Den ældre patient og antikoagulerende behandling Birgitte Klindt Poulsen Overlæge Klinisk Farmakologisk afdeling Aarhus og Aalborg Universitetshospitaler
Interessekonflikter Ingen
En typisk patient? 83årig tyrkisk kvinde. Hb6,2 og Cr-CL 44 ml/min, formodet lav compliance, afli, hypertension, diabetes, depression, KOL Indlægges med apopleksi Hvad gør vi???????? Carvedilol25 mg x 2 Digoxin125 µg x 1 Magnyl75 mg x 1 Pradaxa150 mg x 2 Imdur30 mg x 1 Losartan25 mg x 1 Glimeperid1 mg x 1 Furix40 mg x 3 Kaleorid750 mg x 2 Lyrica25 mg x 3 Simvastatin40 mg x 1 Pamol1 g x 4 Spiron25 mg x 1 Cipramil20 mg x 1 Seretidex 2 Spirivax 1 Alopam10 mg p.n. Tramadol50 mg p.n.
Agenda Er alder en kontraindikation for at antikoagulere? Nej -alder er ikke en kontraindikation! Udfordringen Hvilke ældre kræver særlig opmærksomhed Hvad skal I overveje ved behandling for at minimere risikoen for blødninger
Middellevetid i DK
Demografisk udfordring
Atrieflimren Hvem skal behandles? www.escardio.org/guidelines RADS baggrundsnotat
EurHeart J; 2017; 38: 899-906
Fravalg af AK-behandling hos de gamle Cross sectional studie 137 ældre med AF (alder 70-97) Sanchez-Barba. JAGS 2013: 2236
Den ældrepatient Sejellerskrøbelig?
Faktorer medvirkende til skrøbelighed INDLÆGGELSE TROMBOSER DØD Henriksen et al. UFL 2016:178;
Dabigatran(RE-LY) Rivaroxaban (ROCKET-AF) Apixaban(ARISTOTLE) Edoxaban (ENGAGE-AF TIMI 48) Antal pt er 18.111 14.264 18.201 21.105 Gs alder (år) 71.5 ±8.7 73 (65-78) 70 (63-76) 72 (64-78) Procent af pt er > 75 år 40 38 31 40 Gs vægt (kg) 82.5 ±19 BMI: 28.3±4 82 ±14 Co-morbiditet % Co-medicinering (%) Nyrefunktion ml/min Tidl apo/tci 20 Hjertesvigt 32 Hypertension 79 Diabetes 23 Tidl AMI 17 Betablokker 63 PPI/H2 18 ACE/AT-II 66 Statiner 44 Amiodaron 11 ASA 40 80 31% 50-80 47% 30-50 18% < 30 0,5% Tidl apo/tci 55 Hjertesvigt 62 Hypertension 91 Diabetes 40 Tidl AMI 17 PAD 6 KOL 10 Betablokker 65 Diuretica 60 ACE/AT-II 55 Statiner 43 Digoxin 39 ASA 38 80 32% 50-80 47% 30-50 21% < 30 Tidl apo/tci 19 Hjertesvigt 35 Hypertension 87 Diabetes 25 Tidl AMI 14 Betablokker 63 ACE/AT-II 71 Statiner 45 Digoxin 32 Amiodaron 11 PPI/H2 18 ASA/C 33 NSAID 8 >80 41% 50-80 42% 30-50 15% < 30 1,5% > 60 kg hos 90% af patienterne Tidl apo/tci 28 Hjertesvigt 57 Hypertension 94 Diabetes 36 Digoxin 30 Amiodaron 12 ASA/C 33 19% under 50 ml/min I Cr-CL Ex.kriterier+ almindelige kontraindikationer for VKA) Cr-CL< 30 ml/min NSAID, stærke induktorer /hæmmere af CYP3A4, Cr- CL< 30 ml/min Cr-CL< 30 ml/min Cr-CL< 30 ml/min
62-årig kvinde med afliuden comorbiditet Evidensbaseret behandling 72-årig mand med afli, diabetes og hypertension. 5-7 lægemidler 83-årig kvinde med 18 lægemidler Afli Cr-CL 44 ml/min KOL Depression Smerter Hypertension Diabetes Compliance?
Effekt af antikoagulerende behandling afh af alder ClinicalInterventions in Aging2017:12 175 187
Ældre og AK 472 pt ertil opstart af VKAbehandling 32% >80 år 40% fikasa 1 årsopfølgning E.p.:større blødning Hylek et al. Circ 2007;115:2289
Blødningsrisiko ved antikoagulerende behandling afhaf alder ClinicalInterventions in Aging2017:12 175 187
Risikovurdering hos ældre iftak-behanding Farmakokinetik nyrefunktion Co-medicinering Kommunikation
Farmakologi Warfarin Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Biotilgængelighed 98% 7,2% 66% 70% Tid til effekt 3-5 dage 2-3 timer 1-2 timer 1-3 timer 1-2 timer T ½ generelt 20-60 timer 7-17 timer 8-15 timer 5-9 timer yngre 11-13 ældre 10-14 timer AUC Cr-CL > 80 ml/min 50 80 ml/min 30 50 ml/min < 30 ml/min Uændret Ingen X 1,8 X 2,7 X 6,8 Ingen X 1,3 X 1,7 X 1,3 Ingen X 1,5 X 1,7 X 2 Nedsat elimination ved Cr-CL under 50 Elimination 100 % galde 90% urin 30% urin 70% urin 50% urin 10% fæces 70% fæces 30% fæces 50% fæces Substrat CYP 2C9, 3A4 Nej 3A4 3A4, 2J2 3A4 Substrat P-gP Nej Ja Ja Ja Ja Interaktioner med føde Ja Nej Nej Nej Nej Monitorering INR Nej Nej Nej Nej Antidot Ja Ja, Praxbind Nej Nej Nej Faktorhæmning II, VII, IX, X, P- S, P-C II Xa Xa Xa
DOSISJUSTERING VED PÅVIRKET NYREFUNKTION CL cr 80-50 ml/min CL cr 30-50 ml/min CL cr 15-29 ml/min CL cr <15 ml/min Warfarin Nej Nej OBS Forsigtighed Dabigatran Nej Ja Kontraindiceret Kontraindiceret Rivaroxaban Nej Nej Ja Kontraindiceret Apixaban Nej Nej Ja Kontraindiceret Edoxaban Nej Ja Ja Kontraindiceret Poulsen BK, Grove E, Husted S. Drugs 2012
Kontrol af antikoagulerende behandling Warfarin ved faste intervaller, desuden ved ændringer i tilstand, medicinering, akutte lidelser NOAC Før start: Nyrefunktionen (Cr-CL), Hgb, væsketal og evt. levertal. Nyrefunktionen hver 3 måned i det første år og herefter efter individuel vurdering afhængig af blandt andet forløbet, nyrefunktion, komorbiditet og medicinering. Nyrefunktionen i særlige kliniske situationer, hvor der er mistanke om et fald i nyrefunktionen, fx ved sygdom, der fører til risiko for dehydrering. Én gang årligt revurderes indikationen, kontraindikationer, trombose/blødningskomplikationer, blodtryk, væsketal og evt Hgb. Ved samme lejlighed fornyet opmærksomhed på adhærens. Cardio.dk
Ældres lægemiddelforbrug Kilde: Lægemiddelstyrelsen Lægemiddelstyrelsen Februar 2003
Forskellige interaktioner Farmakokinetiske interaktioner interaktioner ved lægemidlers absorption, metabolisme og udskillelse Ændret plasmakoncentration Eks påvirkning af metabolisme via CYP-enzymer og P-GP Farmakodynamiske interaktioner additive, synergistiskeog antagonistiske virkninger af lægemidler, som har samme effekt/bivirkninger Sværere at forudsige omfanget af og med store individuelle forskelle Eks flere lægemidler samtidig med blødning som bivirkning
Farmakologi Warfarin Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Biotilgængelighed 98% 7,2% 66% 70% Tid til effekt 3-5 dage 2-3 timer 1-2 timer 1-3 timer 1-2 timer T ½ generelt 20-60 timer 7-17 timer 8-15 timer 5-9 timer yngre 11-13 ældre 10-14 timer AUC Cr-CL > 80 ml/min 50 80 ml/min 30 50 ml/min < 30 ml/min Uændret Ingen X 1,8 X 2,7 X 6,8 Ingen X 1,3 X 1,7 X 1,3 Ingen X 1,5 X 1,7 X 2 Nedsat elimination ved Cr-CL under 50 Elimination 100 % galde 90% urin 30% urin 70% urin 50% urin 10% fæces 70% fæces 30% fæces 50% fæces Substrat CYP 2C9, 3A4 Nej 3A4 3A4, 2J2 3A4 Substrat P-gP Nej Ja Ja Ja Ja Interaktioner med føde Ja Nej Nej Nej Nej Monitorering INR Nej Nej Nej Nej Antidot Ja Ja, Praxbind Nej Nej Nej Faktorhæmning II, VII, IX, X, P- S, P-C II Xa Xa Xa
Interaktioner -CYP3A4 Metaboliserer ca 50 % af alle lægemidler Rivaroxaban, apixaban, edoxaban, (warfarin) Hæmmere Stærke øger AUC med > faktor 5 Moderate øger AUC med faktor 2-5 Inductere stærke (rifampicin, carbamazepin) Tæt sammenhæng med P-GP Alle NOAC er substrater http://www.medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/table.aspx
Interaktioner P-GP Inducerer P-GP Øger plasmakoncaf eks NOAC Rifampicin Højdosis steroid Carbamazepin Fenemal Vinblastin Doxyrubicin Sænker plasmakoncaf eks NOAC Hæmmer P-GP Amiodaron Verapamil Konazoler Clarithromycin Cyclosporin Proteasehæmmer Tacrolimus Fenner KS 2008. Drug-drug Interactions mediated through p-glycoprotein:clin Pharmacol and Therapeut. 85 :173-181
Real lifedata Rivaroxaban Dabigatran Warfarin No 2405 8908 11045 Lav /højdosis % 32,3 / 67,7 40,3 / 59,7 -------- Alder 75 år % 15 mg: 82,6 20 mg: 39,2 Nyresygdom % 15 mg: 10,1 20 mg: 1,5 Clopidogrel% 15 mg: 11,5 20 mg: 10,2 ASA % 15 mg: 55,8 20 mg: 44 NSAID % 15 mg: 21,5 20 mg: 21,2 110 mg: 81,4 150 mg: 12,4 110 mg: 2,5 150 mg: 1,1 110 mg: 10,8 150 mg: 6,1 110 mg: 48,9 150 mg: 36,1 110 mg: 22,4 150 mg: 24,7 45,1 6,5 8,9 48,1 23,1 Rivaroxaban versus warfarin and dabigatran in atrial fibrillation: comparative effectivenessand safetyin Danish routinecare. Gorst-Rasmussen A, LipGY, Bjerregaard Larsen T. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Nov;25(11):1236-124
Medicinrelaterede indlæggelser Systematisk review, 11 studier (5 DK, 3 UK, 2 USA, 1 Australien) > 50 % Obs før NOACs! Br. J. Clin. Pharmacol2007 feb, 63(2): 136-47
Et eks 97-årig mand kendt med iskæmiskhjertesygdom, paroksystiskafli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed. Xarelto(rivaroxaban) 15 mg x 1 Natriumklorid 250 mg x 2, Spirix25 mg x 1, Kodimagnylx 2 p.n., Airomir Autohaler 1-2 pust p.n. Alopam10 mg efter behov, max x 2 Amlodipin10 mg x 1 Citalopram10 mg x 1 Digoxin 125 mikrogram x 1 Fluconazol100 mg x 1 Hjertemagnyl75 mg x 1 Lansoprazol30 mg x 1 Latanoprost øjendråber Movicol 1 stk p.n. Pinex1 g x 2 Seretide1 sug x 1 SpirivaRespimat, 2 pust x 1 Spiron, 25 mg x 1 Toilax5 mg x 1 Unikalk Forte 1 x 2
Et eks 97-årig mand kendt med iskæmiskhjertesygdom, paroksystiskafli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed. Fik påvist subduralt hæmatom. Xarelto seponeret. 3 mdrefter en stor iskæmisk apopleksi og døde i efterforløbet Xarelto(rivaroxaban) 15 mg x 1 Natriumklorid 250 mg x 2, Spirix25 mg x 1, Kodimagnylx 2 p.n., Airomir Autohaler 1-2 pust p.n. Alopam10 mg efter behov, max x 2 Amlodipin10 mg x 1 Citalopram10 mg x 1 Digoxin 125 mikrogram x 1 Fluconazol100 mg x 1 Hjertemagnyl75 mg x 1 Lansoprazol30 mg x 1 Latanoprost øjendråber Movicol 1 stk p.n. Pinex1 g x 2 Seretide1 sug x 1 SpirivaRespimat, 2 pust x 1 Spiron, 25 mg x 1 Toilax5 mg x 1 Unikalk Forte 1 x 2
Et eks 97-årig mand kendt med iskæmiskhjertesygdom, paroksystiskafli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed. Fik påvist subduralt hæmatom. Xarelto seponeret. 3 mdrefter en stor iskæmisk apopleksi og døde i efterforløbet Xarelto(rivaroxaban) 15 mg x 1 Natriumklorid 250 mg x 2, Spirix25 mg x 1, Kodimagnylx 2 p.n., Airomir Autohaler 1-2 pust p.n. Alopam10 mg efter behov, max x 2 Amlodipin10 mg x 1 Citalopram10 mg x 1 Digoxin 125 mikrogram x 1 Fluconazol100 mg x 1 Hjertemagnyl75 mg x 1 Lansoprazol30 mg x 1 Latanoprost øjendråber Movicol 1 stk p.n. Pinex1 g x 2 Seretide1 sug x 1 SpirivaRespimat, 2 pust x 1 Spiron, 25 mg x 1 Toilax5 mg x 1 Unikalk Forte 1 x 2
Konklusion Ældre må gerne antikoaguleres Vær sikker på indikation Vælg den rigtige behandling ift risikovurdering Identificer den skrøbelige ældre Minimer blødningsrisikoen Co-medicinering Co-morbiditet Nyrefunktionen Planlæg kontrolbesøg Informer grundigt også til hjemmeplejen, pårørende mv 32
Tak