IRF kursus: Fedmebehandling Arne Astrup Head, professor, MD, dr.med.sci. Institute of Human Nutrition University of Copenhagen Dagens Program Fedme i Danmark, aktuel opdatering 1 min Fedme og forhøjet blodtryk 5 min Medicinsk fedmebehandling min Opgave 15 min LCD og populære diæter 1 min Kirurgisk fedmebehandling 5 min Obesity BMI > 3? Danish Draft boards! 1
Forekomst af fedme hos unge værnepligtige mænd Forekomst af fedme hos unge værnepligtige mænd (%) 8 8 7 7 6 6 5 5 4 1945 1955 1965 1975 1985 1995 3 4 4 3 1 1945 1965 1985 3 4 II 5 II 3 1 Brinkmann, Bendixen, Astrup. Ob Rev 6 Dagens Program Fedme i Danmark, aktuel opdatering 1 min Fedme og forhøjet blodtryk 5 min Medicinsk fedmebehandling min Opgave 15 min LCD og populære diæter 1 min Kirurgisk fedmebehandling 5 min Figure 1. The prevalence of overweight and obesity in men and women in the period 1986-5/6. Brinkmann, Bendixen, Astrup. Ob Rev 6 Obesity Increases CVD Risk Abdominal Obesity Increases CHD Risk Independently of BMI Dyslipidaemia Total-C LDL-C HDL-C Triglycerides Apo-B Hypertension Endothelial dysfunction Obesity Insulin resistance Glucose intolerance Hyperglycaemia Type diabetes Prothrombosis Fibrinogen PAI-1 Age-adjusted CHD incidence/1 person-years 14 1 1 8 6 4 High ( 5.) 77 16 18 46 Medium (.-5.1) BMI tertiles 89 11 55 Low (.1) 97 83 Waist circumference tertiles (cm) High ( 81.8) Medium (73.7-81.7) Low ( 73.6) Rexrode KM et al. JAMA 1998; 8: 1843-1848
a - Females b - Males Data from British Regional Heart Survey Vægttab reducerer blodtryk Får hvert kg vægttab/cm taljeomkreds reduceres BT med 1 mmhg Frugt og grønt (kalium/magnesium) samt mejeriprodukter potenserer virkningen Fysisk aktivitet har en additiv virkning The DASH trial: An isoenergetic low-fat diet Fat E-%: Control: 35.7 % Fruit-veg.: 35.7 % Combi: 5.6 % [Low-fat diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products] Appel et al. NEJM 1997; 336: 1117-4 The DASH trial One week on 15 mg vs 5 mg Fat E-%: Control: 35.7 % Fruit-veg.: 35.7 % Combi: 5.6 % [Low-fat diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products] Even without allowing weight loss to occur it was estimated that the reduction in blood pressures by the combination diet would reduce incident coronary heart disease by ~15 % and stroke by ~7 % Systolic (mmhg) Diastolic (mmhg) Diet LC/LP HC/LP HC/HP LC/LP HC/LP HC/HP Before the diet period 11±15 114±14 114±1 63±6 66±1 67±4 After the diet period 113±15 11±13 11±1 64±6 61±5 63±6 Difference.4±7 -.3±8-3.8±8.6±4-5.4±8-3.4±5 Diet NS NS Ca P=. P=.3 P NS P=.7 Appel et al. NEJM 1997; 336: 1117-4 Adjusted for sequence of the diets and measurement before the diet period 3
Dagens Program The ultimate solution Fedme i Danmark, aktuel opdatering 1 min Fedme og forhøjet blodtryk 5 min Medicinsk fedmebehandling min Opgave 15 min LCD og populære diæter 1 min Kirurgisk fedmebehandling 5 min Body weight (kg) Starting weight What is success in weight management? Weight loss phase months Time Natural course of weight gain years Weight maintenance phase Increasing success Energy restriction: more rapid weight loss Weight loss in obese patients randomized to two different levels of energy intakes Weight loss (%) 1 95 9 85 Rate: 1.6 kg/ week LED (15 kcal/day) VLED (5 kcal/day) Rate:.7 kg/ week 8 3 6 9 1 15 18 Duration of treatment (weeks) Toubro & Astrup, BMJ 1998 Successful weight loss with a hypo caloric-low fat diet and increased physical activity (n=334) Weight loss (kg) 4 - -4-6 Placebo -8..5 1. 1.5..5 3. 3.5 4. Year of treatment Metformin Lifestyle Reductions in the incidence of diabetes with a hypo caloric-low fat diet and increased physical activity Cumulative incidence of diabetes (%) 4 3 1 Placebo Metformin Lifestyle 1.. 3. 4. Year of treatment *Reduction in risk of progressing to type diabetes versus placebo RR* 31% RR* 58% 4
Evidence from DPP Hamman et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care. 6, 9:1-7. Xenical Lipase-inhibitor hæmmer fedtoptagelsen fra tarmen Øger overholdelsen af en fedtfattig diæt/kost Vægttab udover diæten: 3-6 kg (6-4 mdr) Extra effekt på LDL-cholesterol/BS Bivirkninger relateret til fedtmalabsorption Change in weight (kg) Effect of Orlistat on body weight and TD Placebo + lifestyle Xenical + lifestyle -3-4.1 kg -6-9 -6.9 kg p<.1 vs placebo -1 5 14 156 8 Week Sjöström et al. XENDOS TRIAL Xenical significantly reduces risk for developing type diabetes STORM: bodyweight changes during weight loss and weight maintenance Incidence (%) 1 8 6 Xenical + lifestyle (n=1649) Placebo + lifestyle (n=1655) 9. 6. RR* -37.3% Bodyweight (kg) 14 1 1 98 Placebo 4 p=.3 6 5 78 14 13 156 18 8 Week *Risk reduction Torgerson et al. Diabetes Care 4; 7: 155 61 96 94 9 9 Sibutramine 88 4 6 8 1 1 14 16 18 4 Month 5
8 7 6 5 4 3 1-1 STORM: Changes in seated vital signs (placebo subtracted) over years mmhg or BPM 4 6 8 1 1 14 16 18 4 Month Systolic BP Pulse rate Diastolic BP ITT LOCF Startvægt 95-98 kg Weight Change (kg) - -4-6 -8 Rimonabant- weight loss Placebo Rimonabant 5 mg Rimonabant mg mg mg -1 4 8 1 16 4 8 3 36 4 44 48 5 LOCF 5 mg vs placebo: p <.1 mg vs placebo: p <.1 Weeks PLB 5 mg PLB 5 mg RIO~DIABETES: Change in Weight and Waist Circumference ITT, LOCF Body Weight (mean change ± SEM) Waist circumference Placebo Rimonabant 5 mg Rimonabant mg Depression, angst og selvmord? -1-1.4 kg ±. -1-1.9 cm ±.3 - - Weight (kg) -3-4 -5 -.3 kg ±. Waist (cm) -3-4 -5 -.9 cm ±.3-6 -7-8 Weeks -5.3 kg ±.3 8 4 1 36 44 5 p<.1 LOCF -6-7 -8 8 4 1 36 44 5 Weeks -5. cm ±.3 p<.1 LOCF Completers R 5 mg v. placebo R mg v. placebo : -.8 kg v. -1.9kg, ns : -6.1 kg v. -1.9kg, p<.1 Completers R 5 mg v. placebo R mg v. placebo : -3.6 cm v. -.4cm, p=.34 : -6. cm v. -.4cm, p<.1 Valg af præparat Orlistat. -4 kg vægttab. GI-gener hold ud. (middelvarighed af beh.= 6 uger). Velegnet til diabetikere Sibutramin (Hold øje med BT og puls) Rimonabant. Velegnet til rygeophør (pas på blodtryk - depressive/humøret) Dagens Program Fedme i Danmark, aktuel opdatering 1 min Fedme og forhøjet blodtryk 5 min Medicinsk fedmebehandling min Opgave 15 min LCD og populære diæter 1 min Kirurgisk fedmebehandling 5 min 6
Niels Erik Henriksen 57 år, gift, 3 voksne børn Direktør i shippingfirma Megen rejseaktivitet og repræsentation Arbejdsuge ca. 5 timer Type diabetes Niels Erik Henriksen Ingen medicin Tobak : ikke-ryger Spiritus : omkring 5 genstande ugentlig Vægt : Stigning fra 9 kg til 11 kg i løbet af 15 år. Højde : 1,84 m BMI : 33 Laboratorieundersøgelser Hgb: 8,5 HbA1c: 8, f-bs: 1,8 Kolesterol: 6,1 HDL:,78 LDL: 4,1 Triglycerid: 3, BT: 165/9 ABS: + glucose, - protein eller blod Ingen albuminuri Kostanamnese Niels Erik Henriksen Spiser kun morgenmad i weekenden Sjældent tid til at spise frokost Spiser dagligt chokolade Spiser ofte to store portioner aftensmad Laver god mad i weekenden Morgen: Formiddag: Frokost: Eftermiddag: Aften: Sen aften: Til hverdag: ingen morgenmad I weekenden: rundstykker m. smør/ost 45+ og lidt marmelade med tilsat sukker 1 kop kaffe og 1- glas juice Kaffe Til hverdag: ingen frokost, spiser måske et stykke frugt som fx 1 æble I weekenden: 1 skive rugbrød med pålæg Til hverdag: 1- chokoladebar fx Marsbar eller Snickers I weekenden: ofte lidt sødt til kaffen Ca. 6-7 kartofler, ca. g kød, ofte sovs, evt. lidt grøntsager, gerne rødvin til maden. 1 kop kaffe og måske et par småkager Motionsanamnese Kører i bil til arbejde hver dag Bowling 1 time om ugen Går tur med hunden 1 time hver søndag Ikke tid til yderligere aktivitet pga. arbejdet 7
Egen læge kostomlægning, vægttab og motion inden evt. medicinsk behandling Dagens Program Fedme i Danmark, aktuel opdatering 1 min Fedme og forhøjet blodtryk 5 min Medicinsk fedmebehandling min Opgave 15 min LCD og populære diæter 1 min Kirurgisk fedmebehandling 5 min The use of LEDs in the treatment of obesity Contraindications Cardiac disease Cerebrovascular disease Hepatic or renal disease Gout Pregnancy Relative Contraindications Abnormal psychological states Diabetes (on insulin or oral hypoglycaemics) Treated hypertension Porphyria Infants, children, adolescents, breast feeding mothers, elderly The Report of the British Nutrition Foundation Task Force Adverse effects and complications of very low-energy diets Adverse effect Cold intolerance Dry skin Fatigue, dizziness, muscle cramps, headache, gastrointestinal distress Hair loss Gallstones Bad breath Occurrence ~ 5% ~ 5% 1-% -1% 5-3 % (lavt fedt) -3% 8
SPEASY Nupo Slimfast Nutrilett Sammenligning af Kosterstatningsprodukter 1 måltid 37g 3g 36,5g 33g kcal/kj pr. måltid 135 /567 96 /41 18 /91 11 /463 kcal/kj pr. dagsratio n 81 /3.4 47 /1.98 Måltidserstatning 548 /.314 kcal/kj pr. 1g 365 /1.531 95 /1.4 359 /1.518 33 /1.4 Energy restriction: more rapid weight loss Weight loss in obese patients randomized to two different levels of energy intakes Weight loss (%) 1 95 9 85 Rate: 1.6 kg/ week LED (15 kcal/day) VLED (5 kcal/day) Rate:.7 kg/ week Slim diet 57g 13 /89 Arne Astrup har ingen økonomiske interesser i LCD-produkter Måltidserstatning 375 /1.565 8 3 6 9 1 15 18 Duration of treatment (weeks) Toubro & Astrup, BMJ 1998 Kropsvægt (kg) 11 15 1 95 9 Resultater I Weight loss after 8 weeks on an 8kcal/d LED in 5 obese patients (Drop out rate 6 %) 7 6 85 4 8 1 16 Tid (uger) Kropsvægten var signifikant reduceret med 13% efter 8 ugers vægttabdiæt med Speasy (8 kcal/d) (p<.1). Kropsvægten var yderligere signifikant reduceret med 5% efter 4 ugers vægttabsdiæt med Speasy (8 kcal/d) i kombination med kcal/d valgfri kost (p<.1). Det var muligt at holde vægten stabil i begge vedligeholdsperioder (p=ns) Weight loss (% of initial BW) 5 4 3 1 <5% 5-7.9% 8-9.9% 1-15% >15% Toubro & Astrup Evaluering af pulverkur Hvad gør jeg? 8 ugers pulverkur - det er ikke så svært som det lyder! Opnået massivt vægttab uden megen sult Fuldkost med 8-1 kcal/dag Stor begejstring for barer og især suppe og pastaretter Meget tilfredse med mulighed for varm ret Meget tilfredse med smagsvariationerne - ville dog gerne have haft flere valgmuligheder i sidste halvdel af 8 ugers kuren. Forklar pt. At LCD er en igangsætter hurtigt, sikkert og nemt vægttab Sult forsvinder på.døgn pga ketose Hurtig forbedring i BT,BS og væskeretention Seponer perorale antidiabetika Seponer antihypertensive diuretika Giv,5 extra K + Monitorer K+ ved diutetikabrug ved hjerteinsufficiens (efter 4-5 dage, +p.n.) Fortsæt 4-8 uger HUSK.fase er den sværeste 9
Hvad gør jeg efter LCD? Popular high-protein diet books Kostomlægning (Spis Igennem, Hjerteforening) Tælle Kalorier (Spis for Livet) Drik vand Motion på recept A randomized 1-month trial on two fat-reduced diets: High CHO versus high protein Weight loss and fat loss Skov AR et al. Int J Obes ; 3: 58-36 She must be drinking Milk! Excretion of fat (% of intake) % 3 5 15 1 5 LC/LP Low Calcium HC/LP High Calcium p<.1 Hansen JK, Jacobsen R, Astrup A. Int. J.Obes (In press) 1
Dagens Program Fedme i Danmark, aktuel opdatering 1 min Fedme og forhøjet blodtryk 5 min Medicinsk fedmebehandling min Opgave 15 min LCD og populære diæter 1 min Kirurgisk fedmebehandling 5 min Weight loss after surgery. SOS Swedish Obese Subjects Intervention study Surgery Conventional treatment n 1 37 Women, % 7.6 71. Age, years 47. 48.7 BMI, kg/m 4.4 4.1 Sjöström 4 A major weight loss eliminates type diabetes: The SOS Study year incidence (%) 14, 1, 1, 8, 6, 4,,, Hypertension Hyper Ins Hypo HDL Controls Weight loss Diabetes prevention by gastric surgery (SOS Study) After 5 years 8 % risk reduction After 1 years 67 % risk reduction (and recovery from diabetes.5 higher in surgical group) glucose and insulin levels (blood pressure) TG, LDL and HDL Sjöström et al. Obes Res 1999; 7: 477-84 Sjöström et al. IJO ; 6 (1): 85 11
SOS: Weight loss reduces mortality Results from the long-term SOS intervention study presented at ICO 6 by Lars Sjöström show that weight loss produced by bariatric surgery in obese subjects reduces total mortality by 31% - (without exercise). Vægttabs effekter Pulverkur:1 kg/ uge i 8 uger, herefter ca. 1 kg/uge Kost: ½ kg/uge, når fedtenergi % reduceres med 1% Motion: ½ kg/uge ved øgning med ½ time dagligt Medicin:Ca. 3 6 kilo på et år (ekstra - ud over vægttabet ved kostomlægning) Kirurgi: 3% reduktion af førvægt Velsmag med mindre fedt: En balance mellem bittert, surt, sødt, salt og stærkt 1