Depression efter stroke post stroke depression (PSD) Grethe Andersen Professor dr. med. Dansk Stroke Center Aarhus Universitetshospital
Afgrænsning Kan ikke appliceres på alle typer af hjerneskade den underlæggende patofysiologi forskellig det biologiske grundlag for PSD er vigtig Depression er ikke det samme som depressionssymptomer Patologisk gråd er ikke depression, men associeret til depression man bør skælne mellem disse begge vigtige og hyppigt forekommende efter stroke
Fakta Post stroke depression (PSD) - Forekomst 31% 1 Pathologisk gråd (PC) - Forekomst 19% i det første år (overlapper med PSD) 2 SSRIs er førstevalgsbehandling Kan forbedre rehabiliteringen og har muligvis beskyttende virkning mod ny vaskulær sygdom 3,4 Kun 13% opfylder behandlingskriterier (DSM IV/V) 1 1 Hackett, Int J Stroke 2014, 2 Andersen, European J Neurol, 1995, 3 Chollet, Lancet Neurol, 2011, 4 Mortensen,Stroke, 2013
SSRI efter stroke I RM perioden 2004-2010 (5070 forløb) Median hospitals indlæggelse 9 dage Under indlæggelsen fik 955 (18.8%) SSRI pga klinisk depression eller patologisk gråd Median start på behandling 5 dage Den kumulerede incidens af SSRI beh. i de 6 første måneder var 35.2% De fleste (87%) startede behandling indenfor 3 mdr
Faktorer af betydning for antidepressiv behandling (SSRI) Patient er behandlet under indlæggelsen Patients behandlet i løbet af 6 mdr opfølgning Total N=5070 (%) Kvinder 2,231 (44.0) Alder 65 år 3,446 (67.97) Stor stroke Hypertension 2,931 (57.8) Ujusteret OR (95% CI) Justeret*OR (95% CI) Ujusteret OR (95% CI) 0.96 (0.83-1.10) 0.93 (0.78-1.10) 1.09 (0.97-1.23) 1.02 (0.87-1.18) 0.96 (0.72-1.27) 0.92 (0.82-1.05) 784 (15.5) 3.06 (2.58-3.63) 3.73 (3.09-4.52) 2.53 (2.16-2.96) 1.20 (1.04-1.38) 1.23 (1.03-1.46) 1.15 (1.02-1.30) Justeret* OR (95% CI) 1.16 (1.01-1.34) 0.88 (0.70-1.12) 2.89 (2.42-3.44) 1.17 (1.02-1.35) * Justeret for: DM, atrie flimmer, demens, AMI, civilstatus, bolig, uddannelse, indkomst, arbejde, BMI, Alkohol forbrug, rygning, anden medicin, kvaliteten af behandling (DAP).
Er behandling er fordel? Ph D studerende Janne Mortensen; Cerebrovasc Dis 2015; in press
Omsat til klinik 3 x så høj risiko for SSRI behandling blandt patienter med størst handicap En enklet stor læsion fx. A. cerebri media infarkt Mange små lakunære infarkter populært kaldet småkarssyge Strategiske infarkter
Akut MR A. Cerebri media infarkt
Lakunært syndrom Akut CT skanning: Blødning I venstre thalamus (rød pil) Kronisk iskæmi subkortikalt Lakunære infarkter I basal ganglieområdet (hvide pile)
Strategisk infarkt MR af cerebrum: Akut infarkt I bagerste del af venstre a. cerebri media Klinik: Symptomer forbigående hø hemianopsi (synfeldttab) Læseproblemer Svært ved at navngive objekter Svært ved at huske (samtaler)
Ca. 40 % udvikler post stroke depression inden for det første år Andersen G, Disputats 1998
Tristhed, træthed, søvnbesvær, appetitforstyrrelser Apopleksifølger? Depression? Naturlig krisereaktion Patologisk depressiv forstemning Symptomer fra hjerneskade Symptomer på neuropsykiatrisk sygdom
Hvordan stiller vi diagnosen? Overdiagnostisering? Underdiagnostisering? Symptomer brugt i depressionsdiagnostikken kan forekomme hos stroke patienter uafhængigt af depression Pga. visse neuropsykologiske symptomer kan nogle patienter benægte symptomer på depression
Neuropsykologiske forstyrrelser efter stroke Primært i højre side: Neglect -Manglende orientering mod stimuli fra den modsatte side af skaden Anosognosi -Manglende sygdomserkendelse Aprosodi Tab af følelser i sproget Primært i venstre side: Afasi Forstyrrelser i sproget forårsaget af skade i specialiserede områder i hjernen Apraksi Forstyrrelser i formålsrettede bevægelser Mere end halvdelen af alle akutte apopleksipatienter har neuropsykologiske forstyrrelser
Definition Vegetative, cognitive og psykologiske symptomer tæller alle med på lige fod (Federoff 1991, Spalletta, 2005) DSM-IV, ICD-10 (F06.3/F32) Diagnosen i den akutte fase stilles formentlig sjældent på baggrund af en formel psykiatrisk vurdering eller rating (ugeskr læger, april 2007)
Diagnosen: Stroke og depression F06.32: Organisk depressiv sindslidelse Skal opfylde apopleksidiagnosen Formodet sammenhæng med apopleksiepisoden Fravær af alternative årsager Skal opfylde de diagnostiske kriterier for depressiv sindslidelse (F32-39) Må ikke skyldes demens eller delirium
Depressiv enkeltepisode ICD10 - diagnosen (F32) A: alle 3 kriterier varighed > 2 uger ingen tidl. mani ej organisk ætiologi B: 2-3 skal være pos. Nedtrykthed Nedsat lyst/interesse Nedsat energi/træthed C: 2-5 symptomer nedsat selvtillid selvbebrejdelser tanker død/selvmord koncentrationsbesvær agitation/hæmning søvnforstyrrelser appetit/vægtændring
Risikofaktorer for PSD Tidligere depression Svært handicap (læsionens størrelse?) Tidligere apopleksi Kvinder Belastende livsbegivenheder før apopleksi Patologisk gråd (Andersen 1994, DESTRO 2005, Carota 2005) Årsagen til PSD er en blanding af genetiske, biologiske og psykosociale faktorer Lokalisationen af læsionen ikke vist (Carson, 2000, Lancet)
Forløb og prognose 80% udvikler depression inden for 3 måneder (DESTRO 2005, Andersen 1995) Ca. halvdelen af PSD er kroniske formentligt livslangt 15 års follow-up undersøgelse viser høj risiko for recidiv også på lang sigt (Ayerbe, 2013) Øget sårbarhed over for alle typer af belastninger
Patologisk gråd en differential diagnose Emotionalisme/Grådlabilitet/Pseudobulbær affekt Pludselige og ukontrollerbare anfald af gråd, der kommer ude af sammenhæng med ens følelser Disinhibering af grådrefleksen Ubalance i det serotonerge system (med flere)
Tab af emotionel kontrol: Patologisk gråd (latter) Manglende hæmning af gråd/grine refleksen Er udtryk for en manglende motorisk kontrol af en emotion Skyldes ofte en læsion i hjernestammen eller i de centrale strukturer i hjernen Læsionen rammer de serotinerge (noradrenerge) kærner eller ascenderende baner herfra. Kan effektivt behandles med medicin af typen SSRI (lykkepiller) Behandlingen er en substitution - tænd/sluk Effekten er umiddelbar og næsten 100% har glæde af den Effekten holder sig
Det serotonerge system i hjernen er udbredt! Berger, 2009
SSRI
Andre effekter af serotonin Produceres I tarmen 90% I hjernen 10% (raphe nuclei) Modulerer Tarmmotilitet, hjerterytme, respiration, endokrine funktioner, smerteperception Søvn, appetit, humør, kognition, motorik Modulerer praktisk taget alle adfærdsmæssige processer Transporteres i trombocytterne og frigives ved karskade Trombocytaggregation Vasokontriktion
Kan SSRI beskytte efter stroke? Ny blodprop Total (%) (n=11 666) U-justeret HR (95% CI) Justeret HR * (95% CI) Myokardie infarkt 337 (2.9) 0.67 (0.44-1.02) 0.65 (0.42-1.00) Nyt iskæmisk stroke 940 (8.1) 0.86 (0.67-1.09) 0.87 (0.68-1.11) AMI /nyt iskæmisk stroke 1239 (10.6) 0.78 (0.62-0.96) 0.77 (0.62-0.96) *Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner. Ref: Mortensen J, Stroke, 2013
Er der risiko? blødning Total (%) (n=11 666) U-justeret HR (95% CI) Justeret HR* (95% CI) Større Blødning 2357 (20.2) 1.34 (1.15-1.56) 1.33 (1.14-1.55) - Intracranial blødning - Anden større blødning 167 (1.4) 1.45 (0.85-2.50) 1.14 (0.62-2.12) 2190 (18.8) 1.32 (1.13-1.54) 1.32 (1.12-1.55) *Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner. Ingen effekt på dødeligheden Ref: Mortensen J, Stroke, 2013
Referenceprogram, Apopleksi, 2013 Der er ikke klinisk praksis for at behandle udsatte patientgrupper med forebyggende antidepressiv medicin, og evidensen for en standard behandling med AD blandt apopleksipatienter er endnu ikke tilstrækkelig Antidepressiv behandling af deprimerede apopleksipatienter medfører en signifikant reduktion af depressionssymptomer overfor placebo SSRI-behandling anbefales som førstevalg Ved patologisk gråd efter apopleksi bør der tilbydes SSRI-behandling, som er effektiv selv i en beskeden dosis, inden for få dage
Referenceprogram, Apopleksi, 2013 Det optimale tidspunkt for start af antidepressiv behandling efter apopleksi er ikke belyst i RCT Det anbefales generelt at behandlingen fortsættes i 6 måneder Der er ikke entydig dokumentation for, at antidepressiv medicinsk behandling bedrer den neurologiske funktion
Konklusioner PSD er hyppig og alvorlig - identifikation og behandling er vigtig SSRI er førstevalg i behandlingen og har muligvis andre gavnlige effekter ud over den antidepressive Identifikation og behandling af vaskulære risikofaktorer bør være i fokus hos debut af depression hos ældre TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN!