Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP

Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP

Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop

Efter sessionen har du: Lært hvad forbedringsmodellen er og hvordan den bruges til at skabe hurtige og varige forbedringer sundhedsvæsenet. Lært hvad det vil sige, at arbejde med tidstro data Lært hvad PDSA-cirkler er, hvornår de anvendes og hvorfor

Agenda Velkomst og introduktion til dagen Introduktion til Forbedringsmodellen Kaffepause Hvad er problemet? Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring? Frokost Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring? (Fortsat) Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer? Kaffepause Afprøvninger med Plan-Do-Study-Act cirkler Afrunding og tak for i dag

Lær hinanden bedre at kende Fortæl noget om dig selv, som du mener ingen andre i dette lokalet har prøvet/oplevet/kan F.eks. Har udøvet BASE-jumping

God fornøjelse Lyt, lær og bliv inspireret Deltag aktivt brug tiden konstruktivt

Deltag i debatten på Twitter Brug #primaer17 Hent præsentationer på patientsikkerhed.dk/primaer17

Introduktion til forbedringsmodellen Forbedringsmodellen, Plan-Do-Study-Act (PDSA) og Statistical Proces Control (SPC)

Velkommen til Perlefabrikken

Medarbejdere Søges 4 fabriksarbejdere Nødvendige kvalifikationer er minimale Skal være villige til at yde deres bedste Jobsikkerhed afhænger af performance 2 Kvalitetsinspektører Skal kunne tælle og kommunikere resultatet til ledelsen

Jobbeskrivelse Fabriksarbejdere Skal producere hvide perler Kvalitetsinspektører Skal tjekke kvaliteten af perlerne og tælle antallet af fejl

Opsamling Hvordan oplevede I arbejdet? Hvad synes medarbejderne? Hvad synes tilskuerne? Hvad fortalte øvelsen?

Forstå systemet Every system is perfectly designed to get the results it gets Poul Batalden

Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 16 Langley et al. (2009): Improvement Guide

Hvad er problemet og hvor stort er det? Arjen Stoop, chefkonsulent ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 19 Langley et al. (2009): Improvement Guide

Hvad er problemet? Er der et problem? Hvor stort er det? Hvor vigtigt er det? Hvem er det et problem for?

Kilder til identificere problemer Utilsigtede hændelser Kliniske databaser Dialogmøder Tilsyn Klager Erstatningssager Patientsikkerhedsrunder

Analyse af problemet overblik årsager Fiskebensdiagram Materialer Mennesker Problem Processer Ledelse

Pareto princippet: 80-20 reglen 20% af årsagerne sørger for 80% af resultaterne Ved at eliminere 20% af fejtyperne, kan 80% af de begåede fejl fjernes

Analyse af problemet hvilket prioriteres? Paretoanalyse, Medicingivning Antal 70 60 50 40 30 20 10 0 62 33% 51% 34 63% 22 73% 18 80% 87% 14 12 91% 95% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 9 7 6 3 0 0 0 0 0 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Eksempel fra Sikre Fødsler 1. Analyse af patienterstatningssager: 1992 2004: 127 nyfødte med iltmangel under fødslen 38 døde 89 nyfødte med hjerneskader pga. iltmangel under fødslen 2. Fødselsdatabasen 3. Erstatningssager: 17 35 millioner pr. år.

Refleksion over potentialer for forbedring? Sum to af to (2 minutter): Hvilke data udsiger noget om potentialer for bedring af patientsikkerheden og kvaliteten på din arbejdsplads? Hvad kunne være et muligt område for forbedringsarbejde på din arbejdsplads?

Hvad ønsker vi at opnå? Bodil Elgaard Andersen, konsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Forbedringensmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Langley, Moen m.fl.(2009): The Improvement Guide Kapitel 5 s. 89-106

Består af Langley et al. (2009) The Improvement Guide, kap. 5, s. 89-106 Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen

Hvad ønsker vi at opnå? - Lav et SMART mål Management by Objectives, Peter Drucker, 1954 SMART Objectives, George Doran, 1981

SMART-mål Specifikt: Ikke bare bedre patientoplevelser, men Minimum 75 pct. af vores ptt. skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5. Målbart: Ikke bare 50 pct. mindre mecicinfejl, men 50 pct. færre ptt., får forkert medicin eller ptt., ikke får sin medicin til tiden. Ambitiøst: Ikke bare 5 pct. færre tryksår, men 300 dage uden tryksår Realistisk: 100 pct. tilfredse ptt. er urealistisk mens Minimum 75 pct. af vores ptt. skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5 er opnåeligt. Tidsafgrænset: i 2017 er mindre præcist end inden 31.12.2017 er tidsafgrænset. Management by Objectives, Peter Drucker, 1954 SMART Objectives, George Doran, 1981

Fælder begreber pas på Uklare begreber: Verdens-klasse Effektivt Værdifulde Høj-kvalitets? For lang tidshorisont For lidt at stræbe efter

I praksis Øvelse: Hvad mener I?

Kom med jeres bud: SMARTe mål? Mål Good Bad Ugly Vores mål er at reducere skade og forbedre patientsikkerhed for alle vores patienter Vores mål er at reducere tryksår med 50% for hele hospitalet ved juni 2017. Vores LUP tal ligger ved de sidste 10% på landsplan. Direktionen har besluttet at vi skal forbedre os med 25% inden 4. kvartal 2016-2017 Vi vil reducere vold på afdelingen ved slutningen af 2016. Ifølge konsulenten vi hyrede, skal vi arbejde med at reducere genindlæggelser. Direktionen er enig, så vi vil fokusere på dette problem det næste stykke tid. Ved 1. marts 2017, vil vi have reduceret vores KAD infektioner med 50% for afsnit A.

Some is not a number, soon it not a time Here is what I think we should do. I think we should save 100,000 lives. And I think we should do that by June 14, 2006 18 months from today Here s the number: 100,000. Here s the time: June 14, 2006 9 a.m. Don Berwick 14.dec 2004 38

Målsætning - How much by when for whom? Målet skal være indsatsen værd Målet skal fokusere på værdi for borgeren/patienten Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget? Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået? Pas på fælderne

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?

Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ref. Langley et al, 2009

Hvorfor måler I?

Skal man ALTID have data?

Risikoen ved at indføre forandringer uden fokus på forbedringer kan være høj: Dårlig brug af ressourcer Frustrationer over spildt energi Forandringen kan være en forværring Forandrings træt

Jeres hverdag

Tilfældig vs ikke-tilfældig variation

Data i søjler (forskning)

Data i seriediagrammer (kvalitetsforbedring)

Når data vildleder Gennemsnitlig liggetid, hospital 1-3, antal dage

Når data vildleder 1 Liggetid, hospital 1-3, antal dage 2 3

Seriediagram 80 70 Plot data over tid 60 Indikatorværdi 50 40 30 20 10 Beregn og vis median Analyser variation! 0 J F M A M J J A S O N D Tid

Vigtige begreber Median det midterste tal, halvdelen under og halvdelen over Gennemsnit 26,3 1-1-2-2-3-4-5-5-5-7-8-19-22-23-288 Tilfældig variation - forudsigelig Ikke tilfældig variation- uforudsigelig

Ikke-tilfældig variation Signaler om ikke-tilfældig variation i seriediagrammer for andel og antal Skiftsignal: Usædvanlig konsekutive datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Andre: Sæson variation, fx weekend versus hverdag, dagvagt versus nattevagt eller oplagt afvigende enkeltmålinger Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015

Eksempel 1 - Klage

Eksempel 2 Andel HUSK % af situationer, hvor alle elementer i HUSK tjeklisten er opfyldt 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge

Eksempel 3 Andel dispensering Andel dispenseringer hvor alle elementer i tjeklisten for dispensering er opfyldt 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge

Eksempel 4 - Klage

Hvordan skal man handle på disse to type variation? Ikke tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementér årsagen Uønsket variation: Eliminér årsagen Indikatorværdi 80 70 60 50 40 30 20 10 0 J F M A M J J A S O N D Tid Tilfældig variation Tilfreds: Overvåg processen Utilfreds: Ny proces 0 Indikatorværdi 80 70 60 50 40 30 20 10 J F M A M J J A S O N D Tid

Frokost

Papirfly Hvor langt kan vi flyve?

Beslutninger, beslutninger It is a waste of time collecting and analysing your data if you don't take action on the results (Mike Davidge)

Hvordan skal man handle på disse to type variation? Ikke tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementér årsagen Uønsket variation: Eliminér årsagen Indikatorværdi 80 70 60 50 40 30 20 10 0 J F M A M J J A S O N D Tid Tilfældig variation Tilfreds: Overvåg processen Utilfreds: Ny proces 0 Indikatorværdi 80 70 60 50 40 30 20 10 J F M A M J J A S O N D Tid

Spørgsmål

Afprøvninger med Plan-Do- Study-Act cirkler Bodil Elgaard Andersen, konsulent Dansk Selskab For Patientsikkerhed

Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ref. Langley et al, 2009

Hvor mange af jer har prøvet at lave en PDSA?

PDSA: Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem, Hvad, Hvor, Hvornår Plan for indsamling af data Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! 72 28/02/13 Langley et al. (2009), The

Arbejdsgangsanalyse: Forstyrrelser resulterer i dispenseringsfejl Ideer til afprøvning/test for at mindste forstyrrelser

PDSA 1 Spørgsmål: Kan brugen af en gul vest mindske forstyrrelser til max 2 gang ved dispensering? Arbejdshypotese: En gul vest vil gøre opmærksom på, at man ikke skal forstyrres ved dispensering

PDSA 1 PLAN: Problem? Spørgsmål? Arbejdshypotese? Hvem? Hvordan? Hvornår?

DO: PDSA 1 Afprøve Skriver resultatet af test ned (Hvordan?) (Hvem?) (Hvornår)

PDSA 1 DO: Afprøve Skrive ned (Hvordan?) (Hvem?) (Hvornår)

PDSA 1 STUDY: Analyse Læring Fik vi svar på hypotesen?

PDSA ACT: Hvad nu? Forventning? PLAN: DO:

PDSA STUDY: Analyse Læring Fik vi svar på vores hypotese?

PDSA STUDY: Analyse Læring fik vi svar på hypotesen?

PDSA ACT: Hvad nu? Forventning? PLAN: DO:

PDSA STUDY: Analyse Læring Fik vi svar på hypotesen?

PDSA ACT: Hvad nu? Forventning PLAN: DO:

PDSA STUDY: Analyse Læring Fik vi svar på hypotesen?

PDSA I en uge: 4 PDSA s, forandringer understøttet af data, forbedret sikkerhed (mindre forstyrrelse), forbedring af proces

En PDSA test er derfor Der ligger en Plan for udførsel (incl. en dataindsamlingsplan ) Der er et forsøg på at gennemføre planen (Do) hvad er hypotesen? Der afsættes tid til at analysere data og lære noget om resultaterne (Study) Handling (Action) baseres rationelt på baggrunde af den læring, der er opstået Source: Improvement Guide pp.60-61

Der er kun en PDSA afprøvning, hvis Den var planlagt (P), inkluderet i planen for at samle data Planen blev udført (D), og data blev indsamlet Data blev analyseret (S) Videre handling (A) var baseret på læring (S)

Kom godt fra start med PDSA cirkler i praksis

Agenda: 1. Bagrund for øvelsen 2. Introduktion til øvelsen 3. Gennemføre øvelsen 4. Opsamling af læringspointer fra øvelsen

Baggrund for øvelsen om PDSA Viden skabes gennem afprøvninger i praksis vs. møjsommelig planlægning ved skrivebordet Afprøvninger er små og hyppige Teori og forudsigelse skaber læring af afprøvninger Læring fra andre team kan øge tempoet i læringen Målinger behøver ikke at være besværlige og understøtter læringen

Introduktion Ved hvert bord vælges 4 teamroller: 1. Kliniker: Behandler patienten 2. Tidtager: Måler tiden med stopur 3. Kvalitetskonsulent: Vurderer kvaliteten 4. Sekretær: Registrerer tid og kvalitet i diagram

Vurdering af kvaliteten Score Krav 3 Alle dele er placeret korrekt på Sam 2 Alle dele er placeret på Sam, men en eller flere sidder forkert 1 En eller flere dele er ikke placeret på Sam

Mr. Potatohead (Sam)

Opsamling på øvelse Hvilke læring fik I undervejs? A S P D Cycle 4: A S P D Cycle 1: Cycle 2: Cycle 3:

Hvad har vi lært? Forudsigelser fordrer teori om hvilken forandring, der vil føre til en forbedring En enkelt observation kan gøre, at vi modificerer vores teori dvs. lærer Mange forskellige afprøvninger kan accelerere læringen

Uden forudsigelse ingen læring Forandring bygger altid på en forudsigelse; Hvis forandringen gennemføres, så vil det resultere i x forbedring Forudsigelser bygger på en forudgående teori A S P D Cycle 4: Cycle 3: P A P A P A P A A S P D Cycle 2: Cycle 1: D S D S D S D Langley, Moen m.fl.(2009): The Improvement Guide, Kap. 7, s. 139-148

Afprøvning versus opgave Afprøvning Kan et tavlemøde give bedre overblik over vores patienter? Vil en dagsorden sikre at mødetiden overholdes? Kan vi bruge en tjekliste til at sikre medicindispensering? Kan udlån af sygeplejersker reducere presset på en anden afdeling? Opgave Booke et møde Skrive en retningslinje Købe en tavle Bestemme hvilket skema, der skal bruges Afholde en undervisningsdag Skrive et nyhedsbrev om projektet

Putting it all together

Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008

UTH Breve fra borgere Data Audits Etc. Vi har et problem

Målsætning - How much by when for whom? Målet skal være indsatsen værd Målet skal fokusere på værdi for borgeren/patienten Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget? Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået? Pas på fælderne

Vi følger data over tid Baseline Periode Implementering af intervention 10% 8% 6% Median 4% 2% 4,1% 2,4% 0% 2008-46 2008-48 2008-50 2008-52 2009-02 2009-04 2009-47 2009-49 2009-51 2009-53 2010-02 2010-04 Week

PDSA en et lille eksperiment P A P A P A P A A S P D Cirkel 4: Afprøvning i større skala D S D S D S D S A P S D Cirkel 3: Afprøvning i lidt vanskeligere kontekst Cirkel 2: Afprøvning i lidt større skala Cirkel 1: Afprøvning i lille skala, kontekst med størst chance for succes Langley, Moen m.fl. (2009), The Improvement Guide, kap. 7, s. 139-148

PDSA en et lille eksperiment Vi forbedrer os i det tempo vi afprøver!

Hvis I gerne vil have mere E-learning: http://forbedringsmodellen.dk/ Forbedringsagentuddannelsen: https://patientsikkerhed.dk/projekter/forbedringsagentudda nnelsen/ IHI: Open School: http://www.ihi.org/education/ihiopenschool/pages/default. aspx IHI kanal på youtube med filmklip

9 Papirsfly øvelse 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Antal meter Median

Tak for i dag