U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU
HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at afmærke det svar, der passer bedst på dig. Skriv her hvilken dato det er i dag: (f.eks. 29/07/2008): / /200 Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (Sæt ét kryds for hver linje) Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset At gå flere etager op ad trapper Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Det meste af Noget af Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Det meste af Noget af Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Det meste af Noget af Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer Det meste af Noget af >COU 000FU 0030 FU 300708< *30*
HELBRED OG TRIVSEL (FORTSAT) SIDE 2 Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde)? (Sæt kun ét kryds) Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Har du følt dig rolig og afslappet? Det meste af Noget af Har du været fuld af energi? Det meste af Noget af Har du følt dig trist til mode? Det meste af Noget af Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? (Sæt kun ét kryds) Det meste af Noget af Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert >COU 000FU 0053 FU 300708< *53*
SPØRGSMÅL OM DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE SIDE 3 VEJLEDNING. Læs hvert udsagn og marker det svar, som bedst beskriver, hvordan du følelsesmæssigt har haft det inden for den sidste uge. Du skal ikke tænke alt for længe over dine svar, idet din umiddelbare reaktion sandsynligvis vil være mest i overensstemmelse med dine øjeblikkelige følelser. Besvar venligst alle spørgsmålene. Jeg føler mig anspændt eller stresset: Det meste af Meget ofte Engang imellem Aldrig Jeg finder fortsat glæde ved det jeg plejer at glæde mig over: Helt som jeg plejer Ikke helt så meget som før Kun en smule Næsten ikke Jeg kan ængstes for at noget ubehageligt er ved at ske: Helt bestemt og meget stærkt Ja, men det er ikke så slemt En smule, men det bekymrer mig ikke Slet ikke Jeg kan le og se det morsomme i mange ting: Lige så meget som jeg plejer Noget mindre end før Meget mindre end før Overhovedet ikke Jeg gør mig mange bekymringer: Næsten hele Meget ofte Engang imellem, men ikke så tit Kun sjældent Jeg føler mig i godt humør: Aldrig Ikke særlig tit Lejlighedsvis Det meste af >COU 000FU 0015 FU 300708< *15*
DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE (FORTSAT) SIDE 4 Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Ret så ofte Ikke så ofte Aldrig Jeg føler det som om jeg fungerer langsommere: Næsten hele Meget ofte Somme tider Slet ikke Jeg kan få uro i kroppen, f.eks. som sommerfugle i maven: Aldrig Engang imellem Ganske tit Meget ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende: Helt bestemt Jeg er ikke helt så omhyggelig, som jeg burde være Måske interesserer det mig knap så meget som før Jeg er lige så omhyggelig som før Jeg føler mig rastløs, som om jeg skal bevæge mig hele : I udtalt grad En hel del Ikke så meget Slet ikke Jeg ser med glæde frem til hvad jeg skal lave: Lige så meget som før Knap så meget som før Afgjort mindre end før Næsten ikke Jeg får pludselige angstanfald: Meget ofte Ret ofte Ikke særlig tit Aldrig Jeg kan glæde mig over en god bog eller et godt TV- eller radioprogram: Ofte Somme tider Ikke særlig tit Meget sjældent >COU 000FU 0016 FU 300708< *16*
SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET SIDE 5 VEJLEDNING. Ved hjælp af de følgende udsagn vil vi gerne have et indtryk af, hvordan du har haft det i den senere tid. Der er f.eks. udsagnet: "JEG FØLER MIG AFSLAPPET" Hvis du mener, at det er fuldstændigt, dvs., at du har følt dig afslappet i den senere tid, så skal du sætte en afmærkning i det yderste venstre felt; sådan: rigtig ikke Jo mere du er uenig i udsagnet, jo mere i retning af "nej, det er ikke " skal du placere afmærkningen. Du bedes venligst tage stilling til alle udsagnene, og sætte en afmærkning ud for hvert udsagn. 1. Jeg føler mig veloplagt 2. Fysisk kan jeg ikke gøre ret meget 3. Jeg føler mig meget aktiv 4. Jeg har lyst til at gøre alle mulige rare ting 5. Jeg føler mig træt 6. Jeg synes, jeg laver meget på en dag 7. Når jeg laver noget, kan jeg fastholde tankerne på det 8. Fysisk kan jeg overkomme meget 9. Jeg gruer for at skulle lave noget ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke >COU 000FU 0055 FU 300708< *55*
SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET (FORTSAT) SIDE 6 10. Jeg synes, jeg laver meget lidt på en dag 11. Jeg kan sagtens koncentrere mig 12. Jeg er udhvilet 13. Jeg skal anstrenge mig meget for at koncentrere mig om noget 14. Fysisk føler jeg mig i dårlig form 15. Jeg har mange planer 16. Jeg bliver nemt træt 17. Jeg får næsten ikke lavet noget 18. Jeg har ikke lyst til at lave noget 19. Jeg bliver let adspredt 20. Fysisk føler jeg mig i vældig god form 21. Min energi veksler fra time til time i løbet af dagen 22. Min energi veksler meget fra dag til dag ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke >COU 000FU 0008 FU 300708< *8*
SPØRGSMÅL OM HJERTESYGDOM SIDE 7 Sammenlignet med for 4 uger siden, hvor ofte har du brystsmerter, pressen over brystkassen eller anfald af angina pectoris, når du udfører dine mest anstrengende aktiviteter? Jeg har brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris: Meget hyppigere Noget hyppigere Omtrent det samme Lidt mindre hyppigt Meget mindre hyppigt Jeg har ikke haft nogen brystsmerter i løbet af de seneste 4 uger Inden for de sidste 4 uger i gennemsnit, hvor mange gange har du haft brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris? Jeg har haft brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris: 4 eller flere gange pr. dag 1-3 gange pr.dag 3 eller flere gange pr. uge, men ikke hver dag 1-2 gange pr. uge Mindre end 1 gang pr. uge Ingen, inden for de sidste 4 uger Hvor mange gange i gennemsnit har du inden for de sidste 4 uger været tvunget til at tage Nitroglycerin (tabletter eller spray) pga. brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris? Jeg tager Nitroglycerin: 4 eller flere gange pr. dag 1-3 gange pr.dag 3 eller flere gange pr. uge, men ikke hver dag 1-2 gange pr. uge Mindre end 1 gang pr. uge Ingen, inden for de sidste 4 uger Hvor besværligt er det for dig at tage din medicin mod brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris som ordineret? Sæt ét kryds: Virkelig meget besværligt En hel del besværligt Noget besværligt Lidt besværligt Slet ikke besværligt Min læge har ikke ordineret medicin Hvor overbevist er du om, at alt muligt bliver gjort for at behandle dine brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris? Sæt ét kryds: Slet ikke overbevist Stort set ikke overbevist Nogenlunde overbevist Stort set overbevist Fuldstændig overbevist >COU 000FU 0040 FU 300708< *40*
SPØRGSMÅL OM HJERTESYGDOM (FORTSAT) SIDE 8 Hvor meget har brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris begrænset din livsglæde inden for de sidste 4 uger? Sæt ét kryds: Det har i betydelig grad begrænset min livsglæde Det har begrænset min livsglæde en hel del Det har i let grad begrænset min livsglæde Det har næsten ikke begrænset min livsglæde Det har slet ikke begrænset min livsglæde Hvis du skulle leve resten af dit liv med brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris som nu, hvordan ville du have det? Sæt ét kryds: Slet ikke tilfreds Stort set utilfreds Nogenlunde tilfreds Stort set tilfreds Fuldstændig tilfreds Hvor ofte ængstes du over, eller tænker du på, at du kan få et hjerteanfald eller dø pludselig? Sæt ét kryds: Jeg ængstes over eller tænker på det hele Jeg ængstes over eller tænker ofte på det Jeg ængstes over eller tænker på det til tider Jeg ængstes over eller tænker aldrig på det Har du talt om din ængstelse med en læge eller sygeplejerske? Sæt ét kryds: Ja Nej Jeg har ingen ængstelse Har du inden for de sidste 4 uger være generet af åndedrætsbesvær eller forpustethed? Sæt ét kryds: Nej Ja, lidt generet Ja, meget generet >COU 000FU 0026 FU 300708< *26*
OM DIT HELBRED OG LEVEVIS SIDE 9 Har du andre langvarige sygdomme, skader eller eftervirkninger af disse? (med langvarigt menes noget, der varer mindst 6 måneder) Nej Ja (hvis ja, uddyb her): De næste spørgsmål handler om dit helbred generelt. (Alle spørgsmålene handler om de sidste 4 uger). Hvor tit har du haft koncentrationsbesvær? En stor del af En del af Hvor tit har du haft ondt i maven? En stor del af En del af Hvor tit har du haft svært ved at tænke klart? En stor del af En del af Hvor tit har du haft ondt i hovedet? En stor del af En del af Hvor tit har du svært ved at træffe beslutninger? En stor del af En del af Hvor tit har du haft hjertebanken? En stor del af En del af Hvor tit har du svært ved at huske? En stor del af En del af Hvor tit har du haft muskelspændinger? En stor del af En del af Hvor meget frugt spiste du i går? Ingen frugt 1-2 frugter 3 eller flere frugter >COU 000FU 0042 FU 300708< *42*
OM FYSISK AKTIVITET SIDE 10 De følgende spørgsmål handler om den fysiske aktivitet, som man laver i dagligdagen. Spørgsmålene går på den tid du har brugt på fysisk aktivitet i de sidste 7 dage. Besvar venligst alle spørgsmålene, også hvis du ikke anser dig selv for fysisk aktiv. Tænk på aktiviteter både på arbejdet, ved arbejde i hus og have, ved transport fra sted til sted samt ved fritidsaktiviteter, træning og sport. Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du været i hård fysisk aktivitet, som f.eks. tunge løft, gravearbejde, konditræning eller hurtig cykling? Tænk kun på de aktiviteter, du udførte mindst 10 minutter ad gangen. Antal dage pr. uge: Ingen (Spring næste spørgsmål over) Hvor megen tid brugte du i gennemsnit på hård fysisk aktivitet en af disse dage? Antal timer pr. dag: Antal minutter pr. dag: Ved ikke Igen skal du kun tænke på den fysiske aktivitet du udførte mindst 10 minutter ad gangen. Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du været i moderat fysisk aktivitet, som f.eks. at løfte lettere ting, cykle i jævnt tempo eller spille en double i tennis? Gåture skal ikke medregnes. Antal dage pr. uge: Ingen (Spring næste spørgsmål over) Hvor megen tid brugte du i gennemsnit på moderat fysisk aktivitet en af disse dage? Antal timer pr. dag: Antal minutter pr. dag: Ved ikke >COU 000FU 0045 FU 300708< *45*
OM FYSISK AKTIVITET OG ARBEJDE SIDE 11 Hvor mange dage i løbet af de sidste 7 dage har du gået i mindst 10 minutter ad gangen? Medregn gåture til og fra arbejdet, gåture for at komme fra et sted til et andet og alle andre gåture, som du foretog i forbindelse med fornøjelse, sport, motion eller fritid. Antal dage pr. uge: Ingen (Spring næste spørgsmål over) Hvor megen tid brugte du i gennemsnit på at gå en af disse dage? Antal timer pr. dag: Antal minutter pr. dag: Ved ikke Det sidste spørgsmål handler om, hvor lang tid du sidder ned på hverdage, både når du er på arbejde, hjemme, på kursus og i fri. Medregn den tid du sidder ved et skrivebord, besøger venner, læser, kører i bus eller sidder eller ligger, mens du ser fjernsyn. I løbet af de sidste 7 dage, hvor lang tid har du i gennemsnit siddet ned i løbet af en almindelig hverdag? Antal timer pr. dag: Antal minutter pr. dag: Ved ikke Hvad er din erhvervsmæssige stilling? (Hvis du har orlov eller er sygemeldt: tænk på dit sædvanlige arbejde) Privat ansat Offentlig ansat Selvstændig erhvervsdrivende Lærling/elev/studerende Ikke i beskæftigelse (f.ex arbejdsløs eller pensionist - skriv hvad): >COU 000FU 0057 FU 300708< *57*
OM DIT ARBEJDE SIDE 12 Har du været på arbejde den sidste uge? Ja - Skriv her hvor mange timer du arbejdede: Nej, jeg holder ferie (Gå videre til næste side) Nej, jeg er på orlov (Gå videre til næste side) Nej, jeg er sygemeldt (Gå videre til næste side) Ja, men jeg er deltids sygemeldt - Skriv her hvor mange timer du arbejdede: Andet (skriv her): Nogle spørgsmål om trivsel på din arbejdsplads: Har du stor indflydelse på beslutninger om dit arbejde? Hvor ofte tænker du på at søge arbejde et andet sted? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten aldrig Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten aldrig Er der god stemning mellem dig og dine kolleger? Er der godt samarbejde blandt kollegerne på din arbejdsplads? Føler du dig som en del af et fællesskab på din arbejdsplads? Altid Ofte Sommetider Aldrig/næsten aldrig Altid Ofte Sommetider Aldrig/næsten aldrig Altid Ofte Sommetider Aldrig/næsten aldrig Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Bliver dit arbejde anerkendt og påskønnet af ledelsen I meget høj grad I høj grad Delvist I ringe grad I meget ringe grad Bliver du respekteret af ledelsen på din arbejdsplads? I meget høj grad I høj grad Delvist I ringe grad I meget ringe grad Bliver du behandlet retfærdigt på din arbejdsplads? I meget høj grad I høj grad Delvist I ringe grad I meget ringe grad Er der plads til ansatte med forskellige skavanker og handicaps? I meget høj grad I høj grad Delvist I ringe grad I meget ringe grad >COU 000FU 0058 FU 300708< *58*
AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 13 Har du inden for de sidste 3 måneder følt dig belastet af nogle af de følgende ting? Din økonomi Din boligsituation Din arbejdssituation Forholdet til din partner Forholdet til familie og venner Sygdom hos dig selv Sygdom hos partner, familie eller nære venner Ensomhed Spekulationer om din fremtid på arbejdsmarkedet Andet Hvis du ønsker det, kan du uddybe din besvarelse her. (Bemærk: beskeder vedrørende undersøgelsen bedes du sende med brev eller e-mail). Må vi sende e-mail til dig i forbindelse med spørgeskemaundersøgelsen? Nej Ja, og min e-mail er: Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! >COU 000FU 0059 FU 300708< *59*
Formålet med undersøgelsen Fremover vil du modtage et nyt spørgeskema cirka hver fjerde måned fra forskningsprojektet Livskvalitet efter undersøgelse og behandling af hjertesygdom. Skemaet indeholder bl.a. afsnit om helbred, brystsmerter, funktionsevne, psykisk og socialt velbefindende. Formålet med undersøgelsen er, at beskrive hvilken betydning disse forhold har for livskvaliteten. Derudover vil vi undersøge hvilke faktorer ved sygdom, behandling og miljø, som er afgørende for, at man forbliver aktiv og hvilke faktorer, der har betydning for, at man forbliver rask. For at skaffe den nødvendige viden vil vi udsende spørgeskema 3 gange årligt i ca. 2 år til de personer, der har sagt ja til at modtage flere skemaer. Hvem er med i undersøgelsen? Skemaet er sendt ud til patienter, der har gennemgået undersøgelse eller behandling af hjertesygdom på Århus Universitetshospital, Skejby. Det er frivilligt at deltage. Oplysningerne behandles fortroligt Forskningsprojektet er godkendt af Datatilsynet, og alle data behandles anonymt efter gældende regler. Nummeret på forsiden er dit deltagernummer. Projektet gennemføres i Region Midtjylland i samarbejde med Århus Universitetshospital, Skejby og Arbejdsmedicinsk Klinik på Regionshospitalet Herning. Når du har udfyldt skemaet, bedes du sende det retur i den vedlagte svarkuvert.