Danske Fysioterapeuter, Maaleredskaber.dk Vurdering af Functional Recovery Score, august 2003 Vurderet af Thomas Maribo, fysioterapeut, cand.scient.san., Faglig konsulent Vejleder Nina Beyer, fysioterapeut, ph.d., Seniorforsker Danske Fysioterapeuter Nørre Voldgade 90 1358 København K
Reliabilitet (I hvor høj grad der er overensstemmelse ved gentagne målinger) Der er kun fundet en enkelt undersøgelse af reliabilitet (2). Intertester reliabilitet er undersøgt med to testere, der begge har gennemført telefoninterview på de samme 48 personer. Der blev beregnet en ICC på 0,84 (2), hvilket indikerer en acceptabel reliabilitet. Validitet (Målemetodens evne til at måle det den er konstrueret til at måle) Der er kun fundet én undersøgelse der belyser validitet, denne er foretaget på amerikanske ældre (65+ år) hjemmeboende med (og uden) hoftenær fraktur (2). Ved konstruktion af FRS er der forsøgt at gøre redskabet så valid som mulig (1). Konstruktionen blev opdelt i fire faser: 1. Væsentlige områder identificeres: Gennem litteraturstudier blev fem væsentlige områder for patienter opereret for hoftenær fraktur identificeret: uafhængighed i basis aktiviteter i daglig livsførelse (BADL) uafhængighed i instrumentel aktiviteter i daglig livsførelse (IADL) uafhængighed ved mobilitet (gangfunktion) være smertefri have en intakt hukommelse. 2. Områdernes væsentlighed defineres/vægtning af items: Spørgeskema blev besvaret af 260 hjemmeboende, ældre (65+ årige) med gangfunktion. Sammen med besvarelsen vægtede testpersonerne de forskellige items, og herudfra blev et scoresystem konstrueret. 3. Pilottest og modificering af skala: 50 patienter med hoftenær fraktur blev testet med FRS. Herefter blev items om smerte og hukommelse fjernet fra FRS idet disse områder ikke har noget med funktion at gøre. 4. De endelige items vægtes, og metoden afprøves: Det reviderede spørgeskema blev besvaret af 100 hjemmeboende, ældre (65+ årige) med gangfunktion. Items på det reviderede spørgeskema blev vægtet af testpersonerne og herudfra blev det endelige scoresystem konstrueret. Content validity Er søgt belyst gennem ovenstående procedure. I flere artikler er elementerne fra FRS anvendt, og synes derfor at være accepteret (i hvert tilfælde af nogle forskere) (4-8). The Geriatric Hip Fracture Research Group på Hospital of Joint Diseases, SAHFE (Standardized Audit of Hip Fractures in Europe) og American Academy of Orthopaedic Surgeons anvender angiveligt FRS (9-11) Criterion validity Der er ikke fundet en guldstandard for måling af funktionsevne. Vurdering af Functional Recovery Score, august 2003 1
Concurrent validity Der er ikke fundet undersøgelser hvor FRS holdes op mod andre målemetoder. Predictive validity En undersøgelse har vist, at i en gruppe på 603 patienter var FRS præfraktur signifikant lavere hos de patienter der døde (p<0.001), dem der blev udskrevet til plejehjem (p<0,001) end hos de patienter, der blev udskrevet til eget hjem (2). TABEL MANGLER PT * Beregnet som: (FRS 1 år efter fraktur/ Præ fraktur FRS)*100 % Funktionsniveauet var uforandret meget lavt 1 år efter frakturen. Af ovenstående tabel ses, at patienter med en præfraktur FRS 60-79 kun genvinder ca. 2/3 af præfraktur funktionsniveau. Denne gruppe kunne derfor anses for at være mål for en særlig indsats, det deres funktionsniveau falder til et kritisk niveau (2). Gruppen kunne således formentlig profitere af en særlig træningsindsats med henblik på at forhindre/mindske et yderligere fald i funktionsniveau. Construct validity Søgt belyst gennem litteraturstudier og ved undersøgelser af patienter med hoftenær fraktur sammenlignet med en køns og alderssammenlignelig gruppe. Construct validity er her fundet til at være god (1). Diskriminationsevne De patienter der præoperativt scorede 3 eller 4 på ASA score (præoperativ anæstesiologisk vurdering af patienten) havde et signifikant lavere FRS i forhold til de patienter der scorede 1 eller 2 på ASA score (p<0,001) (2). Patienter med comorbiditet scorede ligeledes lavere FRS præoperativt i forhold til patienter uden comorbiditet (p<0,001) (2). Patienter der blev udskrevet til plejehjem havde signifikant lavere FRS tre og seks måneder postoperativt i forhold til de patienter der blev udskrevet til eget hjem (2). Validitet, opsummering På baggrund af ovenstående validitetsundersøgelser kan det konkluderes, at validiteten er belyst og at FRS umiddelbart synes at være en valid målemetode. Evidensen svækkes dog betragteligt af, at der ikke er foretaget tilbundsgående undersøgelser af reliabilitet, ligesom validitet kun er belyst i en enkelt undersøgelse og kun af de personer der har været med til at udvikle testen. Opfølgende undersøgelser af såvel reliabilitet som validitet synes derfor at være påkrævet. Andre relevante oplysninger Faktoranalyse: Første udgave af FRS bestod af 16 items. Ved udvikling af testen var smerte og hukommelse blandt items. Faktoranalyse viste, at der var tale om tre forskellige constructs (smerte, hukommelse og funktion (alle øvrige items)). Da smerte og hukommelse ikke har betydning for det Vurdering af Functional Recovery Score, august 2003 2
underliggende construct (funktionsevne) blev disse områder fjernet (1). Faktoranalyse viste endvidere, at gang inden døre og udendørs korrelerede højt ved faktor analyse (r=0,74 p=0,00) så disse items blev slået sammen. Brug af trapper blev fjernet, idet en del af populationen ikke har brug for trappegang, hvis de bor i ældrevenlig bolig eller lignende. Endelig blev spørgsmål om forflytning fra stol til seng fjernet, idet scoren er målrettet til en population af ældre, hjemmeboende med gangfunktion (præfraktur) hvorfor dette spørgsmål var uvæsentligt. Den reducerede score (11 items) blev undersøgt med enkelt faktoranalyse. Denne viste, at der var samme loading (>0,7) som ved en score på 16 items (spisning undtaget). Reduktionen ændrede således ikke måleresultatet. Faktoranalysen viste, at 70% af variansen kan tilskrives ændring af funktion. Den enkelte faktoranalyse på det reducerede antal items viste endvidere, at skalaen er endimentionel, at der kun er tale om et construct (loading>0,7, spisning undtaget). De 11 spørgsmål belyser altså forskellige sider af samme sag (funktionsevne) (1). Responsivness Der er publiceret en enkelt undersøgelse om responsiveness (2). FRS er målt på 396 patienter opereret for hoftenær fraktur. Patienterne er testet præfraktur og tre, seks og tolv måneder efter operationen. Ændringen i funktionsniveau er ikke sammenlignet med andre målinger af funktion, men er vurderet i forhold til en forventet udvikling i funktionsniveau efter en hoftenær fraktur. Funktionsniveau var lavere tre måneder efter frakturen sammenlignet med funktionsniveauet inden frakturen (p<0,001 Wilcoxon). Seks og tolv måneder efter frakturen var den højere end efter tre måneder (p<0,001 Wilcoxon) dog ikke på samme niveau som inden frakturen (2). FRS må på den baggrund antages at være i stand til at registrere ændringer i funktionsniveau efter hoftenær fraktur. Konklusion FRS fremstår som en test, der er fornuftig at anvende til måling af funktionsniveau hos patienter efter hoftenær fraktur, men testen mangler yderligere validering og dokumentation for anvendelse. FRS er udviklet efter forskrifterne for en test, og det ser ud som om testen er velegnet til patienter med hoftenær fraktur. Testen er dog ikke undersøgt for hverken reliabilitet eller validitet af andre end forfatterne. Der er offentliggjort enkelte undersøgelser, hvor FRS er anvendt, men det drejer sig om patienter fra samme område i USA. Der er ikke fundet litteratur fra 2003, der anvender FRS. FRS benyttes af Hospital for Joint Diseases, New York, og skal være anbefalet i Sverige og af American Academy of Orthopaedic Surgeons, men det har ikke været muligt at få dette bekræftet. En yderligere validering samt dokumentation af testens anvendelighed afventes. Vurdering af Functional Recovery Score, august 2003 3
Referencer, vurdering af Functional Recovery Score (1) Zuckerman JD, Koval KJ, Aharonoff GB, Hiebert R, Skovron ML. A functional recovery score for elderly hip fracture patients: I. Development. J Orthop Trauma 2000; 14(1):20-25. (2) Zuckerman JD, Koval KJ, Aharonoff GB, Skovron ML. A functional recovery score for elderly hip fracture patients: II. Validity and reliability. J Orthop Trauma 2000; 14(1):26-30. (3) Det Nationale Indikatorprojekt, Hoftenære frakturer, Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer. Det Nationale Indikatorprojekt, 2003. (4) Dubey A, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. The effects of diabetes on outcome after hip fracture. Bull Hosp Jt Dis 2000; 59(2):94-98. (5) Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman JD, Koval KJ. The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 2002; 16(1):39-44. (6) Koval KJ, Aharonoff GB, Rosenberg AD, Bernstein RL, Zuckerman JD. Functional outcome after hip fracture. Effect of general versus regional anesthesia. Clin Orthop 1998;(348):37-41. (7) Ong BC, Maurer SG, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty: functional outcome after femoral neck fracture at a minimum of thirty-six months of follow-up. J Orthop Trauma 2002; 16(5):317-322. (8) Shah MR, Aharonoff GB, Wolinsky P, Zuckerman JD, Koval KJ. Outcome after hip fracture in individuals ninety years of age and older. J Orthop Trauma 2001; 15(1):34-39. (9) SAHFE (Standardised Audit of Hip Fractures in Europe). www.sahfe.ort.lu.se/. 2003, Electronic Citation. (10) American Academy of Orthopaedic Surgeons. www.aaos.org/wordhtml/aaosnews/frs.htm. 2003, Electronic Citation. (11) The Geriatric Hip Fracture Research Group på Hospital of Joint Diseases. 2003. (12) Aharonoff GB, Koval KJ, Skovron ML, Zuckerman JD. Hip fractures in the elderly: predictors of one year mortality. J Orthop Trauma 1997; 11(3):162-165. (13) Kane RL, Chen Q, Finch M, Blewett L, Burns R, Moskowitz M. The optimal outcomes of post-hospital care under medicare. Health Serv Res 2000; 35(3):615-661. (14) Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery after fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am 1994; 76(5):751-758. (15) Koval KJ, Skovron ML, Polatsch D, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Dependency after hip fracture in geriatric patients: a study of predictive factors. J Orthop Trauma 1996; 10(8):531-535. (16) Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Predictors of functional recovery after hip fracture in the elderly. Clin Orthop 1998;(348):22-28. Vurdering af Functional Recovery Score, august 2003 4
Littertursøgning, vurdering af Functional Recovery Score PubMed, søgeord: "Functional Recovery Score" (223 hits); "FRS" (17 hits). Limits: Language: eng; publiceret efter 2000; age: aged: 65+ years. Cinahl, søgeord: "Functional Recovery Score" (13 hits) "FRS" (0 hits). Cochrane, søgeord: "Functional Recovery Score" (0 hits) "FRS" (0 hits). PEDro, søgeord: "Functional Recovery Score" (0 hits) FRS (0 hits). Vurdering af Functional Recovery Score, august 2003 5