Undersøgelse af den raske patellasenes middelværdier, målt med muskuloskeletal ultralydsscanning

Undersøgelse af den raske patellasenes middelværdier, målt med muskuloskeletal ultralydsscanning et kvantitativt studie af intra- og intertester reliabilitet. Bachelorprojekt udarbejdet af: Sissel Mølbak & Heidi Jørgensen University College Nordjylland Fysioterapeutuddannelsen, Aalborg Hold F10V Modul 14 Afleveringsdato: D. 6. juni 2013 Vejledere: Intern: Gert Bols Østergaard Ekstern: Steffan Wittrup Christensen Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010

Forord Kan vi overhovedet vide noget, eller er alle såkaldte sandheder relative? - Thorsten Thurén I en proces som bachelorskrivning er videnskabsteori essentielt, da dette er grundstenen i alle beslutninger vi foretager os. Citatet ovenfor dikterer fint, hvordan vores opfattelse af denne opgave har været. Det har været en langvarig proces, der har krævet både sparring og ekspertise fra fagfolk på forskellige områder. I denne forbindelse vil vi gerne sige tak følgende personer, som har stået til rådighed med deres hjælp, under udførelsen af dette projekt. Først vil vi gerne rette en stor tak til de deltagere, som frivilligt har medvirket i undersøgelsen. Der skal også lyde en stor tak til Morten Skjoldager og Steffan Wittrup Christensen, som har ydet en stor og uundværlig indsats i forbindelse med den praktiske del af undersøgelsen. Ydermere har Steffan fungeret som ekstern vejleder, og bidraget med hjælp og ekspertise under hele processen. Derudover har vi haft stor glæde af samarbejdet med Arkadens Fysioterapi og Sundhedscenter, som venligst har stillet udstyr og lokaler til rådighed. Også en tak til Thomas Kjær, cand. scient. bibl., som har bidraget med en stor hjælp og tålmodighed, under litteratursøgningen. Sidst men ikke mindst, har vi haft stor glæde af den vejledning og sparring vi har fået, og vil gerne takke Gert Bols Østergaard, fysioterapeut og adjunkt ved University College Nordjylland. I indholdsfortegnelsen er det angivet, hvilke afsnit vi hver især er ansvarlige for, men vi gør opmærksom på, at opgaven skal læses som helhed. Heidi Jørgensen Sissel Mølbak 1

Resume Titel: Undersøgelse af den raske patellasenes middelværdier målt med muskuloskeletal ultralydsscanning et kvantitativ studie af intra- og intertester reliabilitet. Baggrund: Muskuloskeletal ultralydsscanning bliver dagligt anvendt i den kliniske praksis af både fysioterapeuter og læger. Det er et operatørafhængigt redskab, og resultatet afhænger af operatørens fund ved scanningen. Det er vigtigt, at kende til redskabets reliabilitet, hvis patienten undersøges flere gange af den samme eller forskellige behandlere. Dog er reliabiliteten af muskuloskeletal ultralydsscanning kun undersøgt i et fåtal af studier. Formål: At fastslå intra- og intertester reliabiliteten af muskuloskeletal ultralydsscanning til måling af patellasenens tykkelse, og derefter finde middelværdier for hhv. dominant og ikkedominant ben. Metode: Et randomiseret test-retest studie med blinding af målinger og resultater. Der var opstillet en standardiseret undersøgelsesprotokol med 16 målepunkter for patellasenen, som skulle følges ved samtlige scanninger. To undersøgere med hhv. 9- og 4 års erfaring, skulle undersøge tolv symptomfrie deltagere bilateralt, ved både longitudinelle og transverselle scanninger. Reliabiliteten blev udregnet via interclass correlation coefficient (ICC) og Bland- Altman s 95 % limits of agreement (LOA). Der er udregnet middelværdier på de målepunkter, som er fundet reliable. Resultater: Ud af de 16 målepunkter, blev hhv. 12 og 15 fundet reliable for undersøger 1 og undersøger 2. For intertester blev seks målepunkter fundet reliable. Middelværdierne for dominant ben lå fra 0,31 cm til 0,44 cm, og 0,32 cm 0,46 cm for ikke-dominant ben. Konklusion: Vi konkluderer, at der er behov for større studier af denne undersøgelsesprotokol. Både for at kunne undersøge reliabiliteten og for videre at kunne udarbejde et optimalt normalmateriale for patellasenens middelværdier. Nøgleord: Patellasene, muskuloskeletal, ultralydsscanning, reliabilitet, middelværdier Kontakt: Heidi Jørgensen & Sissel Mølbak. E-mail: baheidisissel@gmail.com 2

Abstract Title: Thickness and mean of the healthy patellar tendon measured by musculoskeletal ultrasonography A quantitative study of intra- and inter observer reliability. Background: Musculoskeletal ultrasound is used daily in the clinical practice of both physiotherapists and doctors. It is an operator-dependent tool, and the outcome depends on the operator s findings in the scan. If patients are examined several times by the same or by different operators, it is essential to know the reliability of the method. However, the reliability of musculoskeletal ultrasound has been studied only in few studies. Purpose: The establish intra- and inter observer reliability of ultrasound measurement of the thickness of patellar tendon and afterwards to find mean values for the dominant and nondominant leg. Methods: A randomised test-retest study with blinding of the randomising and the results. A standardised test protocol of 16 measuring points was followed. Two experienced observers with respectively nine and four years of experience in using ultrasound performed bilateral longitudinal and transverse scans of the patellar tendon on 12 asymptomatic participants. The reliability was calculated using the Intraclass Correlation Coefficient (ICC) and Bland- Altman s 95 % limits of agreement (LOA). The mean values were calculated on measuring points, which were found reliable. Results: Out of the 16 measuring points 12 and 15 were found reliable for observer 1 and observer 2 respectively. In the study of the inter observer reliability, five measuring points were found reliable. The mean values for the dominant leg ranged from 0.31 cm to 0.44 cm and 0.32 cm to 0.46 cm for the non-dominant leg. Conclusion: We conclude that there is a need for further, more thorough studies of this protocol. Both in order to be able to investigate the reliability and to be able to determine an optimal standard material for the mean values of the patellar tendon. Keywords: Patellar tendon, musculoskeletal, ultrasonography, reliability, mean values. Contact: Heidi Jørgensen & Sissel Mølbak. E-mail: baheidisissel@gmail.com 3

Indholdsfortegnelse 1.0 INTRODUKTION... 7 1.1 PROBLEMBAGGRUND... 7 1.2 FORMÅL... 8 1.3 PROBLEMFORMULERING... 9 1.4 HYPOTESER - HEIDI... 9 1.5 OPERATIONELLE DEFINITIONER - SISSEL... 11 2.0 DET TEORETISKE GRUNDLAG... 12 2.1 MUSKULOSKELETAL ULTRALYDSSCANNING SISSEL... 12 2.1.1 Billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder... 12 2.1.2 Ultralydens virkemåde... 12 2.1.3 Muligheder og begrænsninger ved MULS... 12 2.1.4 Ultralydsscanning af senevæv... 13 2.2 RELIABILITET SISSEL... 13 2.3 VALIDITET HEIDI... 14 3.0 METODE... 15 3.1 METODEVALG OG DESIGN HEIDI... 15 3.2 BIAS - SISSEL... 16 3.4 BLINDING HEIDI... 16 3.5 RANDOMISERING - HEIDI... 16 4.0 LITTERATURSØGNING... 17 4.1 Søgestrategi - Heidi... 17 4.2 Referencedatabaser - Sissel... 17 4.3 Litteratursøgning - Sissel... 18 4.4 Litteraturudvælgelse - Heidi... 19 5.0 MATERIALE... 20 5.1 DELTAGERE SISSEL... 20 5.2 ETISKE OVERVEJELSER - HEIDI... 22 6.0 DATAINDSAMLING... 22 4

6.1 UNDERSØGERE - HEIDI... 22 6.2 UNDERSØGELSESPROTOKOL - SISSEL... 23 7.0 DATABEARBEJDNING - HEIDI... 26 7.1 NORMALFORDELING HEIDI... 26 7.2 KONFIDENSINTERVAL - HEIDI... 27 7.3 SIGNIFIKANSTEST HEIDI... 27 7.4 INTRACLASS CORRELATION COEFFICIENT - HEIDI... 28 7.5 BLAND- ALTMAN- PLOT - SISSEL... 30 7.6 ARTIKELGENNEMGANG SISSEL... 31 7.6.1 Artikler ift. reliabilitet - Sissel... 32 8.0 RESULTATER - HEIDI... 33 8.1 TEST FOR NORMALFORDELINGEN - SISSEL... 34 8.2 SIGNIFIKANSTEST - HEIDI... 35 8.2.1 SIGNIFIKANSTEST FOR UNDERSØGER 1 OG 2 - HEIDI... 36 8.2.2 SIGNIFIKANSTEST FOR GENNEMSNITTET AF UNDERSØGER 1 OG 2 - HEIDI... 36 8.3 RELIABILITETSSTATISTIK... 37 8.3.1 Intraclass correlation coefficient - Heidi... 37 8.3.2 Intratester reliabilitet - Heidi... 38 8.3.3 Intertester reliabilitet - Heidi... 38 8.3.4 Bland & Altman plot Sissel... 39 8.4 NORMALMATERIALE - SISSEL... 41 8.4.1 Test for normalfordelingen af normalmaterialet - Sissel... 41 9.0 DISKUSSION - SISSEL... 44 9.1 DISKUSSION AF RESULTATER - HEIDI... 44 9.2 STATISTISKE METODER - SISSEL... 46 9.3 UNDERSØGERNES ERFARING - HEIDI... 47 9.6 DISKUSSION AF EKSISTERENDE FORSKNING - SISSEL... 48 9.7 DISKUSSION AF METODEN... 49 9.7.1 Overvejelser af styrkeberegning - Sissel... 49 9.7.2 Randomisering - Heidi... 50 9.7.3 Deltagernes position - Heidi... 50 5

9.7.4 Transducerens placering - Sissel... 51 9.7.5 Antal målinger og målingspunkter - Sissel... 52 9.7.6 Validitet - Heidi... 53 10.0 KONKLUSION... 55 11.0 PERSPEKTIVERING... 56 12.0 REFERENCER... 57 13.0 BILAGSLISTE... 62 Antal tegn inkl. mellemrum: 81.667 6

1.0 Introduktion 1.1 Problembaggrund Evidensbaseret praksis er vigtigt for vores faglighed og ikke mindst for patienterne. Hvis vi ikke kan underbygge vores undersøgelse, diagnosticering og behandling med evidens, kan vi heller ikke betegne os som professionelle. Det giver os en faglighed hovedsageligt bygget på empirisk viden, hvilket videre kan give vores fag et svagt grundlag. Størstedelen af den fysioterapeutiske udførelse er finansieret af staten, og når de økonomiske ressourcer skal fordeles, bliver disse fordelt på baggrund af evidens (1). Det er derfor vigtigt, at den fysioterapeutiske profession tager del i udviklingen, så vi får et veldokumenteret grundlag for vores handlinger (1). Muskuloskeletal ultralydsscanning (MULS) er et anerkendt redskab i den fysioterapeutiske praksis. Det bliver både brugt som et pædagogisk redskab, men også som supplement til diagnosticering af bløddelsvæv og ledproblematikker (1, 2). Det er vores opfattelse, at MULS bliver mere udbredt i fremtiden i den fysioterapeutiske praksis, grundet den stigende interesse indenfor feltet (2). Blandt andet kan fysioterapeuter styrke deres faglighed og autonomi indenfor MULS gennem uddannelse, som dermed sikrer en højere kvalitet i behandlingen for patienterne (3). Dette kan betragtes som en nødvendighed, idet MULS kræver en vis erfaring, og ikke mindst viden om anatomi og patologi (4), da billederne kan være præget af antifaktorer der vil guide diagnosen i en forkert retning, og dermed risiko for fejlbehandling (5). Det kan antages, at MULS er et af de områder i det fysioterapeutiske felt, hvor der er mangel på evidens. Fysioterapeuten skal med MULS undersøge, vurdere og klargøre, hvad der er normalt og hvad der ikke er normalt. Dette medinddrages som undersøgelsesmetode, og dermed anvendes i den kliniske ræsonneringsproces (5). I den nuværende daglige praksis antages det, at fysioterapeuten vil sammenligne strukturer bilateralt, og på den baggrund undersøge det givne funds normalitet. Det kan ikke konkluderes, at være en forkert handling, men angiveligt mangel på andre referencer. 7

Sener og ligamenter er den del af det bløde væv, som især er egnede til MULS, pga. deres synlige kontrast i det omkringliggende væv samt de ofte er profund liggende (2). En rask sene vil ses som ekkorig gennem MULS, hvor den syge sene vil ses fx fortykket, ekkofattig og vaskulariseret (6). Derfor er det vigtigt, at have overensstemmelse af hvordan den normale senetykkelse er, for at kunne vurdere om en sene er fortykket eller ej (6, 7). Med fremtiden som fysioterapeuter, med en given autonomi, følger et vist ansvar. Vi finder det derfor vigtigt og interessant, at gøre os selv og andre fysioterapeuter mere oplyste på dette område. Rathleff et al har i artiklen, Intra- and Interobserver Reliability of Quantitative Ultrasound Measurement of the Plantar Fascia (8), udarbejdet en standardiseret protokol for fascia plantaris hvor senetykkelsen måles vha. MULS samt undersøger intra- og intertester reliabiliteten. Et tidligere bachelorprojekt af Johanne M. Aakjær, Patellasenens tykkelse målt ved muskuloskeletal ultralydsscanning et studie af intra- og intertesterreliabilitet (9), har også anvendt en standardiseret protokol, hvor der måles på ét punkt på patellasenen. Herefter gjorde vi os tanker omkring standardiserede protokoller til måling af middelværdier af senetykkelse vha. MULS, og vi finder det interessant at fordybe os i dette område. Kvaliteten af en sene kan vurderes på mange måder. Eksisterende forskning anvender blandt andet også Doppler-effekt i scanningen, for at få et indblik i en eventuel inflammatorisk tilstand i senen (6, 7). Vi har valgt at måle tykkelsen af patellasenen, fordi den ligger profund, den er nem at palpere, og ses tydeligt på scanningsbilledet. Endvidere foreligger der ikke megen evidens omkring undersøgelse af intra- og intertester reliabilitet samt middelværdierne på den raske patellasenes tykkelse (10-12). 1.2 Formål Den foreliggende evidens på området er hovedsagligt udarbejdet af læger og radiologer, og der er derfor få referencerammer for fysioterapeuter (7, 13). I litteraturen ses et behov for undersøgelsesprotokoller, der redegør for den raske patellasenes middelværdier, som kan anvendes og henvises til, i den daglige kliniske praksis (7, 10). Ydermere bør en undersøgelsespro- 8

tokol være standardiseret for at kunne anvendes af hvilken som helst fysioterapeut med erfaring i MULS (6, 8). Formålet med nærværende studie er, at definere 16 målepunkter på patellasenen. Disse 16 målepunkter er fordelt på senen således, at vi antager, at størstedelen af senens tykkelse bliver undersøgt og identificeret (14). Derfor finder vi det interessant, at afklare om de 16 målepunkter kan reproduceres, altså vurdere intra- og intertester reliabiliteten, og dernæst udarbejde et normalmateriale for hhv. dominant og ikke-dominant ben, for at være medvirkende til at skabe de manglende referencerammer for fysioterapeuter i den kliniske praksis. Argumentet for at lave normalmateriale for hhv. dominant og ikke-dominant ben er, at der antages at der kan være en forskel i tykkelsen grundet senens egenskaber til at tilpasse sig (11, 15). 1.3 Problemformulering Hvordan er intra- og intertester reliabiliteten for den raske patellasene, målt med muskuloskeletal ultralydsscanning af to erfarne fysioterapeuter, og hvad er middelværdien på denne på hhv. dominant og ikke dominant ben? 1.4 Hypoteser - Heidi Vores hypoteser er bygget op omkring den hypotetiske deduktive metode, hvilket indebærer en blanding mellem empiri og logik, også betegnet som den induktive og den deduktive metode. Hertil anvendes begreberne verifikation og falsifikation. Når en hypotese skal videnskabeliggøres er det ikke ligegyldigt, om den bliver verificeret eller falsificeret. Hvis man kun verificerer en hypotese kan man aldrig være sikker på, at en næste undersøgelse vil modsige ens oprindelige fund. Derimod vil ens hypotese være mere sikker, hvis man forsøger at falsificere den (16, 17). 9

Nedenfor ses vores hypoteser. Vi har endvidere valgt med beskrive vores H 0 hypotese for at synliggøre denne. Hypoteser: H 1 : MULS er et reliabelt måleredskab til måling af patellasenens tykkelse både for intraog intertester reliabiliteten. H 2 : Der findes flere reliable målepunkter for intratester reliabiliteten end for intertester reliabiliteten. H 3 : Reliabilteten afhænger af undersøgerens erfaring i brugen af MULS. H 0 - hypotese: Anvendelse af MULS til målingen af patellasenens tykkelse er ikke et reliabelt måleredskab for intra- og intertester reliabiliteten. Vores H 0 -hypotese skal testes gennem statistiske metoder, og derefter muligvis forkastes enten via en type 1-fejl eller en type 2-fejl. Forskellen er, at type 1-fejlen anvendes, hvis man forkaster sin H 0 -hypotese fejlagtigt, og man på forkert grundlag antager, at der er en sand forskel. Denne forekommer oftest på baggrund af bias i undersøgelsens design. Type 2-fejlen anvendes, hvis man accepterer H 0 -hypotesen fejlagtigt. Her antager man på et forkert grundlag, at der ikke er en forskel. Denne forekommer ofte, hvis ens undersøgelse har for få deltagere (17-19). 10

1.5 Operationelle definitioner - Sissel Validitet: Gyldighed. Udtryk for i hvor høj grad et resultat (en måling eller et studie) er sandt og fri for bias (18). Reliabiliet: Pålidelighed, anvendes om gentagne målingers stabilitet, som udtryk for reproducerbarheden (18). Reproducerbarhed: I hvilket omfang det er muligt at få det samme resultat ved to eller flere målinger (20). Intratester reliabilitet: Angiver graden af overensstemmelse mellem flere målinger af det samme fænomen, når det måles af den samme tester med passende mellemrum (18). Intertester reliabilitet: Angiver graden af overensstemmelse mellem to eller flere testers måling af det samme fænomen (18). Test-retest reliabilitet: Variation, når resultater af gentagne målinger sammenlignes (20). Intra-day reliabiliet: Variation, når der foretages to målinger samme dag (20). Det dominante ben er definireret som følgende: Dominance was defined as the preferred leg used to kick a ball (21). 11

2.0 Det teoretiske grundlag 2.1 Muskuloskeletal ultralydsscanning Sissel 2.1.1 Billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder Siden 1970 erne har den billeddiagnostiske undersøgelsesmetode udviklet sig betydeligt. Dette har haft en positiv udvikling af den diagnostiske ultralyd, hvor MULS i dag har en højere opløsning end både CT- og MR-scanninger (22). Det giver os mulighed for, at se muskuloskeletale sygdomme inde i eller omkring et led, sener, bursa og muskler. MULS har ingen bivirkninger og føles ikke ubehageligt (22). MULS er i rivende udvikling indenfor det muskuloskeletale område, og samtidig er det er et økonomisk tilgængeligt måleredskab i modsætning til CT- og MR-scanner (2). 2.1.2 Ultralydens virkemåde Ultralyd dannes via aktivering af Piezo elektriske krystaller. Disse omdannes i transduceren fra elektrisk spænding til mekanisk energi, som er ultralyd. Diagnostisk ultralyd er ikke en kontinuerlig bølge af lyd, men ekstremt korte impulser på 7-20 MHz (22). Når en lydimpuls krydser en overflade mellem to forskellige vævstyper, vil en del af lyden reflekteres tilbage til transduceren. Denne reflekterede lydenergi omdannes af Piezo-krystallerne i transduceren til elektriske signaler, som via ultralydsscanneren fremstilles som et gråtonebillede på monitorskærmen. Hvor meget lyd der reflekteres er afhængig af vævstætheden. Jo mere lyd der reflekteres, desto hårdere vævstype har lydbølgen ramt. Da knoglevæv reflekterer alle lydbølger, er det ikke muligt at danne et billede af strukturer som ligger profund for knogle (22, 23). 2.1.3 Muligheder og begrænsninger ved MULS Man kan udføre ultralydsscanninger af selv små led og danne sig et overblik over synovialis, ledvæske, og knogleerosioner. Ydermere kan man anvende Doppler-effekt som anvendes til diagnostik af blandt andet inflammation og karsygdomme. Endvidere kan MULS anvendes 12

under bevægelse, og giver undersøgeren indblik i kroppens dynamik. Ydermere er MULS tidsbesparende og let tilgængeligt i forhold til en MR-scanner (2). Som nævnt, kan ultralyd ikke passere knogle og luft, hvilket sætter en begrænsning i forhold til at se profund for dette. Den største begrænsning MULS har, er at det er et operatørafhængigt redskab, og det kræver at undersøgeren har megen erfaring indenfor området (2). 2.1.4 Ultralydsscanning af senevæv Senevæv har en ekkorig og fibrillær struktur ved scanning. Senevævet vil i et longitudinelt scan fremstå som parallelle fibre. Ved et transverselt scan vil senerne fremstå ovale eller flade i strukturen. Senehinden afgrænser senen med en ekkorig linje, mens seneskeden ses som en ekkofattig bræmme omkring senehinden. Det er obligatorisk at scanne vinkelret på senen, for at undgå anisotropi. Dette problem opstår oftest når der scannes på krumme overflader, fx rotator cuff senerne (22). 2.2 Reliabilitet Sissel Reliabilitet kan defineres som forholdet mellem den sande variation og den totale variation. I praksis betyder det, i hvilket omfang det er muligt at få det samme resultatet ved to eller flere målinger. Da det formentlig ikke er realistisk at få det nøjagtig samme resultat to gange, accepterer man en vis variation på baggrund af, at reliabilitet betragtes som en acceptabel reproducerbarhed (20). Da man i den fysioterapeutiske praksis ofte er interesseret i at måle en effekt, er det vigtigt man anvender et pålideligt redskab som danner grundlag for en baseline. Ved at sammenholde baselines fra forskellige tidspunkter, vil man kunne aflæse en effekt eller forandring, hvis måleredskabet er pålideligt (2, 20). Jo mere reliabel målemetoden er, desto bedre er muligheden for at måle en effekt eller forandring med sikkerhed (20). Hvis målemetoden kan påvirkes af den person, der udfører testen, er det vigtigt at finde ud af om flere personer kan udføre testen og få samme resultat, intertester reliabilitet, og om samme person kan få samme resultat ved flere målinger, intratester reliabilitet (5, 20). 13

I nærværende studie vil vi undersøge intratester reliabiliteten for undersøger 1 og undersøger 2, og intertester reliabiliteten for de to undersøgere. Herudover foretages målingerne på samme dag, som er intra-day reliabilitet (20). 2.3 Validitet Heidi Definitionen på validitet er som følgende (2): ( ) i hvilket omfang en undersøgelsesmetode måler, hvad den forudsætter at måle. I dette studie vil det sige, om MULS er en gyldig målemetode til, at måle patellasenens tykkelse. Dette spørgsmål kan ikke umiddelbart besvares, da det er en større undersøgelse samt en anden problemstilling end i nærværende studie. Validitet inddeles i intern- og ekstern validitet. Ved den interne validitet vurderer man på eget studie, hvorimod man sammenligner med andre studier ved den eksterne validitet. Der findes forskellige former for validitet; fx kriterie-, samstemmende- og indholdsvaliditet (24). Det er vigtigt, at understrege om en undersøgelse kan være reliabel uden at være valid og omvendt (20). I figur 1 ses en illustration på dette. Den lilla cirkel repræsenterer validitet, og den blå cirkel repræsenterer reliabilitet. A B C Figur 1: Eksempel på sammenhængen mellem reliabilitet og validitet (20). 14

Figur 1 illustrerer cirkel A, en undersøgelse hvor der ses reliabilitet, men ingen validitet. Cirkel B illustrerer en undersøgelse hvor der ses validitet, men er ikke specielt reliabel. Cirkel C illustrerer en undersøgelse som er både reliabel og valid (20). 3.0 Metode 3.1 Metodevalg og design Heidi Undersøgelsen er bygget op omkring den kvantitative metode. Den ligger sig tæt opad det naturvidenskabelige, og hertil positivismen. Positivismen er en af de to store videnskabelige retninger. Det handler om kritisk, at undersøge de påstande og iagttagelser man imødegår i sin undersøgelse, sammenholdt med en logisk tilgang for så til sidst, at behandle sin data statistisk, så de endelige slutninger kan drages. Hvis man arbejder ud fra et positivistisk syn stræber man efter så sikker viden som muligt (16, 25). Designet i vores projekt er en tværsnitsundersøgelse, som er en del af de observationelle studieformer. Tværsnitsundersøgelsen er karakteriseret som følgende; undersøges forekomst af en tilstand, sygdom eller andre karakteristika i en veldefineret population af patienter (17). Samtidig har vi valgt, at inddrage intratester- og intertester reliabilitet i vores undersøgelse. Helt grundlæggende er formålet, at undersøgelsen skal kunne gentages af andre, da denne ellers er værdiløs. Desuden ligger vores undersøgelse op til, at hvilken som fysioterapeut med erfaring inden for MULS, skal kunne udføre samme undersøgelse. Dette tilgodeses i og med, at vores undersøgelsesprotokol er vedlagt, samt regler for udførsel, så kan alle se, hvordan undersøgelsen er foretaget, og dermed afprøve undersøgelsen (16). Kommende forskning har fokus på, at der er behov for mere fyldestgørende undersøgelse af patellasenen, da det er uklart hvor fx tendinopati er lokaliseret og vi finder det nødvendigt at undersøge senen grundigere (14). 15

3.2 Bias - Sissel Formålet med at undgå bias er at man ikke risikerer at begå en type 1-fejl. Bias kan være skyld i misvisende resultater. Bias inddeles ofte i to hovedkategorier: selektionsbias og informationsbias. Ved selektionsbias er det selve udvælgelsesproceduren, som fører til skævhed af resultaterne, fx hvis populationen ikke er repræsentativ eller hvis randomiseringen ikke har været tilstrækkelig. Informationsbias omhandler det fænomen, at der altid er en vis usikkerhed på det, man måler (17). Det er derfor vigtigt, at kontrollere og estimere bias igennem hele sin undersøgelse (17, 20). 3.4 Blinding Heidi Ved at inddrage blinding i en undersøgelse, udelukkes mulige bias (17). Formålet med blinding i vores undersøgelse er, at undersøgerne ikke er en del af databearbejdningen, og på den måde ikke påvirker resultaterne i en ønsket retning. Endvidere blev fordele og ulemper diskuteret ift. om undersøgeren skulle have mulighed for, at se målingerne på skærmen efter hver scanning eller ej. Fordelen var, at det ville øge blindingseffekten, hvilket også kaldes dobbelt-blinding, hvorimod undersøgelsestiden ville være mere tidskrævende (16). Det var uklart om, undersøgeren kunne huske de i alt 64 målinger (16 x 2 målinger på hvert knæ) på hver enkelt deltager, men alligevel valgte vi at blinde målingerne, for at opnå størst mulig blinding i vores undersøgelse (1). Dette blev sikret ved, at et stykke sportstape blev sat over tallene på skærmen, og en assistent noterede målingerne. 3.5 Randomisering - Heidi Randomisering associeres ofte med RCT-studier, hvor man sikrer, at der ikke er noget eller nogle der kan have indflydelse på, om en deltager kommer i den ene eller den anden gruppe (17). Selvom vi ikke arbejder med et RCT-studie ser vi kun fordele ved, at inddrage randomisering så vidt det er muligt i vores undersøgelse, da det kan udelukke eventuelle bias. Vi valgte, at undersøgeren skulle skifte knæ efter hver scanning, dog ikke hvilket knæ han skulle starte scanningen på, og her så vi en mulighed for at randomisere. Det var understreget 16

på deltagerens dataark, hvorvidt scanningen skulle begyndes på højre eller venstre knæ, idet vi fandt det uklart om undersøgeren tilegner sig en større præcision efter første scanning. Endvidere kan vi under reliabilitetsstatistikken ikke anvende data fra både højre og venstre knæ, da man ikke må anvende værdier fra samme person, idet man ellers vil bryde nogle statistiske forudsætninger (19, 26, 27). 4.0 Litteratursøgning 4.1 Søgestrategi - Heidi For at få et indblik i hvor meget litteratur der allerede var på området, har vi inden den endelige systematiske søgning, foretaget en række pilotsøgninger. Som ramme for en systematisk informationssøgning har vi anvendt DOSIS-guiden (28), så vi opnår en målrettet, afgrænset og struktureret søgning. Søgningen strækker sig fra november 2012 til juni 2013. 4.2 Referencedatabaser - Sissel Vi har foretaget vores litteratursøgning i flere forskellige videnskabelige databaser for, at opnå en grundig og tilstrækkelig søgning for emnet. Søgninger i det sundhedsvidenskabelige område for fysioterapeuter indebærer en række databaser; PubMed (Medline), Embase, AMED, Cinahl, PEDro og Cochrane (17). For at sikre en forståelse for den nuværende evidensbaseret viden, er der søgt på samtlige databaser. Idet søgningerne er foretaget på University College Nordjylland i UCN Biblioteket er der ikke lavet søgning på databasen Embase, da der ikke her findes licens til denne database. PEDro indgik i pilotsøgningerne, men er ikke inddraget i den endelige systematiske litteratursøgning. PEDro er ikke opbygget på samme måde som de andre databaser, og vi kan derfor ikke anvende ift. vores søgning. 17

4.3 Litteratursøgning - Sissel Ud fra vores problemformulering har vi valgt tre overordnede facetord, som er følgende; muskuloskeletal, mennesket, og reliabilitet. Der er foretaget søgninger vha. både emneord og fritekstord. Ved MeSH (Medical Subject Headings) søges der emnespecifikt, ud fra artiklernes nøgleord, mens en fritekstsøgning inkluderer samtlige artikler hvor blot fritekstordet indgår et sted i teksten (1). I figur 2 illustreres søgeprofilen med søgeord og boolske operatorer. for- med Facetter bundet AND Facet 1: Muskuloskeletal Facet 2: Mennesket Facet 3: Reliabilitet Emneord forbundet med OR Patellar Ligament Patellar Ligament/Ultrasonography Patellar Ligament/Pathology Humans Female Male Reproducibility of Results Observer variation Tendinopathy/Ultrasonography Ligaments Fritekstord forbundet med OR Thick*, patella*, measurement*, ultrasound, tendon Figur 1: Søgeprofil. Hver facet har nogle emneord som er kombineret med OR, og derefter er facetterne kombineret med AND. Nogle af fritekstordene er højretrunkeret, hvorved der ikke blot søges efter thick, men også efter fx thickness. Formålet med søgningen af facet 1 og 2, samt fritekstordene patella* og thick*, var at få indsigt i litteraturen om senetykkelse og ultralydsscanning. Denne søgning blev indskrænket til kun, at indeholde artikler på engelsk. For at indsnævre søgningen yderligere, har vi valgt at søge efter artikler fra 2005 til nu (se bilag 1 og 2). 18

Formålet med søgningen af facet 2 og 3, samt fritekstordene measurement*, ultrasound og tendon var, at få indsigt i litteraturen om reliabilitet og reproducerbarhed i forbindelse med ultralydsscanning og sener. Grunden til, at vi har valgt, at bruge ultrasound som fritekstord er, at den også inkluderer MeSH-termerne omkring ultralydsscanning, og dermed får vi en bredere søgning. Denne søgning blev også indskrænket til kun at indeholde artikler på engelsk (se bilag 1 og 2). 4.4 Litteraturudvælgelse - Heidi For at finde den mest relevante litteratur på området, valgte vi en primær begrænsning, hvor artiklerne blev sorteret ud fra følgende kriterier: Facet 1 og 2: Skal omhandle ultralydsscanning af patellasenen og middelværdier. Facet 2 og 3: Skal omhandle reliabilitet ift. senetykkelse og ultralydsscanning. For begge søgninger var det gældende, at artiklerne skulle være tilgængelige i fuld tekst. Senere blev de artikler som opfyldte ovenstående krav, gennemlæst og en frasortering fandt sted ud fra følgende eksklusionskriterier: Doppler-effekt. Undersøgelse på afdøde. Injektion. Der blev fundet 9 artikler med relevans for dette studie, ud fra ovenstående kriterier. I afsnit 7.6, vil vi komme nærmere ind på de artikler, hvor resultaterne kunne sammenlignes med nærværende studie. 19

5.0 Materiale 5.1 Deltagere Sissel Deltagerne blev rekrutteret via opslag på Arkadens Fysioterapi, og University College Nordjylland. Informationsbrevet til de medvirkende deltagere ses i bilag 3. Følgende in- og eksklusionskriterier for deltagelse i undersøgelsen blev opstillet: Inklusionskriterier Voksne 18 40 år. Fysisk aktive i minimum 3 timer dagligt. Samtykkeerklæring skal være underskrevet. Eksklusionskriterier Smerter eller skader i knæ i de seneste seks uger op til undersøgelsen. Følger af smerter eller skader i UE i de seneste seks uger op til undersøgelsen. Tidligere operation i knæ. Elitesportsudøver. Gravide. Undersøgelsen blev fastsat til at indeholde 20 deltagere. Der blev rekrutteret 12 deltagere, 3 kvinder og 9 mænd, i alderen 19-29. Grundet tidsrammen nåede vi ikke det planlagte antal deltagere. Aldersgrænsen på minimum 18 år er sat, da de er myndige og selv må underskrive samtykkeerklæring. Vi har valgt at sætte en grænse på 40 år, da der sker en række fysiologiske ændringer i kroppen, når man bliver ældre (2). Vi har valgt, at ekskludere alle med tidligere operationer i knæ for at undgå bias, da tidligere opererede områder i kroppen, ofte har ændrede strukturelle og funktionelle forhold (15). Skadesperioden er sat på seks uger, da det er her omkring regenerations- og remodeleringsfasen påbegyndes (15). 20

Da vi vil lave en tværsnitsundersøgelse på den raske sene, hos den fysisk aktive population har vi valgt at ekskludere elitesportsudøvere (29). Vores tanker bag dette er, at vi formoder, at senetykkelsen er anderledes hos elitesportsudøvere, da det muskuloskeletale væv er unikt ift. at tilpasse sig de forskellige niveauer af belastning og bevægelse (15). Toprak et al (7) konkluderer, at patellasenen hos atleter bliver tykkere og bredere pga. overdreven træning. Denne proces medfører anatomisk forskellighed fra den normale senetykkelse og bredde (7). Vi har valgt, at vores stikprøve skal være fysisk aktive, da ledimmobilisation har en ødelæggende effekt på senernes insertionssteder. Både belastning og ledbevægelse er vigtige for, at vedligeholde den funktionelle enhed af insertionsstederne (15). Endvidere har vi overvejet fordele og ulemper ved, at udføre et inklusionskriterie omkring fysisk aktivitet, hvor man følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger om fysisk aktivitet (30). Dog finder vi disse anbefalinger for omfattende, og har i stedet valgt at gøre brug af Physical Activity Scale (PAS), som viser selvvurderet fysisk aktivitet på hverdagsdøgn (31). For vurdering af minimum 3 timers fysisk aktivitet dagligt, har vi ud fra PAS valgt, at boks E, F, G, H og I minimum skal give 3 timer sammenlagt, ellers er deltageren ekskluderet. Vi har endvidere valgt, at anvende VISA-P (32). VISA-P screener for patellar tendinopati, og i spørgeskemaet spørges der ind til smerter, skader og operationer. Hver enkelt deltager udfyldte VISA-P og PAS samt et spørgeskema vi selv har udarbejdet (se bilag 4), inden undersøgelsens start. Dette var for at sikre, at in- og eksklusionskriterier blev overholdt. Derudover skulle deltagerne holde hvileperiode på 30 min. inden undersøgelsen for at sikre samme udgangspunkt for alle deltagere (6). Ydermere har vi valgt, at deltagerne ikke måtte udøve styrketræning af ben, samme dag som undersøgelsen fandt sted (6). Deltagerne blev scannet samme dag af både undersøger 1 og undersøger 2, med 45 min. mellemrum, dette kaldes også intra-day reliabilitet (20). Denne beslutning blev draget på baggrund af estimation af bias fra undersøgelsens begyndelse (18). 21

5.2 Etiske overvejelser - Heidi Etik knyttet til forskning omtales som videnskabsetik. Dette indebærer sikkerhed og rettigheder for de deltagere man rekrutterer til sin undersøgelse. Når der er tale om et videnskabeligt projekt skal love og regler tilses stor opmærksomhed (17). Projekter, hvor individer er medvirkende, kræves der anmeldelse til den regionale Videnskabsetiske Komité, grundet Helsinkideklarationen, som er grundstenen for al biomedicinsk forskning. Endvidere skal data vedr. personoplysninger oplyses og godkendes af Datatilsynet (17). Ift. bachelorprojekter er det ikke et krav, at oplysninger skal godkendes, af hverken Datatilsynet eller Videnskabsetik Komite (33). Dog finder vi det relevant, at gøre brug af Videnskabsetik Komite ift. samtykkeerklæring, hvor alle deltagere i undersøgelsen har afgivet informeret samtykke (se bilag 5). Det vil sige, at hver deltager har modtaget skriftlig og mundtlig information om undersøgelsen, inden de sagde ja til at deltage (18). Endvidere anvendes dokumentet; Forsøgspersonens rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt, fra Videnskabsetik Komite (se bilag 6). Med dette udgangspunkt tilgodeser vi deltagers autonomi, dvs. at vi respekterer deltagers selvbestemmelse og frihed til, at tage beslutningen om medvirken i undersøgelsen eller ej (34). 6.0 Dataindsamling 6.1 Undersøgere - Heidi Erfaring, præcisionen og brugen af MULS er tæt forbundet (10, 6, 22). Derfor bliver scanningerne i vores undersøgelse udført af to fysioterapeuter. Undersøger 1 har ni års erfaring indenfor MULS og anvender det i den daglige praksis. Derudover underviser han i MULS og er ydermere fysioterapeut for det danske fodboldlandshold samt for AaB Ligafodbold, hvor han også drager nytte af sine MULS-kundskaber. Undersøger 2 har fire års erfaring indenfor MULS og anvender ligeledes MULS i den daglige praksis. 22

Vi fandt det vigtigt, at begge undersøgere startede undersøgelsen på samme tid, så den ene undersøger ikke fik mere erfaring med protokollen end den anden undersøger (8). 6.2 Undersøgelsesprotokol - Sissel Inden igangsætning af undersøgelsen gennemgik begge undersøgere tre pilottests af undersøgelsesprotokollen. Formålet var, at eventuelle spørgsmål kunne blive afklaret, så undersøgerne kunne blive fortrolige med undersøgelsesprotokollen, og dermed begrænse mulige bias. Pilottesten medførte nogle ændringer i undersøgelsesprotokollen. Vi havde inden øvelsessessionen planlagt, at blinde deltagerne for undersøgerne. Idet deltagerne kun kommer ind til scanning én gang, ville det ikke øge blindingseffekten ift. første og anden scanning. Desuden blev det sikret, at undersøger 1 og 2 ikke tidligere har scannet deltagerne i undersøgelsen. Derudover blev undersøgerne blindet for selve resultaterne, som beskrevet tidligere. På baggrund heraf kunne der laves rettelser i undersøgelsesproceduren, inden den endelige undersøgelse fandt sted. Vi har valgt at lave to målinger på hvert målepunktpunkt (8, 35). Figur 3 viser undersøgelsesprotokollen. Generelt Retningslinjer: - Retningslinjer fra European Society of Musculoskeletal Radiology følges (34). Scanningsapparat: - Der skal bruges en SonoSite S-MSK scanner udstyret med en HFL38x 13-6 MHz lineær transducer. Forsøgsopstilling Scanningsdybden indstilles til 1,8 cm. Tykkelsen af patellasenen måles vha. den indbyggede software i scanneren. Resultatet af senens tykkelse angives i centimeter med to decimaler. Midtpunktet på transduceren skal markeres samt 1 cm på hver side af midtpunktet. Lejring Rygliggende med en pølle en i knæhaserne, med en knæfleksion på 30º, så knæene er i hvileposition. Forholdsregler Efter de 16 målinger er udført, skal undersøgeren foretage proceduren på modsatte knæ. 23

Ultralydsgelen skal fordeles ligeligt på knæet efter hver scanning, så der ikke ses afmærkninger efter den netop udførte scanning. Senehinden inddrages ikke i målingen af tykkelsen. Undersøgeren og deltageren må ikke tale sammen under forsøget. Deltageren skal holde sig i ro mellem scanningerne. Målingerne er blindet for undersøgeren og noteres af en assistent. Scanning Målinger Beskrivelse 1 Apex patella + 1 cm under apex patella Transduceren placeres centralt longitudinelt på senen på apex patella (Ap). Skærmbilledet fryses, hvorefter der tilføjes en markør på 1cm fra Ap som følger underkanten af patellasenen parallelt med fibrestrøgene på senen (markeret med B på billedet). Derefter måles tykkelsen vinkelret på fibrenes længderetning, både på Ap (markeret C på billedet) og 1 cm under apex (1 cm U/Ap) (markeret A på billedet). 24

2 Transverselt 1a, 1b, 1c (Apex) Transduceren roteres, således venstre side af monitorskærmen svarer til transducerens venstre side. Transduceren vinkles således, at apex patella lige nøjagtig ikke er synlig længere. Skærmbilledet fryses, hvorefter 1a måles som er det tykkeste sted i den midterste ⅓ af senen (markeret med A på billedet). Derefter måles 1b på det tykkeste sted medialt for 1a (markeret med B på billedet). Sidst måles 1c, på det tykkeste sted lateralt for 1a (markeret med C på billedet). 3 Transverselt 2a, 2b, 2c. (1 cm under Apex) 4 Tuberositas tibia + 1 cm over tuberositas tibia. Transduceren roteres, således venstre side af monitorskærmen svarer til transducerens venstre side. Skærmbilledet fryses, hvorefter 2a måles, på det tykkeste sted i den midterste ⅓ af senen. Derefter måles 2b, på det tykkeste sted medialt for 2a. Sidst måles 2c, på det tykkeste sted lateralt for 2a. Transduceren placeres centralt på senen på tuberositas tibia (TT). Skærmbilledet fryses, hvorefter der tilføjes en markør på 1cm over TT, som følger underkanten af patellasenen parallelt med fibrestrøgene på senen (markeret med A på billedet). Derefter måles tykkelsen vinkelret på fibrenes længderetning, både på TT (markeret med C på billedet) og 1cm over TT (markeret med B på billedet). 25

5 Transverselt 3a, 3b, 3c. (TT) Transduceren roteres, således venstre side af monitorskærmen svarer til transducerens venstre side. Transduceren vinkles således, at tuberositas tibia lige nøjagtig ikke er synlig længere. Skærmbilledet fryses, hvorefter 3a måles, på det tykkeste sted i den midterste ⅓ af senen. Derefter måles 3b, på det tykkeste sted medialt for 3a. Sidst måles 3c, på det tykkeste sted lateralt for 3a. 6 Transverselt 4a, 4b, 4c. (1cm over TT) Transduceren roteres, således venstre side af monitorskærmen svarer til transducerens venstre side. Skærmbilledet fryses, hvorefter 4a måles, som er det tykkeste sted i den midterste ⅓ af senen. Derefter måles 4b, som er det tykkeste sted medialt for 4a. Sidst måles 4c, som er det tykkeste sted lateralt for 4a. Figur 2: Undersøgelsesprotokol - Udarbejdet med inspiration fra Rathleff et al (8), bachelorprojekt af Aalkjær J M (9), og ESSR (36). 7.0 Databearbejdning - Heidi Som udgangspunkt for vores databearbejdning er det vigtigt, at det bliver defineret, hvilken skalatype vores data befinder sig i, da det har stor betydning ift. den statistiske behandling af data. Overordnet findes der tre slags skalatyper; nominal, ordinal og ratio/interval. Vores data tager form i ratioskalaen, idet målemetoden er i centimeter og dermed en fast, konstant og veldefineret måleenhed. Endvidere har denne skala, i modsætning til intervalskalaen, et fast nulpunkt, idet senetykkelser aldrig kan være < 0 (37). Formålet med dette afsnit er, at give et overblik over, hvordan vi vil præsentere og analysere vores data. 7.1 Normalfordeling Heidi Q-Q plot er en test for normalfordelingen, hvor man undersøger om de observerede data kan anses for normalfordelte. For at kunne gå videre med vores datasæt, er det nødvendigt at teste om dataene er normalfordelte. Vi har derfor valgt, at lave en grafisk fremstilling af de obser- 26

verede data mod den estimerede normalfordeling, i form af dette QQ-plot. Hvis punkterne ligger tæt ved diagonalen, er fordelingen normal (18, 37). Til denne metode hører standarddeviationen (SD). Denne fortæller, hvor meget vores data er spredt, altså hvor stor spredningen er fra den centrale tendens, middelværdien (37). For at sige noget om populationen, skal vi lave et estimat. Det vil sige, at man laver et skøn. Dette vil altid være et skøn, da vores data kun er en stikprøve af populationen (37). 7.2 Konfidensinterval - Heidi Formålet med konfidensintervallet (CI) er, at vi kan beregne hvor usikkert vores estimat, som beskrevet i tidligere afsnit, er. Derfor ligger normalfordelingen sig tæt op ad konfidensintervallet (37). Et konfidensinterval angives typisk på 95%, hvilket betyder at stikprøves gennemsnittet ligger et sted imellem en øvre og nedre grænse på 95% af 100 konfidensintervaller (37). Til at beregning af konfidensintervallet skal standard error of the mean (SEM) anvendes. For at kunne udregne SEM skal man gøre brug af stikprøves størrelse (n), samt spredningen i populationen (σ) (37). For at finde σ skal t-fordelingen anvendes (20, 37). Vi har valgt, at gøre brug af et konfidensinterval på 95% i vores studie. 7.3 Signifikanstest Heidi H 0 -hypotesen og signifikanstest er umiddelbart tæt knyttet. Signifikanstesten udtrykkes som p-værdien, og afgør om vi kan forkaste vores H 0 -hypotese eller ej. P-værdien er et udtryk for, hvor sandsynligt det er, at den forskel der er, er opstået tilfældigt. Denne er typisk sat til, at have en grænse på 0,05 (5 %) (37). En p-værdi på 5 % kaldes signifikansniveauet eller alfa (α) (37). Til bestemmelse af p-værdi anvendes metoden parret t-test, idet vores data er af skalatypen ratio, samt parret og to målinger (37). 27

Almindeligvis ønskes en statistisk signifikant p-værdi, men i vores undersøgelse er omstændighederne anderledes. En p-værdi beregnes ift. hvor stor en effekt et givent måleredskab har haft, altså hvor stor forskellen er jo større forskel jo bedre. I vores undersøgelse er det modsat, idet vores data gerne skulle ligge sig så tæt opad hinanden som muligt, og forskellen gerne skulle være så minimal som muligt. Hvis dette er tilfældet får vi en ikke statistisk signifikans p-værdi, p > 0,05. Hermed også sagt, at p-værdien i vores undersøgelse ikke den mest betydende statistiske metode, idet vi ikke kan konkludere på vores H 0 -hypotese ud fra denne. Dog er den relevant at inddrage, da den afgør om vi kan fortsætte vores statistiske beregninger, altså hvis p > 0,05, fortæller det, at der ikke er forskel, jo større p-værdi jo bedre, og vi kan derefter fortsætte vores reliabilitetsberegninger (37). 7.4 Intraclass Correlation Coefficient - Heidi Korrelation kan beregnes med forskellige metoder. Pearsons Korrelationskoefficients er en mulighed. Dog er denne metode ikke fyldestgørende nok, idet den kun fortæller noget om sammenhængen mellem de to målinger, og ikke noget om enighed mellem de to målinger (37). Her er Intraclass Correlation Coefficient (ICC) mere optimal at benytte. Denne er en reliabilitetskoefficient, som beregner intra- og intertester reliabiliteten, altså enigheden mellem to målinger. ICC antages for at være det relative udtryk af reliabiliteten (38). En korrelationskoefficient kan have en værdi mellem 0 og 1, hvor 1 betyder at der en optimal sammenhæng mellem hhv. intra- og intertesters data. Vi har valgt, at anse en ICC på minimum 0,75 for acceptabel (18). Figur 3: Vurdering af reliabiliteten (18). 28

For udregning af ICC udarbejdes en variansanalyse, ANOVA. Denne indeholder forskellige muligheder, alt efter hvilket resultat man søger (18, 37). Vi har valgt, at udarbejde figur 5 og 6, som en illustration for diverse termer ift. til ICC og SPSS, og dertil valgt den ICC-type vi finder korrekt, at anvende ift. vores undersøgelse. ICC-modeller Model 1: Hver deltager er scannet af tilfældigt udvalgte undersøgere. One-way random Model 2: Two-way random Model 3: Two-way mixed Hver deltager er scannet af begge undersøgere, og undersøgerne er blevet tilfældigt valgt. Hver deltager er scannet af begge undersøgere, men undersøgerne er ikke tilfældigt valgt. ICC former Single measurement Average measurement Her anvendes målinger fra en enkelt undersøger, af flere. Denne vil udregne en lavere reliabilitet end Average measurement. Her anvendes hvis studiet har brugt flere undersøgere. Her udregnes ift. gennemsnittet af de forskellige undersøges målinger. ICC typer Agreement Consistency Anvendes hvis variation af de forskellige undersøgere eller målinger er relevant. Anvendes hvis variationen af de forskellige undersøgere eller målinger er irrelevant. Figur 4: ICC (38-40). 29

ICC klasser ICC (1,1) ICC (1,k) ICC (2,1) ICC (2,k) ICC (3,1) ICC (3,k) ICC klasser i SPSS One- way random, single measure One- way random, average measure Two- way random, single measure Two- way random, average measure Two- way mixed, single measure Two- way mixed, average measure Figur 5: ICC & SPSS (38-40). På baggrund af ovenstående illustrationer, anvender vi ICC (3,1). Dvs. har vi har brugt Model 3, idet alle deltagere er scannet af begge undersøgere, samt var undersøgerne ikke valgt tilfældigt. Derudover anvendes ICC-formen, Single measurement, idet vi vil være så kritiske som muligt. Endvidere benyttes Agreement. Dette skyldes, at variationen af målingerne er relevante. Derudover har vi allerede valgt, at anvende den parrede t-test, for at undersøge for systematiske fejl i vore data. 7.5 Bland-Altman-plot - Sissel Bland-Altman-plot hører til reliabilitetsstatistikken og er en grafisk mulighed for at se, om der er forskelle i variationen mellem to test eller to testere. Bland-Altman-plottet viser således forholdet mellem middelværdien mellem de to målinger og den faktiske forskel på dem. Ud af 30

x-aksen afsættes middelværdien og ud af y-aksen afsættes forskellene mellem hvert sæt målinger. Herved kan man aflæse Limits of Agreement (LOA), der er udtryk for den absolutte overensstemmelse. Det betyder, at man kan være 95 % sikker på, at resultatet næste gang målingen foretages, ligger indenfor intervallet mellem de viste grænser (øverste og nederste linje). Herved fås et absolut udtryk for reliabiliteten, og jo snævrere interval, jo mere reproducerbar er målingen (18). LOA % bør ikke overstige 20 % (8) 7.6 Artikelgennemgang Sissel Formålet med dette afsnit er, at gennemgå nogle af vores artikler, og derefter at redegøre for deres resultater ift. patellasenens middelværdi og reliabilitet ved anvendelse af MULS til måling af senetykkelser. Imidlertid var der kun én artikel, O Connor et al (6), hvor der kunne sammenlignes middelværdier, da de resterende artikler er uklare omkring eksakt målepunkt. Ved den systematiske litteratursøgning, blev der fundet ni artikler med relevans for dette studie. Der er foretaget en kritisk læsning af alle artikler. Vores førsteprioritet var at anvende Sundhedsstyrelsens checklister (41), men idet de ingen checkliste for tværsnitsstudier har, var det imidlertid ikke en mulighed. Der blev rettet henvendelse til Sundhedsstyrelsen for, at afklare denne problemstilling, men vi har desværre ikke fået svar inden afslutning på denne opgave. Derfor valgte vi, at opstille en tabel med inspiration fra artiklen How critically appraise an articel og Vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel (42, 43), hvor vi gennemgår forskellige kvantitative punkter for de ni artikler, som er relevante ift. nærværende studie. (se bilag 7) Herefter har vi valgt, at lave en kvalitativ subjektiv vurdering af artiklerne. På den baggrund har vi udvalgt fremhæve O Connor et al (6), da den tilnærmelsesvist kan sammenlignes med nærværende studie. O Connor et al (6) har 11 deltagere med i deres studie med en gennemsnitsalder på 38,4 år. De har defineret deres stikprøve ved, at deltagerne skal have et BMI mellem 18-30, ingen af 31

deltagerne havde knæproblemer, og måtte ikke deltage i anstrengende fysiske aktiviteter 72 timer før undersøgelsen. Formålet med artiklen er, at undersøge reliabiliteten ved ultralydsscanning af sener og finde middelværdien på patellasenen blandt andre. Der er statistiske udregninger i form af middelværdier med dertilhørende konfidensinterval og SD for patellasenen via ANOVA. Undersøgeren er blindet for målingerne. Dog fremgår det ikke af artiklen, hvorvidt databearbejdningen er blindet for undersøgerne, og det kan derfor være svært at vide om der er opstået bias i den forbindelse. Endvidere gjorde O Connor et al brug af en defineret scanningsprotokol, hvilket øger chancen for reproducerbarhed af målingerne. De måler punktet patellar short axis, som de definerer som midtpunktet af senen. Her finder de en middelværdi på 0,36 cm. 7.6.1 Artikler ift. reliabilitet - Sissel I dette afsnit vil vi redegøre for artiklernes reliabilitet ift. MULS af sener. Vi gennemgår resultaterne fra følgende artikler: Brushøj et al (12) og Rathleff et al (8). Disse er valgt, da de bruger samme statistiske metoder som nærværende studie. Brushøj et al (12) foretog et studie af variationen af intra- og intertester reliabiliten mellem ultralydsscanning og MRI (magnetic resonance imaging), af tykkelsen på achillessenen, tibialis anterior og posterior. Studiet blev foretaget på 11 fodboldspillere mellem 17 og 18 år, med ingen tidligere seneskadehistorie. Selvom 11 deltagere ikke er mange, vurderer vi stikprøven for repræsentativ, da aldersspredningen ikke er stor og de er alle fodboldspillere. De havde ikke trænet på samme dag som undersøgelsen fandt sted. Senerne blev undersøgt på deltagernes dominante side og der blev foretaget to målinger af to undersøgere. Der blev foretaget inter-day reliabilitet af undersøger 1. Undersøgerne var blindet for resultaterne, men det fremgår ikke hvorvidt de var blindet for databearbejdningen. Her fandt man en LOA % på 13 % på intratester reliabiliteten og 15 % på intertester reliabiliteten, ved måling af achillessenens tykkelse. 32