Forbrugsudvikling af benzodiazepiner i Danmark, 1996-2003 Baggrund Der har i gennem en lang årrække været stor fokus på brugen af benzodiazepiner på grund af deres afhængighedsskabende egenskaber, og der er i løbet af årene blevet iværksat forskellige initiativer for at nedbringe forbruget af disse lægemidler. Forbruget af benzodiazepiner i Danmark har da også været faldende igennem de sidste 16 år. Ordination af benzodiazepiner bør følge Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Især er det vigtigt at behandlingen med benzodiazepiner er kortvarig, for at undgå et uhensigtsmæssigt langvarigt forbrug med udvikling af afhængighed og tolerance tilfølge. Fokus på den foreliggende undersøgelse vil derfor være på storforbrugere af benzodiazepiner, der typisk er i et langvarigt behandlingsforløb. Det undersøges primært om forbruget blandt storforbrugere følger den generelle forbrugsudvikling for benzodiazepiner. Undersøgelsen belyser perioden 1996 til 2003. Resumé Forbruget af benzodiazepiner er faldet igennem de seneste mange år, og denne udvikling fortsætter i 2003. I løbet af de undersøgte 8 år er forbruget af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler halveret fra 30,8 til 15,4 DDD/1.000 indb./døgn, mens forbruget af angstdæmpende midler faldt med 21 pct. fra 31,2 til 24,7 DDD/1.000 indb./døgn. Faldet skyldes primært at færre personer er kommet i behandling med benzodiazepiner. I 2003 var knap 355.000 personer heraf knap dobbelt så mange kvinder i behandling med et benzodiazepin. Blandt brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler er 12 pct. storforbrugere, svarende til 11.200 personer, mens 4 pct. af brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler er storforbrugere, svarende til ca. 11.960 personer. Der er således omtrent lige mange storforbrugere af de to typer af benzodiazepiner i 2003. Antallet af storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler er faldet med 50 pct., og antallet af storforbrugere af angstdæmpende midler med 13 pct. fra 1996 til 2003. Omkring 0,3 pct. af alle kvinder og 0,2 pct. af alle mænd over 15 år er storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler og storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler i 2003. For storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler har de ældste det højeste forbrug, mens forbruget topper for de 45-64 årige blandt storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler. Kvindelige storforbrugere har et lidt højere forbrug sammenlignet med de mandlige storforbrugere. Dette gælder begge typer af benzodiazepiner og er mest udtalt for storforbrugere ældre end 54 år. 1
Storforbrugere af sove- og beroligende midler er i behandling i længere tid end anbefalet og de får i højere grad udskrevet en større dosis sammenlignet med storforbrugere af angstdæmpende midler. Flere storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler skifter til et andet psykofarmaka, hyppigst til cyclopyrroloner, end storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler. Ordinationen af benzodiazepiner til storforbrugere er ulige fordelt blandt de alment praktiserende læger. Mellem 55 og 60 pct. af den ordinerende mængde udskrives af 20 pct. af lægerne. Datamateriale Data fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregisteret danner grundlag for undersøgelsen. Registeret indeholder oplysninger om al recept- og håndkøbssalg af lægemidler fra landets apotekere og fra de nye salgssteder uden for apotek. Lægemidler indenfor gruppen af angstdæmpende og sove- og beroligende midler er alle receptpligtige. Det har derfor været muligt at følge forbruget af disse lægemidler på individniveau over tid. Til analysen er der trukket data ud for ATC-gruppen N05BA (angstdæmpende midler) og N05C (sove- og beroligende midler) i perioden fra 1. januar 1996 til 1. januar 2004. Benzodiazpinderivaten clonazepam (ATC-kode N03AE01), som anvendes i behandlingen mod epilepsi, indgår ikke i opgørelsen. Ekspeditioner til udlændinge/asylansøgere, leverancer og ekspeditioner til børn under 16 år indgår ikke i undersøgelsen. Se bilag for en beskrivelse af de anvendte metoder og definitioner 2
Resultater Forbrug Forbruget af benzodiazepiner er faldet i undersøgelsesperioden, både som angstdæmpende midler og som sove- og beroligende midler, (jf. figur 1). Figur 1. Mængdeforbrug af benzodiazepiner og cyclopyrroloner til enkeltpersoner (> 15 år) i den primære sundhedssektor i Danmark, 1996-2003 35 Forbrug (DDD/1.000 indb./døgn) 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 BZD (angstdæmpende) BZD (sove- og beroligende) Cyclopyrroloner Det største fald i forbruget er set for benzodiazepiner som sove- og beroligende midler. Her er der fra 1996 til 2003 sket en halvering af forbruget fra 30,8 til 15,4 DDD/1.000 indb./døgn. I starten af 1996 blev de flunitrazapemholdige benzodiazepiner gjort kopieringspligtige på baggrund af oplysninger fra Lægemiddelstatistikregisteret om misbrug af disse lægemidler. Dette samtidig med en øget fokus på brugen af midlerne resulterede i et kraftigt fald i forbruget i årene derefter. Det faldende forbrug der er set siden 1996 for benzodiazepiner som sove- og beroligende midler, kan dog ikke forklares ud fra faldet i forbruget af de flunitrazepamholdige midler alene faldet i forbruget af disse udgjorde blot 32 pct. af det samlede fald. Forbruget af benzodiazepiner som angstdæmpende midler er ikke faldet helt så meget i samme periode. Fra 1996 til 2003 er der sket et fald fra 31,2 til 24,7 DDD/1.000 indb./døgn, svarende til 21 pct. (jf. figur 1.). Cyclopyrroloner som hører under gruppen af sove- og beroligende midler, har en lignende virkningsgrad som benzodiazepiner som sove- og i mindre grad beroligende midler, uden dog i samme grad at besidde benzodiazepinernes afhængighedsskabende egenskaber. Det er værd at bemærke at forbruget af disse lægemidler er steget i samme periode. Forbruget af cyclopyrroloner var i 1996 på 16,8 DDD/1.000 indb./døgn og i 2003 på 21,7 DDD/1.000 indb./døgn svarende til en stigning i forbruget på 29 pct. (jf. figur 1). Dermed synes en del 3
af benzodiazepinforbruget at være flyttet over på cyclopyrrolonerne. Ses der på det samlede forbrug af sovemidler (N05C) er forbruget uændret. Antallet af brugere af benzodiazepiner Antallet af brugere af såvel benzodiazepiner som angstdæmpende og som sove- og beroligende midler er faldet markant siden 1996. I 2003 var knap 355.000 personer i behandling med et benzodiazepin mod 487.000 personer i 1996 svarende til et fald på 27 pct. Med ca. dobbelt så mange kvindelige som mandlige brugere af benzodiazepiner svarer det til at knap hver 10. kvinde og hver 18. mand over 15 år har været i behandling i 2003 1. Der er langt flere brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende lægemidler end brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler. Antallet af storforbrugere er derimod stort set ens for de to typer af benzodiazepiner. Det vil sige, at brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler langt hyppigere er storforbrugere end brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler. Storforbrugere er defineret som personer der i en sammenhængende periode på minimum 30 dage har fået ordineret 2 eller flere døgndoser per døgn (jf. bilag). Af tabellerne 1 og 2 fremgår antallet af brugere og storforbrugere, 1-års prævalensen (antal brugere per 1.000 indbyggere) og den procentuelle andel af storforbrugere ud af alle brugere for henholdsvis benzodiazepiner som angstdæmpende lægemidler og benzodiazepiner som sove- og beroligende midler. Tabel 1. 1- års prævalensen, antal brugere og andelen af storforbrugere blandt alle brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende middel fordelt på køn Kvinder Brugere Storforbrugere År 1-årsprævalens Antal brugere 1-årsprævalens Antal storforbrugere Andel storforbrugere 1996 111,3 242.681 3,9 8.448 3,5 1997 104,7 228.923 3,7 8.181 3,6 1998 100,6 220.240 3,6 7.804 3,5 1999 97,4 213.333 3,4 7.521 3,5 2000 95,0 208.153 3,4 7.388 3,5 2001 93,2 204.360 3,4 7.354 3,6 2002 90,8 199.378 3,3 7.214 3,6 2003 87,5 192.409 3,2 6.993 3,6 1 Der er angivet det totale antal brugere af benzodiazepiner. Dette tal er lavere end det summerede antal brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende middel og benzodiazepiner som sove- og beroligende middel. Grunden til dette er, at der forekommer brugere, som har anvendt begge typer af benzodiazepiner inden for det samme år. 4
Mænd Brugere Storforbrugere År 1-årsprævalens Antal brugere 1-årsprævalens Antal storforbrugere Andel storforbrugere 1996 55,5 116.032 2,5 5.269 4,5 1997 52,7 110.442 2,5 5.259 4,8 1998 50,8 106.590 2,4 4.988 4,7 1999 49,4 103.879 2,3 4.896 4,7 2000 48,2 101.407 2,4 4.979 4,9 2001 47,9 100.786 2,4 5.019 5 2002 47,0 99.034 2,4 5.034 5,1 2003 45,4 95.938 2,4 4.966 5,3 1-års prævalensen for kvinder og mænd i behandling med benzodiazepiner som angstdæmpende lægemidler er faldet for både alle brugere og storforbrugere fra 1996 til 2003. Faldet er mest udtalt for kvinderne (jf. tabel 1, figur 2). I 2003 var således 0,3 pct. af alle kvinder og 0,2 pct. af alle mænd storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler. Kvinder i alderen 55-64 år er hyppigst storforbrugere set i forhold til befolkningsgrundlaget, mens der er flest mandlige storforbrugere i alderen 45-54 år (jf. figur 2). Mens andelen af kvindelige storforbrugere har været konstant på ca. 3,6 pct. gennem årene, er andelen af mandlige storforbrugere steget svagt i perioden fra 4,5 pct. i 1996 til 5,3 pct. i 2003. Antallet af mandlige storforbrugere er dermed ikke faldet lige så kraftigt som det totale antal brugere (jf. tabel 1). Figur 2. 1-års-prævalensen for storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler fordelt på køn og år Antal storforbrugere/1.000 indb. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Aldersgrupper 65-74 75-84 85+ Kvinder 1996 Kvinder 2003 Mænd 1996 Mænd 2003 1- års prævalensen af benzodiazepiner som sove- og beroligende middel er ligeledes faldet for begge køn i perioden og for både alle brugere og storforbrugere. Således var 50 pct. færre kvinder og 47 pct. færre mænd i behandling med benzodiazepiner som sove- og 5
beroligende middel i 2003 sammenlignet med 1996 (jf. tabel 2, figur 3). Faldet er lidt større for kvinder end for mænd. I 2003 var således også 0,3 pct. af alle kvinder og 0,2 pct. af alle mænd i Danmark storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler. Tabel 2. 1- års prævalensen, antal brugere og andelen af storforbrugere blandt alle brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende middel fordelt på køn Kvinder Brugere Storforbrugere År 1-årsprævalens Antal brugere 1-årsprævalens Antal storforbrugere Andel storforbrugere 1996 57,3 124.934 7,3 15.967 12,8 1997 48,5 105.982 5,1 11.175 10,5 1998 43,7 95.572 4,5 9.746 10,2 1999 39,6 86.844 3,9 8.555 9,9 2000 36,2 79.355 3,7 8.121 10,2 2001 33,5 73.420 3,4 7.466 10,2 2002 31,1 68.215 3,2 6.968 10,2 2003 28,3 62.126 3,0 6.694 10,6 Mænd Brugere Storforbrugere År 1-årsprævalens Antal brugere 1-årsprævalens Antal storforbrugere Andel storforbrugere 1996 29,4 61.430 4,3 9.062 14,8 1997 24,6 51.585 3,1 6.491 12,6 1998 22,3 46.787 2,8 5.789 12,4 1999 20,4 42.806 2,5 5.271 12,3 2000 18,9 39.716 2,4 4.982 12,5 2001 17,7 37.203 2,3 4.800 12,9 2002 16,7 35.199 2,2 4.658 13,2 2003 15,3 32.356 2,1 4.497 13,7 Andelen af storforbrugere er faldet for både mænd og kvinder i perioden. Faldet er større for kvinderne og der er således blevet forholdsvis færre kvindelige storforbrugere end mandlige (jf. tabel 2). I modsætning til benzodiazepiner som angstdæmpende lægemidler stiger prævalensen for storforbrugere med alderen og er højest for de ældste aldersgrupper. Det største fald i 1-årsprævalensen ses for storforbrugere over 44 år (jf. figur 3). 6
Figur 3. 1-års-prævalensen for storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler fordelt på køn og år 25 Antal storforbrugere/1.000 indb. 20 15 10 5 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Aldersgrupper Kvinder 1996 Kvinder 2003 Mænd 1996 Mænd 2003 Samlet set er der kommet færre i behandling og der er færre storforbrugere af begge typer benzodiazepiner i 2003 sammenlignet med 1996. Faldet i 1-års-prævalensen for storforbrugere er størst for de ældste aldersgrupper. Som nævnt tidligere er der dobbelt så mange brugere af de angstdæmpende midler som af sove- og beroligende midler. Andelen af storforbrugere er derimod mere end dobbelt så høj for brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler, hvor der dog samtidig ses det største fald i antallet af storforbrugere. I 2003 er antallet af storforbrugere således lige stort for de to typer af benzodiazepiner. Blandt alle brugere af benzodiazepiner er knap dobbelt så mange kvinder som mænd. For storforbrugere er denne forskel mindre, hvor andelen af kvinder udgør knap 60 pct. Forbruget fordelt på køn- og alder Kvinders forbrug af benzodiazepiner er knap dobbelt så højt som mænds (jf. tabel 3 og 4). Dette forhold afspejler dog blot at der er dobbelt så mange kvinder som mænd i behandling med disse lægemidler (jf. tabel 1 og 2). Samme mønster gør sig gældende for storforbrugerne, også her har kvinderne et lidt højere forbrug end mænd. Mere interessant er det når der ses på forbruget hos storforbrugerne. Det er påfaldende for både storforbrugere af angstdæmpende midler og sove- og beroligende midler at disse tegner sig for en stor del af det samlede forbrug. Storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler udgør 4 pct. af det samlede antal brugere over 15 år i 2003. På trods af den forholdsvise lave andel står storforbrugere for knap 27 pct. af det samlede forbrug af disse benzodiazepiner (jf. tabel 1 og 3). 7
Det er bemærkelsesværdigt at forbruget hos de mandlige storforbrugere udgør en lidt større andel sammenlignet med de kvindelige storforbrugeres andel af forbruget. Da forbruget blandt alle brugere er faldet mere end forbruget hos storforbrugerne, har storforbrugernes andel af det samlede forbrug været stigende igennem årene både for mænd og kvinder indtil 2002, hvorefter andelen har været konstant for mænd og svagt faldende for kvinderne (jf. tabel 3). Tabel 3. Forbruget (DDD/1.000 indb./døgn) af benzodiazepiner som angstdæmpende midler hos alle brugere versus storforbrugere, 1996-2003 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kvinder Alle 40,8 38,3 36,7 35,5 34,5 33,8 33,1 32,1 Storforb. 9,0 8,6 8,4 8,2 8,1 8,1 8,0 7,6 Pct.-del 22,1 22,5 22,9 23,1 23,5 24 24,2 23,7 Mænd Alle 21,2 20,1 19,4 19 18,7 18,6 18,5 18,1 Storforb. 5,8 5,7 5,5 5,5 5,6 5,7 5,7 5,5 Pct.-del 27,4 28,4 28,4 28,9 29,9 30,6 30,8 30,7 Blandt brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler udgør storforbrugere som nævnt tidligere 12 pct. (jf. tabel 2). Denne gruppe står for 36,7 pct. af det samlede forbrug. Modsat brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler er storforbrugernes andel af det samlede forbrug af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler faldet fra 1996 til 1997, hvorefter storforbrugernes andel har været konstant med en svag stigning fra 2000 til 2003 (jf. tabel 4). Også blandt storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler er der relativt flere mandlige end kvindelige storforbrugere og dermed også et relativt højere forbrug hos de mandlige storforbrugere. Tabel 4. Forbruget af benzodiazpiner som sove- og beroligende middel hos alle brugere versus storforbrugere, 1996-2003 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kvinder Alle 40,6 33,3 29,6 26,9 24,6 22,9 21,5 19,4 Storforb. 14,1 10 8,7 7,8 7,3 6,9 6,6 6,3 Pct.-del 34,7 30 29,4 29 29,7 30,1 30,7 32,5 Mænd Alle 20,6 16,7 15 13,9 13 12,5 11,9 11,3 Storforb. 8,7 6,3 5,7 5,3 5,1 5,1 5 5,0 Pct.-del 42,2 37,7 38 38,1 39,2 40,8 42 44,2 Der er forskel i forbruget blandt storforbrugere benzodiazepinerne imellem, når det ses i forhold til alderen. For storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler tegner de 45 64 årige sig for det højeste forbrug. For benzodiazepiner som sove og beroligende midler er det derimod de ældste der står for det højeste forbrug (jf. figur 4 og 4). 8
Figur 4. Forbrug af benzodiazepiner som angstdæmpende lægemidler hos storforbrugere fordelt på køn, 2003 Forbrug (DDD/1.000 indb./døgn) 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 kvinder Mænd 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Alder Figur 5. Forbrug af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler hos storforbrugere fordelt på køn, 2003 Forbrug (DDD/1.000 indb./døgn) 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 kvinder Mænd 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Alder Køns- og aldersfordelingen for alle brugere af de to typer benzodiazepiner er stort set identisk med storforbrugernes. Forbruget af benzodiazepiner som angstdæmpende midler hos alle brugere adskiller sig dog ved at forbruget topper for de 65-74 årige i 2003 (data er ikke vist). Nye brugere En person er defineret som ny bruger første gang vedkommende indløser en recept i undersøgelsesperioden. Hvis en person har været ude af behandling i mere end et halvt år, er personen atter defineret som ny bruger, næste gang vedkommende indløser en recept. I 2003 var det samlede antal af nye brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler på ca. 149.500 og udgjorde dermed ca. 52 pct. af brugerne. For brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler var der i 2003 ca. 32.500 nye brugere, svarende til 34 pct. af alle brugere. For begge typer benzodiazepiner har der været en tendens til, at antallet af nye brugere har været højere i vintermånederne - og der er således tale om en vis årstidsvariation (data er ikke vist). Tabel 5 A. Antal af nye brugere benzodiazepiner som sove- og beroligende midler fordelt på køn, 1997-2003 9
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kvinder 33.423 31.237 27.987 25.934 23.867 22.307 19.498 Mænd 20.927 19.275 17.572 16.447 15.407 14.644 13.064 I alt 54.350 50.512 45.559 42.381 39.274 36.951 32.562 Tabel 5 B. Antal af nye brugere benzodiazepiner som angstdæmpende lægemidler fordelt på køn, 1997 2003 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kvinder 115.468 111.016 108.162 105.601 103.610 100.739 96.785 Mænd 60.995 59.046 57.769 56.059 55.792 54.498 52.624 I alt 176.463 170.062 165.931 161.660 159.402 155.237 149.409 Antallet af nye brugere har været faldende siden 1997 for begge typer benzodiazepiner (jf. tabel 5 A og 5 B). Faldet har været betydelig større for benzodiazepiner som sove- og beroligende midler, 40 pct. mod 15 pct. for benzodiazepiner som angstdæmpende midler. Samme udvikling ses for antallet af nye storforbrugere. Her er antallet faldet med 31 pct. for benzodiazepiner som sove- og beroligende midler og med 17 pct. for benzodiazepiner som angstdæmpende midler. Andelen af nye storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende har stort set været konstant i perioden og udgjorde 2,5 pct. svarende til knap 3.700 nye storforbrugere i 2003. Andelen af nye storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler har derimod været svagt stigende igennem de seneste par år og udgjorde ca. 12 pct. i 2003, svarende til ca. 3.900 nye storforbrugere. Kun ca. 1 pct. af de recepter der blev ordineret til de nye brugere i 2003 var flergangsrecepter (mulighed for at indløse flere gange). Antallet af DDD per ordination var desuden markant lavere for de nye brugere sammenlignet med øvrige brugere (mere end 75 pct. af ordinationerne var på 50 DDD eller derunder). Disse resultater viser at færre og færre personer kommer i behandling med benzodiazepiner dog med en svag stigning i andelen af nye storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler - og at de personer der kommer behandling i højere grad sættes i behandling med en lav dosis på en éngangsrecept. Behandlingsvarighed I Sundhedsstyrelsens cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler 2 er der angivet faglige vejledninger for lægers ordination af bl.a. benzodiazepiner, som skal nedsætte risikoen for at patienter udvikler afhængighed. Heri fremgår det, at benzodiazepiner som sovemidler kun bør anvendes i 2-3 uger og at behandlingsvarigheden for benzodiazepiner som angstdæmpende midler ikke bør være over 4 uger. 2 Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 12, af 13. januar 2003 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler 10
I den forbindelse er der set på behandlingsvarigheden for brugere af benzodiazepiner. Behandlingsvarigheden er beregnet som antallet af sammenhængende døgn for ikkestorforbrugere hvor det antages at brugeren har indtaget minimum 1 døgndosis per døgn. For storforbrugerne er der set på antallet af sammenhængende døgn hvor der er ordineret minimum 2 døgndoser per døgn. Fælles for alle brugere er at behandlingsvarigheden er højreskæv fordelt, idet det gennemsnitlige antal døgn som brugerne har været i behandling i, er højere end medianværdien (jf. tabel 6 og 7). Med andre ord er der nogle brugere der i behandling i meget lang tid, hvilket bevirker at gennemsnittet bliver højere end medianværdien. Behandlingsvarigheden udtrykt som median værdi er for ikke-storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende middel på 20 dage og for storforbrugere 25 dage for både mænd og kvinder. Flertallet af de personer der er i behandling med benzodiazepiner som angstdæmpende midler, er således ikke i behandling længere end den tid som Sundhedsstyrelsen anbefaler. Tabel 6. Behandlingsvarighed (døgn) for ikke-storforbrugere versus storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende middel, 2003 DDD/døgn Køn Gns. Median 25% 75% 2 Kvinder (storforbrugere) 54 25 15 56 1 Kvinder (ikke-storforbrugere) 28 20 9 30 2 Mænd (storforbrugere) 53 25 15 57 1 Mænd (ikke-storforbrugere) 30 20 9 30 Gns.: Gennemsnit Behandlingsvarigheden for storforbrugere og ikke-storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler er, udtrykt som medianværdi, 50 for både mænd og kvinder. På trods af de usikkerheder der er forbundet med opgørelsen over behandlingsvarigheden (se bilag) er medianværdien for såvel ikke-storforbrugere og storforbrugere markant højere end den anbefalede behandlingsvarighed på 2-3 uger (jf. tabel 6). Tabel 7. Behandlingsvarighed (døgn) for ikke-storforbrugere versus storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende middel, 2003 DDD/døgn Køn Gns. Median 25% 75% 2 Kvinder (storforbrugere) 82 50 34 96 1 Kvinder (ikke-storforbrugere) 74 50 30 100 2 Mænd (storforbrugere) 80 50 25 95 1 Mænd (ikke-storforbrugere) 70 50 20 100 Gns.: Gennemsnit For begge type brugere af benzodiazepiner er der som nævnt ovenfor nogle brugere som er i behandling betydeligt længere end det anbefales af Sundhedsstyrelsen. Pakningsstørrelser 11
Behandling med benzodiazepiner bør som udgangspunkt være kortvarig. Derudover anbefales ordinationer med en lav dosis. Tabel 8. Antal DDD per ordination for ikke-storforbrugere og storforbrugere af benzodiazepiner BZD som angstdæmpende midler BZD som sove- og beroligende midler Ikke-storforbrugere Storforbrugere Ikke-storforbrugere Storforbrugere 1996 2003 1996 2003 1996 2003 1996 2003 DDD pct. pct. pct. pct. pct. pct. pct. pct. 1-10 25,3 29,6 5,7 5,3 4,4 4,1 3,0 0,7 11-30 48,2 49,5 29,3 31,8 29,8 38,7 20,6 23,2 31-50 24 18,4 41,8 35,4 22,4 23,3 14,7 19,1 51-100 2,3 2,4 21,7 24,4 41,7 33,3 51,5 50,5 >100 0 0,1 1,4 2,9 1,6 0,4 10,2 6,4 BZD: Benzodiazepiner I tabel 8 er antallet af DDD per ordination opgjort for såvel ikke-storforbrugere som storforbrugere af de to typer benzodiazepiner. Her ses det at der har været relativt flere ordinationer med mere end 50 DDD per ordination for storforbrugere end for ikkestorforbrugere. Dette gælder for begge typer storforbrugere af benzodiazepiner. Andelen af ordinationer på mere end 50 DDD er faldet for ikke-storforbrugere og for storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler fra 1996 til 2003. Til sammenligning hermed har andelen af ordinationer på mere end 50 DDD stort set været uændret for ikke-storforbrugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler (jf. tabel 8.) Disse resultater tyder på, at udviklingen går i den rigtige retning for storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler idet der ordineres mindre mængder pr. gang men ikke i samme grad for storforbrugere af de angstdæmpende midler. Overordnet set har storforbrugerne dog stadig en markant højere andel af ordinationer med et højere antal DDD end ikke-storforbrugere, hvilket må tilskrives en vis tilvænning ved længerevarende brug af benzodiazepiner. Samtidig er det værd at nævne at andelen af ordinationer med mere end 50 DDD er væsentlig højere for brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler end for brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler. Præparatskifte Tidligere undersøgelser fra Lægemiddelstyrelsen 3 har vist at 10 pct. af brugere af antidepressiva (SSRI er) i 1995 tidligere havde været i behandling med benzodiazepiner. På baggrund af dette er det undersøgt hvor stor en del af benzodiazepinbrugerne der er skiftet til eilepsimidler, antipsykotiska, antidepressiva, angstdæmpende- eller sove- og beroligende midler. 3 Kampmann, J. M. Sovemedicin, nervemedicin og antidepressiva kortlægning af forbruget i Danmark, Lægemiddelstyrelsen 1996 12
Der er taget udgangspunkt i de brugere der afsluttede behandling med benzodiazepiner i første halvår af 2003, og som inden for en måned er skiftet til de pågældende midler (jf. bilag). Blandt de knap 15.950 brugere, heraf 353 storforbrugere, som stoppede behandling med benzodiazepiner som angstdæmpende midler i første halvår af 2003, blev der ikke observeret noget præparatskifte til de nævnte grupper af nervemedicin for 88 pct. af brugerne. For de resterende 12 pct. var det hyppigst forekommende præparatskifte til antidepressiva (44 pct.), heraf omkring halvdelen til SSRI er, (jf. tabel 9). For storforbrugere er præparatskiftet mere ligeligt fordelt blandt de nævnte grupper af nervemedicin, herunder 13,6 pct. til epilepsimidler og 12,5 pct. til psykofarmaka. For de knap 6.960 brugere, heraf 675 storforbrugere, som stoppede behandling med benzodiazepiner som sove- og beroligende midler i første halvår af 2003, blev der for 64 pct. ikke observeret et præparatskifte til en af de nævnte lægemiddelgrupper. For de resterende 36 pct. var det hyppigst forekommende præparatskifte til cyclopyrrolonerne (56 pct.) (jf. tabel 9). Samme mønster ses for storforbrugere, hvor 33,6 pct. skifter til cyclopyrrolonerne og 23,1 pct. til benzodiazepiner som angstdæmpende midler. For brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler sker der tilsyneladende hyppigere et præparatskifte over til anden nervemedicin. Dog sker langt det hyppigste skift til andre sove- og beroligende midler nemlig cyclopyrrolonerne. Tabel 9. Præparatskifte for brugere der er stoppet i behandling med benzodiazepiner i 1. halvår af 2003 BZD (angstdæmpende) BZD (sove- og beroligende) Pct.-del Pct.-del N03A Midler mod epilepsi 11,1 4,5 N05A Antipsykotiske midler 23,1 8,6 N05B Angstdæmpende midler 1,0 15,9 N05BA Benzodiazepinderivater 0,0 15,6 N05C Sovemidler og beroligende midler 21,0 56,0 N05CD Benzodiazepinderivater 6,1 0,0 N05CF Cyclopyrroloner 14,8 56,0 N06A Antidepressive midler 43,8 15,0 N06AB SSRI 23,5 7,7 Note: Der er undersøgt for præparatskifte til midler til centralnervesystemet med ATC-koden N03A, N05A, N05B, N05C og N06A indenfor 30 døgn efter ophør med benzodiazepinbehandlingen. BZD: Benzodiazepiner. Lægers ordination af benzodiazepiner Det høje forbrug af benzodiazepiner hos storforbrugere er sammenlignet med det generelle forbrug mere skævt fordelt mellem brugerne. Få personer tegner sig for en meget stor del af forbruget. For at undersøge om dette kan hænge sammen med forskellig ordinationspraksis blandt lægerne, er der foretaget en opgørelserne af ordinationernes fordeling blandt de alment 13
praktiserende læger. Der er taget højde for at der kan være knyttet mere end en læge til et ydernummer - derimod er der ikke korrigeret for lægernes patientgrundlag (jf. bilag). Ordination af benzodiazepiner til ikke-storforbrugere er ulige fordelt blandt de alment praktiserende læger, (jf. figur 6). Omkring 45 til 48 pct. af den ordinerede mængde udskrives af 20 pct. af lægerne i 2003. Denne skævdeling bliver tydeligere blandt storforbrugerne, idet mellem 55 og 60 pct. af den ordinerende mængde udskrives af 20 pct. af lægerne i 2003 (jf. figur 7). Tendensen gælder både for benzodiazepiner som sove- og beroligende midler og benzodiazepiner som angstdæmpende midler. Figur 6. Fordeling af den ordinerede mængde af benzodiazepiner på læger, ikke-storforbrugere, 2003 Forbrug (pct.) 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Alment praktiserende læger (pct.) BZD (sove- og beroligende midler) BZD (angstdæmpende midler) Figur 7. Fordeling af den ordinerede mængde af benzodiazepiner på læger, storforbrugere, 2003 Forbrug (pct.) 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Alment praktiserende læger (pct.) BZD (sove- og beroligende midler) BZD (angstdæmpende midler) Den store forskel i lægernes ordinationspraksis blandt alment praktiserende læger kan have forskellige årsager. Der kan være tale om forskelle i patientgrundlag og regionale forskelle, men også faktorer som et uhensigtsmæssigt ordinationsmønster kan ligge til grund for skævheden af ordinationerne blandt lægerne. Tidligere undersøgelser har vist, at der er regionale forskelle i andelen af storforbrugere og dermed vil der være en vis skævhed blandt lægerne med hensyn til ordinationer af benzodiazepiner. Konklusion 14
Denne undersøgelse viser at udviklingen i forbruget af benzodiazepiner blandt storforbrugere følger den generelle forbrugsudvikling for benzodiazepiner. Antallet af storforbrugere af benzodiazepiner både som angstdæmpende og som sove- og beroligende lægemidler er faldet, og det gælder især for de sove- og beroligende midler og især for kvinder. Der er stort set lige mange storforbrugere af de to typer benzodiazepiner i 2003. Da der er langt flere brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler, er andelen af storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler derfor langt højere end for de angstdæmpende lægemidler. Undersøgelsen viser også at der stadig er behov for fokus på området, for at undgå at personer kommer i et langvarigt og afhængighedsskabende behandlingsforløb med benzodiazepiner. Behandlingsvarigheden for benzodiazepiner som sove- og beroligende midler er således på trods af usikkerheden i opgørelsesmetoden højere end den anbefalede længde. Der ordineres store mængder (DDD) til storforbrugere per ordination hyppigst til storforbrugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler. I 2004 vil der være et øget fokus på benzodiazepinområdet. På initiativ af Indenrigs- og Sundhedsministeriets er der blevet iværksat en række tiltag i forhold til ordination og anvendelse af benzodiazepiner. Indsatsen er især rettet mod de alment praktiserende læger, for hvilke der i løbet af efteråret 2004 vil blive afholdt temamøder om benzodiazepiner. Desuden vil hver læge modtage information om antallet af storforbrugere i egen praksis. Endelig er der er udarbejdet en ny praktisk vejledning 4 i brug af og nedtrapning fra benzodiazepiner som udkommer i efteråret 2004. 4 Audit Projekt Odense (APO) og Institut for Rationel Farmakoterapi, 2004: Benzodiazepiner Praktisk vejledning i brug af og nedtrapning fra benzodiazepiner i almen praksis. 15
Bilag Metode og definitioner SSRI: Forkortelse for selektive serotonin genoptagelses hæmmere. Cyclopyrroloner: Cyclopyrroloner er i dette notat anvendt som en fælles betegnelse for lægemidler med indholdsstofferne zopiclone (cyclopyrolon), zolpidem (imidazopyridin) eller zaleplon (pyrazolopyrimidin). Mængdeforbrug: Mængdeforbruget er opgjort i definerede døgndoser (DDD) korrigeret for befolkningstallet for personer ældre end 15 år (DDD/1.000 indbyggere/døgn). DDD, som er en teoretisk måleenhed fastsat af WHO, angiver en antaget gennemsnitsdosis pr. døgn for en voksen person, der får lægemidlet på dets hovedindikation. Værdien kan derfor afvige fra den faktisk anvendte dosis. Mængdeforbruget er opgjort i definerede døgndoser (DDD) med gældende DDD-værdier for 2004. De fastsatte DDD-værdier kan ses på listen "ATC index with DDDs 2004", som kan bestilles ved henvendelse til Nasjonalt folkehelseinstitut, Divisjon for epidemiologi, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, P.O. Box 4404 Nydalen, 0403 Oslo, Norway. Incidens (antallet af nye brugere): Incidensraten er beregnet som antal nye brugere over 15 år af lægemidler indenfor gruppen af benzodiazepiner som angstdæmpende og benzodiazepiner som sove- og beroligende midler set i forhold til antallet af indbyggere i Danmark fratrukket antallet af personer i behandling med disse lægemidler i de enkelte undersøgelsesår. En person er i denne opgørelse defineret som værende ny bruger første gang vedkommende indløser en recept i perioden. Hvis der er gået mere end et halvt år, hvor en person har været ude af behandling, er personen atter talt med som ny bruger, næste gang vedkommende har indløst en recept. År 1996 er anvendt som udvaskningsperiode. Storforbrugere: I opgørelsen er patienter over 15 år defineret som storforbrugere, hvis de gennem en sammenhængende periode på minimum 30 dage har fået ordineret mere end den dobbelte mængde af den anbefalede dosis. For at følge udviklingen af antallet af storforbrugere, er det valgt, at opgøre antallet af storforbrugere per år. Der er i opgørelsen ikke korrigeret for personer, der er døde i løbet af undersøgelsesperioden. Den procentuelle andel af personer, der dør, stiger med alderen og dette har betydning for fortolkningen af resultaterne, idet bl.a. forbruget opgjort per år bliver relativt mindre for en bruger, som dør i løbet af året. Ikke-storforbrugere: Alle brugere over 15 år er fratrukket de antal brugere der er defineret som storforbrugere, jf. ovenstående. Behandlingsvarighed: Den gennemsnitlige behandlingsvarighed er i denne opgørelse baseret på den teoretiske betragtning, at en ikke-storforbruger, der er i behandling, bruger én defineret døgndosis per dag og en storforbruger, der er i behandling, bruger to definerede døgndoser per dag af benzodiazepiner som angstdæmpende eller som sove- og beroligende middel. For hver indløst recept er beregnet det antal dage patienten er i behandling svarende til det antal definerede døgndoser pakningen indeholder. Hvis en patient har indløst en ny recept indenfor det antal dage pakningen rækker, antages patienten at være i et behandlingsforløb. Hvis patienten derimod har indløst en ny recept udover det antal dage pakningen rækker, antages patienten at være startet i en ny behandling. 16
Behandlingsvarigheden er herefter beregnet udfra summen af datodifferensen mellem første og sidste receptindløsning og antallet af definerede døgndoser ved sidste receptindløsning. For at sammenligne behandlingsvarigheden over tid, er det valgt, at opgøre den gennemsnitlige behandlingsvarighed per år i undersøgelsesperioden. I opgørelsen er anvendt forkortelsen gns. for gennemsnit og med. for medianen. Der er i undersøgelsen ikke taget hensyn til individuelle doseringer, behandlingsforløb og for non-compliance i forbindelse med brugen af benzodiazepiner. Resultaterne skal derfor tolkes med dette forbehold og skal kun opfattes som vejledende. Præparatskifte: Hvis der minimum er gået 6 måneder mellem to receptindløsninger for en bruger, er behandlingen defineret som værende afsluttet. For brugere af benzodiazepiner er det undersøgt hvor mange der er stoppet behandling i første halvdel af 2002. Derefter er det undersøgt hvor mange af disse personer der har påbegyndt behandling med midler mod epilepsi, antipsykotiska, antidepressiva, angstdæmpende eller sove- og beroligende midler efter indløsning af den sidste recept på benzodiazepinet og inden 30 dage efter behandlingen af denne er stoppet. Præparatskiftet er undersøgt for såvel brugere af benzodiazepiner som angstdæmpende midler og brugere af benzodiazepiner som sove- og beroligende midler. Ydernumre: Ved opgørelser over ordinationernes fordeling på ydernumre, er der korrigeret for antallet af læger til samme ydernummer. Ydernumre omtales i notatet som læger. 17