Statusrapporter Sepsispakken Udarbejdet af team på Værksteder i kampagnen
Statusrapporter udarbejdet af team i OPERATION LIFE Sepsispakken Videnscenter Gennembrud februar 2009
Kolofon Sepsispakken Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med Operation Life Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Publikationen er udarbejdet af Videnscenter Gennembrud Videnscenter Gennembrud: afdelingsleder Britta Ravn, britta.ravn@stab.rm.dk, tlf. 8728 4950 projektleder Lea Nørgaard Bek, lea.bek@stab.rm.dk, tlf. 8728 4959 proceskonsulent Lise Arnth, lise.arnth@stab.rm.dk, tlf. 8728 4956 proceskonsulent Mette Spliid Ludvigsen, mette.ludvigsen@stab.rm.dk, tlf. 8728 4951 proceskonsulent Pernille Pedersen, pernille.pedersen@stab.rm.dk, tlf. 8728 8130 proceskonsulent Betina Ringby, betina.ringby@stab.rm.dk, tlf. 8728 8129 Publikationen kan downloades fra: www.videnscentergennembrud.rm.dk Publikationen kan rekvireres hos: Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N tlf. 8728 4911 E-mail: Center.Kvalitetsudvikling@stab.rm.dk Tryk: Glumsø Bogtrykkeri A/S Videnscenter Gennembrud, Region Midtjylland Uddrag, herunder figurer, tabeller, citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse februar 2009
Forord Ved afslutning på de tre værksteder i Operation Life i december 2008 har hvert af de 90 deltagende team udarbejdet en statusrapport. Disse er samlet i 6 publikationer én for hver af de kliniske pakker i Operation Life. De seks kliniske pakker er: 1. Mobilt akut-team 2. Medicinafstemning 3. AMI-pakken 4. CVK-pakken 5. Respiratorpakken 6. Sepsispakken Denne publikation samler alle statusrapporterne vedrørende Sepsispakken. Formålet med publikationen er at samle hvert enkelt teams lokale resultater og proceserfaringer fra deres arbejde med den konkrete pakke i Operation Life kampagneperioden. Publikationen giver også indblik i de forskelle, der har været lokalt i forhold til deltagelse i kampagnen. Indholdet i den enkelte statusrapport fremstår som teamet selv har præsenteret sit arbejde. Der er således kun redigeret i forhold at få et ensartet layout. Vi understreger i den forbindelse, at det ikke er formålet med publikationen, at teamene skal sammenlignes på tværs af hinanden, da de forskellige teams lokale målsætninger ikke er identiske og deres projektarbejde har haft forskellige rammer og vilkår. I publikationen er der således alene fokus på teamets egen udvikling i løbet af kampagneperioden. De enkelte teams statusrapporter samler op på følgende punkter: Hvad har vi gjort? Her beskriver teamet hvilke tiltag de har haft succes med at implementere i egen afdeling. Hvad går vi videre med? Her beskriver teamet processen med implementeringen og hvor langt de er nået i arbejdet samt eventuelle mangler for at få pakken fuldt implementeret. Hvordan spreder vi til andre? Her gør teamet rede for, hvorvidt det skal indgå i arbejdet med at sprede de gode resultater til andre enheder eller organisationer kampagnen? I dette punkt beskriver teamet deres erfaringer med at være med i Operation Life-kampagnen. Gennembrudsmetoden? Tilsvarende ovenfor beskriver teamet her hvilke erfaringer de har gjort sig med at arbejde med Gennembrudsmetoden. Hvilke resultater har vi opnået? I dette punkt opsumerer teamet implementeringsgraden af den kliniske pakke i kampagneperioden og teamets udvikling illustreres ved en figur. Teamene har i tillæg til statusrapporten stillet deres lokalt udviklede arbejdsredskaber så som vejledninger, tjeklister, uddannelsesprogrammer og lignende til rådighed som inspiration for andre, der påtænker at gå i gang med implementering af de 6 pakker. Disse arbejdsredskaber er tilgængelige på Operation Life s hjemmeside www.operationlife.dk og på Videnscenter Gennembruds hjemmeside www.videnscentergennembrud.rm.dk. På sidst nævnte hjemmeside findes også publikationerne for de øvrige kliniske pakker. Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med den landsdækkende Operation Life-kampagne. I værkstederne har der deltaget tværfaglige team
bestående af minimum én læge og én sygeplejerske samt farmaceuter, sekretærer og andre relevante sundhedsprofessionelle i forhold til den enkelte pakke. Et værksted er en betegnelse for at procesforløb med deltagelse af en række team. De tre værksteder i operation Life er afviklet med forskudt start fra april 2007 til afslutning i december 2008. Hensigten med værkstederne er på baggrund af Gennembrudsmetoden og med anvendelse af Forbedringsmodellen at accelerere implementeringen af de kliniske tiltag i form af 6 kliniske pakker og dermed sikre effektiv fastholdelse og spredning af tiltagene samt at skabe et fagligt netværk på tværs af sygehuse. Et værksteds deltagende team mødes i projektforløbet til læringsseminarer og et antal netværksmøder, ligesom hvert team har udarbejdet månedlige rapporter hvori de dokumenterer teamets implementeringsarbejde. Den grundlæggende idé bag Forbedringsmodellen bygger på princippet om at kvalitetsforbedringer opnås gennem målformuleringer, målinger af indsatsen samt afprøvning, tilpasning og implementering af eksisterende dokumenteret viden om god praksis ved hjælp af Plan, Do, Study, Act (PDSA) cirkler. I Operation Life er den eksisterende dokumenterede viden i form af forskningsresultater samlet i de seks forskellige kliniske pakker. Hver pakke udgør en fælles ramme, som alle, der har til meldt sig pakken, arbejder ud fra. På Videnscenter Gennembruds hjemmeside www.videnscentergennembrud.rm.dk kan man læse mere om Gennembrudsmetoden og Forbedringsmodellen. Vi håber, at andre der påtænker at gå i gang med implementering af en eller flere af de 6 kliniske pakker i Operation Life finder inspiration til arbejdet i denne publikation. Videnscenter Gennembrud Februar 2009 Operation Life er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehuse og henvender sig til alle sygehuse i Danmark. Kampagnen løber i perioden fra d. 16. april 2007 - d. 27. april 2009. Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, og formålet med kampagnen er, at de deltagende sygehuse opnår markante forbedringer af praksis ved en konsekvent implementering af en eller flere af seks kliniske pakker og dermed styrke patientsikkerheden. Målet med Operation Life er: - at redde 3000 liv - at tre ud af fire danske sygehuse er tilmeldt kampagnen - at alle fem regioner i Danmark er repræsenteret i kampagnen Operation Life-kampagnen er åben for alle de sygehuse som ønsker at deltage. Det er frivilligt hvor mange af de seks pakker sygehusene vælger at implementere. I forbindelse med Operation Life-kampagnen er der etableret en database, hvor alle deltagende afdelinger indtaster data om implementeringsgrad (compliance) på de pakker, afdelingen er tilmeldt. Alt dette kan man læse mere om på Operation Lifes hjemmeside: www.operationlife.dk
Indhold Intensiv afsnit I104 Herlev Hospital 2 Intensiv afdeling Kolding Sygehus 4 Intensiv terapiafsnit Århus Sygehus 6 Urologisk afdeling Holbæk Sygehus 8 Anæstesiologisk afdeling Hillerød Hospital 10 Medicinsk afdeling, afsnit MT Svendborg Sygehus 14 1
Intensiv afsnit I104 Herlev Hospital Hvem er vi? Overlæge Inger Gillesberg Mail: inggil01@heh.regionh.dk Klinisk udviklingssygeplejerske Birgitte Skov Mail: bisk@heh.regionh.dk Overlæge Tina Waldau Mail: tiwa@heh.regionh.dk Sygeplejerske Anne Christensen Mail: annchr03@heh.regionh.dk Tlf.: 4488 3574 Risikomanager og kvalitetskonsulent Benedicte Schou (vejleder) Tlf.: 4488 3732 Mail: bensch03@heh.regionh.dk Har også arbejdet med respirator- og MATpakken. Hvad har vi gjort? Vi har revideret eksisterende og udarbejdet nye kliniske vejledninger/instrukser til pakkens elementer. Der er lavet et screeningsark til indsamling af data til databasen. Skemaet kan bruges af alle afdelinger. Vi har lavet en laboratorievogn (kaldet sepsisvognen), med dyrkningsmedier og blodprøveglas materialer til gennemdyrkning således, at antibiotikaindgift kan påbegyndes hurtigere end før idet gennemdyrkning går hurtigere på den måde. Hvad går vi videre med? Sepsispakken er implementeret lokalt på ITA. Compliance er ikke 100 % idet pakken er udtryk for en blanding af personalets compliance og patientens respons på behandlingen. Sidstnævnte er ikke noget vi kan kontrollere. Med hensyn til udfordringen med blodsukkeret har dette været medvirkende til, at vores kliniske vejledning til blodsukkerkontrol er blevet revideret. Teamet vil fortsat arbejde på, at sepsispakken implementeres på hele Herlev Hospital. Hvordan spreder vi til andre? Teamet vil fortsat gerne arbejde med at implementere, sprede og ikke mindst forankre alle 3 pakker. kampagnen? At arbejde med gennembrudsmetoden som metode har været meget givende idet der er blevet tillært en meget systematisk metode til implementering og forankring af ny viden. At tilrettelægge det gode patientforløb systematisk helt ned på mikroniveau som eks. vogn hvor alle remedier, der skal anvendes til modtagelse af patient er anbragt et sted, giver overskud og mindsker stressniveauet hos den enkelte sygeplejerske i en akut situation. Systematikken med pakker er ligeledes ført videre i det elektroniske dokumentstyringssystem til vejledninger og instrukser, som er samlet i pakker der beskriver det gode patientforløb i de forskellige behandlingsplaner. Alle dokumenter er udarbejdet tværfagligt således pleje- og behandlingstiltag tager udgangspunkt i patienten og ikke i en faggruppes arbejde med en problemstilling i forhold til et patientproblem. Dette giver et bedre teamarbejde idet der arbejdes udfra fælles målsætning. Gennembrudsmetoden? Vi vil i fremtiden bruge systematikken fra gennembrudsmetoden i vores arbejde, da den har vist sig meget anvendelig. I forbindelse med respiratorpakken har vi arbejdet meget struktureret med målsætning samt med PDSA-test i både lille og stor skala. Denne fremgangsmåde har vist sig meget befordrende for kreative ideer og løsningsforslag. Arbejdet har krævet meget tid men har også været til stor gavn. Desværre har vi ikke haft tiden til målsætning og PDSA-test i sepsispakken og MAT-arbejdet og måske det på sigt giver bagslag? Måske vi har indført tiltag der skal revideres flere gange fordi det ikke er testet først En meget positiv gevinst er, at vi fået mange gode samarbejdsrelationer på tværs af afdelinger internt på hospitalet. Det har desuden været inspirerende og arbejdsbesparende at møde kolleger fra andre dele af landet. Vi har udvekslet ideer, instrukser og data. Hvilke resultater har vi opnået? Indført på Intensiv Afsnit 9. juli 2008. 17 patienter med svær sepsis/ septisk shock er registreret i perioden 9.7-30.9 2008. Compliance i 6 timerspakken har været over 75 %. I 24- timerspakken er compliance for september over 80 %. Alle 17 patienter havde positiv mikrobiologi. 30 dages mortaliteten for de første 10 patienter er 40 %. 2
Intensiv afsnit I104 Herlev Hospital Kommentar til grafen (24 timer) Nedsat compliance med 24 timerspakken skyldes overvejende vanskelig blodsukkerkontrol; personalet følger vore instrukser, men nogle patienter responderer dårligt på behandlingen og en enkelt patient havde også diabetisk ketoacidose med svært forhøjet blodsukker. Alle patienter havde positiv mikrobiologi. 9/17 (53 %) havde positiv bloddyrkning. 12/17 (71 %) havde sepsis med Gram-negative bakterier, overvejende E. coli. De første 10 patienter har en 30-dages mortalitet på 40 %. Kommentar til grafen (6 timer) I 4. kvartal 2007 registrerede vi de septisk shockerede patienter i ITA; i alt 14 patienter på 14 uger. 30-dages mortaliteten var 57 %. 17 patienter med svær sepsis/ septisk shock er registreret i perioden 9.7-30.9 2008. Compliance med 6 timerspakken har været over 75 %. 6 timerspakken afspejler både personalets compliance med behandlingsalgoritmen og patientens respons på behandlingen. I aktuelle skyldes manglende compliance at patienterne ikke responderede på og for én patients vedkommende blandet shock med sepsis og blodprop i hjertet. 3
Intensiv afdeling Kolding Sygehus Hvem er vi? Overlæge Lisa Seest Nielsen Mail: Lisa.Seest.Nielsen@slb.regionsyddanmark.dk Afdelingslæge Jane Stab Nielsen Mail: Jane.Stab.Nielsen@slb.regionsyddanmark.dk Sygeplejerske Mimi Wilhelmsen Mail: Mimi.Christina.Wilhelmsen@slb. regionsyddanmark. dk Sygeplejerske Gitte Flensborg Mail: Gitte.Vesterager.Flensborg@slb. regionsyddanmark.dk Tlf.: 7636 2676 Kvalitetskoordinator Birgitte Michelsen Sønderborg (vejleder) Mail: Birgitte.Michelsen.Soenderborg@slb. regionsyddanmark.dk Tlf.: 7636 3490 + lokalnr. 8771 Hvad har vi gjort? Retningslinjer: Udarbejdelse af skriftlige retningslinjer for sepsisbehandlingen. Er tilgængeligt på intranettet Hjælpemidler: Udarbejdet lommefolder med definitioner, 6- timerspakken herunder, algoritme til væskeresuscitation, 12-timerspakken og skema for glykæmisk kontrol Dokumentation: Udarbejdet skema til dokumentation for diagnosetidspunkt og delelementerne i sepsispakken. Udarbejdet label til observationsskemaet til dokumentation af tidspunkt for diagnose, venylering og opstart af antibiotika. Hvad går vi videre med? Optimere andelen af patienter, der har diagnoserne, men som ikke formelt indgår i pakkerne dette arbejdes der aktuelt med i gruppen, men egentlige tiltag er ikke afklaret. Aftalt møde i arbejdsgruppen med henblik på fastholdelse af tiltag i afdelingen, herunder videre registrering i Surviving Sepsis Databasen. Når dette møde er afholdt d. 19.december 2008, afholdes møde med afdelingsledelsen med henblik på fremtidige aftaler. Planlagt møde med medicinsk afdeling d. 27.november 2008 med henblik på undervisning og aftale tiltag til implementering i dette regi. Planlagt møde med skadestue personale dato ikke aftalt. Planlagt fremlæggelse på sygehusniveau ved næstkommende staff-meeting, som afholdes ved anæstesiafdelingen. kampagnen? Kampagnen: Yderst problematisk at kampagnens troværdighed ved flere lejligheder er blevet undergravet af udmeldinger om, at kampagnen redder et bestemt antal liv. Disse udmeldinger har gjort, at flere af vores kolleger har fået afsmag for kampagnen og alene har et skuldertræk til overs for det kvalitetsløft, som kampagnen reelt kunne medføre. Vi har oplevet, at disse udmeldinger har gjort barriererne mod forandringer og dermed implementering af tiltagene større. En samlet indsats i form af en kampagne er ideel til at få flest mulige i tale. Konceptet kunne godt have tålt at være mindre amerikansk og mere afmålt danske forhold; for meget halleluja underminerer fagligheden i kampagnen. Månedsrapporterne har i vid udstrækning været til ulejlighed og minimal hjælp. Vidensdeling: Vi har haft god gavn af den vidensdeling, der er sket på læringsseminarerne dog har udbyttet af deltagelse i sepsisworkshops været alt for ringe, idet vi ikke har været sammen med afdelinger der ligner vores egen. Gennembrudsmetoden? I den udstrækning vi systematisk har gennemført PDSA er, har det givet os anvendelig viden med det videre arbejde. Vi er ved deltagelse både i workshops og læringsseminar blevet inspireret til det videre arbejde, men har ofte erkendt, at nye tiltag er sværere at implementere end vi har ønsket. Vores største udbytte på læringsseminar og workshops har været den tid, der har været reserveret til at arbejde i vores egen gruppe. PBwiki: Har haft begrænset udbytte af det det har fremstået rodet og vi har haft svært ved at finde fif og råd, der har været relevante for os. Hvordan spreder vi til andre? Har afholdt møder og udarbejdet tidsplan for implementering af 6-timers pakken på Akut Modtage Afdeling (AMA). Hvilke resultater har vi opnået? For nuværende har alene 13 patienter over en kortere perioden indgået i respiratorpakken det er på denne baggrund ikke muligt at udfærdige 4
Intensiv afdeling Kolding Sygehus relevante grafer idet de få patienter taget i betragtning ikke med nogen sikkerhed kan afsløre en udvikling i tallene Status for de 13 er: Målopfyldelse for 6-timers pakken: 42 % Målopfyldelse for 24-timers pakken: 11% For begges vedkommende er målopfyldelsesgraderne lavere end det vi oprindelig har sat som mål, men vi er af den opfattelse, at det i højere grad drejer sig om suboptimal registreringspraksis end om suboptimal behandling af patienterne. Vi vil indenfor den nærmeste fremtid foretage flere justeringer mhp optimering af registreringspraksis. 5
Intensivt terapiafsnit Århus Sygehus Hvem er vi? Afdelingslæge Helle L. Nibro Mail: hellnibr@rm.dk Specialeansvarlig sygeplejerske Anne Raahauge Intensivsygeplejerske Dorte Jensen Mail: dorthjen@rm.dk Specialeansvarlig sygeplejerske Lasse Lundholm Mail: lasslund@rm.dk Tlf.: 8949 2952 Kvalitetskonsulent Jesper B. Gjørup Mail: jesgjo@rm.dk Hvad har vi gjort? Sepsis screenings og behandlings skema Et fælles ark for screening og behandling af sepsis(kommer igennem alle elementer i algoritmen), fungerer ligeledes som registrering/dokumentationsark. Er en lettere uddybning af det ark vi tidligere brugte i afsnittet. Sepsisvogn til hurtig opstart af sepsis behandling Vogn til opstart af sepsisbehandling, med udstyr til Gennemdyrkning, Antibiotika-opstart og Væskebolus. Hentes ind på stuen når patienten er diagnosticeret med sepsis. Desuden har vi fået revideret/udarbejdet følgende instrukser i afsnittet: Steorid-instruks, Activeret protein C/Xigris instruks Blodsukkerkontrol-instruks, Antibiotika-instruks Hvad går vi videre med? Efter aftale med afsnitsledelsen; fortsætter vi implementeringsarbejdet til og med april 2009, Planlagte tiltag er: sepsisvogn, onsdagsundervisning, personlig feedback, få koordinatorer inddraget i arbejdet, huskesedler rundt om i afsnittet. Vi fastholder indtastning i databasen til den lukker ultimo 2009. Overvågning og fastholdelse af sepsispakken fortsætter indtil det er afklaret hvordan sepsisbehandling skal dokumenteres i forhold til DDKM Hvordan spreder vi til andre? Hospitalsledelsen har planlagt at sepsispakken skal spredes til de to andre intensive afdelinger på Århus Sygehus, Neurokirurgisk intensiv afdeling NIA, og Almen intensiv afsnit 600. Teamets deltagelse i spredningsarbejdet er endnu ikke endeligt klarlagt, og afhænger af de ressourcer der skal bruges på fortsat implementering i eget afsnit. kampagnen? Teamets erfaringer fra arbejdet med sepsispakken er, at det giver god mening at samle kvalitetsudviklingsarbejde i en pakke med alle tilgængelige elementer med sammenfaldende fagligt formål. Det stemmer overens med dagligdagens kompleksitet i patientbehandling. Samtidig skaber det god mening og mere opmærksomhed under implementering at der er tale om en hel pakke der peger i samme retning. Og det giver bedre forståelse hos kollegaer for betydningen af delelementer. De implementerede ændringer og erfaringer fra arbejdet med sepsispakken vil naturligt blive videreført i afsnittets arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel. Erfaringer fra Procesarbejdet Deltagelse i Operation Life har understreget at team- og kvalitetsudviklingsarbejde er en meget tidskrævende proces og især at arbejdet med Gennembrudsmetoden er meget tidskrævende og omfattende. Det stiller især store krav i et stort, travlt afsnit hvor mange andre ændrings- og udviklingstiltag er i gang og tager opmærksomhed. Mange uønskede/uventede udsættelser har desværre gjort arbejde meget langstrakt. Bagud og ideelt set - kunne det være ønskeligt med en mere komprimeret indsats i starten. F. eks en hel arbejdsdag til alle i teamet, til møde + projektarbejde, hver 14 dag i de tre første måneder, herefter 1 gang pr. måned. Dog ikke let da klinisk arbejde naturligt skal prioriteres først i en travl hverdag. Tværfaglig samarbejde er nødvendigt for denne type kvalitetsudviklings arbejde, og har fungeret godt. Vores klare erfaring set bagud er, at det er nødvendigt at der fra start vælges en formel leder i teamet, der har ansvar og kompetence til at styrer retning, sikre deadlines og opfølgning, planlægge mødeaktivitet, sikre referater, sikre kommunikation 6
Intensivt terapiafsnit Århus Sygehus og samarbejde m.m. Det kunne med fordel skrives ind i teamets rollefordeling. Gennembrudsmetoden? I forhold til den tid der har været til arbejdet med sepsispakken, har det at deltage i forløbet med gennembrudsmetoden, med værksteder og månedsrapporter, fyldt uforholdsmæssigt meget; generelt har det oplevedes som, at vi mere havde brug for at få tid til at arbejde med det lokale praktiske arbejde. Med til billedet hører også at det først hen af vejen er blevet tydeligt hvor meget tid/arbejde det kræver for teamdeltagere at arbejde med gennembrudsmetoden og implementere de to pakker afdelingen har arbejdet med. Gennembrudsmetoden har været inspirerende som metode, selv om det har knebet med at følge metoden. Vi har tages PDSA-test til os internt i teamet, og haft gavn af denne trin for trin tankegang i udvikling af redskaber og senest arbejdsgange. Forløbet har givet mulighed for enkelte input fra andre afdelinger via værksteder og pbwiki. Målformulering måtte gerne være udstukket centralt fra, med mulighed for tilføjelse af lokale mål efter ønske. Hvilke resultater har vi opnået? Arbejdet med Sepsispakken har desværre i meget stor udstrækning været forsinket af langtidssygdom hos to teammedlemmer, travl hverdag, strejke i foråret 2008 og ferie. De lokalt udviklede arbejdsredskaber til sepsispakken er derfor først påbegyndt implementering i afsnittet i oktober 2008. Vi har derfor kun enkelte ustabile målinger klar. 7
Urologisk afdeling Holbæk Sygehus Hvem er vi? Overlæge Erik Breth Jakobsen Tlf.: 5948 4337 Mail ebj@regionsjaelland.dk Afdelingssygeplejerske Kirsten Carstensen Tlf.: 5948 4358 Mail: kca@regionsjaelland.dk Sygeplejerske Birgitte Franzen Tlf.: 5948 4352 Mail: bfn@regionsjaelland.dk Riskmanager Martin E. Bommersholt (vejleder) Tlf.: 4732 1396 Mail: mebo@regionsjaelland.dk Hvad har vi gjort? Undervisning af personale, undervisningen planlagt med små personalegrupper af gangen. Retningslinje, bruges i introduktionen af nyansatte. Screeningsskema, bruges også som tjekliste. Er opbygget så data til vores grafer hentes derfra. Blodprøvepakke, sikrer at alle de relevante prøver bliver taget. Hvad går vi videre med? Vi er godt på vej med sepsisscreening, men sepsispakken er ikke fuldt implementeret. Vi har en opgave med at motivere personalet til at huske at screene patienterne for sepsis, så det bliver en selvfølgelig del af modtageproceduren ved en patient med infektionsdiagnose. Sepsis screening indarbejdes som en del af afdelingens introduktionsprogram Der diskuteres om der skal ske en oplæring af sygeplejerskerne i at kunne tage A-punktur samt evt. undervisning i betjening af ABL- apparatet på intensiv. Vi fortsætter dataindsamling og indtastning i Epidata frem til 1.april 2009. så vi vha. graferne kan motivere personalet til fortsat at screene patienterne. Vi har god ledelsesopbakning i arbejdet med Sepsispakken og ovenstående punkter er aftalt med ledelsen. Arbejdet med kvalitetsudvikling og patientsikkerhed vægtes højt i afdelingen. Vi har aftale om, at vi kan bruge den tid der skal til for projektet. Hvordan spreder vi til andre? Vi har fremlagt vores Sepsispakke projekt for LIFE styregruppen i Sygehus Nord. Vores retningslinje udleveret der. Der er i Sygehus Nord udarbejdet en retningslinje for sepsisbehandling, der på enkelte punkter afviger fra den retningslinje vi har udarbejdet. Vi forventer at blive part i høringen omkring justering af sepsisretningslinjen og i det videre spredningsarbejde. Vi afventer udmelding om startdato - Ledelsen er indkaldt til spredningsseminar. kampagnen? Der var ønske om, at en afdeling i Sygehus Nord deltog i gennembrudsmetoden med sepsispakken. Urologisk afdeling modtager mange akutte patienter med infektioner, derfor blev vi som sengeafsnit spurgt om deltagelse i pakken, da sygehusets Intensiv afdeling, der arbejder med flere Life pakker, ikke havde ressourcer til også at deltage med sepsispakken. Vi sagde ja til at deltage, da vi ønskede at sætte fokus på diagnosticering af Sepsis, og på vigtigheden af en rettidig, ensartet, korrekt behandling af vores sepsispatienter. Vi har i projektet haft samarbejde med Intensiv om væsketerapi, samt aftalt kriterier for kald af anæstesilæge, med henblik på vurdering om overflytning af patient til intensiv afdeling. Ligeledes har en anæstesilæge deltaget i undervisning af lægerne. Under arbejdet med sepsispakken, har vi gjort os følgende erfaringer: Arbejde med sepsispakken efter gennembrudsmetoden, har givet os et godt fundament til det videre kvalitetsarbejde. Arbejdet med de mange test / justering, har flyttet fokus fra skrivebordsarbejdet, til det arbejde der gøres omkring patienten. Vi har haft brugt Operation Life hjemmesiden til inspiration og information. Vi har hentet materiale til udarbejdelse af vores arbejdspapirer i det der har været tilgængelig på Life hjemmesiden, og på PBWiki. Udfærdigelse af månedsrapporter med tilbagemeldinger, har givet overblik over projektet, samt god dokumentation for teamets arbejde. Det tværfaglige arbejde er blevet styrket, både i arbejdet i afdelingen, samt på tværs af afdelingerne. Undervisningsseancer, som vi planlagde til at 8
Urologisk afdeling Holbæk Sygehus foregå i små grupper, gav gode faglige diskussioner. Screeningsskema har bedret overblik ved modtagelse af patienten og dokumentation. Gennembrudsmetoden? Arbejdsmetoden med PDSA og test giver et godt overblik over projektet. Desuden har vi erfaret, at aftaler fastholdes, når de er detaljeret beskrevet. Det er vigtigt at have en tovholder. Den strukturerede arbejdsform har passet godt til teamet. De afholdte test, småskala og på hele personale/patientgruppen, har gjort personalet nysgerrige, og er med til at give ejerskab. Vi forventer at kunne bruge elementerne i gennembrudsmetoden når implementering af DDKM starter. Tværfaglighed er en styrke. Samarbejdet med andre faggrupper i løbet af projektet, har givet indblik i, og forståelse af, arbejdsgange og prioriteringer. Desuden har vi fået kontakt til personale i andre afdelinger, som vi kan bruge som netværk fremover. At danne netværk på tværs af sygehusene har vist sig at være svært. Kun et par andre sengeafdelinger har haft de samme forudsætninger, for arbejdet med Sepsispakken, som os. Vi har hentet inspiration og har, efter sigende, også været til inspiration for andre på værkstederne. Desværre har vi ikke set alle team på de 3 værksteder, så et netværk har vi ikke fået opbygget der. Det planlagte netværksmøde for Sepsispakken blev aflyst. Vi blev tilbudt at deltage sammen med de team s der arbejder med medicinafstemningspakken, og valgte at deltage i eftermiddagsseancen hvor evalueringsredskabet blev præsenteret. Vi har kun lavet en enkelt evaluering, men forventer os meget af arbejdet med redskabet. Vores største udfordringer har været at fastholde personalet i projektet under konflikt og ved sommerferie afviklingen. Desuden har det givet forvirring i personalegruppen, at der sideløbende med implementering af vores retningslinje blev startet implementering af en retningslinje for sepsisbehandling centralt fra, som på flere punkter afviger fra vores. Hvilke resultater har vi opnået? Vi har sat andelen af patienter med sepsis, der udvikler svær sepsis til max.20 %. Data viser et gennemsnit på ca. 4 %. Compliance på undervisning af personalet er 98 % Compliance for screening af patienter er 60 % Samlet compliance på patienter, der får alle elementerne i sepsispakken er 65 % Compliance på elementerne: Bloddyrkning 95% Antibiotica 70 % S-laktat 100% 9
Anæstesiologisk afdeling Hillerød Hospital Hvem er vi? Overlæge Anne Marie Møller, Anæstesi Helsingør Projektsygeplejerske Anne Marie Kodal, Hillerød Intensivsygeplejerske Helle Kjerrumgård, Helsingør Overlæge Henrik Christensen, Intensiv Hillerød Intensivsygeplejerske Kathrine Grundhal, Hillerød Intensivsygeplejerske Louise Shiv, Hillerød Kvalitets- og udviklingskoordinator Claus Skriver, Akut afdelingen Hillerød Overlæge Suzanne Lunding, Infektionsmedicinsk afdeling Helsingør Sygeplejerske Ulrika Tellram Thrane, Infektionsmedicinsk afdeling, Helsingør Kvalitets og udviklingskoordinator Mette Flensborg, Anæstesiologisk afdeling Hillerød Overlæge Anne-Marie Møller (vejleder) Tlf.: 4829 2025 Mail: amam@hih.regionh.dk Hvad har vi gjort? Baseline vurdering og audit Undervisning af læger og sygeplejersker Ved morgenkonferencer Gruppe undervisning Temadage Sygeplejesymposie Udarbejdelse af sepsis poster primært henvendt til plejepersonale Opdatering og udarbejdelse af vejledninger: Tidlig målrettet terapi til patienter med svær sepsis og / eller septisk shock indlagt på intensiv Sepsis vejledning sengeafdelingerne Blodglukosekontrol til patienter med svær sepsis og /eller septisk shock indlagt på intensiv afsnit Antibiotika behandling til den kritisk syge patient indlagt på intenisv afsnit Lavdosis kortikosteroidbehandling ved septisk shock Sepsis algoritme som lommekort + plakat Plakat for 6 og 24 timers pakken Statistisk proceskontrol for blodsukkerkontrol i implementeringsperioden. Der er ikke udarbejdet flere tiltag end ovenstående. Dette har vi bevidst fravalgt, fordi vi mener at det er en forudsætning at pakken er velimplementeret, inden vi udvider med flere tiltag. Ovenstående har været rigeligt tidskrævende. Hvad går vi videre med? Såfremt der ved fuld implementering forstår at resultat og procesmål er nået og der er 100 % compliance på den obligatoriske audit, er det ikke tilfældet at pakken er fuldt implementeret. Pakken er derimod fuldt implementeret, hvis der ved fuldt implementeret forstås at alle forudsætninger, for at pakken kan fungere i praksis, er til stede. Med dette forstås at vejledninger er udarbejdede og tilgængelige, undervisning er foretaget og er en del af lintro undervisning til nyansatte, lommekort med sepsis algoritme er udarbejdet samt laminerede algoritmer placeret på intensivstuerne. Da der ikke på alle parametre er foretaget audit og/eller statistisk proceskontrol vil nedenstående dels være på baggrund af formodninger, dels på baggrund af de audits der er udført. Mere fokus på undervisning og implementering af 6 timers pakken på de kliniske afdelinger, med henblik på tidlig diagnisticering og behandling af sepsis patienterne. Ny undervisningsrunde i forhold til 6 timers pakken på kliniske afdelinger for læger samt plejepersonalet. Øget fokus på fastholdelse Øget fokus på implementering af vejldeninger der relaterer sig til sepsis. Det skulle gerne afspejle sig i større grad af compliance i den obligatoriske audit. Implementering af konsekvent registrering af tid for bloddyrkning samt tidstro registrering af administration af antibiotika i EPM. Evt. statistisk proceskontrol på flere indikatorer mhp at dokumentere, og følge, en udvikling eller forbedring, såvel retrospektivt som prospektivt. Hvordan spreder vi til andre? I forhold til Hospitalet foregår spredningen via hospitalets kvalitetsråd, netværket af kvalitets- og udviklingskoordinatorer, oplæg samt posterudarbejdelse til årets sygeplejesymposie samt undervisning på kliniske afdelinger for læger og plejepersonale. Spredning på regionsbasis er teamet ikke direkte involveret i. Vi deltager dog i udarbejdelsen af en kort informationsfilm (4-5 min.) vedr. implementeringen af sepsis-pakken i Operation Life kampagnen. Formålet med filmen er at formidle og 10
Anæstesiologisk afdeling Hillerød Hospital sprede de gode erfaringer med implementering af ny praksis omkring håndteringen af sepsis. kampagnen? Organisering: Vores erfaringer vedrørende arbejdet med sepsis pakken, har lært os at lokale arbejdsgrupper samt tovholdere i de enkelte afsnit der skal implementere nye tiltag/arbejdsgange, er helt afgørende for at implementeringen lykkes. Sepsis gruppen har været sammensat på tværs af adresser og afdelinger, forstået på den måde at der dels har været repræsentation fra vores 3 intensive afsnit på Helsingør, Frederikssund og Hillerød hospital, samt repræsentation fra akutafdelingen Hillerød hospital og AMA Helsingør hospital. Denne sammensætning har lært os, at de forskellige indsatser, i forhold til at implementere pakken, nødvendigvis må afpasses til de enkelte afsnits- og afdelingers forskellige kulturer og arbejdsgange. I opstartsfasen var vi meget opsat på at sepsis pakken skulle udbredes til at omfatte alle sengeafdelinger på hele hospitalet. Vi har sidenhen måtte revidere vores opfattelse af hvad der er realistisk og opnåeligt, samt lært at selv små ændringer tager tid og at implementering af nye tiltag i den grad kræver ildsjæle lokalt, fra både læge og sygepleje siden, for at implementeringen lykkes. Disse erfaringer vil vi tage med os i vores videre kvalitetsarbejde. Vi har desuden erfaret at arbejdet for alvor først rykker når der bliver formuleret klare aftaler om fordeling af arbejdsopgaver og deadlines. Implementering: En grundig baselinevurdering skal ligge til grund for arbejdet med pakken og for formulering af resultat- og procesmål. At resultat mål skal være realistiske og målbare og først formuleres efter baselinevurdering. Forinden implementeringsprocessen skal det undersøges hvorvidt det er muligt at finde dokumentation for de valgte data. F.eks bliver CVP og ScvO2 målt og/eller angivet på observationsskemaet? Er EPM medicinregistreringen tidstro, så tidspunkt for 1. antibiotikaindgift kan bruges som en valid dokumentation i forhold til opfyldelse af pakken. At implementeringsprocessen skal synliggøres, i form af posters, plakater, præsentation af data i løbet af implementeringsprocessen. Baselinevurdering skal præsenteres mhp at synliggøre hvor vi er og hvor vi skal hen f.eks på personalemøder, temadage og formaliseret undervisning mm. At man ikke skal gabe over for meget i starten, det skal være realistisk. Nogle tiltag kan på forhånd virke svære og bureaukratisk at løse men vise sig at være helt simple. Et godt eksempel er en enkel telefon opringning til ledelsen på klinisk kemisk afdeling mhp laktat angivelse på alle A-punktur svar på hele hospitalet. Denne ændring krævede kun denne ene opringning + lidt fodarbejde hos respektive klinikledelser. Find ildsjæle/resourcepersoner på hvert afsnit. Implementering kræver ressourcer fra både læge og sygepleje siden. Ledelsesinvolvering på afsnits samt afdelingsniveau er altafgørende. Bevar optimismen hele vejen igennem. Nedenstående nøgleord dækker fint over hvad vi har lært af at deltage i Operation Life og af det tværfaglige samarbejde der er blevet iværksat. Tværfagligt samarbejde: Der er forskel på hvordan læger og sygeplejersker er organiseret i afdelingen samt på hvordan kulturen er blandt læger og sygeplejersker. Kulturen i den enkelte afsnit er desuden forskellige og skal medtænkes i arbejds- og implementeringsprocessen, når der skal udarbejdes en strategi herfor. Kommunikation: Kommunikation er en udfordring i en stor hospitalsafdeling samt på tværs af hospitalsafdelinger med mange ansatte der arbejder dag, aften, nat og weekender mm. Her er det vigtigt at anvende forskellige kommunikationsmetoder og kanaler for at få budskabet ud til alle, samt at udtænke en strategi herfor. Ledelses og medarbejderinvolvering for at alle føler ejerskab for projektet og er motiveret for at ville medvirke til implementering af pakken. Fastholdelse: Fastholdelse er altafgørende for at holde gryden i kog og kræver som tidligere nævnt ildsjæle fra både læge og sygepleje siden. Timing:Overvej i opstart og planlægningsfasen hvad der i øvrigt er af arbejdskrævende opgaver i afdelingen/afsnittene. Falder det sammen med andre betydelige opgaver/tiltag i det enkelte afsnit, så der er farer for at personalet har svært ved at rumme flere nye tiltag. Gennembrudsmetoden? På mange måder har det været befriende og meningsfyldt at vi rundt om i landet har været i gang med at arbejde med de samme pakker og ensartede tiltag, som man ved er best practice på området. Dette med henblik på at formindske den forskellige variation i behandlingen overfor patienterne rundt om i landet. Det giver god mening, at kunne networke med andre afdelinger på tværs af geografier omkring erfaringer med implementering af de samme tiltag. Vi har nu prøvet en hel anden måde at lave forbedringsarbejde på og har naturligvis gjort os 11
Anæstesiologisk afdeling Hillerød Hospital mange forskellige erfaringer i arbejdet med gennembrudsmetoden. Systematik: At arbejde systematisk (PDSA) er noget vi kan bruge i det videre arbejde. Dynamik: At have en dynamisk tilgang til arbejdet, er afgørende for succes. Dvs tiltagene skal efterprøves i praksis og der skal tages konsekvenvs af det, hvis det ikke virker. Dokumentation: nedskriv opgaver/aftaler. Og sørg for at mødereferaterne er tilgængelige for gruppen og ledelsen. Ansvar og tidsfrister: Det er afgørende i processen at der nedskrives hvem der har for en given opgave og hvilken tidsfrist der er sat for løsning af denne. Desuden er det vigtigt at der i gruppen er en gennemgående person der er tovholder i forløbet. Opfølgning: At tovholderen følger op på aftaler. Tid: I opstartsfasen og implementeringsfasen skal der investeres meget tid. Det er afgørende at ledelsen giver opbakning hertil, og der skal være klare aftaler om på hvilket niveau ledelsen vil have opgaven løst, samt hvor meget tid der skal afsættes til det. Dette forebygger frustrationer, fordi der er forskellige mål og forventninger mellem arbejdsgruppen og ledelsen. At arbejde med en færdig pakkeløsning som pakkerne i operation Life har både fordele og ulemper. Fordele: Litteraturen er gennemgået for os, der er redskaber som vi ikke selv skal opfinde og vi kan hente information og inspiration fra andre teams der arbejder med den samme pakke som vi. Ulemper: Vi har ikke selv defineret problemet i vores afdeling, og vi har ikke selv valgt hvad vi vil fokusere på, dette har i sig selv skabt modstand. Indholdet i pakken og evidensen for de forskellige elementer i pakken er til stadig diskussion, særligt i lægegruppen, og er medvirkende til manglende motivation for deltagelse. Vi har fra start fulgt anbefalingerne om at et team skal være tværfagligt, men ikke fulgt anbefalingerne om at et team skal komme fra samme afsnit. Vores team er sammensat på tværs af afsnit og afdelinger. Dette har medvirket til at vanskeliggøre processen, da der er forskellige sammensætninger og kulturer i hhv. de forskellige afsnit og afdelinger at tage hensyn til og medtænke i implementeringsarbejdet. Positive gevinster: Vi har lært en ny og særdeles anvendelig metode til at lave kvalitets og patientsikkerhedsforbedringer på. Det mest lærerige: Ikke at tage munden for fuld fra starten. Nødvendigheden af tovholdere/ildsjæle i de enkelte afsnit der arbejder med pakken. Ledelsesopbakningen er helt nødvendig for at derkan blive en succes. Nødvendigheden af små lokale arbejdsgrupper. At hele sepsis gruppen skulle have deltaget og fulgt hele læringsseminaret, det havde klart gjort de fælles forudsætninger bedre og forbedret dynamikken i gruppen. Udfordringerne: at afse tid i en travl hverdag og blive ved med at holde fanen højt. Det sværeste: At følge op på resultat og procesmål som er formuleret inden baseline var klarlagt. Hvilke resultater har vi opnået? Det ses tydeligt, retrospektivt, at vi i vores arbejde med sepsis pakken har formuleret vores resultat og proces mål før en egentlig baseline vurdering. Baseline vurderingen kunne først lade sig gøre et stykke inde i processen, og denne måling har danne baggrund for vores videre arbejde med implementering af sepsis pakken, i form af undervisning til læge og sygeplejegruppen såvel internt som externt. Desuden har denne dannet udgangspunkt for udarbejdelse af sepsis algoritme samt opdatering og udarbejdelse af vejledninger i forhold til sepsispakken. Kommentar til grafer Graferne viser resultater fra obligatorisk audit for AMA og intensiv Helsingør hospital samt for Akut afdelingen og intensiv Hillerød hospital. Der er endnu langt til målet for 100 % compliance. Resultatmålet er formuleret i forhold til patienter indlagt på intensiv, men det er vigtigt at bemærke at graferne præsenterer både patienter for intensiv samt for AMA på Helsingør hospital samt akut afdelingen Hillerød hospital. Generelt kan der ikke gives nogen entydig forklaring på hvad årsagen er til den lave compliance, men rummer nok i virkeligheden flere forklaringer. For Helsingør hospital, og her særligt Helsingør intensiv, er usikkerheden om store strukturelle ændringer, personale mangel og mange nye sygeplejersker, en afgørende faktor for lav compliance. For 6 timers pakken for både Hillerød og Helsingør er det tydeligt at der at der ikke er nogen fast procedure for måling af alle elementerne i pakken. For 24 timers pakken er der tydeligvis 2 elementer der er medvirkende til lav compliance, blodsukkerkontrol samt lav dosis steroid. Indikation for behandling med lavdosis steroid til patienter med septisk shock er, grundet modsatrettede undersøgelser, publiseret under implementeringsperioden, debatteret blandt intensiv læger. Under implementeringsperioden er retningslinier for lavdosis steroidbehandling revideret i overensstemmelser med aktuelle litteratur samt internationale guidelines. Usikkerheden kan muligvis være medvirkende til lav compliance. Angående blodsukker kontrol kan flere faktorer være afgørende for nedsat compliance: nyt personale i sygeplejerskegruppen med manglende kendskab til retningslinierne ( sygeplejerskestyret blodsukkeralgoritme), nervøsitet for evt. hypoglykæmitilfælde, generel usikkerhed ved skift af behandlingsprocedure/mål samt muligt behov for yderligere justering af retningslinier. 12
Anæstesiologisk afdeling Hillerød Hospital Sepsis- Helsingør- 6 timer Sepsis- Helsingør- 24 timer Sepsis Hillerød- 6 timer Sepsis Hillerød- 24 timer 13
Medicinsk afdeling, afsnit MT Svendborg Sygehus Hvem er vi? Social- og sundhedsassistent Sara Palle Sygeplejerske Maja Pfeiffer Overlæge Lars Stubbe Teglbjærg Mail: lars.stubbe.teglbjaerg@shf. regionsyddanmark.dk Sundhedsfaglig konsulent Mette Braae Sørensen (vejleder) Tlf.: 2488 2048 Mail: mebs@shf.fyns-amt.dk Hvad har vi gjort? Skriftlig opfølgning på konkrete forløb er fundet langt mere effektivt end promovering af generelle retningslinier Opslag og lommekort med korte budskaber, der hvor de skal anvendes LeifSaver screensavere og SepsisSuzy er uvante informationsmåder i en klinisk hverdag, hvor humor normalt ikke sættes i forreste række. Hvad går vi videre med? Sepsispakken implementeret fraset målene omkring CVP ved shock Udover pakkens elementer er forebyggende behandling mod mavesår og blodpropper ved svær sepsis/septisk shock fundet relevante. Gennembrudsmetoden? Vær opmærksom målet, brug målbare mål og mål dem, for eksempel i form af hyppige audits. Brug værktøjer som kvalitetscirkler til at holde fokus på målet. Brug feed-back fra personalet. Gør trinene i forandringen så små som muligt og evaluer så hyppigt som muligt. Ved kvalitetscirkler sker der hurtige forandringer på praksisnære områder hvor deltagere og personale får synlige resultater. Brug hellere ros end kritik. Søg forklaringer, når der er problemer eller sker fejl, fremfor at irriteres og/eller skælde ud. Hvilke resultater har vi opnået? Sepsisscreening ved indlæggelsen af akutte patienter er implementeret alle nyindlagte patienter bliver i dag undersøgt på indlæggelsestidspunktet mod 70% i januar 2008. Laktatmåling foretages i 83-100% af relevante situationer mod 29% i januar 2008. Bloddyrkning for bakterier i blodet fuldt implementeret. Alle nyindlagte patienter med mistanke om infektion får fortaget undersøgelsen i henhold til retningslinierne i sepsispakken Relevant antibiotikabehandling er implementeret i henhold til retningslinierne i sepsispakken Hvordan spreder vi til andre? Retningslinie for modtagelse af den akutte medicinske patient udarbejdet og klar til høring Regional konference januar 2009 i Fredericia Messecenter Simpel sepsisscreening udvalgt til kvalitetstema på sygehuset marts 2009 kampagnen? Gennembrudsmetoden kan videreføres i det fremtidige arbejde med Den danske Kvalitetsmodel. Den systematiske arbejdsform er velegnet til kvalitetsprojekter i sundhedsvæsnet. Ledelsesopbakning er et kernepunkt. Det har været klart, at en tydelig og synlig ledelsesopbakning på pakken har lettet vejen. Samarbejde med andre fylder mere end man umiddelbart forestiller sig. Ikke blot det lokale personale: Sygeplejersker, SoSu-assistenter, læger men også henvisende læger, røntgenafdeling, laboratorier, andre sygehusafdelinger er kritiske medspillere. 14