Statusrapporter Respiratorpakken Udarbejdet af team på Værksteder i kampagnen
Statusrapporter udarbejdet af team i OPERATION LIFE Respiratorpakken Videnscenter Gennembrud februar 2009
Kolofon Respiratorpakken Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med Operation Life Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Publikationen er udarbejdet af Videnscenter Gennembrud Videnscenter Gennembrud: afdelingsleder Britta Ravn, britta.ravn@stab.rm.dk, tlf. 8728 4950 projektleder Lea Nørgaard Bek, lea.bek@stab.rm.dk, tlf. 8728 4959 proceskonsulent Lise Arnth, lise.arnth@stab.rm.dk, tlf. 8728 4956 proceskonsulent Mette Spliid Ludvigsen, mette.ludvigsen@stab.rm.dk, tlf. 8728 4951 proceskonsulent Pernille Pedersen, pernille.pedersen@stab.rm.dk, tlf. 8728 8130 proceskonsulent Betina Ringby, betina.ringby@stab.rm.dk, tlf. 8728 8129 Publikationen kan downloades fra: www.videnscentergennembrud.rm.dk Publikationen kan rekvireres hos: Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N tlf. 8728 4911 E-mail: Center.Kvalitetsudvikling@stab.rm.dk Tryk: Glumsø Bogtrykkeri A/S Videnscenter Gennembrud, Region Midtjylland Uddrag, herunder figurer, tabeller, citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse februar 2009
Forord Ved afslutning på de tre værksteder i Operation Life i december 2008 har hvert af de 90 deltagende team udarbejdet en statusrapport. Disse er samlet i 6 publikationer én for hver af de kliniske pakker i Operation Life. De seks kliniske pakker er: 1. Mobilt akut-team 2. Medicinafstemning 3. AMI-pakken 4. CVK-pakken 5. Respiratorpakken 6. Sepsispakken Denne publikation samler alle statusrapporterne vedrørende Respiratorpakken. Formålet med publikationen er at samle hvert enkelt teams lokale resultater og proceserfaringer fra deres arbejde med den konkrete pakke i Operation Life kampagneperioden. Publikationen giver også indblik i de forskelle, der har været lokalt i forhold til deltagelse i kampagnen. Indholdet i den enkelte statusrapport fremstår som teamet selv har præsenteret sit arbejde. Der er således kun redigeret i forhold at få et ensartet layout. Vi understreger i den forbindelse, at det ikke er formålet med publikationen, at teamene skal sammenlignes på tværs af hinanden, da de forskellige teams lokale målsætninger ikke er identiske og deres projektarbejde har haft forskellige rammer og vilkår. I publikationen er der således alene fokus på teamets egen udvikling i løbet af kampagneperioden. De enkelte teams statusrapporter samler op på følgende punkter: Hvad har vi gjort? Her beskriver teamet hvilke tiltag de har haft succes med at implementere i egen afdeling. Hvad går vi videre med? Her beskriver teamet processen med implementeringen og hvor langt de er nået i arbejdet samt eventuelle mangler for at få pakken fuldt implementeret. Hvordan spreder vi til andre? Her gør teamet rede for, hvorvidt det skal indgå i arbejdet med at sprede de gode resultater til andre enheder eller organisationer kampagnen? I dette punkt beskriver teamet deres erfaringer med at være med i Operation Life-kampagnen. Gennembrudsmetoden? Tilsvarende ovenfor beskriver teamet her hvilke erfaringer de har gjort sig med at arbejde med Gennembrudsmetoden. Hvilke resultater har vi opnået? I dette punkt opsumerer teamet implementeringsgraden af den kliniske pakke i kampagneperioden og teamets udvikling illustreres ved en figur. Teamene har i tillæg til statusrapporten stillet deres lokalt udviklede arbejdsredskaber så som vejledninger, tjeklister, uddannelsesprogrammer og lignende til rådighed som inspiration for andre, der påtænker at gå i gang med implementering af de 6 pakker. Disse arbejdsredskaber er tilgængelige på Operation Life s hjemmeside www.operationlife.dk og på Videnscenter Gennembruds hjemmeside www.videnscentergennembrud.rm.dk. På sidst nævnte hjemmeside findes også publikationerne for de øvrige kliniske pakker. Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med den landsdækkende Operation Life-kampagne. I værkstederne har der deltaget tværfaglige team
bestående af minimum én læge og én sygeplejerske samt farmaceuter, sekretærer og andre relevante sundhedsprofessionelle i forhold til den enkelte pakke. Et værksted er en betegnelse for at procesforløb med deltagelse af en række team. De tre værksteder i operation Life er afviklet med forskudt start fra april 2007 til afslutning i december 2008. Hensigten med værkstederne er på baggrund af Gennembrudsmetoden og med anvendelse af Forbedringsmodellen at accelerere implementeringen af de kliniske tiltag i form af 6 kliniske pakker og dermed sikre effektiv fastholdelse og spredning af tiltagene samt at skabe et fagligt netværk på tværs af sygehuse. Et værksteds deltagende team mødes i projektforløbet til læringsseminarer og et antal netværksmøder, ligesom hvert team har udarbejdet månedlige rapporter hvori de dokumenterer teamets implementeringsarbejde. Den grundlæggende idé bag Forbedringsmodellen bygger på princippet om at kvalitetsforbedringer opnås gennem målformuleringer, målinger af indsatsen samt afprøvning, tilpasning og implementering af eksisterende dokumenteret viden om god praksis ved hjælp af Plan, Do, Study, Act (PDSA) cirkler. I Operation Life er den eksisterende dokumenterede viden i form af forskningsresultater samlet i de seks forskellige kliniske pakker. Hver pakke udgør en fælles ramme, som alle, der har til meldt sig pakken, arbejder ud fra. På Videnscenter Gennembruds hjemmeside www.videnscentergennembrud.rm.dk kan man læse mere om Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen. Vi håber, at andre der påtænker at gå i gang med implementering af en eller flere af de 6 kliniske pakker i Operation Life finder inspiration til arbejdet i denne publikation. Videnscenter Gennembrud Februar 2009 Operation Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehuse og henvender sig til alle sygehuse i Danmark. Kampagnen løber i perioden fra d. 16. april 2007 - d. 27. april 2009. Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, og formålet med kampagnen er, at de deltagende sygehuse opnår markante forbedringer af praksis ved en konsekvent implementering af en eller flere af seks kliniske pakker og dermed styrke patientsikkerheden. Målet med Operation Life er: - at redde 3000 liv - at tre ud af fire danske sygehuse er tilmeldt kampagnen - at alle fem regioner i Danmark er repræsenteret i kampagnen Operation Life-kampagnen er åben for alle de sygehuse som ønsker at deltage. Det er frivilligt hvor mange af de seks pakker sygehusene vælger at implementere. I forbindelse med Operation Life-kampagnen er der etableret en database, hvor alle deltagende afdelinger indtaster data om implementeringsgrad (compliance) på de pakker, afdelingen er tilmeldt. Alt dette kan man læse mere om på Operation Lifes hjemmeside: www.operationlife.dk
Intensiv afdeling Næstved Sygehus Hvem er vi? Sygeplejerske Mona Buhmann Souschef Susanne Christoffersen Afdelingssygeplejerske Lillian Wulff Overlæge Bjarne Fogh Klinisk ansvarlig Pia Bakkegaard Tlf.: 56 51 30 30 Marianne Frandsen, kvalitetskonsulent Tlf.: 56512073 Mail: mfrn@regionsjaelland.dk Har også arbejdet med CVK- pakken. Hvad har vi gjort? Tiltag: eleveret hovedgærde 30 45 grader forbedret lejringsprincipper og billeder hængende på patientstuen til lejring nye respiratorer som er velegnede til hurtig udtrapning (Engstrøm) brug af CPIS SBT Brug af tjekliste som er afløst af ændringer på observationsskema Mere fokus på sederingsniveau Effekt: mere vågne patienter større opmærksomhed på VAP-profylakse øget fokus på hygiejne og på nosokomicielle infektioner øget tværfagligt samarbejde ny mundplejeprocedure ny procedure for sugning ændring af praksis vedrørende utensilier større opmærksomhed på lejring og forflytning Afdelingens direkte gevinst ved at være med i Operation Life: øget engagement god PR for afdelingen Udførelse af mange PDSA-tests stor medarbejderindflydelse de nye arbejdsgange er implementeret og fastholdt i vores daglige rutiner Formidling via artikler i tidsskrifter, oplæg m.v. Internationalt netværk På længere sigt implementere MAT og sepsis. Hvad går vi videre med? Pakken er implementeret dog ønsker vi at arbejde videre med SBT. Elementerne i pakken er overført til observationsskemaet, så vi kan tælle op hos alle pt. eller udføre audit efter nærmere aftale. Hvordan spreder vi til andre? Teamet har ingen kommentar til afsnittet. kampagnen? Vi har gennemarbejdet Den danske Kvalitetsmodel sammen med Nykøbing Intensiv og arbejder målrettet med at kvalitetsforbedre praksis i forhold til standarderne. F. eks har vi lige nu øget fokus på NIV-behandling for derved at nedsætte antallet af VAP. Vi arbejder med kompetencekort så det dokumenteres at personalet er oplært i apparatur, behandling og sygepleje. På den måde opfylder vi standarderne i DDKM. Se næste afsnit om procesarbejdet. Gennembrudsmetoden? Vær opmærksom på hvad man vil opnå, brug målbare mål og brug PDSA-test til at være i konstant kontakt med personalet, da det er dem der skal implementere tiltaget. Brug deres erfaringer og vær åben overfor deres forslag. Brug Den danske Kvalitetsmodel. Ledelsesopbakning er en nødvendighed for at kunne blive ved. Det har været tydeligt at den øgede fokus på pakkerne har højnet kvaliteten. Ved PDSA-test sker der hurtige forandringer på praksisnære områder hvor personalet bliver rørt. Desuden har vi erfaret: Pakkerne breder sig som ringe i vandet, dvs. at der kommer nye ideer. Skriv ned hver gang I får en god ide/undren del ideer/undren med personalet. Udarbejd nye instrukser og revurder de gamle Stil spørgsmål til mikrobiologer, hygiejnespl, stamafdeling, farmakolog ect. Send personalet på studiebesøg det udvikler og fremmer lysten til at deltage i OL (vi har en spl. der har været i Sverige på Karolinska sygehus) Brug eksperter f. eks har vi brugt en forflytningsguru i Norge, som har hjulpet os med forslag til lejring Brug de firmaer, der kan få andel i pakkerne f. eks samarbejde med et firma om lukkede sug, tuber med sug over cuff, CVK-pakke, Brug tid på baseline, eller sæt jeres egne mål det giver pote når det vi gør det hjælper så bliver det sjovt at være med Er du gået i stå, så kontakt den vejleder brug en hel dag om måneden til at få styr på arbejdet. Vigtigt: sådan holder vi gryden i kog hele tiden både hos personalet og hos os selv 2
Intensiv afdeling Næstved Sygehus Hvis teamet mangler tid, kan ledelsen blive bedt om at hjælpe med forslag til hvordan de syntes vi skal prioritere kvalitetsarbejdet i forhold til den daglige drift. Metoden er tidskrævende når det kommer til at udarbejde PDSA-test, tælle op og lave diagrammer. Hvilke resultater har vi opnået? Antal respiratordage pr. patient er nedsat > 20 %. 95 % af respiratorpateinterne modtager alle elementerne i respiratorpakken. 3
Intensiv Sygehus Syd, Nykøbing Falster Hvem er vi? Overlæge Jørgen Jø. Afdelingssygeplejerske Lisbeth V. Intensivsygeplejerske Jørgen Je. Intensivsygeplejerske Kija Ø. Tlf.: 5651 5622 Marianne Frandsen og Berit Pedersen (vejledere) Har også arbejdet med CVK-pakken Hvad har vi gjort? Med fare for at føre os frem og på trods af en ikke 100 % opfyldelse på vores grafer, er det nemmere at liste de tiltag vi har forsøgt at implementere i afdelingen, som endnu ikke fungerer optimalt (men de er selvfølgelig på vej!!!): Gennem hele kampagneperioden har vi haft sværest ved at opfylde elementerne i respiratorpakken vedrørende sedations-score og niveau. De sidste måneder er opfyldelsen af niveau heldigvis blevet klart bedre, og sedationsscoren følger hastigt i trop! Vi har revideret flere af vores standarder og fået opdateret det hele omkring respirator og CVK. Vi har udarbejdet en Operation Life mappe, hvor alle kan slå alt om Leif og Vita op; hvem gør hvad og hvorfor og hvor finder jeg dit eller dat? Hvad går vi videre med? Vi vil fortsat arbejde med CVK- og Respiratorpakkerne, indtil vi kan opretholde en opfyldelsesprocent på 100. Dette skal være over et stykke tid, så vi kan se, pakkerne er fuldt implementeret i afdelingens procedurer. I forbindelse hermed vil vi benytte os af mappen fra Netværksmødet om Fastholdelse. Hvordan spreder vi til andre? Teamet har ingen kommentar til afsnittet. kampagnen? Teamet har ingen kommentar til afsnittet. Gennembrudsmetoden? Det sværeste og det mest lærerige ved Gennembrudsmetoden har været arbejdet med PDSA-test. Ulemperne har været at vi har lavet en masse om hele tiden, efterhånden som vi er blevet klogere og det har ind i mellem været svært at følge med i, hvordan tingene lige skulle være i den pågældende uge. Det mest givende har været PDSA-test i klinikken, som involverede flere af vores kolleger, fx test med elevation af hovedgærde. Hvilke resultater har vi opnået? Fastholde vores lave antal VAP er ved at følge respiratorpakkens anbefalinger, inkl. vores egne anbefalinger om hurtigt skift til ernæringssonde, daily wake up-call m.m. Dokumentation af sedationsniveau (den blommefarvede søjle i diagrammet) er bedret markant siden sidste mdr. og er nu oppe på 100 %. Derimod kniber det stadig med dokumentation/registrering/tolkning? af elementet SedationsScore (den lysegule søjle), og den uklare/manglende? dokumentation heraf trækker målopfyldelsen af hele pakken ned på 66 % trods det, at alle andre indikatorer er på 100 %. 4
Intensiv Sygehus Syd, Nykøbing Falster 5
Anæstesiologisk afd., intensivt afsnit Roskilde Sygehus, Sygehus Øst Hvem er vi? Afdelingssygeplejerske Mai Britt Wranér Mail: mbw@regionsjaelland.dk Sygeplejerske Heidi Lücking Mail: hlu@regionsjaelland.dk Overlæge Birgitte Viebæk Christensen Mail: bvc@regionsjaelland.dk Afdelingslæge Anne Poulsen Mail: apu@regionsjaelland.dk Sygeplejerske Heidi Molin Mail: hlmo@regionsjaelland.dk Sygeplejerske Charlotte Lund-Rasmussen Mail: clu@regionsjaelland.dk Overlæge Dorte Stig Christensen Mail: dsch@regionsjaelland.dk Tlf.: 4732 5060 Udviklingskonsulent Anne Næsted (vejleder) Tlf.: 4732 1395 Mail: annae@regionsjaelland.dk Hvad har vi gjort? Det virkede ved personlig henvendelse samt hjælp til at dokumentere. Udarbejdelse af Operation life mapper på stuerne, havde været fint, hvis de havde været der fra start. I forhold til lejring: vinkelmålerne var en øjenåbner, at prøve selv at blive lejret, og finde ud af, at det ikke var ubehageligt. Spørgeskemaer vedr. personalets kendskab til instrukser, gav et grundlag for undervisning, samt skabte fokus på pakken Operation-life info på toiletterne har virket! Personalet skal involveres og få forståelse for hvorfor det giver mening (ikke bare det amerikanske koncept) Ikke implementere for meget på en gang. Reminder-kort i journalen (Husk respiratorpakken) Det elektroniske dokumentationssystem CareVue er blevet tilrettet, så der er en særskilt respiratorpakke der har samlet alle pakkelementerne Vigtig at der er gennemgående personer der fokuserer på op-life Hvad går vi videre med? Vi har oplevet et gevaldigt dyk efter strejke og sommerferie. Pakken er derfor ikke 100 % implementeret. Vi har bla. et hængeparti med vores SBT samt stillingtagen til ekstubation. Dette skyldes ikke nødvendigvis at vi ikke udfører SBT samt dagligt tager stilling til om hvorvidt pt. kan ekstuberes eller ej, men snarere at vi glemmer at dokumentere det. Samtidig har det været en stor mundfuld for mange selv at skulle tage pt. på SBT og derfor har denne proces taget længere tid end vi havde regnet med. Derfor bliver der lavet en én-til-én seance med alle medarbejdere, hvor pakken og dokumentationen i CareVue gennemgås. Resultaterne tages op på morgen- og personalemøder, hvor respiratorpakken gennemgås bla. for at vise betydningen af at dokumentere rigtigt. Vi vil også inddrage resultater fra andre sygehuse der klarer sig bedre for at tale til folks konkurrencegen. Gentagelse og intensiv opfølgning på om alle patienterne får alle elementer er nødvendigt for at opfyldelsesgraden stiger til100 %. Ledelsen er med på ovenstående plan og har givet teamet tid til at varetage opgaverne vedr. undervisning og opfølgning, så pakken forhåbentlig snart er implementeret og fastholdt. Gennembrudsmetoden? Vi kan bruge gennembrudsmetoden i vores fremtidige arbejde med kvalitet til at undgå at implementere nye tiltag, apparatur og metoder der ikke virker. Det sværeste ved at arbejde med gennembrudsmetoden og PDSA cirklerne har helt sikkert været tiden. Vi har følt at tiden har været knap ift. til at nå at lave gennembrudsarbejdet. Tankegangen om at småskalatest, før det hele bliver sat i søen har forplantet sig i os og gjort os kritiske i forhold til måden nye ting implementeres. Ideen/rationalet med at dele med hinanden, så alle ikke skal opfinde det samme rundt omkring i landet, finder vi også er rigtig god. Hvordan spreder vi til andre? Respiratorpakken skal ikke spredes yderligere, alle Intensivafdelinger i sygehusenheden har implementeret respiratorpakken. kampagnen? Arbejdet med Operation life vil komme os til gavn når vi skal arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel, da vi har fået et rigtigt godt indblik i de forskellige problemstillinger der kan være ved implementeringen af nye ting. Vi har gennem arbejdet med pakkerne fundet ud af, at den bedste måde at nå ud til alle ansatte i en afdeling er, ved at vi kan fremlægge gode referencer for at nye tiltag rent faktisk virker. Gode overskuelige instrukser er også vigtig for en god implementring. 6
Anæstesiologisk afd., intensivt afsnit Roskilde Sygehus, Sygehus Øst Arbejdet med Operation Life har krævet en tålmodighed idet ting tager tid og vi har flere gange måtte konstatere at vores planlægning vedr. implementering har været for optimistisk og at afdelingen skulle bruge mere til og derfor har vi måtte revurdere. Hvis der ikke havde været afsat timer til at et gennemgående team til arbejdet, havde respiratorpakken været meget vanskeligere at implementere. Hvilke resultater har vi opnået? Vi mener at have opnået følgende: Revidering af gamle instrukser, samt udarbejdelse af instrukser, så hele pakken er dækket Mere vågne patienter, Hurtigere ekstubation Elevation af hovedgæret Plejen er blevet mere ensrettet Mere fokus på dokumentation samt vigtigheden heraf. 7
8
Intensiv afdeling, afsnit 241 Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Hvem er vi? Overlæge Jarl Sigaard, anæstesiafdelingen Tlf.: 7918 2649 Mail: arl.sigaard@svs.regionsyddanmark.dk Afdelingskoordinator Connie Kruse, intensiv afdeling 241 Tlf.: 7918 2661 Mail: connie.kruse@svs.regionsyddanmark. dk Intensivsygeplejerske Linda Rosenmay, intensiv afdeling 241 Tlf.: 7918 2664 Mail: linda.rosenamy@svs. regionsyddanmark.dk Kvalitetskonsulent Ragnhild Kallestrup (vejleder) Tlf.: 7918 2360 Mail: RK@ribeamt.dk Har også arbejdet med MAT- og CVKpakken Hvad har vi gjort? Vinkelmåler til senge, ændringer på observationsskemaer, SBT instruks og opstart af undervisning for sygeplejepersonale. Der er i forbindelse med de data vi har fået fra akut teamet journal, i øjeblikket en gruppe der arbejder på hvordan vi kan bruge og få analyseret disse data. Hvad går vi videre med? CVK, respirator og mobilt akutteam pakkerne er fuldt implementerede. Det forventes at disse pakker, også i fremtiden vil fortsætte uforandrede. Hvordan spreder vi til andre? Deltagelse i patientsikkerhedskonference i København den 21. april, hvor Inge Holst Lauridsen havde et oplæg om etablering af Akut Team på SVS Esbjerg. Temadag planlagt for region syd, og andre interesseret den 8. Maj 2008 vedrørende MAT. Sygeplejesymposium 15. maj i region syd hvor posters fra Operation Life vil være ophængte. Der har været undervisning på morgenmøder for læger, på de respektive afdelinger. Her er tilkald kriterier og opgaver for de forskellige team medlemmer fremlagt. kampagnen? De standarter vi har udarbejdet i forbindelse med Operation Life, se vi muligheder for at videreføre til den Danske Kvalitetsmodel. Vigtig at inddrage repræsentanter fra samarbejdende afdelinger tidligt i processen for at gøre implementering af f.eks. MAT og CVK pakken lettere. Vi afventer resultater på brugen af respirator timer som vi registrer i ANOP-system. Hvor vi vil se på 1. Og 2. halv år af 2007. Resultatet forventes klar sidst på sommeren. Akut team giver øget kompetence hos sygeplejersken i stamafdelingerne. Det har også været en god aktør til at sprede Operation Life på sygehuset. Hvilket har været en fordel, da de 4 valgte pakker på SVS hovedsaligt er baseret på Anæstesi og Intensiv afdelingerne. Gennembrudsmetoden? Vi kan se at metoden er brugbar i forbindelse med forandringsprocesser også i det fremtidige arbejde med kvalitetssikring. Det er en god metode til arbejdet gennem en forandrings fase hvor vi ofte har støt på problemer og vanskeligheder. Vi har manglet projekt sygeplejerske som tovholder. Vi har haft mange idéer som ikke er blevet til noget på grund af tid mangel. Og arbejdet i teamet har også været præget at tids mangel, hvor vi har valgt epidata fra, og at ændre på vores mål og resultater i månedsrapporten. Hvilke resultater har vi opnået? Såvel CVK pakken som Respiratorpakkens elementer er indført som rutiner i afdelingen og der opsamles kontinuerligt data fra disse pakker. Da vi ikke har data fra før operation life er det ikke muligt at vurdere effekten af dette på incidensen af VAP eller CVK associerede infektioner. Alle nye læger og sygeplejersker i kirurgisk område får ved opstart udleveret lommekort med tilkaldekriterier. 10
Intensiv afdeling, afsnit 241 Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg 11
Intensiv afdeling Slagelse Sygehus Hvem er vi? Klinisk ansvarlig sygeplejerske Inger Lundbak Mail: ild@regionsjaelland.dk Afdelingssygeplejerske Steen S. Nielsen Mail: ssni@regionsjaelland.dk Overlæge Claus Gøsta Nilsson Mail: cgni@regionsjaelland.dk Tlf.: 5855 9228 Kvalitetskonsulent Jette Jensen (vejleder) Tlf.: 5651 2071 Mail: jjne@regionsjaelland.dk Hvordan spreder vi til andre? Der er ingen spredning kampagnen? 1. Mulighed for at videreføre skemaer og anvende gennembrudsmetoden til DDKM 2. svært med kontinuiteten, når gruppen har været så ustabil som i vores tilfælde, og der i lange perioder kun har været ét aktivt medlem!! Hvad har vi gjort? I forhold til lejring af patienten har vi: anskaffet krængningsmålere for at få den rigtige vinkel på elevationen af sengen. (30 45 0 ) forbedret lejringsprincipperne bl.a. indkøbt lejringspøller, som anvendes med succes. (se billeder nedenfor) sat lejringsfotos på alle patientstuer ændret observationskurver (for at dokumentere div. indikatorer vedr. respiratorpakken) udarbejdet SBT-retningslinier Det ser ud til at effekten af tiltagene er: mere vågne patienter kortere liggetid Hvad går vi videre med? 1. Pakken er ikke fuldt implementeret. Vi har implementeret de nye audit-skemaer, men i skrivende stund er de endnu ikke afprøvet. Vil starte med den førte ny-intuberede patient, vi får i afdelingen. Planen er, at stuegangsteamet omkring patienten (læge + sygeplejerske) hver dag i samarbejde skal udfylde skemaet. 2. Vi skal arbejde med at få implementeret skemaerne som en fast del af vores arbejdsrutiner. 3. Vi skal fortsat have focus på information på morgenmøderne og opfølgning af tiltagene. 4. Lægegruppen har defineret deres rolle vedr. respiratorpakken og forestår information til denne gruppe. Gennembrudsmetoden? Vi har lært, at der skal være ledelsesopbakning på alle niveauer. Hvilke resultater har vi opnået? Teamet vedr. respiratorpakken har gennemgået en del udskiftninger, som har gjort, at engagementet og kontinuiteten har været temmelig svingende. Samtidig har afdelingen haft personalemæssige problemer i form af dels manglende sygeplejersker og en periode med arbejde efter reglerne, dvs. det var svært at få vagterne dækket. Kommentar til grafen Grafen viser, at der fortsat skal være bevågenhed på flere af elementerne. 12
Intensiv afdeling Slagelse Sygehus 13
Intensiv afdeling Bispebjerg Hospital Hvem er vi? Intensivsygeplejerske Susan Skinneholm Afd.læge Lene Mollerup Hvad har vi gjort? 1) Registreringsmappe ved hver patient, som læge udfylder ved stuegang 2) Mundplejeinstruks 3) Elevation af hovedgærde indlagt i QS (= lokalt PC system) Ad 1) For at højne registreringen samlede vi operation life Respiratorpakke-skema, CVK-skema, ernæringsskema, VAP skema i en mappe ved hver patient. Disse papirer udfyldes dagligt af stuegangsgående læge. Ad 2) Vi har udarbejdet en mundplejeinstruks for at sikre at alle patienter får korrekt regelmæssig mundpleje for at forebygge nosokomielle pneumonier/red. forekomsten af VAP. Ad 3) Vi har indbygget rubrik i lokal PC system/sygepleje-reg. system til registrering af elevation af hovedgærde. Elevationsgraden registreres en gang i vagten vha. et elektronisk vatterpas. Hvad går vi videre med? Vores registrering er endnu ikke komplet. Ifølge og efter aftale med vores ledelse vil vi fortsat arbejde med bedre dokumentation af vores tiltag. Vi har vejledninger/instrukser for sedation af patienterne, respiratoraftrapning, mundpleje, recrutering, trakealsugning. Vi registrerer i vores eget pc-system(=qs). Herfra kan vi trække data ud til kvalitetssikring. Hvordan spreder vi til andre? Ifølge og efter aftale med vores ledelse har vi ikke planer om at deltage i spredningsarbejdet i regionen. Vi vil i stedet bruge vores ressourcer lokalt til fortsat at arbejde med elementerne i respiratorpakken og andre kvalitetssikringstiltag. Gennembrudsmetoden? Vi har erfaret at planlægningsfasen er yderst vigtig for hele processen. Det kræver afsætning af ressourcer løbende til de forskellige faser (PDSA) hvilket i en travl hverdag er svært. Men hvis man vil nå resultatet er det godt givet ud at prioritere disse faser også i en travl hverdag. Vi er forud for operation life vant til at arbejde med en kvalitetssikringsmetode da vi er akkrediteret, hvilket alt andet lige har gjort det nemmere. Operation life/respiratorpakken har i vores afdeling sat fokus på vores procedurer for vores respiratorpatienter. Vi vil fortsat arbejde hermed. Arbejdet har styrket det tværfaglige samarbejde, da projektet har inddraget flere forskellige faggrupper. Hvilke resultater har vi opnået? Målsætning: På afdeling ZIT vil vi i projektperioden arbejde med at forbedre patientsikkerheden og reducere forekomsten af VAP ved at implementere elementerne i Respiratorpakken. Procesmål: Implementere respiratorpakken til alle intuberede patienter på ZIT Resultatmål: Reducere forekomsten af VAP med 2 %. Kommentar til grafen Antallet af patienter der opfylder alle elementer af respiratorpakken varierer fra 40-80%. Gennemses data ses det at i de måneder hvor procentsatsen er lav er der en sammenhæng med at vi har færre registrerede. Det kan således ses som et udtryk for inkomplet registrering og ikke nødvendigvis som et udtryk for mangelfuld behandling/opfyldelse. kampagnen? Vi har erfaret at det er svært at indføre ny registrering i en travl hverdag. Det kræver meget forarbejde og meget information løbende. Det kræver at der afsættes resourcer til For at sikre registreringen har vi erfaret at det nemmest lader sig gøre hvis vi indbygger den i et allerede eksisterende system/dokument (hos os=qs). 14
Intensiv afdeling Bispebjerg Hospital 15
Intensiv afsnit I104 Herlev Hospital Hvem er vi? Overlæge Inger Gillesberg Mail: inggil01@heh.regionh.dk Klinisk udviklingssygeplejerske Birgitte Skov Mail: bisk@heh.regionh.dk Overlæge Tina Waldau Mail: tiwa@heh.regionh.dk Sygeplejerske Anne Christensen Mail: annchr03@heh.regionh.dk Tlf.: 4488 3574 Risikomanager og kvalitetskonsulent Benedicte Schou (vejleder) Tlf.: 4488 3732 Mail: bensch03@heh.regionh.dk Har også arbejdet med sepsis- og MAT-pakken. Hvad har vi gjort? Vi har revideret eksisterende og udarbejdet nye kliniske vejledninger/instrukser til pakkens elementer. Vi har monteret krængningsmålere på sengestuerne til måling af elevationsgrad på sengenes hovedgærde Vi har optimeret tydeligheden af vinkelmålerne installeret på vores behandlingslejer Vi er begyndt undervisning/vejledning i lejring af patienter i seng med eleveret hovedgærde Hvad går vi videre med? Compliance er ikke 100 % så pakken er ikke fuldt implementeret. Det er compliance på dokumentationen af elevationsgrad og sedationsniveau som er utilstrækkelig. Ved at anvende guiden til fastholdelse af praksis har vi fået bekræftet og præciseret hvor vores udfordring ligger: plejepersonalet kan ikke se fordelene for patienten ved at udføre førnævnte elementer. Dette stemmer godt overens med det vi ser i hverdagen på sengestuerne. Den dokumenterede vinkel stemmer ikke altid stemmer overens med den faktiske. Nogle mener at det er fordi vinklen bliver skønnet fra døren i stedet for at blive målt rent fysisk dvs. upræcis dokumentation. Andre udtrykker at de mener at lejring med eleveret hovedgærde er ubehageligt for patienten. Denne problematik arbejder vi videre med at ændre. Til at begynde med håber vi, at det hjælper efterhånden som flere modtager undervisning i lejring hvor dokumentationen også indgår. Teamet fortsætter med at have nogle OL-arbejdsdage, og Anne går fra i plejen og underviser i den grad det er muligt. Derudover har vores sedationsvejledning vist sig at være svær at anvende hos usederede patienter. Konsekvensen af dette er, at vi vil arbejde på at indføre et scoresystem til denne patientgruppe. Hvordan spreder vi til andre? Teamet vil fortsat gerne arbejde med at implementere, sprede og ikke mindst forankre alle 3 pakker. Derudover er der ekstra ressourcer til at planlægge og udføre undervisning i forhold til MAT. kampagnen? At arbejde med gennembrudsmetoden som metode har været meget givende idet der er blevet tillært en meget systematisk metode til implementering og forankring af ny viden. At tilrettelægge det gode patientforløb systematisk helt ned på mikroniveau som eks. vogn hvor alle remedier, der skal anvendes til modtagelse af patient er anbragt et sted, giver overskud og mindsker stressniveauet hos den enkelte sygeplejerske i en akut situation. Systematikken med pakker er ligeledes ført videre i det elektroniske dokumentstyringssystem til vejledninger og instrukser, som er samlet i pakker der beskriver det gode patientforløb i de forskellige behandlingsplaner. Alle dokumenter er udarbejdet tværfagligt således pleje- og behandlingstiltag tager udgangspunkt i patienten og ikke i en faggruppes arbejde med en problemstilling i forhold til et patientproblem. Dette giver et bedre teamarbejde idet der arbejdes udfra fælles målsætning. Gennembrudsmetoden? Vi vil i fremtiden bruge systematikken fra gennembrudsmetoden i vores arbejde, da den har vist sig meget anvendelig. I forbindelse med respiratorpakken har vi arbejdet meget struktureret med målsætning samt med PDSA-test i både lille og stor skala. Denne fremgangsmåde har vist sig meget befordrende for kreative ideer og løsningsforslag. Arbejdet har krævet meget tid men har også været til stor gavn. Desværre har vi ikke haft tiden til målsætning og PDSA-test i sepsispakken og MAT-arbejdet og måske det på sigt giver bagslag? Måske vi har indført tiltag der skal revideres flere gange fordi det ikke er testet først En meget positiv gevinst er, at vi fået mange gode samarbejdsrelationer på tværs af afdelinger internt på hospitalet. Det har desuden været inspirerende og arbejdsbesparende at møde kolleger fra andre dele af landet. Vi har udvekslet ideer, instrukser og data. 16
Intensiv afsnit I104 Herlev Hospital Hvilke resultater har vi opnået? Vi har reduceret intubationstiden fra 5,94 dage til 4,81 svarende til 19 % frem til 1-4-08. Vores mål var 25 %. I denne periode var samlede compliance maksimalt 62 % i en måned. Compliance for elevation var 80 100 % og for sedationsscore omkring 80 %. Vi har fortsat registreret compliance fra 1-4-08 frem til september og her er den mellem 70 og 80 %. Smerte- og sedationsvejledningen vil blive opdateret med et scoresystem til ikke-sederede patienter, idet vi er blevet opmærksomme på en udfordring her. Kommentar til grafen Antallet af audits stiger markant fra april 2008 og fremefter - vores compliance med respiratorpakken ligeså. Det har altså taget et halvt år at vænne sig til de nye tiltag. Compliance i perioden maj til september er 70 80 %. Væsentligste faktorer for manglende compliance er manglende dokumentation af elevation af hovedgærde og registrering af sedationsscore. 17
Neurokirurgisk afdeling H Glostrup Hospital Hvem er vi? Overlæge Niels Agerlin Afdelingslæge Lisette Willumsen Forsknings/projektsygeplejerske Charlotte Olesen Udviklingssygeplejerske Janet Froulund Tlf.: 4323 3617 Kvalitetskonsulent Lene Tokkesdal Dunker (vejleder) Tlf.: 4323 2125 Mail: lendun01@glo.regionh.dk Har også arbejdet med CVK-pakken. Hvad har vi gjort? Tiltag: Der er udarbejdet en vejledning, hvori det tydeligt er defineret hvilke patientkategorier det er kontraindiceret, at patienten ligger med eleveret hovedgærde 30 45 grader, samt hvornår det ikke længere er kontraindiceret. Indkøb af krængningsmålere og opsætning af disse ved alle senge, dette for at gøre det lettere at udmåle eleveringsgrad på hovedgærde. Udarbejdelse af en ordineringsliste til stuegang på PDM, som dagligt skal udfyldes af neurokirurg. På denne tages stilling eleveringsgrad, DVT-profylakse, SBT, sedationsgrad, ekstuberingsmulighed eller ej. Vejledning udarbejdet og implementeret omkring cufftrykmåling og mundhygiejne med klorhexidin. Effekt: øget fokus på hygiejne og på nosokomicielle infektioner øget tværfagligt samarbejde større klarhed over plan for patienten i forhold til elementer i ordinationsliste i PDM, som dagligt tages stilling til ved stuegang. opstart brug af SAS-score i afdelingen. Tidligere har dette kun været beskrevet med ord, nu ensrettes dette med SAS-scoren. Hvad går vi videre med? 1. Pakkerne er ikke fuldt implementeret. Vi arbejder videre med at implementere pakkernes elementer. Samtidig forsøger vi at holde fokus på det allerede opnåede og på, at det ikke er midlertidige tiltag, men varige ændringer i vores daglige praksis. 2. Det er ovenover beskrevet, hvad der mangler i de enkelte pakker. 3. Da de fleste elementer er implementeret via ændringer i vores PDM-system, kan vi fremover med jævne mellemrum trække data på, hvordan det går med de enkelte tiltag, og derigennem sikre, at pakkernes elementer bliver fulgt og ved behov opdateret i forhold til nyeste evidens. Dette aftalt med ledelsen af afdelingen. Hvordan spreder vi til andre? I hospitalets implementeringsgruppe for Operation Life er der valgt at fokusere på opnåede erfaringer fra arbejdet og at anvende disse til at fokusere på, hvordan en yderligere spredning på hospitalet kan foregå - ikke kun i forhold til CVK og respirator pakkerne, men i forhold til alle Operation Life pakker samt fremtidige lignende projekter eller lign. I denne implementeringsgruppe, deltager de afdelinger, der har deltaget i Operation Life. kampagnen? Der vil være flere elementer fra arbejdet med pakkerne i Operation Life, der kan videreføres i vores fremtidige kvalitetsarbejde. Vi har fået en del erfaringer omkring, at det kan være svært implementere nye tiltag i en travl hverdag. At det kan være svært at mødes i gruppen, hvis det ikke er planlagt, fra møde til møde. Samt at det fungerer rigtig godt, når der i gruppen sættes navn på, hvem der gør hvad, samt at der ved næste møde bliver der fulgt op på de enkeltes opgaver, og disse omdefineres hvis der er behov for dette. Selve gennembrudsmetoden er en metode der i høj grad allerede anvendes og som vil blive anvendt fremover i afdelingen. Specielt i en travl hverdag gør dette, at der holdes fast ved fokus og arbejdes kontinuerligt med kvalitetsarbejdet. Gennembrudsmetoden? Vi har gjort os den erfaring, at I forhold til fremtidige projekter, skal der mere struktur på møderækken, samt at det er vigtigt at der i gruppen er repræsentanter fra alle de vedrørte grupper, i dette tilfælde kunne vi have haft stor glæde af at have en repræsentant fra klinisk mikrobiologisk afdeling, hvilket ville have lettet mange arbejdsprocesser, samt have givet gode diskussioner i forhold til afdelingsspecifikke procedurer. Det positive ved at have arbejdet med gennembrudsmetoden, er at få sat mere struktur på møderne og planlægningen af implementering. Vi har brugt flere af de metoder, der er skitseret 18
Neurokirurgisk afdeling H Glostrup Hospital under forløbet, samt i udleverede bog. Hvilke resultater har vi opnået? Respiratorpakken er delvist implementeret og den resterende del er under implementering. Respiratorpakken bidraget til at afdelingen har sat fokus på behandlingen af vores neurokirurgiske respiratorpatienter. Kommentar til grafen Ovenstående viser, at pakkens elementer opfyldes, men at datagrundlaget er spinkelt. 19
Intensiv, anæstesi og operationsafdeling Sygehus Sønderjylland Hvem er vi? Intensivsygeplejerske Lisbeth Gad 1. reservelæge Søren Mose Hansen Klinisk Udviklingssygeplejerske Hanne Miang Mail: Hanne.miang@shs.regionsyddanmark.dk Tlf.: 7418 2266 Kvalitetskonsulent Tine Grau (vejleder) Har også arbejdet med CVK- og MATpakken Hvad har vi gjort? Eleveret hovedgærde 30 45 grader. Teknisk afdeling har konstrueret en vinkelmåler til hver intensivplads. Brug af CPIS score til VAP monitorering. Brug af tjekliste Mundpleje procedure med brug af klorhexidin Implementering af nye tuber med mulighed for sugning over cuffen. on i materialet oploadet på Pbwiki. Pakken er ikke implementeret endnu. Hvad går vi videre med? Fastholdelse af pakken vi har arbejdet med respiratorpakken i et år. Endelig revidering af procedurer i dokumenthåndteringen. Revidering af observationsskemaer, så respiratorpakken bliver en integreret del og tjekskemaerne kan afskaffes. Prototype udarbejdes i samarbejde med grafisk afdeling.audit på compliance, både de obligatoriske og de tilvalgte, udarbejdes efter implementering af nye observationsskemaer.vap monitorering Udvikles elektronisk i forbindelse med implementering af et nyt registreringssystem. For at blive bedre til at få udført SBT og daglig vurdering af ekstubations mulighed, arbejder vi med ideen om en sygeplejestyret protokol for respiratoraftrapning. Fire sygeplejersker deltager i et kursus, for at blive yderligere inspireret. Hvordan spreder vi til andre? Temadage Sygehus Sønderjylland: Der afvikles temadage med undervisning i Gennembrudsmetoden om formiddagen og undervisning (Workshops) i kliniske pakker om eftermiddagen, hvor vi deltager. Der afvikles 2 3 temadage i løbet af januar og februar måned 2009. Temadagene er startskuddet til implementeringsarbejdet på øvrige afdelinger. Temadag Region Syddanmark: Der planlægges en temadag med workshops den 22. januar 2009 på Fredericia Messecenter, hvor vi vil deltage, for at viderebringe erfarings- og vidensspredning af pakkerne. kampagnen? Mange deltagende i praksis Anvende eksisterende kompetencer eks. hygiejnekontaktperson, miljøkontaktperson, superbrugere og kliniske specialfunktioner. Oprettelse af projektstilling MAT Overordnet koordinering af opgaverne, så det giver mening i forhold til, hvad der arbejdes med i forvejen (Eks. Den Danske kvalitetsmodel og strategien Kvalitet døgnet rundt ). Afklaret opgavefordeling i teamet og i afdelingen. Involvering af ledelse fra starten Tilpasse information og undervisning til behovet. Afholde teammøder, når der er tid i dagligdagen, man kan godt afklare nogle få emner på 15 min. kræver daglig koordinering og en gennemgående person. Ofte bliver de i forvejen planlagte møder aflyst pga. travlhed og akutte patienter. Konstant aflysning af planlagte møder giver rigtig meget frustration. Gennembrudmetodens elementer giver mulighed for at processen i praksis kan overskues og bliver kreativ. Arbejde systematisk med procesmål, for visuel at måle processen frem til det endelige resultatmål. Gennembrudsmetoden? Se ovenstående. Hvilke resultater har vi opnået? 94 % af respiratorpatienterne modtager alle elementer af respiratorpakken Mere end 90 % af respiratorpatienterne modtager udvidet mundpleje med Klorhexidin x 2 daglig Mere end 90 % af respiratorpatienterne med en endotrachealtube, med separat lumen til sugning fra subglottis, suges min. x 2 hver vagt. Mere end 90 % af respiratorpatienterne scores daglig for VAP (Ventilator Associeret - Pneumoni ) 20
Intensiv, anæstesi og operationsafdeling Sygehus Sønderjylland Antal respiratordage pr. patient er nedsat med 13% Indlæggelsestiden pr. patient er nedsat med 7,9 % Kommentar til grafen 94 % af respirator-patienterne modtager alle elementer af respiratorpakken. SBT og vurdering af ekstubations-mulighed er de elementer der scorer lavest. 21
Operations- og anæstesiologisk afdeling Y Glostrup Hospital Hvem er vi? Sygeplejerske Henriette Christensen Klinisk udviklingssygeplejerske Camilla Bekker Overlæge Asger Bendtsen Tlf.: 4323 3616 Kvalitetskonsulent Lene Dunker (vejleder) Mail: lendun01@glo.regionh.dk Hvad har vi gjort? Der er evidens for, at man kan mindske patientens risiko for at aspirere indhold fra maven til lungerne, hvis patienten ikke ligger i fladt leje. Ved hjælp af undervisning samt øget fokus på patientens lejring, har personalet fået større viden og forståelse for vigtigheden af, at patienten får eleveret hovedgærdet. Vi har endvidere fået mulighed for at dokumentere hovedgærdes vinkel. Nyere forskning viser, at patientens behandling og videre forløb bedres markant ved, at patienten har vågne perioder og får mindre sove/smertestillende medicin. Der er udarbejdet en instruks, som kort og præcist beskriver afdelingens strategi for sedation og smertebehandling. Vi tilstræber at skabe en døgnrytme for patienten og sørge for smertelindrende behandling. Læge og sygeplejerske i samråd tager aktivt stilling til, hvorvidt patienten kan vækkes og generelt være mere vågen under respiratorbehandlingen. Hvis patienten vurderes til at have behov for at være sovende og smertedækket, bliver der lagt en plan for hvor høj dosis, patienten har behov for. Efterfølgende bliver patienten bevidsthedsniveau løbende vurderet og dokumenteret. Patienten skal i forbindelse med vågen tilstand, have mulighed for at trække vejret ved brug af egne kræfter, altså daglig udførelse af SBT. Der er udarbejdet et flowdiagram, som viser hvilke kriterier, patienten skal opfylde for at have spontan vejrtrækning. Hvad går vi videre med? Pakken er endnu ikke fuldt implementeret i Intensiv terapiafsnittet. Dette skyldes blandt andet manglende ressourcer og sygeplejerskernes strejke i foråret 2008. Vores tjekliste som er udarbejdet i forbindelse med implementeringen af pakken, bliver på nuværende tidspunkt ikke optimalt brugt. Vælger vi at bruge tjeklisten som dokumentationsark efter kampagnen er slut, skal der arbejdes mere målrettet, for at få det integreret i hverdagen/journalen. Dette er endnu ikke vedtaget på ledelsesniveau. Vi har erfaret, at der ikke altid er overensstemmelse mellem det ordinerede sederingsniveau og det faktuelle. Derudover har vi erfaret, at sedationsscoringssystemet ikke på nuværende tidspunkt aktiveres ved ALLE patienter i den elektroniske sygeplejejournal (PDM-system), da der eksisterer 2 slags patientkategorier i vores modtagelse-set-up. Vi ønsker at arbejde videre med SBT, og få tilbagemeldinger på det flowdiagram, som er udarbejdet. Vores arbejde med respiratorpakken fortsætter kampagneperioden igennem, og herefter må det evalueres, hvordan og i hvilket omfang vi skal fortsætte med at dokumentere elementerne i pakken. Hvordan spreder vi til andre? Vi skal fortsat arbejde aktivt med implementering af pakkens elementer, herunder blandt andet implementering af CPIS-score (scoringssystem til identifikation af en nosokomiel pneumoni) til daglig infektionskontrol. på Respiratorbehandling foregår på to afsnit på hele hospitalet, og begge afsnit har arbejdet med respiratorpakken. Der vil derfor ikke foregå yderligere spredning af pakken hospitalet. kampagnen? Vi har erfaret, at man inden etablering af en arbejdsgruppe, skal undersøge hvilke personer, der er bedst at få med på opgaven. Vi har erfaret, at det er vigtigt, at der er én person, som sidder med den overordnede styring af projektet. Der bør fra start være gjort klart, hvor tids- og ressourcekrævende opstart, udarbejdelse og implementeringen af pakkerne er. Vi har erfaret, at det er hensigtsmæssigt, at arbejdsgruppen er tværfagligt Vi har erfaret, at det er vigtigt, at man overordnet fra sygehusledelsen deltager aktivt i et landsdækkende projekt og støtter de involverede afdelinger økonomisk. Arbejdet med Operation Life kampagnen har været en forberedelse til det kommende arbejde, som DDKM efterspørger i deres standarder for intensiv terapi. 22
Operations- og anæstesiologisk afdeling Y Glostrup Hospital Gennembrudsmetoden? Erfaringerne fra Gennembrugsmetoden har vist os, at man opnår hurtigere succes ved at starte i det små end at lancere hele projektet på en gang. Gennembrudsmetoden er en metode vi vil arbejde aktivt med fremover. Den fordrer én til at være lavpraksis i forhold til implementering af nye tiltag. Det skaber en bedre forståelse for projekt-arbejderne og personalet oplever mere inddragelse. Hvilke resultater har vi opnået? Ved at sammenligne de gennemsnitlige respiratortimer i perioden 1. april 2007 til 1.september 2007 med tilsvarende periode i 2008 kan vi umiddelbart se en reduktion af respiratortimer på 18 timer, men med det forbehold at antallet af respiratorbehandlinger er 118 i 2007, mens der var 111 i 2008. Kommentar til grafen Grafen viser, at der stadigvæk er room for improvement. Efter sommeren 2008 har vi arbejdet mere intensivt med at skabe opmærksomhed omkring både dokumentationen af tjekskemaet, samt daglig SBT. 23
Intensiv afdeling Kolding Sygehus Hvem er vi? Overlæge Lisa Seest Nielsen Mail: Lisa.Seest.Nielsen@slb.regionsyddanmark.dk Afdelingslæge Jane Stab Nielsen, Mail: Jane.Stab.Nielsen@slb.regionsyddanmark.dk Sygeplejerske Mimi Wilhelmsen, Mail: Mimi.Christina.Wilhelmsen@slb. regionsyddanmark.dk Sygeplejerske Gitte Flensborg Mail: Gitte.Vesterager.Flensborg@slb. regionsyddanmark.dk Tlf.: 7636 2676 Kvalitetskoordinator Birgitte Michelsen Sønderborg (vejleder) Mail: Birgitte.Michelsen.Soenderborg@slb.regionsyddan mark.dk Tlf.: 7636 3490 + lokalnr. 8771 Hvad har vi gjort? 1. Vi har lavet en label til observationsskemaet. Den bruger lægerne til daglig stillingtagen/ordinationer i forhold til de enkelte elementer i pakken. 2. Vi har til hele respiratorpakken udfærdiget en lommefolder med de vigtigste oplysninger og redskaber. Denne er udleveret til såvel læger som sygeplejersker. Desuden forefindes den ved alle PC arbejdspladser i afdelingen. 3. Krængningsmåleren har været meget vigtig i processen omkring eleveret hovedgærde. Vore patienter har ofte stort og meteorisk abdomen og mange smerter ved ifm højt eleveret hovedgærde. Nu kan vi bruge antitrendelenburg funktionen og måle den med. 4. Vi har forud for implementeringen tilrettelagt og afholdt 3 undervisningsdage for hele personalet, mhp implementering af elementerne. 5. Undervejs i forløbet er der jævnligt blevet fremlagt resultater for respiratorpakken på den daglige sygeplejekonference samt til den ugentlige staffmeeting hos lægerne. 6. Medicinskabsdøren har været den centrale opslagstavle til NYT OM respiratorpakken, samt informationsvæg til opslag om de enkelte elementer. Hvad går vi videre med? Vi har på baggrund af vores målinger observeret, at metoden virker; rent teknisk. Retningslinjer, tjeklister og lommefoldere - udviklet på baggrund af best practice - bliver anvendt mhp at gøre det bedste for patienterne. Vi skal så se, om det også har den ønskede virkning hos patienterne: Reducerer vi også det totale antal respiratordøgn? I overensstemmelse med ledelsen fortsætter vi med at taste data til Operation Life indtil kampagneophør april 2009 for at følge graden af compliance på pakkerne. Vi skal gerne på sigt have etableret en kultur, der arbejder systematisk med de gode tiltag vi aktuelt har etableret i afdelingen til gavn for patientsikkerheden uden brug af registreringsskemaer. Desuden har vi med ledelsen aftalt at pakkerne, efter kampagneophør, naturligvis videreføres dog uden registreringerne. Vi har set, at pakkemodellen virker. Vi vil lave opfølgninger og supplerende undervisning i håb om at vi kan bedre vores samlede compliance. Hvordan spreder vi til andre? Omkring respiratorpakken har vi ikke indgået aftaler med ledelsen om spredning af den viden vi har fået på området. Vi er den eneste afdeling på vort sygehus med respiratorbehandling, hvorfor det ikke er relevant at lave spredningsaktiviteter. Vi har dog planer om, at sygehusledelsen skal informeres om resultaterne af implementeringen af respiratorpakken i intensiv afdeling. kampagnen? 1. Det har været meget vigtigt at skabe netværk, for at kunne udveksle erfaringer med andre i samme situation. Det tværfaglige samarbejde er uvurderligt, da vi skal have flere faggrupper i tale for at kunne implementere alle elementer i pakken. Det har gjort det meget nemmere at kunne undervise på det nødvendige niveau. Denne konstellation har vist sig meget gavnlig i kvalitetsarbejdet, da det er meget nemmere at afstemme forventninger fra de forskellige faggrupper. 2. Processen har været yderst spændende og vi er blevet opmærksomme på hvordan vi mere optimalt kan organisere os i forhold til nyt kvalitetsarbejde. Gennembrudsmetoden? Vi har fået bekræftet, at vores organisation ikke gør det muligt at implementere nye tiltag udelukkende vha. PDSA-metoden. Det vil være nødvendigt at bruge tid på at lave undervisning for alle, ellers bliver tingene ikke udført. Det betyder også, at hvis man følger PDSA metoden slavisk vil det være nødvendigt at oplære en lille gruppe for 24
Intensiv afdeling Kolding Sygehus derefter at aflære selvsamme gruppe og så genoplære dem efter diverse tilretninger. Denne tid findes ikke i en akut afdeling. Til gengæld kan metoden fint bruges til at finde småelementer og fejl i oplæringsprogrammet. Vi har lært af denne proces, at det er vigtigt forud for opstarten, at man laver et kvalificeret skøn på tidsforbrug og får en tids-kontrakt med ledelsen. Desuden har vi lært, at det er vigtigt at der ikke sidder enkeltpersoner med dele af opgaven, da det øger muligheden for misforståelser og fejltolkninger. Hvilke resultater har vi opnået? Samlet compliance: 57 % Compliance på hvert element: Elevation af hovedgærde: 100% Ordination af sedationsniveau: 72% Ordination af sedationsscoringshyppighed: 87% Spontaneous breathing trial: 93% Vurdering af ektubationsmulighed: 100% DVT-profylakse: 90% Mundpleje med klorhexidin: 82% Kommentar til grafen Søjlediagrammet afspejler glimrende den virkelighed vi arbejder i. Når mange er involveret i implementeringen af et projekt med flere elementer kan det være en stor udfordring at få alle til at gøre tingene ensartet og dagligt. Dette på trods af diverse hjælpemidler. Vi kan dog se, at udviklingen i store træk går den rigtige vej. Vi har nået en compliance på 60 %. Elevation, ekstubation og DVT-profylakse er alle elementer, som i forvejen er velkendte i vores afdeling og derfor har vi en ganske høj compliance på disse elementer. Derimod skal vi arbejde på registreringen af opfyldte elementer. Ang. mundpleje med klorhexidin: Vi implementerede samtidigt med respiratorpakken mundpleje med klorhexidin x 2 dagligt, til respiratorbehandlede patienter, som har været intuberet > 48 timer. Der er tegn til, at den tildelte mundpleje ikke altid registreres korrekt, vi har valgt at lade disse fejlregistreringer være ikke opfyldt. Trods dette opnår vi en målopfyldelsesgrad på 82 %. 25