Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København en faglig vejledning

1

KVALITETSDOKUMENTER I CKSK Forløbsbeskrivelse for rehabilitering i CKSK Tildeling af rehabiliteringsindsatser i CKSK en faglig vejledning Til politikere, ledere, medarbejdere, samarbejdspartnere Indeholder definitioner, lovgrundlag, teori, evidens Carina Nees og Karen Trier er ansvarlige for revision Til sundheds- og socialfaglige medarbejdere Anbefalinger ifm. vurdering og tildeling af indsatser Carina Nees og Karen Trier er ansvarlige for revision Indsatskatalog CKSK Til sundheds- og socialfaglige medarbejdere Beskrivelse af alle indsatser i CKSK Fagpersoner er ansvarlige for revision Instruks for dokumentation og registrering i CKSK Til sundheds-, socialfaglige og adm. medarbejdere Konkret anvisning til dokumentation Michelle Olsson og Karen Trier er ansvarlige for revision Tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København en faglig vejledning Ansvarlig: Karen Trier og Carina Nees Godkendt: Januar 2015, Centerchef Jette Vibe-Petersen Næste revision: Januar 2016 2

INDHOLD Formål med faglig vejledning... 4 Målgruppe... 4 Problemstilling... 4 Tildeling af rehabiliteringsindsatser... 4 Kontaktperson... 4 Tildeling af kontaktperson... 5 Kontaktpersonens opgave... 5 Anbefalinger ved behovsvurdering... 6 Første kontakt... 6 Forgæves kontakt... 6 Visitationssamtale... 6 Opfølgende samtale(r)... 7 Afsluttende samtale... 7 Telefonsamtaler... 7 Mål og handleplan... 8 Samtykke... 8 Eksterne samarbejdspartnere... 8 Pårørende og efterladte... 8 Kram... 9 Seksualitet... 9 Det tværfaglige rehabiliteringsteam... 9 Sårbare borgere... 10 Rehabilitering i palliativ fase... 10 Epikrise... 10 Anbefalinger ved tildeling af rehabiliteringsindsatser... 10 Holdaktiviteter... 10 Individuelle ydelser... 11 Afbud og udeblivelser... 11 Øvrige aktiviteter... 11 Kræftrådgivningen - kræftens bekæmpelses tilbud... 11 Kørsel... 11 Tolk... 11 Dokumentation og registrering... 12 Kvalitetsmåling... 12 Tabel 1. Kontaktpersonens opgaver... 13 Tabel 2. Diagnosespecifikke opmærksomhedspunkter... 14 Bilag 1. Støtte til livet med kræft... 15 Bilag 2. Oplysningsskema... 17 Bilag 3. Samtaleguide for kontaktpersoner... 19 Bilag 4. Huskeliste for kontaktpersoner ved brystkræftpatienter... 24 Bilag 5. Huskeliste for kontaktpersoner ved mundhule-halskræft patienter... 26 3

FORMÅL MED FAGLIG VEJLEDNING Denne faglige vejledning er handlingsanvisende i forbindelse med tildeling af rehabiliteringsindsatser i Center for Kræft og Sundhed København (CKSK) og skal anvendes af medarbejdere og ledere, når der træffes beslutninger om fremgangsmåde ved iværksættelse og gennemførelse af rehabiliteringsforløb for henviste borgere. Formålet med vejledningen er at være beslutningsgrundlag for tildeling af indsatser til den enkelte borger samt bidrage til kvalitetssikring og en hensigtsmæssig koordinering af det samlede tværfaglige rehabiliteringsforløb i CKSK. Den faglige vejledning skal skabe tydelighed og gennemsigtighed i forhold til det faglige råderum ved tildeling af indsatser i CKSK, således at medarbejderne selvstændigt kan vurdere og prioritere rehabiliteringsindsatsen i deres daglige arbejde. Vejledningen er udarbejdet af medarbejdere og ledere fra centret på baggrund af erfaringer med gennemførelse af individuelt tilrettelagte rehabiliteringsforløb for kræftramte borgere og ud fra den foreliggende evidens på området. Endvidere er der taget udgangspunkt i Region Hovedstadens Samlet plan for implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Det teoretiske og evidensmæssige grundlag, de sundhedspædagogiske tilgange og metoder samt definitioner af væsentlige begreber er beskrevet i Forløbsbeskrivelse for rehabilitering i Center for Kræft & Sundhed København. Vejledningen suppleres med et Indsatskatalog over alle rehabiliteringsindsatser i CKSK samt Instruks for dokumentation og registrering i CKSK med tilhørende navigationssedler. MÅLGRUPPE Målgruppen for den faglige vejledning er alle sundhedsprofessionelle og socialfaglige medarbejdere i CKSK, der har borgerkontakt og dermed varetager vurdering af kræftramte borgeres rehabiliteringsbehov. PROBLEMSTILLING I Center for Kræft og Sundhed København tilknyttes alle henviste borgere en sundhedsprofessionel kontaktperson, som har til opgave i samråd med borgeren at vurdere behov for og tildele rehabiliteringsindsatser samt koordinere borgerens samlede tværfaglige rehabiliteringsforløb i CKSK. TILDELING AF REHABILITERINGSINDSATSER Tildeling af rehabiliteringsindsatser i CKSK varetages af kontaktpersonen og skal ske på et ensartet tværfagligt grundlag, der tager udgangspunkt i International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand (ICF). Hensigten med anvendelsen af ICF er, at alle henviste borgere modtager en helhedsorienteret vurdering af samme høje kvalitet og får tilbudt rette intervention på rette tidspunkt i forløbet. Kontaktperson Alle sundhedsprofessionelle medarbejdere fungerer som kontaktpersoner for henviste borgere og tildeler dermed rehabiliteringsindsatser. Medarbejderne har uddannelsesmæssig baggrund som sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut eller klinisk diætist. 4

Kontaktpersonen skal gennem individuelle samtaler og tildeling af indsatser understøtte udvikling af den enkelte borgers egenomsorg 1, empowerment 1 og helbredsrelaterede handlekompetence 1, så vedkommende bliver bedre rustet til at opstille personlige mål og realisere disse gennem kvalificeret og motiveret handling. Kontaktpersonen opfylder dermed centrets overordnede formål: at kræftramte borgere og deres pårørende oplever størst mulig tilpasning til et aktivt hverdagsliv med eller efter kræftsygdom og behandling. Tildeling af kontaktperson Samme dag som CKSK modtager en henvisning, visiterer de administrative medarbejdere borgeren til det team, som har specialviden om borgerens kræftdiagnose. På førstkommende teammøde er teamkoordinatoren ansvarlig for, at borgeren tildeles en kontaktperson. Ved tildelingen skal der, i det omfang det er muligt, tages hensyn til diagnose samt særlige behov eller ønsker, som måtte være anført på henvisningen. Skift af kontaktperson kan ske, hvis borgeren ønsker det eller problemstillingen kræver det samt, hvis den primære kontakt er til en anden end den tildelte kontaktperson. Der skiftes kun kontaktperson efter aftale med borgeren. Kontaktpersonens opgave Kontaktpersonens opgave er, med udgangspunkt i ICF s forståelsesramme, at foretage en systematisk afdækning, uddybende udredning og kvalificeret vurdering af borgerens rehabiliteringsbehov. I samspil med borgeren afdækkes ønsker og mål for rehabiliteringsforløbet, og gennem tildeling af rehabiliteringsindsatser tilrettelægges og koordineres borgerens tværfaglige forløb i CKSK. Borgeren vurderes individuelt ud fra den enkeltes livssituation, herunder livshistorie, sygdomserfaringer, hverdagsliv og fremtidsperspektiv. Kontaktpersonen skal være opmærksomhed på sammenhængen mellem kropslighed (kroppens formåen og ydeevne), forskellige typer af aktiviteter og de sociale relationer, som krop og aktiviteter involverer. Det er afgørende, at kontaktpersonen bringer sin ekspertviden om kræft, forebyggelse og sundhedsfremme i spil, da det er en forudsætning for udfoldelse af handlekompetence, at borgeren har den nødvendige viden. Kontaktpersonen skal derfor løbende vurdere, hvornår det er nødvendigt at fremlægge faktuel viden om betydning af livsstil (KRAM) i forhold til kræftsygdom og behandling. Vurderingen foregår i tæt samspil med borgeren, og kontaktpersonen skal tage udgangspunkt i Den Motiverende Samtale, således at den enkeltes ressourcer og behov understøttes bedst muligt med fokus på at bevare eller øge funktionsevne og deltagelse i hverdagslivet. Et kræftrehabiliteringsforløb i CKSK består af individtilpassede rehabiliteringsindsatser, da kræftramte borgere fremstår vidt forskellige, hvad angår alder, diagnose, sygdomsstadium og behandling, bivirkninger, komorbiditet samt fysisk-, psykisk- og social funktionsevne. Kontaktpersonens indsats leveres gennem minimum tre planlagte samtaler med borgeren i forløbet: visitationssamtale, opfølgningssamtale(r), afslutningssamtale samt evt. telefonsamtaler (tabel 1). Kontaktpersonen er ansvarlig for at indhente samtykke, udarbejde handleplan og sende epikrise til praktiserende læge samt ved behov inddrage pårørende og øvrige samarbejdspartnere. 1 For beskrivelse se Forløbsbeskrivelse for rehabilitering i Center for Kræft & Sundhed København 5

Kontaktpersonens tilgang Kontaktpersonen skal i mødet med borgeren tage afsæt i følgende: En professionel tilgang og attitude med anvendelse af sundhedsprofessionel viden og erfaring samt klinisk skøn En nærværende, fordomsfri og ligeværdig kommunikation med anvendelse af ikke-fagligt sprog En nysgerrig og anerkendende tilgang En ICF-baseret vurdering af borgerens funktionsevne og rehabiliteringsbehov med fokus på deltagelse i hverdagslivet Viden om kræftdiagnoser og kræftbehandling samt bivirkninger og følger hertil - såvel fysiske, psykiske, sociale som åndelige Anvendelse af sundhedsfremmende principper med fokus på den enkeltes og pårørendes ressourcer og muligheder En motiverende og coachende tilgang med udgangspunkt i Den Motiverende Samtale 1 Anvendelse af kommunikations- og kriseteorier ANBEFALINGER VED BEHOVSVURDERING I det følgende beskrives anbefalinger til brug for kontaktpersonen ved vurdering af borgerens behov for rehabiliteringsindsatser i CKSK. Anbefalingerne omhandler dels indholdet af de planlagte samtaler og dels særlige fokusområder for kontaktpersonens vurdering. Samtalerne understøttes af en Samtaleguide (bilag 3), der kan anvendes i de konkrete samtalesituationer som støtteredskab ved vurdering af rehabiliteringsbehov. Samtaleguiden indeholder spørgsmål, der sikrer en ICF-baseret vurdering af borgerens funktionsevne og rehabiliteringsbehov med fokus på deltagelse i hverdagslivet. Kontaktpersonen kan tildele alle indsatser i henhold til Indsatskataloget. Første kontakt Første kontakt til borgeren er telefonisk, hvor kontaktpersonen aftaler tid for en visitationssamtale. Herefter fremsendes indkaldelsesbrev og Støtte til livet med kræft (bilag 1) med Digital Post. Den første telefonsamtale med kontaktpersonen skal altid være booket via borgerens forløb i Sundhedsportalen. Forgæves kontakt Hvis kontaktpersonen efter tre forsøg ikke har opnået kontakt med borgeren, fremsendes brev Forgæves kontakt. 1. gang. Hvis der herefter ikke er opnået kontakt med borgeren fremsendes Forgæves kontakt. 2. gang, hvoraf det fremgår, at borgerens forløb i CKSK lukkes, såfremt borgeren ikke har kontaktet centret inden en angivet tidsfrist. Visitationssamtale Kontaktpersonen foretager ved visitationssamtalen en uddybende udredning samt vurdering og afklaring af borgerens fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle rehabiliteringsbehov og ønsker. Den uddybende udredning foretages med udgangspunkt i ICF s forståelsesramme og ved hjælp af forberedelsesskema Støtte til livet med kræft (bilag 1), Oplysningsskema (bilag 2) samt ud fra Samtaleguide for kontaktpersoner i CKSK (bilag 3). Til borgere diagnosticeret med brystkræft eller mundhule-halskræft anvendes desuden Huskeliste for kontaktperson ved brystkræftpatienter (bilag 4) og Huskeliste for kontaktpersoner ved mundhule-halskræft patienter (bilag 5). Huskelisterne er kontaktpersonens arbejdsredskab til et hurtigt overblik over en række væsentlige forhold, når man skal identificere, vurdere og visitere. 6

Sammen med borgeren identificeres og prioriteres indsatsområder for rehabiliteringsforløbet, og der udarbejdes en tværfaglig handleplan. Der kan være situationer, hvor det ikke er muligt eller hensigtsmæssigt at udarbejde en plan for forløbet allerede ved visitationssamtalen, men hvor det udsættes til en senere planlagt samtale. Det kan fx dreje sig om forløb, hvor kræftbehandling er uafklaret eller under samtalesituationer, hvor borgeren fremtræder særligt krisepræget. Ved visitationssamtalen aftaler kontaktpersonen og borgeren, hvorledes den løbende kontakt skal foregå under forløbet. For nogle borgere er det hensigtsmæssigt og meningsfuldt, at der allerede ved visitationssamtalen aftales tid for opfølgningssamtale. For andre borgere kan der være behov for, at der i stedet aftales en telefonkontakt med henblik på planlægning af opfølgningssamtale på et senere tidspunkt. Opfølgende samtale(r) Handleplanen danner udgangspunkt for efterfølgende opfølgningssamtaler. Det er kontaktpersonens faglige vurdering, sammenholdt med borgerens ønsker og behov, der afgør, hvornår og hvor ofte der er behov for opfølgende samtaler. Under samtalerne skal der kontinuerligt foretages evaluering og evt. justering af handleplanen. Opfølgningssamtalerne kan, hvis det skønnes mest hensigtsmæssigt, foregå telefonisk. Kontaktpersonen skal ved samtalerne undervejs i rehabiliteringsforløbet præsentere borgeren for relevante tilbud, eftersom borgerens behov og ønsker kan være foranderlige gennem forløbet. Kontaktpersonen skal også informere om, hvor borgeren selv kan opsøge viden om tilbuddene. Afsluttende samtale Ved den afsluttende samtale evalueres det rehabiliteringsforløb, borgeren har gennemgået i CKSK. Evalueringen skal tage udgangspunkt i handleplanen og skal berøre borgerens fremtidige handlinger samt evt. forslag til fastholdelse af livsstilsændringer. I forbindelse med afslutning i CKSK skal kontaktpersonen være opmærksom på at informere om og evt. henvise borgeren til andre tilbud, hvis der måtte være behov for dette. Det kan fx dreje sig om henvisning til motionsvejleder, kontakt til visitator med henblik på hjælp i hjemmet, kontakt til palliativ afdeling eller hospice (via hospitalet eller praktiserende læge). Enkelte borgere kan have behov for en periode, hvor kontakten til CKSK holdes åben, således at vedkommende kan ringe til kontaktpersonen ved tvivlsspørgsmål. Der aftales i disse tilfælde en specifik dato for lukning af borgernes forløb, hvis der fra borgerens side ikke er taget kontakt. Forløb, hvor borgeren ikke benytter centrets tilbud, lukkes efter maksimalt 3 måneder. Telefonsamtaler Telefonkontakter varetages primært af kontaktpersonen og aftales individuelt mellem borger og kontaktperson. Der skal som minimum være booket en fremtidig telefonsamtale via borgerens forløb hos kontaktpersonen. Dette er gældende uafhængigt af, om vedkommende er tilknyttet en aktuel rehabiliteringsindsats i CKSK, eller der af forskellige årsager er en pause i forløbet. I de tilfælde, hvor en henvist borger grundet kræftsygdom/behandling ikke kan møde frem til visitationssamtale og/eller deltage i et forløb i centret, kan kontaktpersonen tilbyde et samtaleforløb bestående af telefonsamtaler. Formålet med et tele-samtaleforløb kan være at yde rådgivning i forhold til hverdagsliv, fremme borgerens muligheder/motivation for senere deltagelse i centrets aktiviteter og/eller skabe tryghed og håb i en kompleks situation. Sådanne samtaler skal være booket via borgerens forløb. 7

Mål og handleplan I handleplanen angives borgerens mål for rehabiliteringsforløbet med fokus på borgerens deltagelse i hverdags- og arbejdslivet. Handleplanen skal beskrive, hvorledes de tildelte indsatser i centret, og borgerens egne tiltag uden for centret, kan understøtte målet med borgerens rehabiliteringsforløb. At opstille mål for et rehabiliteringsforløb til kræftramte borgere kan være vanskeligt, da kræftsygdom, behandling og følger hertil kan være meget uforudsigelige og omskiftelige. Formålet med rehabiliteringsindsatsen kan derfor skifte mellem at være af forebyggende, genoptrænende og/eller vedligeholdende karakter. Samtykke Ved visitationssamtalen indhentes samtykke. Kontaktpersonen skal sikre sig, at borgeren er indforstået med handleplanen for forløbet og har givet samtykke til, at CKSK med relevante samarbejdspartnere må udveksle oplysninger om helbredsforhold, der har relation til kræftsygdom og -behandling. Ved genhenvisning eller forløb ud over et år skal kontaktpersonen indhente nyt samtykke. Ifølge Sundhedslovens 15 må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Det betyder, at borgeren altid skal informeres om indsatsens indhold samt hvor, hvornår og hvor hyppigt indsatsen foregår. Eksterne samarbejdspartnere Ved udarbejdelse af handleplan og tildeling af rehabiliteringsindsatser kan det være nødvendigt, at kontaktpersonen indhenter oplysninger om borgerens aktuelle sygdoms- og behandlingssituation via behandlende kræftafdeling eller egen læge. Særligt hvis der er behov for vurdering af restriktioner og/eller kontraindikationer i forhold til tildelte indsatser. Kontaktpersonen skal efter visitationssamtalen, og med borgerens accept, kort informere den praktiserende læge om borgerens rehabiliteringsplan i CKSK. Kontakt med praktiserende læge og evt. med behandlende afdeling sker via elektronisk korrespondancemeddelelse jvf. Instruks E- kommunikation. Såfremt der skal udarbejdes forløbsnotat til Jobcenter eller tages kontakt til borgerens arbejdsplads, drøfter kontaktpersonen sagen med centrets socialrådgiver, og der lægges ud fra den konkrete situation plan for, hvem der tager kontakt og hvornår. Det samme kan gøre sig gældende ved behov for kontakt med øvrige instanser i kommunen fx vedr. behov for hjemmepleje. Pårørende og efterladte Pårørende inviteres altid med til visitationssamtalen, hvor kontaktpersonen sammen med borgeren og den/de pårørende afdækker ønsker og behov for den pårørendes deltagelse i borgerens rehabiliteringsforløb. Pårørende har altid mulighed for at deltage i individuelle ydelser, men som udgangspunkt ikke i holdtilbud. Kontaktpersonen er ansvarlig for løbende at informere om de muligheder, pårørende og efterladte har for at modtage rådgivning via Kræftens Bekæmpelse. Kontaktpersonen kan også selv tilbyde individuelle samtaler med såvel pårørende som efterladte, hvis de ønsker det. Kontaktpersonen skal have særlig fokus på børn og unge, der er pårørende til kræftpatienter og skal i samråd med borgeren vurdere, om der er behov for en særlig indsats, hvor der ud over tilbud i Kræftens Bekæmpelse kan henvises til Børn, Unge og Sorg. 8

KRAM Da CKSK arbejder både forebyggende og sundhedsfremmende, skal kontaktpersonen sikre, at borgerens helbredsrelaterede livsstil i forhold til Kost, Rygning, Alkohol og Motion (KRAM) indgår i vurderingen af borgerens rehabiliteringsbehov. Vurderingen foretages af kontaktpersonen enten ved visitationssamtalen og/ eller fortløbende ved opfølgningssamtalerne. Kontaktpersonen afdækker borgerens KRAM risikoprofil gennem dialog, oplysningsskemaet og Støtte til livet. I samråd med borgeren afdækkes behov, ønsker og motivation for ændring af livsstil i en sundhedsfremmende retning. Kontaktpersonen skal tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger og tildele de nødvendige indsatser. KRAM risikoprofil Sundhedsstyrelsens Rehabiliteringsindsatser anbefalinger BMI over 25 eller under 19 BMI mellem 19-25 Diætvejledning individuelt Kogeskole Deltagelse i fysisk aktivitet Rygning Rygestop Rygeafvænningsforløb individuelt i CKSK Gruppetilbud i Københavns Kommune Alkoholindtag udover 7/14 genstande pr. uge Manglende fysisk aktivitet For hhv. kvinder og mænd er der lav risiko for sygdom ved 7/14 genstande pr uge og høj risiko for sygdom ved 14/21 genstande pr uge Max 5 genstande ved samme lejlighed Fysisk aktivitet mindst 30 minutter dagligt med moderat til høj intensitet. Mindst 2 gange om ugen fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed. Aktiviteter der øger knoglestyrke og ledbevægelighed. Samtale om alkoholvaner individuelt i CKSK Vejledning om Københavns Kommunes tilbud Fysisk træning på hold Vejledning ved fysioterapeut Motivation til / rådgivning om fysisk aktivitet i hverdagen Henvise til Motionsvejleder Seksualitet Alle kontaktpersoner skal indbyde til en samtale om seksualitet, der som minimum skal omhandle, hvorvidt patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer i forhold til seksualitet. Ved behov er der mulighed for at henvise til en individuel samtale med nøgleperson med spidskompetence på området. Det tværfaglige rehabiliteringsteam Det tværfaglige rehabiliteringsteam skal inddrages, når beslutninger vedrørende borgerens forløb nødvendiggør inddragelse af flere eller andre fagkompetencer end de, kontaktpersonen besidder. Inddragelsen kan ske på de daglige mini-teammøder, ved den månedlige patientkonference eller i supervisionsforum. Det kan både dreje sig om at få en uddybende fagspecifik vurdering af borgeren og dennes problemstillinger ved fx en individuel vurdering af borgeren, eller det kan være med henblik på faglig vejledning/sparring for medarbejderen selv. For at borgeren skal opleve kontinuitet, koordination og sammenhæng i rehabiliteringsforløbet, skal det tværfaglige team have afsat tid til sparring, sikre at der er et højt indbyrdes informationsniveau og anvende ICF som fællessprog. Kontaktpersonen skal inddrage teamet ved sårbare borgere og borgere i livsforlængende palliativ behandling. I team 3 skal alle borgere med hjerne- og mundhule-halskræft vurderes på tirsdagsteamkonference, hvor socialrådgiver deltager, og der anvendes tværfaglig tjekliste til borgere med mundhule-halskræft. 9

Sårbare borgere Kontaktpersonen skal have skærpet opmærksomhed på borgere, der er særligt sårbare. Det kan fx dreje sig om borgere, der har multisygdom og komplekse problemstillinger relateret hertil eller borgere med komplekse sociale problemstillinger, arbejdsløshed, psykisk sygdom, manglende netværk, tidligere eller nuværende misbrug af alkohol eller stoffer. Derudover kan der forekomme særlig sårbarhed hos unge under uddannelse, enlige forældre eller andre, der i forbindelse med kræftsygdom eller behandling er kommet ud i en arbejds- eller familiemæssig krise. Sårbare borgere kan have komplekse problemstillinger med behov for særlig støtte og rådgivning undervejs i rehabiliteringsforløbet. Derfor skal kontaktpersonen inddrage det tværfaglige rehabiliteringsteam, centrets socialrådgiver og evt. andre samarbejdspartnere med det formål, at borgeren sikres bedst mulig hjælp. Rehabilitering i palliativ fase Borgere kan på henvisningstidspunktet være diagnosticeret med uhelbredelig kræftsygdom og være i tidlig eller sen palliativ fase, eller kræftsygdommen kan progrediere undervejs i rehabiliteringsforløbet. Kontaktpersonen skal derfor gennem hele borgerens forløb være opmærksom på udvikling af eller tilbagefald af kræftsygdommen, hvilket kan medføre behov for kontakt til det specialiserede palliative niveau eller behov for information om orlov i relation til alvorlig sygdom og terminale forløb. Afhængigt af borgerens behov og ønsker kan kontaktpersonen tildele alle indsatser i CKSK. Formål med indsatsen i den palliative fase vil ofte være dels vedligeholdelse af funktionsniveau eller udskydelse af en uundgåelig funktionsnedsættelse, dels at give borgeren håb og tryghed, således at aktiviteter og deltagelse i hverdagslivet bevares i det omfang, det er muligt. Epikrise Efter endt rehabiliteringsforløb skal kontaktpersonen udarbejde en epikrise, som efter aftale med borgeren sendes til egen læge (evt. til behandlende afdeling, hvis det skønnes hensigtsmæssigt). Epikrisen skal orientere om de rehabiliteringsindsatser, der er igangsat under forløbet, og aftaler, der er lavet for fremtiden, skal beskrives. Det skal også fremgå, om der er ting, som praktiserende læge bør følge op på (se Instruks E-kommunikation). Hvis borgeren er afgået ved døden, eller kontaktpersonen grundet særlige omstændigheder vælger ikke at sende epikrise, skal dette dokumenteres i journalen. ANBEFALINGER VED TILDELING AF REHABILITERINGSINDSATSER Rehabiliteringsindsatser i CKSK består af holdaktiviteter og individuelle ydelser. Formål, indhold og evt. kriterier for deltagelse fremgår af Indsatskataloget. Kontaktpersonen kan tildele forskellige rehabiliteringsindsatser under hensynstagen til, at kriterier for deltagelse overholdes. Tildeling af indsatser sker ved, at kontaktpersonen booker borgeren på holdaktiviteten eller booker en individuel ydelse via borgerens forløb i Sundhedsportalen. Tilmelding fortages altid efter aftale med borgeren og med udgangspunkt i dennes behov og opstillede mål for rehabiliteringsforløbet. Holdaktiviteter Kontaktpersonen skal inden tilmelding til en holdaktivitet vurdere, hvorvidt borgeren er egnet til og vil få udbytte af deltagelse på hold. Ved tildeling af patientundervisning skal kontaktpersonen grundigt afdække borgerens behov og ønsker, så vedkommende tilmeldes rette tilbud. Ved tildeling af fysisk aktivitet på hold er det vigtigt, at kontaktpersonen gennem dialog afdækker borgerens egnethed til at deltage i fysisk aktivitet. Der skal samtidigt være fokus på borgerens 10

interesse for at lære at træne, da det - afhængigt af sygdomsstatus - kan være en vigtig komponent i forhold til at opretholde et aktivt hverdagsliv fremover. Individuelle ydelser Individuelle ydelser tilbydes, når kontaktpersonen vurderer, at borgerens behov og ønsker ikke kan dækkes af holdaktiviteterne, eller når der er et særligt behov for en individuel vurdering eller behandling. Ved tildeling af individuelle ydelser skal kontaktpersonen udarbejde et oplæg til den medarbejder, der skal forestå den individuelle indsats. Oplægges skrives i et forløbsnotat i Sundhedsportalen og skal indeholde en beskrivelse af borgerens problem samt formål med den individuelle ydelse. Afbud og udeblivelser Kontaktpersonen er ansvarlig for, at borgeren bliver bekendt med proceduren for afbud og udleverer visitkort og mødekort med oplysninger om mailadresse og telefonnummer til den medarbejder, der er booket en aftale hos. Ved introduktion til træning informeres borgeren om, at evt. afbud til træning skal gives til kontaktpersonen via telefon, sms eller mail. Kontaktpersonen er ansvarlig for, at vedkommende slettes fra den pågældende aftale. Ved kontaktpersonens fravær skal han/hun ved tilbagevenden til arbejdet være opmærksom på mails og beskeder med afbud og ændre registreringerne bagud i den angivne periode. Mere end tre udeblivelser i løbet af en måned medfører, at borgerens fremtidige bookinger på holdet slettes. Kontaktpersonen skal i den forbindelse kontakte borgeren med oplysning om dette og invitere til en opfølgningssamtale omkring plan for fremtidigt træningsforløb. Øvrige aktiviteter Ud over holdaktiviteter og individuelle ydelser tilbyder CKSK en række foredrag, ungeaftener mv., hvor alle kan tilmelde sig. Det gælder både borgere med et forløb i CKSK og borgere, der ikke er tilknyttet CKSK. Desuden har pårørende også mulighed for at deltage. Tilmelding til de forskellige aktiviteter foregår via centrets administrative personale. Kræftrådgivningen - Kræftens Bekæmpelses tilbud Alle borgere henvist til forløb i CKSK kan benytte Kræftrådgivningens tilbud i overensstemmelse med beskrivelse i indsatskatalog. Ligeledes kan familie og øvrige pårørende, uafhængigt af deres bopælskommune, altid kontakte rådgivningen for tilbud. Kørsel Alle henviste borgere, der er bosat i Københavns Kommune, og som har behov for kørsel, kan tilbydes dette. Det er kontaktpersonen, der ved første telefonkontakt afdækker behovet. Under visitationssamtalen og videre gennem borgerens forløb skal der følges op på, hvorvidt der fortsat er behov for kørsel, eller om borgeren bliver i stand til selv at varetage transport til/fra centret. Hos borgere, der deltager i et fysisk træningsforløb, bør det i dialog mellem borger og kontaktperson vurderes, om træningsindsatsen kan målrettes, så vedkommende bliver i stand til at klare transporten selvstændigt på et aftalt tidspunkt i rehabiliteringsforløbet. Tolk Behov for tolkebistand kan være anført på henvisning til CKSK. Kontaktpersonen revurderer dette ved første telefonkontakt og afdækker ved visitationssamtalen det fremadrettede behov. Alle henviste borgere med anden etnisk baggrund, hvor sprogbarrierer kan være bremsende i forhold til udbyttet af en individuel samtale, skal tilbydes tolkebistand. Afhængigt af den planlagte samtales karakter kan dansktalende pårørende alternativt bistå. Det er den samme individuelle ydelse på 11

samme antal minutter, der tildeles uafhængigt af, om der medvirker tolk eller ej. Ved tildelingen noteres på selve ydelsen, hvorvidt der er bestilt tolk, ligesom det noteres i journalen. For bestilling af tolk se Instruks Tolkebistand (bilag 6). Dokumentation og registrering De faglige vurderinger samt oplysninger fra borgeren eller samarbejdspartner, der gennem hele borgerens rehabiliteringsforløb danner baggrund for kontaktpersonens tildeling af indsatser, skal dokumenteres i borgernes elektroniske patientjournal i Københavns Kommunes Omsorgssystem (Sundhedsportalen). Alle tildelinger af indsatser dokumenteres ved at booke borgeren til holdaktivitet eller individuel ydelse. Samtaler med pårørende og efterladte dokumenteres ligeledes i borgerens journal. Kontaktpersonen skal i forbindelse med visitationssamtalen dokumentere alle oplysninger fra Oplysningsskema (bilag 2) i Sundhedsportalen i henhold til Instruks for dokumentation og registrering. Det tjekkes, at alle stamdata er udfyldt (fx mobilnummer og mailadresse), og om der er angivet oplysninger på pårørende. KVALITETSMÅLING Den faglige vejledning skal følges, og et succeskriterium er, at de faglige vurderinger samt oplysninger fra borgeren eller samarbejdspartnere er udfyldt i 95 % af tilfældene, hvilket er centrets tidligere fastlagte overordnede mål for kvalitet i arbejdet. Der vil blive foretaget tre typer af kontrol /kvalitetssikring: Ledelsen gennemgår tre gange årligt dokumentation/registrering ud fra Instruks for dokumentation og registrering i Center for Kræft og Sundhed København. Dette vil finde sted i april, august og december måned. For hver kontaktperson udvælges 4 vilkårlige borgere, og den enkelte kontaktperson får efterfølgende en tilbagemelding. To gange om året skal alle kontaktpersoner have en kollega med til en visitationssamtale. Kollegaen skal være fra en anden faggruppe end den, medarbejderen tilhører. Fokus er på, om kontaktpersonen følger de udstukne retningslinjer i den faglige vejledning. To gange om året skal hver kontaktperson gennemgå en af sine mere komplekse patienter med teamet, og fokus skal her være på overholdelse af den faglige vejledning og opfyldelse af indsatskatalogets angivelse af, hvem der kan tildeles indsatsen. For at sikre, at den enkelte medarbejder har de nødvendige kompetencer til at foretage de faglige vurderinger, beskrevet i den faglige vejledning, vil der i løbet af 2015 blive udviklet et kompetenceudviklingsskema til anvendelse ved den årlige MUS samtale. 12

TABEL 1. KONTAKTPERSONENS OPGAVER Hvornår Første kontakt Visitationssamtale Opfølgningssamtale Afslutningssamtale Telefonsamtaler Telefonisk 2-5 hverdage efter modtagelse af henvisning Tilstræbes afholdt en uge efter første kontakt Minimum én samtale afholdt max. tre måneder efter første samtale. Gerne flere samtaler efter behov Varighed* 15 minutter 1 time ½-1 time 1 time 15 minutter Aftales individuelt, men der skal som minimum være booket en fremtidig telefonsamtale hos kontaktpersonen Formål (hvorfor) Mål (hvad) Indhold Oplyse om, at CKSK har modtaget henvisningen og etablere kontakt. Aftale tid til visitationssamtale og informere om mulighed for at have pårørende med til samtalen. Fremsende med digital-post: Indkaldelsesbrev Støtte til livet med kræft Evt. rekvirering af tolk / kørsel Vurdere og afklare behov for og ønsker til rehabilitering. Udarbejde handleplan med mål og tildele indsatser for forløb i CKSK Vurdering skal tage udgangspunkt i: Kræftsygdom Kræftbehandling Bivirkninger/følger Psykosocial status Livsstil (KRAM) Oplevede behov Ønsker og motivation Oplysningsskema Støtte til livet med kræft Vurdere det samlede rehabiliteringsforløb indtil aktuelle, herunder status for kræftsygdom og behandlingsforløb Evaluere og justere handleplan, herunder opnåelse af mål og behov for yderligere interventioner Evaluering og justering af mål og handleplan i forhold til opnåelse af kortsigtede delmål og langsigtede mål samt vurdering af behov for yderligere intervention fx viderehenvisning til motionsvejleder Evaluere det samlede rehabiliteringsforløb samt plan for fremtiden Evaluere handleplan og opnåelse af mål, samt tale om mål og handlinger for fremtiden Evaluering skal tage udgangspunkt i: Handleplan Tilrettelæggelse Gennemførelse Forslag til ændringer Fastholdelse af livsstilsændringer Fremtidige handlinger Evt. henvise til motionsvejleder Rådgivning og/eller skabe motivation, tryghed, håb Indhente samtykke Borgeren måles og vejes Epikrise til egen læge og evt. behandlende afdeling Kort meddelelse til egen læge om rehabiliteringsstart * Den angivne tid er den maximale ATA-tid, dvs. kun den tid, der bruges sammen med borgeren ved selve samtalen. Tidsforbrug til forberedelse, administration mv. er ikke inkluderet. 13

TABEL 2. DIAGNOSESPECIFIKKE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER Kræftdiagnose Kræft i hals/mundhule Kræft i underlivet Kræft i testikel, blære og prostata (sidstnævnte ofte med knoglemetastaser) Kræft i CNS Kræft i pancreas Kræft i bryst. Kræft i oesophagus/cardia Opmærksomhedspunkter Borgere diagnosticeret med kræft i hals og mundhule skal som udgangspunkt ses individuelt af fysioterapeut eller ergoterapeut med specialviden på området (team 3). Der foretages vurdering af dysfagi samt instruktion i øvelser, inden borgeren kan tilmeldes træningshold. Obs at borgere med kræft i hals/mundhule også skal ses af diætist. Kontaktpersonen er ansvarlig for oprettelse af tværfaglig Huskeliste ved mundhule-halskræft patienter (bilag 5). Borgere behandlet for underlivskræft kan have behov for at blive set individuelt af fysioterapeut med specialviden om følgevirkninger til behandlingen (team 1). Kontaktpersonen bør spørge ind til problemer omkring kontinens, tørhed, seksuelt samvær, hedeture, infektion, smerter samt funktion af mave/tarm. Ved problemer med vandladning eller afføring kan patienten tilbydes tid til individuel fysioterapi mhp. samtale, rådgivning eller træningsinstruktion. Ved problemer i forhold til seksuel funktion kan borgeren tilbydes tid til dialog om muligheder og evt. bækkenbundstræning. Dette varetages af fysioterapeut med specialviden på området (team 1). Ved problemer med hukommelse, koncentration, planlægning mv. kan patienten tilbydes individuel ergoterapeutisk vurdering, evt. hjemmevurdering, hvis dette skønnes nødvendigt. Borgere diagnosticeret med kræft i pancreas skal som udgangspunkt altid ses af diætist med henblik på vurdering af kostindtag og mulige fordøjelsesproblemer. Der indhentes oplysninger om: Højde, vægt og vægtudvikling. Omfang af operation: ingen op., fjernelse af hele pancreas, den distale del, caput, del af ventriklen, tolvfingertarm, galdeblære eller øvrige organer Symptomer på eller kendt behandling af diabetes; diarre, fedtmalabsorption, dumping Er borgeren i behandling med insulin, Enzymer(creon), B12, D vitamin? Navn og telefonnummer på kontaktsygeplejerske skal være oplyst. Borgeren spørges ind til operationstype (mastektomi, lumpektomi eller evt. onkoplastik) samt indgreb i axil (sentinel node eller axildissektion dvs. mere end 3 lymfeknuder). Postoperative problemer afdækkes, såsom seromdannelse, bevægeindskrænkning, infektion eller smerter. Notaterne skrives under visitation i SP, og overføres som notat ved booking til hold for brystopererede. Der kan ved særlige problemstillinger være behov for individuel fysioterapeutisk vurdering/behandling inden tildeling af vanlig intervention (dvs. hold for brystopererede og screening). Kontaktpersonen er ansvarlig for oprettelse af tværfagligt Huskeliste ved brystkræft patienter (bilag 4). Ved problemer med spisning, vægttab, dumping skal der tilbydes individuel diætistvejledning. 14

BILAG 1. STØTTE TIL LIVET MED KRÆFT 15

16

BILAG 2. OPLYSNINGSSKEMA 17

18

19

BILAG 3. SAMTALEGUIDE FOR KONTAKTPERSONER Kontaktpersonens ansvar Tidsramme for samtale overholdes En god start/åbning har positiv effekt på hele samtalen Professionel og empatisk tilgang gennem hele samtalen Anerkendelse af borgerens oplevede behov, holdninger, tanker og ønsker for samtalen Støtte borgeren i at prioritere ud fra, hvad han/hun synes er vigtigst Hjælpe borgeren til at være realistisk Undgå konfrontation og modstand i samtalen Holde pauser undervejs, så borgeren får tid til selv at komme på banen Uddybende spørgsmål kan indledes med: Hvem, Hvornår, Hvordan og Hvad Selve samtalen Tager udgangspunkt i: Den motiverende samtale Borgerens oplevede behov Kontaktpersonens ekspertviden om forebyggelse og sundhedsfremme Kontaktpersonen præsenterer sig selv og rammerne for samtalen, fx: Jeg hedder xx og er xx her. Jeg vil gennem dit rehabiliteringsforløb være din kontaktperson i centret Formålet med vores samtale i dag er at afklare, hvilke tilbud her i centret, du kunne få gavn af i dit kræftrehabiliteringsforløb Kontaktpersonen fortæller kort om indhold i samtalen: At den tager udgangspunkt i dét, borgeren har været igennem/skal igennem i sit sygdoms-/behandlingsforløb, med inspiration fra oplysningsskema og Støtte til livet med kræft At den kommer omkring de ting, centret kan tilbyde, når og hvis det bliver aktuelt At der afslutningsvis udarbejdes en plan for forløbet i centret Indledende spørgsmål kan være: Jeg vil gerne høre lidt om, hvordan dit forløb har været indtil nu? Hvad har du eventuelt af forventninger til denne samtale? Hvad tænker du, at vi kan gøre for dig? Hvad kunne du tænke dig, at vi støtter dig i? Hvordan var det at udfylde skemaet? Spørgsmål i samtalen Følgende spørgsmål kan være nødvendige for kontaktpersonen at stille undervejs i samtalen, for at kunne danne sig et indtryk af borgerens rehabiliteringsbehov. Sygdomsspecifikt (ICF: Kroppen funktioner og anatomi) Er din nuværende kræftsygdom ny eller har du tilbagefald af samme kræftsygdom? Hvilken behandling har du modtaget indtil nu? Hvad er der planlagt fremover? Oplever du problemer eller særlige udfordringer i hverdagen i forbindelse med kræftsygdom og behandling? Er der noget, der i særlig grad bekymrer dig, og som du kunne have brug for støtte til? Lider du af andre sygdomme? Får du nogen medicinsk behandling for andre sygdomme? Socialt (ICF: Omgivelsesfaktorer / Deltagelse) Hvad er din uddannelsesmæssige baggrund? Hvad er din beskæftigelse før sygdom / beskæftigelse nu? Hvilke fritidsinteresser har du / hvad kan du lide at bruge din tid på? 20