten har en positiv indvirkning på det postoperative angstniveau og smerteoplevelsen (Huges 2002, Munafo 2001). Vurdering af smerteintensiteten bør foretages mindst én gang i hver vagt og ved pn ved smertegennembrud. Til smertevurdering kan bruges en visuel analogskala fra 0 10 eller en verbal skala, f.eks ingen, lette, moderate eller svære smerter (Williamson 2005, Skiveren 2001). En forudsætning for, at patienterne kan anvende disse skalaer postoperativt, er en præoperativ instruktion. Efter udskrivelsen anvises patienten smertestillende behandling. Ved yderligere smerter efter hjemkomsten skal patienten henvende sig til afdelingen. Baggrund anæstesi Der er tre forskellige anæstesiformer til herniekirurgi: lokal infiltration, regional anæstesi (epidural/spinal) og general anæstesi. Adskillige randomiserede studier har vist, at lokal infiltration nedsætter risikoen for organpåvirkning (kirurgisk stress) og dermed risikoen for komplikationer. Ved rutinemæssig anvendelse af infiltrations-anæstesi elimineres behovet for præoperative undersøgelser, intraoperativ monitorering og postoperativ indlæggelse, selv hos risokopatienter (Callesen 2001, Kehlet 2005 1+2, Andersen 2005, Nordin 2007, Sanjay 2007, Bay-Nielsen 2008, Jacquet 2006, Leff 2006). Anæstesiformen har konsekvenser for sygeplejen. Patienter der opereres i regionalanæstesi (spinal) har postoperativ risiko for urinvejskomplikationer, herunder urinretention. Data fra randomiserede undersøgelser viser, at der ingen forskel er i patienttilfredsheden ved de tre anæstesiformer og forekomst af re- 2
operationer er den samme for alle anæstesiformer. Patienter, der opereres i generel anæstesi, har behov for længere observation end patienter opereret i lokalanæstesi og har lidt sværere ved at indgå i dagkirurgisk regi, hvilket har økonomisk betydning (Jensen 2002). Regional anæstesi til herniekirurgi bør derfor frarådes (Kehlet 1+2 2005, Jensen 2002). Anvendelse af lokalanæstesi til ingvinalhernie har fordele for både fagpersonale og patienten. Den præoperative vurdering minimeres, og den postoperative observationsperiode mindskes. For patienten ses færre tilfælde af urinvejsinfektion, ligesom risikoen for alvorlige anæstesirelaterede komplikationer skønnes nedsat (Callesen 1995). En nylig opgørelse fra Dansk Hernie Database viser, at på trods af ovenstående viden, udføres størstedelen af herniekirurgien i Danmark stadig i general anæstesi (cirka 70%). Antallet af operationer udført i regional anæstesi, som blandt andet fører til højere morbiditet og urinretention, er kun svagt faldende i Danmark ligesom der kun ses en lille stigning i brugen af lokal infiltration (Kehlet 2008 2 ) Præmedicin til patienter i dagkirurgisk regi har været omdiskuteret. Et Cochrane review (Smith 2005) konkluderer, at angstdæmpende præmedicin ikke forlænger indlæggelsestiden, men patienten er sederet og kræver derfor mere direkte sygepleje. Patienten må køres i stedet for at gå selv. En anden vigtig ting er, at patienten kan glemme vigtig information i forbindelse med udskrivelsen, da sedationen ofte virker længere end selve operationen. I stedet for præmedicin kan samtale virke angstdæmpende. Samlet anbefales det ikke rutinemæssigt at give præmedicin til lyskeblokkirurgi (Smith 2005). Formål Metode Formålet er at opnå effektiv smertebehandling med færrest muligt bivirkninger med henblik på at muliggøre tidlig mobilisering og tidlig udskrivelse. Beskrevet under Accelererede operationsforløb 3
Anbefaling Smertebehandling Udfra evidensen anbefales en smertebehandling bestående af (www.postoppain.org): Præ- og intraoperativt Postoperativt (0-6 timer) Postoperativt (efter 6 timer) Anbefaling anæstesi Lokal anæstesi (evt sedation) eller general anæstesi kombineret med lokal anæstesi (nerveblokade og/eller infiltration i såret) NSAID/COX-2 hæmmer i kombination med paracetamol (Hvis NSAID/COX-2 hæmmer er kontraindiceret, bruges svag opioid sammen med paracetamol) Morfin p.n NSAID / Cox-2 hæmmer Paracetamol Morfin p.n Kombineret lokalanæstesi med ilioinguinal blokade (Jensen 2002, Kehlet 1+2 2005, Sanjay 2007, Bay-Nielsen 2008) Ingen rutinemæssig angstdæmpende præmedicin (Smith 2005) Reference Andersen FH, Nielsen K, Kehlet H (2005). Combined ilioinguinal blockade and local infiltration anaesthesia for groin hernia repair a double-blind randomized study. Br J Anaesth;94:520-3. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, Malmstrøm J, Heidemann Andersen F, Wara P, Juul P, Callesen T (2001). Quality assessment of 26.304 herniorrhaphies in Denmark: A prospective nation-wide study. Lancet;358:1124-1128. Bay-Nielsen M, Thomsen H, Heidemann Andersen F, Bendix JH, Sørensen OK, Skovgaard N, Kehlet H (2004). Convalescence after inguinal herniorrhaphy. Br J Surg;91:362-367. Bay-Nielsen M, Kehlet H (2008). Anaesthesia and post-operative morbidity after elective groin hernia repair:a nation-wide study. Acta Anaesthesiol Scand;52:169-74. Bech K, Callesen T, Nielsen R, Roikjær O, Andersen J, Hesselfeldt P, Kehlet H (1998). Organisation og resultater af ambulant kirurgi for hernia inguinalis. Ugeskr Læger;160:1014-1018. Callesen T, Kehlet H (1995). Inguinal herniotomy--which kind of anesthesia? Economical considerations. Ugeskr Læger;157:421-4. Callesen T, Bech K, Nielsen R, Andersen J, Hesselfeldt P, Roikjær O, Kehlet H (1998). Pain after groin hernia repair. Br J Surg;85:1412-1414. Callesen T, Bech K, Kehlet H (1999). Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg;86:1528-1531. 4
Callesen T, Bech K, Kehlet (2001). One-thousand consecutive inguinal hernia repairs under unmonitored local anesthesia. Anesth Analg;93:1373-1376. Dahl JB, Kehlet H (2006). Behandling af postoperative smerter en status. Ugeskr Læger;168:1986-8. Huges S (2002). The effects of given patients pre-operative information. Nurs Stand;16(28):33-37 Jacquet E, Puche P, Alahyane J, Jaber S, Carabalona JP (2006). Evaluation of inguinal hernia in ambulatory surgery: A prospective monocentric study on 1009 inguinal hernia. J Amb Surg;12:167-171. Jensen P, Mikkelsen T, Kehlet H (2002). Post-herniorrhaphy urinary retention effect of local, regional and general anesthesia: a review. Reg Anesth Pain Med;27:612-617. Kehlet 1 H, Bay Nielsen M (2005). Anaesthetic practice for groin hernia repair - A nation-wide study in Denmark 1998-2003. Acta Anaesthesiol Scand;49:143-146. Kehlet 2 H, Aasvang E (2005). Groin Hernia Repair: anesthesia. World J Surg; 29:1058-1061. Kehlet 1 H, Wilmore D (2008). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198. Kehlet 2 H (2008). Chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg;95:135-136. Leff DR, Bhutiani RP (2006). Give the patients the choise the walk in walk out hernia clinic. J Amb Surg;12:125-129. Mikkelsen T, Werner MU, Lassen B, Kehlet H (2004). Pain and sensory dysfunction 6 to 12 months after inguonal hernietomy. Anesth Analg;99:146-151. Munafo MR, Stevenson J (2001). Anxiety and surgical recovery. Reinterpreting the literature. J Psychosom Res;51:589-96. Nordin P, Zetterström H, Carlsson P (2007). Cost-effectiveness analysis of local, regional and general anaesthesia for inguinal hernia repair using data from a randomized clinical trial. Br J Surg;94:500-505. Sanjay P, Woodward A (2007). Inguinal hernia repair: local or general anaesthesia? Ann R Coll Engl;89:497-503. Skriveren J, Frandsen J (2001). Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Sygeplejersken;3:28-35. Smith AF, Pittaway AJ (2005). Premedication for anxiety in adult day surgery. The Cochrane Library, Issue 4. 5
Williamson A, Hoggart B (2005). Issues in clinical nursing Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs;14:798-808. Aasvang 1 E, Kehlet H ( 2005). Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 92;795-801. Aasvang 2 EK, Møhl B, Bay-Nielsen, Kehlet H (2005). Pain related sexual dysfunction after inguinal herniorrhaphy. Pain;122:258-263 Aasvang EK, Møhl B, Kehlet H (2007). Ejaculatory pain. Anesth;107:298-304. 6