Gentofte Hospital Fysioterapien & Ergoterapien Medicinsk afdeling C Hoftefraktur en tværsektoriel genoptræningsdatabase - et samarbejdsprojekt mellem Gentofte, Herlev og Glostrup Hospital og Albertslund, Ballerup, Brøndby, Herlev og Gentofte Kommune. Fysioterapien & Ergoterapien Gentofte Hospital Rapporten er udarbejdet af Forsknings- udviklingsfysioterapeut Carsten Juhl, MPH, Fysioterapien & Ergoterapien, Gentofte Hospital
Baggrund I henhold til Indenrigs- og Sundhedsministeriets redegørelse fra 4 Aftale om strukturreform overtager hjemkommunerne det samlede økonomiske ansvar for den genoptræningsindsats, en borger modtager under- og efter hospitalsindlæggelse. Kommunerne skal derfor etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, for at kunne varetage genoptræningen efter hospitalsindlæggelse f.eks. i form af sundhedscentre (1). Der er indgået aftale om at genoptræningen af patientgrupper med akutte lidelser som hoftenær fraktur, alloplastik mv. og træningen af visse patientgrupper med kroniske lidelser skal foregå i kommunalt regi. Multi-traumatiserede og patienter med særligt komplicerede skader skal fortsat genoptrænes på sygehusene under regionerne (2). På hospitalerne udarbejdes der genoptræningsplaner, som beskriver indsatsen på hospitalet og patienternes funktionsstatus. Genoptræningsplanen er patientens sikkerhed for en målrettet indsats forhold til den træning, der foregår efter udskrivning fra sygehuset (1). Det er dermed vigtigt med en præcis og sikker kommunikation mellem sygehusene og genoptræningsstederne i kommunerne. For at sikre en høj kvalitet af den faglige ydelse på genoptræningsområdet er det nødvendigt, at der er mulighed for at kvalitetssikre og monitorere behandlingsforløbet fra regionens hospitaler til primærkommunens genoptræningssteder. For at sikre dette ønskes oprettet en tværsektoriel database på genoptræningsområdet i første omgang indeholdende patienter med hoftenær fraktur som pilotprojekt. Det overordnede formål med den tværsektorielle database at få etableret en klinisk database til monitorering af genoptræningen i hele det tværsektorielle forløb, såvel under indlæggelse på hospitalet som under ambulant genoptræning. Data skal bla. anvendes til dokumentation og identificering af indsatsområder og som platform for forsknings- og kvalitetsudviklings-projekter. Formål med pilotprojekt omkring database for patienter med hoftenær fraktur: Det primære formål med pilotprojektet er at få opbygget en database, afprøvet denne og få erfaringer i forhold til ressourceanvendelse og anvendelsesmuligheder i forbindelse med oprettelse af en større tværsektoriel database. Derudover er der følgende sekundære formål: - Skabe samarbejde omkring genoptræningen af patienter med hoftenær fraktur. - Monitorere det samlede genoptræningsforløb. - Dokumentere effekten af genoptræningsindsatsen til patienter med hoftenær fraktur. - Identificere indsatsområder (fx patientgrupper med særlige behov eller genoptræningspotentialer). - Skabe basis for forsknings- og kvalitetsudviklingsprojekter. - Afprøve og udvikle databaser som samarbejdsredskab.
Metode Der tages udgangspunkt i patienter med hoftenær fraktur, da alle tre hospitaler modtager denne patientgruppe, som samlet udgør ca. 9 patienter på årsbasis på Gentofte, Herlev og Glostrup Hospitaler. Det er en af de patientgrupper, hvor den ambulante genoptræning flyttes til primærkommunerne. Inklusionskriterier: Alle patienter med hoftenær fraktur, der indlægges på Glostrup, Gentofte og Herlev hospitaler i 7 med diagnoserne: Medial femurfraktur (diagnosekode S72.), Pertrochantær femurfraktur (diagnosekode S72.1) og Subtrochantær femurfraktur (diagnosekode S72.2) registreres enten i dataregistreringsskema eller indtastes direkte i databasen (se bilag 1). Det overordnede ansvar for projektet blev varetages af en projektgruppe bestående af - en afdelingsfysioterapeut fra ortopædkirurgisk afdeling og en forskningsudviklingsfysioterapeut fra Gentofte, Herlev og Glostrup Hospitaler de tre hospitaler - en repræsentant fra Albertslund, Ballerup, Brøndby, Herlev og Gentofte kommuners genoptræningssteder En af forsknings- udviklingsfysioterapeuterne blev valgt som projektleder. Projektgruppen havde primært til opgave, at beskrive arbejdsgange i projektet detaljeret, samt sikre formidling til involverede samarbejdspartnere. Projektleder er koordinator og tovholder for gruppen. Registrering og testning blev forstået af 3-5 fysioterapeuter fra hver af de tre hospitaler, samt 1-2 fysioterapeuter fra hver af de udvalgte kommunale genoptræningssteder. Disse fysioterapeuter deltog i 2 kurser af 1-dags varighed med henblik på at udvikle viden og kompetencer om a) krav til data, b) information omkring udvalgte variable c) kendskab til databasens opbygning, d) viden omkring opgaver for databasemanager, d) kendskab til datatilsynet, e) bearbejdning af data. Data indsamling Under indlæggelse registreres følgende baggrundsvariable: Cpr-nummer, Hospital, Genoptræningskommune, Indlæggelsesdato på sygehus, Operationsdato, Udskrivningsdato, Diagnosekoder, Bidiagnose, Rygestatus, Alkoholforbrug, Taljemål. For de patienter der udskrives til ambulant genoptræning, til en af ovennævnte genoptræningsinstitutioner, registreres ligeledes nedenstående testvariable:, Cumulative ambulation Score CAS (kun på hospitalerne), 2,45m up and go, New mobility score (NMS), Rejse sætte sig, m. gangtest. Derudover registreres data for opstart og afslutning af ambulant træning og test data for funktionstest. På hospitalerne testes patienterne så tæt på udskrivelse som muligt. I ambulante træningsforløb testes patienten ved 1. eller 2. træning og re-testes ved sidste eller næstsidste træning.
1. test så tæt på udskrivelse som muligt fra hospital 2. test 1. eller 2. træningsdag i ambulant genoptræningsforløb 3. test Sidste eller næstsidste træningsdag i ambulant genoptræningsforløb Ved indlæggelse på kommunal genoptræningsplads testes ligeledes 1-3 dag efter indlæggelsen samt ved sidste eller næstsidste dag inden udskrivelse. Figur 1. Testforløb for funktionstest 2,45m Up and Go, New mobility score (NMS), Rejse sætte sig, m. gangtest Dataregistrering: Det vist sig ikke at være muligt at etablere en fælles database med mulighed for at indtaste fra de 3 hospitaler og de 5 kommunale genoptræningssteder. Derfor registreres alle data på dataregistreringsskemaer og efterfølgende blev data fra det hospitalsbaserede forløb, det indlagte kommunale forløb og det ambulante kommunale forløb indtastet separat i Access og samlet i en database af FCFS, baseret på patientforløb (se bilag 1). Databearbejdning: Projektleder udarbejder databearbejdningsplan, som bygger på ønsket om at monitorere patientforløb på tværs af sektorer. Analyser stratificeres på køn, hospital og hjælpemidler. Den endelige statistiske rapport udarbejdede af FCFS. Etiske overvejelser. De anvendte test indgår som en del af den daglige praksis i forbindelse med genoptræning af hoftefraktur patienter og anvendes i forbindelse med vurdering og monitorering af genoptræningsforløbet på sygehusene. Projektet er godkendt at datatilsynet og data opbevares aflåst. Adgang til databasen kræver specifikt password. Resultater Der er i 7 registreret 583 indlæggelser for hoftebrud på de tre hospitaler. Gennemsnitsalderen på frakturtidspunktet var 81 år (fra 41 til 99 år). Heraf var de 416 kvinder (71%) og de 167 mænd (29%). Hovedparten af de inkluderede patienter boede alene (62%) i eget hjem (77%). Den hyppigste frakturtype er den peritrochantære fraktur (5%). Den mediale femurfraktur udgør 4% og den subtrochantære femurfraktur kun %. Der er ingen forskel frakturhyppighed mellem højre og venstre side. Næsten alle patienter opereres (99%) og DHS, marvsøm, parallelle skruer er den hyppigste operation (71%). Herefter kommer hemi-allopalstik (23%) og total hemialloplastik (5%).
583 patienter indlægges på Gentofte, Herlev og Glostrup Hospital med hoftenær fraktur 274 udskrives til andre kommuner end de 5 projektkommuner 54 patienter mangler data om udskrivningskommune 255 udskrevet til Albertslund, Ballerup, Brøndby, Herlev og Gentofte Kommuner. 133 patienter har ikke data fra mindst to funktionstest 122 patientforløb med data fra funktionstest fra både indlagte og ambulante forløb, eller med 2 test fra det ambulante forløb. Figur 2. Flowchart for patienter indlagt med hoftefraktur i 7 på Gentofte, Herlev og Glostrup Hospital 255 patienter udskrives til genoptræning på genoptræningscentre i en af de 5 deltagende kommuner, men kun 122 patientforløb har data fra både det indlagte og ambulante forløb eller har mindst 2 test fra det ambulante forløb. Kvinder og mænd er i henhold til analyseplanen analyseret hver for sig da der specielt på rejse-sætte-sig testen er stor kønsforskel i test resultatet, således at fremgangen er klart størst for mænd. Da rollator er det hyppigst anvendte hjælpemidler er der i figur 3 vist udviklingen i 2,45m Up and Go for kvinder der anvender rollator. testupandgomod 8 7 6 5 4 3 1/1/7 1/4/7 1/7/7 1//7 1/1/8 1/4/8 Figur 3. Udvikling i tid til 2,45m Up and Go for kvinder der anvender rollator ved test. Tidsforløbet er sat til faktisk tid.
Analyserne er foretages separat for de forskellige hjælpemidler, da brug af hjælpemidler har stor betydning for testresultatet. Da rollator er langt det hyppigst anvendte hjælpemiddel er resultaterne for kvinder, der anvender rollator til testene vist i figur 3. Det ses at hovedparten af de testede kvinder opnår en væsentligt forbedring i den tid det tager at gennemføre 2,45m Up and Go. Samme udvikling ses på alle tre funktionstest (se bilag 2). testrejsesaettemod 18 16 14 12 8 6 4 2 sgh ind, start ind, slut amb,start amb,slut Figur 4. Udvikling i antal gange patienterne kan rejse og sætte sig på 3 sekunder. I figuren er vist kvinder der anvender rollator. Figuren viser udviklingen over patientforløbet. I figur 4 er vist udvikling i antal gange kvinder der anvender rollator kan rejse og sætte sig på 3 sekunder. Der ses både forbedring både under de indlagte forløb og i det ambulante forløb. Samme udvikling ses på alle tre funktionstest (se bilag 2) Diskussion Pilotprojektet viste, at patienter med hoftenær fraktur øger deres funktionsniveau fra udskrivelse fra hospitalet til afslutning af genoptræningen i kommunen. Der sker en forbedring af den fysiske funktion både i de indlagte kommunale forløb og i det ambulante genoptræningsforløb. Da kun omkring halvdelen af de patienter der udskrives til kommunal genoptræning er blevet testet og registret i hele forløbet, skal disse resultater tages med et vist forbehold da der er risiko for at de patienter der er blevet testet udgør en selekteret gruppe af patienter. For at opnå mere sikre resultater kræves det at en større del af patienterne testes i hele genoptræningsforløbet. Det er vigtigt at indarbejde rutiner i det daglige arbejde for at en større del af patienterne testes og registreres. De tre funktionstest 2,45m Up and Go, Rejse sætte sig test og m. gangtest har alle vist sig egnede til at monitorere patienter indlagt med hoftefraktur, da alle kan vise ændringer i forløbet. Langt hovedparten af de inkluderede hoftepatienter kan ikke gennemføre standard testen af 2,45m Up and Go og Rejse sætte sig testen og
testes derfor på den modificerede test hvor patienterne på tage armlænet på den anvendte stol i brug. Det viste sig ikke at være tekniske muligt at udvikle en database med mulighed for indtastning af både de involverede hospitaler og genoptræningscentre, hvor datasikkerheden var tilstrækkelig høj til at databasen kunne opnå godkendelse af datatilsynet. I projektet valgtes derfor at registrere på 3 forskellige dataregistreringsskemaer afhængig af om patienten var indlagt på hospitalet, var indlagt til kommunal genoptræning eller modtog ambulant kommunal genoptræning. Det betød at databasen ikke samtidigt kunne fungere som kommunikationsmiddel mellem hospitaler og træningscentre. Konklusion Den beskrevne procedure for inklusion og test af patienter indlagt med hoftefraktur kan vise forbedring i funktionsniveau i løbet af genoptræningsperioden. Det er nødvendigt at indarbejde procedure for at sikre at en større andel af pateinterne testes og registreres for at opnå troværdige resultater. Referencer 1) Aftale om strukturreform. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 4 http://www.im.dk/publikationer/strukturaftale/kap2.html 2) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Notat vedr. præcisering af visse begreber i lovgivningen på genoptræningsområdet 5 http://www.fysio.dk/graphics/pdf/nyheder/5/notat_bodeling_endelig.pdf
Bilag 1 Pilotprojekt Genoptræning af patienter med hoftenære frakturer Udfyldes på hospitalet (Udgave 21. december 6) Skemaet udfyldes for patienter med hoftenær fraktur indlagt på Glostrup, Herlev og Gentofte hospitaler Medial femurfaktur: Diagnosekode S72. (fractura colli femoris) Pertrochantær femurfraktur: Diagnosekode S72.1 (fractura pertrochanterica femoris) Subtrochantær femurfraktur: Diagnosekode S72.2 (fractura subtrochanterica femoris) Patientens cpr.nr.: (eventuelt label) Fornavn(e): (eventuelt label) Efternavn: (eventuelt label) Dato for indlæggelse d d m m å å Hospital: Glostrup Herlev Gentofte BAGGRUNDSOPLYSNINGER Civilstand: Bolig ved indlæggelse Alkoholforbrug (kvinde / mand): Samboende Bor alene Andet Uoplyst Egen bolig Ældre bolig (handicap venlig bolig uden døgnbemanding, (visiteret)) Plejebolig (beskyttet bolig i tilknytning til institution med døgnbemanding, plejehjem) Midlertidigt ophold (flexplads, venteplads, aflastningsplads, genoptræningsplads) 14/21 genstande/uge eller færre Over 14/21 genstande/uge Uoplyst Rygning: Ryger dagligt Ryger ikke dagligt Har røget tidligere Har aldrig røget Uoplyst Taljemål: Taljemål i cm:
PRÆOPERATIV ASA-SCORE: ASA 1 Rask patient (fx rask pt. med lyskebrok) ASA 2 Mild systemisk sygdom ingen funktionel indskrænkning (fx mild hypertension, mild DM uden organsvigt) ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom* begrænset funktionel indskrænkning (fx angina pectoris, moderat-svær COLD) ASA 4 Alvorlig systemisk sygdom*, som er konstant livstruende (fx svær COLD, hjerteinsufficiens) ASA 5 Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation (fx sprængt aortaaneurisme, svær lungeemboli) Uoplyst *) uanset om den systemiske sygdom er en lidelse, for hvilken patienten er i behandling. OPERATION: Er patienten blevet opereret: Operationsdato Ja Nej. hvis ja:. hvis ja: Høj Venstre d d m m å å Angiv operationsmetode: Osteosyntese Dynamisk hofteskrue (DHS) Marvsøm Parallelle skruer Hemi-alloplastik Total-alloplastik Anden operation FRAKTURTYPE: Medial femurfraktur (diagnosekode S72.) Pertrochantær femurfraktur (diagnosekode S72.1) Subtrochantær femurfraktur (diagnosekode S72.2) tidligere hofteopereret hvis ja: Høj Venstre d d m m å å FUNKTIONSVURDERING UNDER INDLÆGGELSE PÅ HOSPITAL: New mobility Score: (testes 1 5 dag efter indlæggelse) NMS score ( 9 point): Cumulative ambulation Score (CAS) Første postoperative dag, hvor patienten opnår CAS scoren 6: CAS score ( 18 point): CAS = 6 opnås første gang med høj gangramme Postopr. dag CAS = 6 opnås første gang med andet ganghjælpemiddel (evt. uden ganghjælpemiddel Postoperative dag
FUNKTIONSTEST VED UDSKRIVELSE FRA HOSPITAL: 2,45m Up and Go : (der anvendes det bedste af prøveforsøg og test) Up and Go :score i sek. : Standard (1 decimal) Up and Go :score i sek. : Modificeret (1 decimal) 1 albuestok (eller anvendelse af alm. stok) 2 albuestokke rollator gangbuk høj gangramme patienten kan ikke udføre testen Dato for test: d d m m å å m gangtest: Dato for test: Rejse og sætte sig i 3 sekunder: Dato for test: Tid i sekunder til m gang: (1 decimal) intet gangredskab 1 albuestok 2 albuestokke rollator gangbuk høj gangramme patienten kan ikke udføre testen d d m m å å Antal gange rejse og sætte sig: Standard Antal gange rejse og sætte sig: Modificeret (brug af armlæn mv.) patienten kan ikke udføre testen d d m m å å
SMERTER: Patientens smerteintensitet under udførsel af funktionstest ingen smerter lette smerter moderate smerter kraftige smerter uudholdelige smerter Patienten kan ikke angive smerteniveau (pga. demens, pareser eller lign.) UDSKRIVNING FRA HOSPITAL Udskrivningsdato: d d m m å å Antal behandlinger: (Hvis patienten modtager flere korte behandlinger samme dag tælles de som en behandling. Hvis den samlede tid overstiger 3 minutter, tælles de som 2) Patienten udskrives til: Udskrives til: Genoptræningskommune: Antal individuelle behandlinger : Antal hold behandlinger: Egen bolig Ældre bolig (handicap venlig bolig uden døgnbemanding, (visiteret)) Plejebolig (beskyttet bolig i tilknytning til institution med døgnbemanding, plejehjem) Midlertidigt ophold (flexplads, venteplads, aflastningsplads, genoptræningsplads) genoptræning (med genoptræningsplan) selv træning ingen træning Gentofte Ballerup Herlev Albertslund Brøndby andre kommuner der ikke indgår i projektet Eventuelle kommentarer:
Bilag 2 testmgangsec 9 Mindst to udførte test, mgangsec Anvendt hjælpemiddel=4. Rollator 8 7 6 5 4 3 1/1/7 1/4/7 1/7/7 1//7 1/1/8 1/4/8 dato testmgangsec 9 Mindst to udførte test, mgangsec Anvendt hjælpemiddel=4. Rollator 8 7 6 5 4 3 sgh ind, start ind, slut amb,start amb,slut sted
Mindst to udførte test, rejsesaettemod _hjmidrejsesaette=. Køn 1=mand 2=kvinde=kvinde testrejsesaettemod 18 16 14 12 8 6 4 2 1/1/7 1/4/7 1/7/7 1//7 1/1/8 1/4/8 1/7/8 dato Mindst to udførte test, rejsesaettemod _hjmidrejsesaette=. Køn 1=mand 2=kvinde=kvinde testrejsesaettemod 18 16 14 12 8 6 4 2 sgh ind, start ind, slut amb,start amb,slut sted
testupandgomod 8 Mindst to udførte test, upandgomod Anvendt hjælpemiddel=3. Rollator 7 6 5 4 3 1/1/7 1/4/7 1/7/7 1//7 1/1/8 1/4/8 dato testupandgomod 8 Mindst to udførte test, upandgomod Anvendt hjælpemiddel=3. Rollator 7 6 5 4 3 sgh ind, start ind, slut amb,start amb,slut sted
Regnskab Afholdelse af temadag 19. september 6. Oprettelse og håndtering af databaser (FCFS) 14.86,25 Forplejning temadag 19. september 6 238,81 Projektplanlægning (projektleder) ( timer a 28,-) Planlægningsmøder med projektgruppen fra de deltagende hospitaler og kommuner 28., Udarbejdelse af projektprotokol og testprotokol (projektleder) Planlægning for afprøvning af test (5 timer a 28,-) 14., Projektstyring ( timer pr. uge i 52,5 uger) (projektleder) 147., Indtastning af data 3., Fejlretning, oprettelse af database (FCFS) 15.542,25 Databearbejdning og udarbejdelse af statistiske rapport (FCFS) 82.857,5 Planlægning af dataopgørelse og udarbejdelse af afrapportering ( timer a 28,-) (projektleder) 28., Ialt 36.444,81 Modtaget fra Region Hovedstadens pulje for kommunesamarbejde 36..