Metadonbehandling og psykosocial støtte hvem, hvornår, hvordan og hvor meget?

MADS UFFE PEDERSEN ÖVERSIKT Metadonbehandling og psykosocial støtte hvem, hvornår, hvordan og hvor meget? Én af de diskussioner, der med mellemrum er forsidestof i danske aviser, er spørgsmålet om, hvorvidt de hårde stofmisbrugere skal have heroin eller metadon, og om de får nok psykosocial støtte. I øjeblikket ligger heroin-diskussionen stille. Derimod er der for tiden stærkt fokus på stofmisbrugernes muligheder for at få ordineret metadon, deres muligheder for at få psykosocial støtte, om metadonbehandlingen og den psykosociale indsats i det hele taget kan betale sig (ikke mindst økonomisk), og om forskellige typer af kontrolforanstaltninger overhovedet har nogen berettigelse. Fire spørgsmål har været centrale i debatten: a) Skal alle opiat- og injektionsmisbrugere have tilbudt metadon og hvornår? Herunder findes også spørgsmålene om behandlingssystemets tilgængelighed, ventelister mv. b) Hvad er adækvat metadonbehandling? Der er her især fokus på behovet for og mængden af psykosocial støtte og betydningen af den rette metadondosis. c) Hvilken funktion har den kontrol, der er knyttet til metadonbehandlingen? Her tænkes specielt på urinanalyser, stikmærkekontrol og forskellige adfærdsmæssige kontrolforanstaltninger (f.eks. fratagelse af tag-metadon-medhjem privilegier, udtrapning af metadon hvis ikke forskellige regler overholdes mv.). d) Kan metadonbehandlingen og den tilhørende psykosociale støtte, der gives, betale sig økonomisk og menneskeligt? I øjeblikket er Center for Rusmiddelforskning i gang med at undersøge metadonbehandlingen og den dertil knyttede psykosociale indsats i Danmark. Ovenstående spørgsmål er blandt de centrale spørgsmål i denne undersøgelse. Jeg skal ikke i nærværende artikel endsige forsøge at besvare disse spørgsmål. Formålet med artiklen er a) at belyse spørgsmålene gennem først og fremmest en række nyere internationale undersøgelser, som er relevante for den danske debat, og som samtidig også hører til de mest citerede undersøgelser, og b) at fungere som et indlæg i debatten om metadonens tilgængelighed, hvad der er NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 285

adækvat metadonbehandling, kontrollens funktion og metadonbehandlingens cost-effectiveness. Artiklen indledes med et afsnit om, hvilke stofmisbrugere, der primært synes at få tilbudt metadonbehandling. En hollandsk population sammenstilles her med en dansk population. At det netop er en hollandsk population, der vælges, skyldes a) at den hollandske holdning til stofmisbrug og deres behandlingsforståelse af mange anses for at være den holdning/forståelse, der bedst kan sammenlignes med den danske holdning/forståelse til stofmisbrug og behandling, b) at de undersøgelser, man har foretaget i Holland, ikke mindst fra Trimbos Instituttet, metodisk set er de undersøgelser, der kommer Center for Rusmiddelforsknings undersøgelser nærmest. Efter denne sammenstilling (som ikke skal betragtes som en egentlig sammenligning) diskuteres adækvat metadonbehandling, kontrollens funktion, den psykosociale støttes betydning og metadonbehandlingens cost-effectiveness. Artiklen afsluttes med en sammenfatning og nogle efterfølgende refleksioner over metadonbehandlingen set i et mere kontekstuelt perspektiv. Man kunne f.eks. forstille sig, at metadonbehandling, psykosocial støtte og kontrol kunne fungere vidt forskelligt i forskellige organisationer og forskellige samfund. Hvem kommer i metadonbehandling? Eland-Goossensen et al. (1998) har i en hollandsk undersøgelse fundet en række forskelle og ligheder hos stofmisbrugere, der var i henholdsvis a) afgiftning alene, n=37, b) stoffri døgnbehandling, n=81, c) metadonbehandling, n=90 og d) ikke i behandling, n=81. De fandt, at stofmisbrugere i afgiftning og døgnbehandling havde flere markante lighedspunkter, og at stofmisbrugere i metadon og stofmisbrugere, der ikke var i behandling, på flere områder lignede hinanden. Metadon- og ikke-behandlingsgruppen var således ældre end afgiftnings- og døgnbehandlingsgruppen. De fandt også, at metadon og ikke-behandlingsgruppen var mere tilfredse med deres aktuelle livssituation end afgiftnings- og døgnbehandlingsgruppen. Ikke-behandlingsgruppen var desuden den gruppe af stofmisbrugere, der havde mindst erkendelse af, at deres stofmisbrug var et problem, og de havde i måneden op til interviewet været mere kriminelle end stofmisbrugerne fra de øvrige grupper (også mere kriminelle end metadongruppen). Stofmisbrugere i afgiftnings- og døgnbehandlingsgruppen havde flere psykiske problemer. I en foreløbig dansk opgørelse af a) 63 stofmisbrugere i metadonbehandling (M), b) 19 aktive opiatmisbrugere, der ikke er i behandling (AO), c) 111 stofmisbrugere, som havde været stoffri i mindst 30 dage (mere end halvdelen i over 1 år)(sfri) og d) 350 stofmisbrugere, som netop havde påbegyndt stoffri døgnbehandling (DØGN) fandt vi flere lighedspunkter med den hollandske undersøgelse, men også forskelle. Også her fandt vi, at stofmisbrugere i M og AO var ældre end stofmisbrugerne i DØGN. Ligeledes har vi fundet, at de 19 fra AO-gruppen oplevede relativt få psykologiske problemer (EuropASI Composite score og Big-Five personlighedstest) og måske mere overraskende også relativt få medicinske problemer (EuropASI Composite Score). De oplevede således på disse to områder næsten ikke flere problemer end de stofmisbrugere, der havde været stoffri i mindst 30 dage. De 19 fra AO-gruppen kan dog næppe betragtes som repræsentative for aktive opiatmisbrugere. Til gengæld ser det ud til, at metadon (M)- gruppen på flere områder havde betydeligt flere problemer end de øvrige grupper. Selvom kun 73 % af M-gruppen misbrugte opiater (100 % af AO-gruppen), oplevede M- gruppen signifikant flere problemer end både 286 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )

AO- og SFRI-gruppen omkring stoffer. M- gruppen oplevede også flere medicinske/somatiske problemer end de øvrige grupper (EuropASI Composite). M-gruppen oplevede endvidere signifikant færre positive følelser (Big-Five personlighedstest. Se Pedersen, M.U. et al. 1999; Pedersen 2000) end AOgruppen. Til gengæld synes AO-gruppen at være mere intellektuelt påvirket i negativ retning end M-gruppen (Big-Five personlighedstest). AO-gruppen synes også at være den mest kriminelt aktive gruppe (illegale aktiviteter 7 dage den sidste måned for AO-gruppen mod 4,4 dage den sidste måned for M- gruppen). Forskellen var dog ikke signifikant. Ikke overraskende er det SFRI-gruppen, der på alle områder synes at opleve færrest problemer. Denne indledende opgørelse kunne umiddelbart tyde på, at danske stofmisbrugere i metadonbehandling er en forholdsvis belastet gruppe. Umiddelbart også mere belastet end den hollandske gruppe. Vi er på nuværende tidspunkt næsten færdige med at interviewe en gruppe på 200 stofmisbrugere i metadonbehandling. Disse interviews synes umiddelbart at bekræfte, at de danske metadonbrugere er en ressourcesvag gruppe med ret massive psykiske og somatiske problemer og samtidig også et stort sidemisbrug. Det betyder ikke, at disse problemer er opstået under metadonbehandlingen, snarere at der er tale om en i forvejen meget belastet gruppe af stofmisbrugere. Måske vælger man i Danmark i dag primært at give metadon til de mest belastede stofmisbrugere, mens man i såvel Holland som Tyskland (hvor man tilsyneladende har fremragende resultater med metadonbehandling, se Newman 1995) også ordinerer metadon til mere ressourcestærke stofmisbrugere. Forskellene på den danske og hollandske undersøgelse kan selvfølgelig bero på endnu uerkendte metodeproblemer. Dette håber vi at kunne belyse senere i undersøgelsen. Metadonbehandlingen De danske metadonklienter synes altså at være en ret belastet gruppe, som virkeligt har brug for ikke mindst tiltag, der kan afhjælpe deres psykiske, medicinske og stofmisbrugsmæssige problemer (sammen med andre problemer, som de har i samme grad som andre stofmisbrugere, f.eks. familiemæssige, økonomiske og beskæftigelsesmæssige problemer). Generelt er der da heller ikke uenighed om dette i den danske debat. I det følgende skal det gennem internationale undersøgelser belyses, hvilke aspekter omkring selve metadonbehandlingen, der synes at have en særlig positiv effekt. Det første, der er af stor betydning for metadonbehandlingens effekt, er en adækvat dosering. I en australsk undersøgelse (Caplehorn et al. 1993) fandt man, at de stofmisbrugere, der fik 40 mg metadon, misbrugte mere end dobbelt så ofte heroin end de stofmisbrugere, der fik 80 mg. Joe et al. (1994) fandt, at en dosis på over 80 mg i særlig grad reducerede det illegale stofmisbrug de første 5 måneder af behandlingen. Murray (1998) konkluderer i en oversigtsartikel, at den mest effektive dosis ligger mellem 50 og 100 mg. Farrell et al. (1994) konkluderer i en anden oversigtsartikel, at en dosis mellem 50 og 120 mg er den mest effektive. Mest effektiv synes at være en fleksibel dosis, der tager hensyn til den enkeltes tolerance og behov. Ikke alene synes en relativ høj dosering at nedsætte opiatmisbruget, det synes også at kunne nedsætte et evt. kokainmisbrug (Saxon et al. 1996). McLellan et al. (1993) fandt dog i en undersøgelse af 92 mandlige injektionsmisbrugere, at metadonbehandling alene (60-90 mg) havde en meget begrænset effekt. Ikke mindst syntes de psykisk mest belastede stofmisbrugere i særlig grad at have behov for psykosocial støtte. Ikke desto mindre synes metadonbehandlingen alene a) for nogle stofmisbrugere (med begrænsede psykosociale problemer) at kunne re- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 287

ducere opiat- og kokainmisbruget og den dertilhørende kriminalitet (i det mindste på kort sigt) og b) i begrænset omfang alene at kunne reducere sygdomsspredende adfærd (dele sprøjter og prostitution) og de dertilhørende somatiske problemer (se Abbott et al. 1998; Bellis 1993). Til gengæld synes metadonbehandling alene ikke at have nogen effekt på de psykosociale problemer (McLellan 1993) og næppe heller på de psykisk svage misbrugere. Desuden synes effekten ved metadonbehandlingen at kunne styrkes betragteligt ved at tilknytte mere eller mindre psykosocial støtte. Kontrol I Danmark har diskussionen om kontrol i særlig grad været fokuseret på a) om de dyre urinanalyser overhovedet har nogen positiv funktion, b) om kontrol ikke er mere ekskluderende end inkluderende og c) om visse kontrolforanstaltninger må betragtes som uetiske (f.eks. udtrapning af metadon, hvis forskellige adfærdsregler ikke overholdes). Hvad angår punkt b) kunne man forestille sig, at hvis kontrol er mere ekskluderende end inkluderende kunne den effekt, som kontrollen eventuelt måtte have, måske mere være en selektionseffekt end en behandlingseffekt. Det er klart, at kontrol, hvis den er skrap nok, kan have en vis effekt. Nogle typer heroinmisbrugere vil antagelig tænke sig om en ekstra gang, hvis en uren urinanalyse medfører udtrapning af metadon og placering på en venteliste, hvor der mindst vil gå et år, før vedkommende igen kan komme i metadonbehandling. Nogle undersøgelser har desuden vist, at et tag-metadonmed-hjem privilegium, som er betinget af rene urinprøver, kan have en vis effekt på nogle misbrugere. I den tidligere omtalte undersøgelse af Joe et al. (1994) fandt man, at jo højere dosis og jo færre urinanalyser, desto færre tilbagefald fik misbrugerne. Saxon fandt, at trusler om udtrapning og trusler om at blive smidt ud af behandlingen havde en negativ effekt på behandlingsretentionen. Jo flere trusler, desto flere droppede ud af behandlingen. En undtagelse synes dog at være de psykisk dårligst fungerende. Denne gruppe syntes i højere grad at tilpasse sig kontrolbetingelserne. Dette resultat gør umiddelbart den etiske diskussion om en sådan form for kontrol endnu mere påkrævet. Ovenstående kunne måske betyde, at effekten ved kontrol i en ikke ringe grad må betragtes som en selektionseffekt. Med dette menes der, at et meget kontrollerende behandlingscenter måske godt kan påvise, at deres misbrugere har et særligt lavt sidemisbrug. Men det er måske fordi, at de misbrugere, der er indskrevet på netop dette behandlingscenter, hører til den gruppe, som kan tilpasse sig sådanne kontrolbetingelser. Denne gruppe er, som tidligere nævnt, de stofmisbrugere, som er de mest belastede, og som har tiltagende svært ved at klare gadelivet. Ikke nok med at urinanalyser synes at være forbundet med visse ulemper, de er måske heller ikke så pålidelige, som man umiddelbart skulle tro. Wasserman et al. (1999) fandt således, at urinanalyserne undervurderede prævalencen af opiat- og kokainmisbruget. Når et behandlingscenter således på baggrund af urinanalyser påstår, at deres stofmisbrugere har et særligt lavt sidemisbrug, kan det være en metodeskabt behandlingssucces. Denne undersøgelse stemmer overens med, at man i en række undersøgelser har fundet, at stofmisbrugerne rapporterer et større misbrug, end der er belæg for i urinanalyserne (se Digiusto et al. 1996). Dette er ofte blevet fortolket som, at misbrugerne overdriver for at få mere metadon. Denne fortolkning er altså ikke nødvendigvis rigtig. I andre undersøgelser har man dog fundet en klar underrapportering af opiater i selvrapporteringen (Ehrman et al. 1997; Chermack et al. 2000). Hvorvidt misbrug af forskellige stoffer 288 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )

over- eller underrapporteres synes i udpræget grad at afhænge af populationen, der undersøges, interviewbetingelserne/konteksten og det stof, der testes for. Noget kunne f.eks. betyde, at jo mere kontrol med dertilhørende konsekvens, desto større underrapportering. Dette støttes af Yacoubian (2000), der specielt finder en stærk underrapportering indenfor retssystemet. Samme Yacoubian (2000) kommer i øvrigt med en interessant og utraditionel begrundelse for delvist at afskaffe urinanalyser. Han har således fundet, at graden af sammenhæng i en bestemt kontekst med bestemte betingelser er særdeles konstant over tid (r=.92). Dette må betyde, at i nogle kontekstuelle sammenhænge med bestemte betingelser vil man konstant underrapportere, så længe konteksten/ betingelserne opretholdes. Hvis det er sandt, er urinanalyser i en række sammenhænge unødvendige. Man skal derfor ifølge Yacoubian slet ikke fokusere på de enkelte sammenhænge mellem urinanalyser og selvrapportering, men på disse sammenhænges stabilitet over tid. Spørgsmålet er, om urinanalysernes repressive og ekskluderende karakter opvejer de tilsyneladende noget usikre fordele, der er ved at have et ikke altid lige sikkert objektivt mål for misbruget (urinanalysen). Den psykosociale støttes betydning Der er i Danmark generel enighed om, at der kræves en eller anden form for psykosocial støtte, før man kan påvise en mere klar effekt af metadonbehandlingen. Mens metadonbehandling alene synes at have en begrænset effekt på begrænsede områder i et begrænset tidsrum, har metadonbehandling kombineret med psykosocial støtte tilsyneladende ikke alene en større effekt på de områder, hvor metadonbehandling alene også har en vis effekt, men også på langt flere områder. McLellan et al. (1993) fandt i en klassisk og meget citeret randomiseret undersøgelse, at forskellige grader af psykosocial støtte kunne have forskellig effekt. 92 mandlige injektionsmisbrugere blev fordelt på flg. tre grupper: a) metadon alene (60-90 mg) (MA) b) metadon (samme dosis) + rådgivning én gang ugentlig den første måned. Hvis denne behandling havde effekt, kunne misbrugeren komme lidt sjældnere (ca. hver anden uge). Hvis behandlingen ikke havde effekt, skulle misbrugeren møde op to gange om ugen til samtaler. Rådgivningen kunne omhandle alt fra adfærdskorrektion til samtale om psykiske/familiemæssige problemer mv. (MR) c) metadon (samme dosis) + udvidet psykosocial støtte inkluderende ovenstående rådgivning plus udvidet medicinsk/psykiatrisk rådgivning, familie-, uddannelses- og beskæftigelsesrådgivning (MU). Hos MA-gruppen fandt man ganske vist en reduktion af opiatmisbruget. Til gengæld blev man nødt til, midt i forsøget, at overføre 69 % af gruppen til MR-gruppen p.g.a. tilbagefald til injektionsmisbrug og/eller en forværring i deres psykiske tilstand. Man kunne ikke argumentere etisk for at lade disse 69 % fortsætte i forsøget uden nogen form for sideløbende støtte. MR-gruppen havde signifikant mere ud af behandlingen end MA-gruppen, og MUgruppen havde igen signifikant mere udbytte af behandlingen end MR-gruppen. Desuden fandt man, at de misbrugere, der var blevet overført fra MA- til MR-gruppen, i løbet af 4 uger reducerede deres opiat- og kokainmisbrug signifikant. Konklusionen fra denne undersøgelse er altså, at jo mere psykosocial støtte, desto mere effekt af behandlingen. Metadonbehandling alene har utvivlsomt (for nogle) en (ofte korterevarende) effekt på selve misbruget, den tilhørende kriminalitet og deres fysiske sundhedstilstand. Der synes dog at være enighed om, at psykosocial støtte er nødvendig for, at der kan NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 289

opnås en mere klar effekt, som rammer en bredere gruppe af stofmisbrugere. Psykosocial støtte er helt nødvendig for at afhjælpe psykosociale problemer, men ikke alle er dog helt enige i McLellans resultater. Der er således nogen uenighed om, hvorvidt den udvidede psykosociale støtte virker bedre end metadon + rådgivning. I nogle undersøgelser har man ikke fundet forskelle i effekt mellem standard og udvidet psykosocial støtte (se fx Avants et al. 1999). Eftersom det er en forholdsvis lille del af de metadonbehandlede, der i Danmark kommer i nærheden af en ugentlig samtale med en rådgiver, er diskussionen om, hvorvidt metadon + rådgivning virker lige så godt som metadon + udvidet psykosocial støtte, ikke specielt aktuel. Ikke desto mindre synes flere undersøgelser at bekræfte McLellans påstand om, at mere intensiv og udvidet psykosocial behandling også har en udvidet effekt. F.eks. har det, ikke mindst i Danmark, været en udbredt myte, at misbrugere i metadonbehandling ikke kunne profitere af psykoterapi. Dette er blevet tilbagevist af bl.a. Woody (1983 og 1987). I disse ofte citerede randomiserede undersøgelser fandt man, at psykoterapi til misbrugere i metadonbehandling havde en klar gavnlig effekt. Cost-effectiveness I en ofte citeret undersøgelse af Kraft et al. (1997) blev 100 stofmisbrugere i metadonbehandling vilkårligt fordelt (randomiseret) på følgende tre grupper: a) En gruppe der fik metadon + minimal rådgivning. b) En gruppe der fik metadon + mere intensiv rådgivning. c) En gruppe der fik metadon + udvidet rådgivning, medicinsk og psykosocial støtte. Med cost-effectiveness menes der her en analyse af forholdet mellem, hvor meget selve behandlingsprogrammet kostede og behandlingens outcome. Variablerne for behandlingens outcome var følgende: medicinske behov, afhængighed af velfærdsydelser, dage med illegal aktivitet, illegal indtægt, psykologiske problemer, stofmisbrug og lønnet beskæftigelse. Det blev ikke estimeret, hvor meget heroinmisbrug kostede i hospitalsindlæggelser, juridisk bistand, fængselsophold, sociale ydelser mv. En sådan egentlig samfundsmæssig lønsomheds/nytteværdiberegning kaldes for en cost-benefit analyse. Størst effekt fandtes hos gruppe c), men den højeste grad af cost-effectiveness fandt man klart hos gruppe b). At den udvidede og intensive rådgivning/psykosociale støtte næppe er så cost-effective som den mere moderate psykosociale støtte (ofte bestående af 1 ugentlig samtale), synes der at herske en vis enighed om (Murray 1998). Samtidig finder man også, at den udvidede psykosociale støtte måske nok ikke er så cost-effective, men at den alligevel giver de bedste resultater (mest positive outcome). At metadonbehandling med stor økonomisk fordel kan kombineres med psykosocial støtte synes indiskutabelt. Jeg har foreløbigt ikke set én eneste undersøgelse, der viser det modsatte. Problemet i Danmark er, at pengene kommer fra forskellige kilder. Derfor er metadonbehandling i høj grad et politisk og organisatorisk koordineringsproblem. Sammenfatning og perspektivering Effekten af metadonbehandling med eller uden psykosocial støtte kan opstilles som følger: Newman (1995) argumenterer for, at enhver stofmisbruger, der ønsker at komme i metadonbehandling, burde have denne mulighed. Det burde da heller ikke være svært at begrunde, at i det mindste burde alle opiat- og injek- 290 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )

a) Metadonbehandling alene (eller minimal rådgivning) b) Metadonbehandling og rådgivning svarende til ca. 1 x ugentlig c) Metadonbehandling og rådgivning svarende til ovenstående + udvidet medicinsk, psykiatrisk, familiemæssig, arbejdsmæssig og uddannelsesmæssig støtte Nedsætter ved adækvat dosering misbruget og de dertilhørende kriminelle adfærdsmønstre og sundhedsmæssige problemer. I særlig grad hos nogle typer stofmisbrugere og i særlig grad det første 1/2 år. Som a), blot i endnu højere grad. Har desuden en mere klar effekt på misbrugernes psykosociale liv (psykisk netværk, arbejde mv. Som b), blot i endnu højere grad. Det største spring i effekt findes dog mellem a) og b). Moderat grad af cost-effectiveness. Høj grad af cost-effectiveness. Medium grad af cost-effectiveness. tionsmisbrugere (og måske også kokainmisbrugere) tilbydes metadonbehandling. I Danmark har man flere steder meget lange ventelister på at komme i metadonbehandling, og det kræver samtidig ofte en meget grundig, ikke alene medicinsk, men også psykosocial udredning, før metadonbehandlingen iværksættes. Med udgangspunkt i de mange undersøgelser, der efterhånden findes om metadonbehandlingens effekt, virker det næsten, som om man ikke vil give denne gruppe af mennesker den behandling, som de, så vidt jeg kan se, har krav på. Begrundelserne for ventelisterne og for ikke at iværksætte metadonbehandling er ofte enten organisatoriske eller normative. Det kan være, at behandlingscentret ikke har plads eller tid (organisatoriske begrundelser), eller det kan være, de mener, at man bør holde igen med metadonbehandling, fordi man jo nødigt skulle medvirke til, at stofmisbrugerne falder i søvn, bliver passive, bliver statsnarkomaner mv., så de dermed aldrig kommer ud af deres stofmisbrug (normative begrundelser). Hvad angår de organisatoriske begrundelser, som i Danmark ofte handler om ressourcemangel, synes de ikke altid lige velbegrundede. Hvad angår de normative begrundelser, er det største problem næppe, at stofmisbrugerne passiviseres, men derimod at indsatssystemet glemmer, at de stofmisbrugere, der er i metadonbehandling, også for de flestes vedkommende har brug for psykosocial støtte, beskæftigelse mv. Stofmisbrugere, som har psykiske eller sociale problemer, og som oplever at blive tilbudt en meningsfuld psykosocial støtte, synes i høj grad at være motiverede for at modtage disse tilbud. Endelig kan man argumentere for, at meta- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 291

donbehandling med dertilhørende psykosocial støtte virker forskelligt i forskellige kontekstuelle sammenhænge. Man kunne forestille sig, at forskellige samfundsmæssige og organisatoriske konstruktioner vil give metadonbehandlingen sin helt egen fremtrædelse og sit helt eget outcome. Hvad angår det samfundsmæssige niveau, er velfærdssystemerne i specielt den nordeuropæiske del af Europa ikke specielt forskellige fra hinanden, og holdningsforskellene til metadonbehandling er ikke større, end at man kan finde de samme holdningsforskelle indenfor samme land. Ganske vist er modellen i nogle lande hårdere, strammere og mere kontrollerende end i andre lande, men diskussions-temaerne er i store træk de samme. De samme forskelle og diskussioner kan man i øvrigt også finde mellem forskellige amter i Danmark. Det betyder ikke, at en stofmisbruger i København eller Århus skulle være meget forskellig fra en stofmisbruger i Oslo, Stockholm, Helsingfors, London eller Amsterdam, endsige at de livsvilkår, disse stofmisbrugere lever under, og den hjælp, de har behov for, er meget forskellig. Anderledes er det utvivlsomt, når vi bevæger os over til andre kontinenter, og i nogen grad nok også jo længere vi bevæger os mod syd og øst i Europa. På den anden side er organiseringen af metadonbehandlingen vidt forskellig, ikke alene på tværs af landegrænserne (se f.eks. Gossop & Grant 1991), men også på tværs af forskellige geografiske områder indenfor samme land. Der ses på tværs af geografiske områder helt forskellige tilgængelighedskriterier og selektionskriterier, helt forskellige doseringspolitikker, helt forskellige kontrolforanstaltninger, forskellige krav til misbrugernes adfærd, forskellige holdninger til forholdet mellem stoffri behandling og metadonbehandling, helt forskellige fysiske behandlingsfaciliteter osv. Ligeledes er kvaliteten af indsatsen vidt forskellig. Her tænkes på behandlernes uddannelse/erfaring, behandlernes interaktion med misbrugerne, personaleflow/stabilitet, metodeklarhed m.m. Alle disse kvaliteter påvirker behandlingens outcome (se Farrell et al. 1994 og McLellan et al. 1988). Disse organisatoriske forskelle ses i høj grad også i Danmark. Netop disse forskelle i organisering må have en central placering i analysen af metadonbehandlingen. Her kan man i høj grad om end ikke direkte sammenligne, så dog sammenstille de forskellige måder metadonbehandlingen organiseres på, ikke mindst i Nordeuropa. LITTERATUR Abbott, P.J. et al. (1998): AIDS risk behavior in opioid dependent patients treated with community reinforcement approach and relationship with psychiatric disorders. Journal of Addictive Diseases 17 (4): 33-48 Avants, S.K. et al. (1999): Day treatment versus enhanced standard methadone services for opioiddependent patients: A comparison of clinical efficacy and cost. American Journal of Psychiatry 156: 27-33 Bellis, D.J. (1993): Reduction of AIDS risk among 41 heroin addicted female street prostitutes: Effects of free methadone maintenance. Journal of addictive diseases 12 (1): 7-23 Caplehorn, J.R.M. et al. (1993): Methadone dose and heroin use during maintenance treatment. Addiction 88: 119-124 Chermack, S.T. et al. (2000): Comparison of patient self-reports and urin-alysis results obtained under naturalistic methadone treatment conditions. Drug and Alcohol Dependence 59: 43-49 Digiusto, E. et al. (1996): Concordance between urin-analysis results and self-reported drug use by applicants for methadone maintenance in Australia. Addictive Behaviors 21 (3): 319-329 Eland-Goossensen, A.M. et al. (1998): Profiles of heroin addicts in different treatment conditions and in the community. Journal of Psychoactive Drugs 30 (1): 11-20 Ehrman, R.N. et al. (1997): Comparing self-reported cocaine use with repeated urine tests in outpatient cocaine abusers. Experimental and Clinical Psychopharmacology 5 (2): 150-156 Farrell, M. et al. (1994): Methadone maintenan- 292 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 )

ce treatment in opiate dependence: a review. BMJ 309: 997-1001 Joe, G.W. et al. (1994): Treatment process and relapse to opioid use during methadone maintenance. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 20 (2): 173-197 Kraft, K.K. et al. (1997): Are supplementary services provided during methadone maintenance really cost-effective. American Journal of Psychiatry 154 (9): 1214-1219 McLellan, T.A. et al. (1988): Is the counselor an active ingredient in substance abuse rehabilitation? Journal of Nervous and Mental Disease 176 (7): 423-430 McLellan, T.A. et al. (1993): The effects of psycho-social services in substance abuse treatment. JAMA 269: 1953-1959 Murray, J.B. (1998): Effectiveness of methadone maintenance for heroin addiction. Psychological Reports 83: 295-302 Newman, R.G. (1995): Another wall that crumbled - Methadone maintenance treatment in Germany. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 21 (1): 27-34 Pedersen, M.U. (2000): Stofmisbrugere før, under og efter døgnbehandling. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning Pedersen, M.U. & Mølholm Hansen, L. & Hecksher, D. (1999): Personlighed og stofmisbrug. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning Saxon, A.J. et al. (1996): Pre-treatment characteristics, program philosophy and level of ancillary services as predictors of methadone maintenance treatment outcome. Addiction 91 (8): 1197-1209 Wasserman, D.A. et al. (1999): Detection of illicit opioid and cocaine use in methadone maintenance treatment. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 25 (3): 561-571 Woody, G.E. et al. (1983): Psychotherapy for opiate addicts. Archives of General Psychiatry 40: 639-645 Woody, G.E. et al. (1987): Twelve-month follow-up of psychotherapy for opiate dependence. American Journal of Psychiatry 144 (5): 590-596 Yacoubian, G.S. (2000): Reassessing the need for urin-analysis as a validation technique. Journal of Drug Issues 30 (2): 323-334. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 4 ) 293