Misbrug er et udbredt problem i

20 DISKURSANALYSE Helle Østermark Sørensen Stigmatisering af misbrugere This article deals with nursing to drug abusers and especially with the stigmatization, this group often experiences. Based on a discourse analytical approach, the article shows how existing discourses in the realm of nursing can cause stigmatization of drug abusers and result in different kinds of discrimination and violation. The discourses of stigmatization conflict with the ideals of good nursing because they reflect that the power, responsibility, and trust in the relation are not managed in a morally decent way. The consequences may be that the relationship of trust is broken, and that the integrity and dignity of the drug abuser are violated. This underlines the necessity of further discussion and elaboration of the care for this patients. Key words: stigmatization, drug abusers, nursing, prejudices, discourse Misbrug er et udbredt problem i Danmark og misbrugere en ofte diskuteret gruppe i den offentlige og faglige debat, fordi de udfordrer vores normer og forestillinger om, hvad der er et godt, sundt og normalt liv. Det stigende fokus på det sunde og gode liv kan bidrage til manglende tolerance over for svaghed og afvigende adfærd. At være misbruger kan dermed føre til social udstødning eller diskrimination både fra de uformelle sociale netværks og fra systemets side (1-2). I artiklen 1 sættes der fokus på de diskurser, som hersker i sygeplejen i forhold til misbrugere, særligt med vægt på, hvordan sygeplejerskens syn, holdning og italesættelse af misbrugere kan føre til stigmatisering. Af hospitalsindlagte stofmisbrugere udskrives 41% før tid, primært pga. konflikter med personalet. Flere misbrugere fremhæver, at de ofte ikke henvender sig i tilfælde af sygdom, fordi de frygter afvisning og stempling. En stofmisbruger udtaler: Det nytter alligevel ikke noget. Jeg bliver smidt ud igen, fordi de tror, at jeg bare kommer for at plædere for mere smertestillende. En narkoman kan ikke være syg (3, s. 36). Margaretha Järvinen har undersøgt en gruppe socialt udstødte alkoholmisbrugeres muligheder for behandling og omsorg, og hun konkluderer, at misbrugere i sundhedssystemet mødes med moralsk indignation og nærmest er parier. En sygeplejerske udtaler fx; De tunge jeg tror, de udvikler en personlighed, at det bliver en vane ikke at tage ansvar, at skubbe det over på andre, at snyde og bedrage (4, s. 59). Disse to undersøgelser peger på, at relationen mellem sygeplejerske og misbruger kan være konfliktfyldt og præget af fordomme og stigmatisering. Stigmatiseringsbegrebet betegner en proces, hvor en person udpeges som afvigende med dybt miskrediterede egenskaber (2, 5). Dette

begreb står umiddelbart i kontrast til sygeplejens idealer. For eksempel fremhæver Kari Martinsen, at god sygepleje og omsorg altid tager udgangspunkt i den andens bedste (6-7). På samme måde pointerer de sygeplejeetiske retningslinjer følgende: Sygeplejersken skal i sit arbejde udvise respekt for patientens egenværdi samt respektere personens individuelle behov og valg (8). Undersøgelser fra udlandet har vist, at sundhedspersonale ofte har negative og stigmatiserende holdninger og forventninger til misbrugere (9-12). Det er relevant at sætte fokus på, om sådanne stigmatiserende holdninger også eksisterer i den danske sygepleje. I artiklens første del belyses denne problematik ud fra en diskursanalytisk tilgang med det formål at afdække de eksisterende diskurser om misbrugere. Indledningsvis redegøres der kort for diskursanalysens grundantagelser. Herefter præsenteres de diskurser, som er fundet gennem systematisk analyse af udvalgte nordiske ikke-videnskabelige sygeplejeartikler. 2 Artiklen fremstiller de diskurser, der generelt hersker, og ikke diskurser relateret til fx det psykiatriske eller somatiske domæne. Anden del af artiklen diskuterer med udgangspunkt i Erwin Goffmans stigmateori, hvordan de fundne diskurser kan resultere i stigmatisering, samt hvilke konsekvenser den diskursive stigmatisering kan have for misbrugerens livssituation. Dernæst diskuteres diskursernes konsekvenser i forhold til Kari Martinsens omsorgsteori med det formål at debattere de værdier og holdninger, som diskurserne er udtryk for, i forhold til idealerne for god sygepleje. Artiklen beskæftiger sig med personer, som ifølge ICD-10-kriterierne har udviklet afhængighed som følge af deres rusmiddelbrug (13-14). Der er ikke afgrænset med hensyn til type af rusmiddel, da fordomme forbundet med alle typer af misbrug ser ud til at ligne hinanden (9). Diskursanalyse Faircloughs kritiske diskursanalyse benyttes som analysemetode til at afdække sygeplejens diskurser om misbrugere. Metoden har udspring i en socialkonstruktivistisk tradition, der anser verden som sprogligt konstrueret. Det er en grundlæggende antagelse, at sproget både afspejler og bidrager til at konstruere den virkelige verden, og at det er gennem sproget, at verden (dele af verden) tillægges betydning. Det, der italesættes som betydningsbærende og ikke-betydningsbærende, bliver derfor medbestemmende for den sociale praksis. Diskurserne har derved sociale konsekvenser, idet de i høj grad afgør, hvilke handlinger der er mulige og relevante, og hvilke der er umulige og utænkelige. Selve begrebet diskurs kan overordnet defineres som en bestemt måde at tale om og forstå verden (eller et udsnit af verden) på. På denne baggrund findes et utal af diskurser, og den samme begivenhed kan få vidt forskellig betydning, afhængigt af hvilken diskurs den beskrives ud fra. Inden for et socialt domæne (som fx sygeplejen) eksisterer der derfor ofte konkurrerende diskurser, hvilket kan føre til diskursive kampe. Diskurser er samtidig kulturelt og historisk indlejrede og dermed foranderlige størrelser, som formes og omformes over tid og i interaktion med andre diskurser. Ved at afdække sygeplejens diskurser om misbrugere kan man få viden om, hvordan sygeplejersker forstår, tolker og opfatter misbrugerens liv og identitet. Samtidig vil det give viden om, hvordan diskurserne konstruerer sygeplejens praksis. I analysen af de valgte sygeplejetekster er der især taget udgangspunkt i antagelsen om, at den diskursive praksis bidrager til at konstruere den sociale verden, herunder sociale identiteter, relationer samt videns- og betydningssystemer (15). Diskurserne i sygeplejen bidrager derved til at konstruere misbrugerens sociale identitet, relationen mellem misbruger og syge- 21 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 4 november 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

22 plejerske samt viden om og betydninger af misbrug. For at afdække disse konstruktioner søgtes der i tekstanalysen efter ord/udsagn inden for følgende kategorier: Talen om misbrugeren som person Talen om misbrugerens tilværelse Talen om behandling og pleje af misbrugeren Talen om misbrugets ætiologi. Den diskursive praksis om misbrugere Overordnet fandtes ni forskellige og alligevel sammenhængende diskurser i sygeplejeteksterne. Disse diskurser præsenteres i det følgende, hvor de eksemplificeres med citater fra artiklerne. 3 Diskurs 1 og 2 omhandler misbrugeren som person, diskurs 3 misbrugerens tilværelse, diskurs 4 og 5 misbrugets ætiologi og diskurs 6-9 relationen og plejen til misbrugeren. Diskurs 1. Den svage og ikkekompetente Her konstrueres misbrugeren som en svag og svækket person med manglende ressourcer og ringe evne til at tage vare på og ansvar for sit liv:... manglende ressurser til å ta ansvar for eget liv og egne valg (16). Hans manglende evne til egenomsorg understreges af, at han italesættes som havende en ikke-god fysisk og psykisk sundhedstilstand: Helsetilstanden blant dem er miserabel (17). De kommer ind igen og igen... (18) kan også udtrykke, at misbrugeren artikuleres som ude af stand til at tage vare på sig selv. Endvidere tales der om, at misbrugeren dårligt evner at forholde sig til sine problemer og tage ansvar for dem:... er meget svær at få til at erkende ansvar over for egen situation (18). I stedet er han afvisende og fornægtende i forhold til sin afhængighedstilstand:... en del der stædigt og vedholdende vil benægte at der er et problem (19). Diskurs 2. Den utilpassede, anderledes adfærd I denne diskurs konstrueres misbrugeren som anderledes, utilpasset og normbrydende. For det første har han ifølge diskursen en anderledes livsindstilling og -opfattelse:... hans livssyn er anderledes. At hans hverdag og drømme ligger langt fra vores (18). Anderledesheden kommer også til udtryk i hans udseende:... har daggamle skægstubbe og er møgbeskidt. Han går usikkert... (18). Endvidere artikuleres misbrugeren som havende en utilpasset og afvigende adfærd, da han bl.a. omtales som opfarende, utålmodig, krævende og dårligt i stand til at overholde aftaler og tidspunkter: Han er urolig og let opfarende (18)... ikke kjent for å være de mest punktlige... (17). Angrebsog kamplysten bliver ligefrem beskrevet som symptomer på alkoholisme (19). At misbrugeren er afvigende, understreges af, at gruppen benævnes som:... utilpassede eksistenser... (20). Desuden tales der om:... forutsetninger for at narkomane kan integreres i vårt samfunn (16). Det illustrerer, at narkomanen ses som ikke-integreret og dermed som udstødt af samfundet. Diskurs 3. Det ikke-værdige liv lavest på den sociale rangstige Her tales der om misbrugerens liv som fyldt med lidelser og nederlag: Rusavhengige mennesker bærer på mye smerte og mange tapsopplevelser (16). Endvidere artikuleres hans tilværelse som ikkeværdig, fordi han lever under dårlige og

kummerlige forhold. For det første er de fysiske og økonomiske forhold ringe: Boligene deres ser ut som noen svinestier (21)... økonomien er ødelagt (18). For det andet er misbrugerens liv præget af få eller ødelagte sociale relationer: Ingen familiekontakt. Ingen venner, bortsett fra dem de drikker sammen med. Mange av de eldre har brent alle broer (21). Endelig omtales misbrugergruppen som de svageste og som tilhørende den laveste sociale klasse: Sprøytenarkomane er blant samfunnets aller svakeste og mest utstøtte grupper (17). Diskurs 4: Den selvforskyldte, skamfulde tilstand I diskursen tales der om misbrug som en selvforskyldt tilstand og misbrugeren som selvansvarlig for, at han befinder sig i den aktuelle situation og i en dårlig, ikke-sund tilstand:... mennesker med selvpåførte problemer (22). Skylden placeres altså hos misbrugeren selv:... ikke er nogen, der har bøjet armen for ham og dermed tvunget alkoholen i ham. Det er sket frivilligt, og dermed er det hans egen skyld... (19). Misbrug italesættes derved som et bevidst valg og kan som følge heraf blive gjort til et spørgsmål om moral og egenvilje. Denne skyldsplacering kan endvidere medføre skamfølelse: Stoffmisbruk anses som et skambasert syndrom... (16). Diskurs 5. Den uforskyldte tilstand sygerollen I modsætning til ovenstående tales her om misbrug som en sygdom og en uforskyldt tilstand: Alkoholikeren er syg [ ] en, der ikke selv er skyld i sygdommen (19). Misbrugeren artikuleres derved som et offer for ydre omstændigheder. Blandt andet tales der om misbrug som et resultat af uheldige livsbetingelser:... arv, miljø, visse personlighedsforstyrrelser [ ] spiller en rolle (23). Når misbrug anskues som en sygdom, giver det også misbrugeren flere rettigheder med hensyn til behandling: Sykerollen kan gi narkomane trygderettigheter og helsetjenester (16). Denne diskurs konstruerer derved et modsatrettet syn på misbrugets ætiologi end den foregående. Misbrug ses som et resultat af arv og miljø frem for som forårsaget af svaghed og dårlig moral. Derved tillægges misbrugeren ikke samme grad af ansvar og skyld i forhold til sin situation tværtimod. Diskurs 6. Det tunge sam - arbejde Her italesættes det, hvordan sygeplejersken opfatter interaktionen med misbrugeren. Især omtales arbejdet som håbløst og meningsløst, fordi misbrugeren ikke forsøger at ændre sin situation: Også i helsevesenet opplever vi håpløsheten [ ] de fleste vil jo ikke gjøre noe, de drikker så fort de får sjansen (24). Endvidere artikuleres misbrugeren som årsag til en del frustrationer, hvilket gør det vanskeligt at bevare motivationen:... og de kort tid efter indlægges dødsyge af druk, er det svært at holde gejsten oppe og starte forfra... (18). Arbejdet med misbrugeren konstrueres altså til at være en belastende og problemfyldt opgave, hvilket understreges af, at misbrugeren betegnes som tung og krævende (16). Endvidere er det også misbrugerens utilpassede, opfarende og fjendtlige attitude, der vanskeliggør arbejdet: Derfor kan vi kjenne oss truet, invadert og avmektig i møte med dem (16). Derudover italesættes samarbejde som svært opnåeligt, da misbrugeren svigter, skuffer og afviser sygeplejerskens hjælp: Sykepleiere [ ] må tåle både skuffelser og brutte løfter (16). 23 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 4 november 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

24 Diskurs 7. De andres fejlopfattelse og fejlbehandling I teksterne tales der ofte om de andres behandling og opfattelser. De andre, der refereres til, er primært andre sygeplejersker eller sundhedsvæsenet som helhed. For det første italesættes de andre som værende skyld i, at misbrugeren afvises og mødes med ikke-accept og ikke-respekt:... bliver modtaget med foragt og utilstrækkelig omsorg på visse skadestuer og sygehuse (20). For det andet tales der om, at de andre også har ukorrekte og fordømmende holdninger og opfattelser:... dårlige mennesker, der selv er ude om deres skæbne. Og sådan ser sygeplejersker også på dem (20) Udsagn som at nu må han tage sig sammen og han har rygrad som en regnorm er udsagn, som ikke har noget med en faglig viden at gøre... (23). Resultatet af fordømmelsen og afvisningen er ifølge denne diskurs, at misbrugeren tilbydes ikke-god behandling: Forestillingen at narkomane kun er ute etter å få mest mulig medikamenter, kan hindre oss i å se pasientens smerter, abstinenser og behov... (16). Diskurs 8. At sikre værdighed en accepterende og respektfuld tilgang I denne diskurs artikuleres forfatternes egne holdninger og syn. Her tales der for en sygepleje til misbrugeren, som er baseret på tillid, accept og respekt:... møte hver rusmisbruker med respekt for den vedkommende er... (17). Samtidig italesættes vigtigheden af dels at vægte misbrugerens autonomi:... at patienterne har selvbestemmelse over deres egen krop... (18), dels at bevare misbrugerens værdighed:... og dermed bekrefte ham eller hennes menneskeverd... (16). Konsekvensen af en sådan italesættelse er, at misbrugeren tildeles større indflydelse på og ansvar for behandling og pleje. Endvidere artikuleres det, at misbrugeren bør ligestilles med andre patienter: Alkoholikeren skal behandles på lige fod med andre (19), og tillige at plejen bør baseres på faglig viden frem for på fordomme:... må ikke lade sine egne private teorier eller fordomme bestemme... (25). Diskurs 9. At omvende til et nyt og bedre liv en paternalistiske tilgang I kontrast til det foregående italesættes her en mere paternalistisk tilgang til misbrugeren. Her er målet dels at få misbrugeren til at indrømme og erkende sine problemer:... at få ham til at erkende, at der er et alkoholproblem (18), dels at få ham til at stoppe sit misbrug: Der skal indtages antabus, og der skal udvises afholdenhed... (19). Det afspejler, at misbrugeren forventes at efterleve sygeplejerskens sundhedsfremmende forskrifter. Der tales desuden om, at man kan være nødt til at anvende hårde metoder og bruge autoritet for at nå disse mål: Hvis det er svært at trænge igennem over for patienten, må vi i overført betydning slå ham oven i hovedet med journalen (19). Begrebet compliance bliver ligeledes italesat og forklaret som: om patienten gør, som der bliver sagt (23). Denne paternalistiske opfattelse af compliance kan betyde, at misbrugeren ikke tildeles særlig stor indflydelse på valg af behandling. Sammenfatning af den diskursive praksis Som illustreret konstrueres misbrugeren for det første som en svag person med manglende evne til egenomsorg, for det andet som utilpasset, normbrydende og

anderledes, og for det tredje fremstilles hans liv som ikke-værdigt og præget af tab og nederlag. Disse diskurser illustrerer altså forskellige mønstre i udsagnene om misbrugerens person og egenskaber, og det tyder på, at diskurserne er en del af samme overordnede genre, idet der i teksterne ikke findes konkurrerende diskurser. Relationen mellem sygeplejerske og misbruger konstrueres til at være besværlig, krævende og tung, og hvor samarbejde er svært opnåeligt. Heller ikke her eksisterer en modsatrettet diskurs, hvilket tyder på, at den her beskrevne er dominerende. Imidlertid fremkommer der andre modstridende diskurser. For det første er der rivaliserende diskurser med hensyn til misbrugets ætiologi, da der dels eksisterer en diskurs om misbrug som en selvforskyldt tilstand, dels en italesættelse af misbrug som en sygdom og uforskyldt tilstand. For det andet er der konkurrerende diskurser omkring sygeplejerskens tilgang til misbrugeren, idet der dels udtrykkes en respektfuld og accepterende tilgang, dels en mere paternalistisk tilgang. Ud fra teksterne er det vanskeligt at se, hvilken af de konkurrerende diskurser der er mest dominerende. Imidlertid kan det også være tilfældet, at diskurserne er situationsbestemte, og at deres dominans derfor veksler afhængigt af fx kontekst, misbrugerens personlighed eller villighed til at indleve sig i patientrollen. På grund af de modsatrettede diskurser og deres vekslende dominans kan man forstille sig, at der i sygeplejens domæne foregår en række diskursive kampe. I teksterne er to gruppers holdninger repræsenteret forfatternes og de andres. De forskellige positioner kommer bl.a. til udtryk i diskurserne om sygeplejen, hvor de andre repræsenterer en ikke-god og ikke-korrekt tilgang til misbrugeren, mens forfatterne selv repræsenterer en god og etisk korrekt tilgang. Hertil må det bemærkes, at det jo også er forfatterne, der får lov at tale i teksterne, og ikke de andre. Imidlertid er det påfaldende, at der i nogle af forfatternes udsagn udtrykkes samme holdning som den, de andre har. Det kan demonstrere det vanskelige i at gøre sig fri af en eksisterende diskurs. Endvidere kan den gældende diskursorden i sygeplejen sætte regler for, hvilke holdninger og udsagn det er muligt og lovligt at udtrykke officielt (15). At teksterne i produktionsprocessen vurderes og redigeres, påvirker også indholdet. Diskursens sociale konsekvenser Hvilke sociale konsekvenser kan den fundne diskursive praksis så få for misbrugeren? Det diskuteres i det følgende med vægt på at afdække, om den fundne diskursive praksis er stigmatiserende og i så tilfælde, hvilken betydning det kan have for misbrugerens livsmuligheder og selvopfattelse. Der henvises løbende til de fundne diskurser, fx D2, når der refereres til diskurs 2. Goffman og stigmabegrebet I sin tænkning repræsenterer Goffman den symbolske interaktionisme, der har fokus på aktørers sociale interaktion (26). Centralt i Goffmans studier er interessen for, hvordan selvet og identiteten dannes og opretholdes i dagliglivets sociale møder (27-28). Centralt i forhold til stigmabegrebet er individets sociale identitet, som Goffman definerer som omgivelsernes opfattelse af individet. Her skelner han mellem tilsyneladende social identitet og faktisk social identitet, hvor den tilsyneladende identitet er udtryk for de umiddelbare normative krav og forventninger, omverdenen har om, hvordan en bestemt person bør være, og hvilke egenskaber han bør besidde. Den faktiske sociale identitet er derimod personens udgave af den 25 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 4 november 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

26 sociale identitet, dvs. den kategori, han faktisk tilhører, og de egenskaber, han faktisk besidder (5). Normer er bestemmende for, hvad der opfattes som naturligt og sædvanligt, og er en forudsætning for det sociale liv, da de bidrager til at skabe orden. Imidlertid er de ifølge Goffman også med til at diskvalificere mange mennesker, fordi en opførsel eller fremtoning, der afviger fra normerne, let fører til stigmatisering. Fremviser individet en mindre ønskeværdig egenskab, der skiller ham ud fra den kategori, han forventes at passe ind i, reduceres han ifølge Goffman fra et almindeligt, normalt menneske til et fordærvet, nedvurderet menneske. Altså opstår stigmatisering, når en fremvist uønskværdige og afvigende egenskab fører til diskrepans mellem den tilsyneladende og den faktiske sociale identitet (2, 5, 29). Goffman omtaler tre typer af stigma: 1. De kropslige, fysiske misdannelser 2. De karaktermæssige stigmata, dvs. egenskaber, som fx kan tilskrives viljesvaghed 3. De tribale stigmata som fx race og religion. For alle tre typer gælder det, at individet besidder en afvigende egenskab, der får andre til at vende sig bort fra ham og underkende hans øvrige egenskaber. Stigmaet (den afvigende egenskab) får overstatus i forhold til individets andre egenskaber med den konsekvens, at han defineres til at være afviger i sin helhed. Generaliseringen kan også betyde, at individet får tillagt andre afvigende og ikke-ønskeværdige egenskaber, som man har observeret hos personer af samme slags, men som han måske ikke besidder. På samme måde er det udtryk for generalisering, når normale anvender specifikke stigmabetegnelser (5, 29). Når stigmaet får overstatus, får det en række personlige og sociale konsekvenser for den stigmatiserende (30). For det første begynder individet efterhånden at identificere sig med sin afvigelse samt at acceptere og internalisere andres vurderinger af sig, hvilket fører til forandret selvopfattelse og ofte følelser af skam, skyld og selvhad (2, 5, 29). For det andet kan stigmatisering føre til indskrænkning i legitime muligheder, hvis individet pga. sin afvigelse i en eller anden grad bliver forfordelt, kontrolleret eller institutionsanbragt. For det tredje får stigmatiseringen ofte konsekvenser for individets interaktionsmuligheder, fx hvis han konkret afskæres fra nogle af sine betydningsfulde relationer, eller når antallet af andre, der tilbagespejler et positiv selvbillede, formindskes (2, 29). Endelig kan stigmatisering ofte som følge af de øvrige konsekvenser medføre, at individet søger ind i en afvigergruppe, der oftest består af personer, som besidder samme stigma som han selv. Her kan han nemlig få tilbagespejlet et positivt selvbillede og få bekræftet sin værdi som menneske. Indtræden i en afvigergruppe kan dog bevirke, at individet ændrer sit idealselv og sine normer og derved kommer til at fremstå endnu mere afvigende end før, hvilket kan resultere i, at han yderligere stigmatiseres af normale. Derved bliver stigmatiseringen en selvforstærkende proces, idet omgivelsernes stempling er med til at forstærke graden af afvigelse og individets accept af sin afvigelse. Den stigmatiserede fastlåses derfor efterhånden i sin rolle som afviger (5, 29, 30). Stigmatiserende diskursiv praksis Som beskrevet er stigmatisering tæt forbundet med normafvigelse. I de fundne diskurser italesættes også en række normative krav til misbrugeren som patient, bl.a. at han er åben, erkender og delagtiggør sygeplejersken i sine problemer (D1, D9) samt udviser villighed til at samarbejde (D1, D6). Ydermere forventes det, at han med et selvforskyldt sundhedsproblem viser ønske om at ændre livsstil

og følge sundhedsfremmende tiltag (D4, D9). Endelig er der krav om, at han overholder tidspunkter og aftaler, udviser tålmodighed og ikke er krævende og opfarende (D2, D6). Med andre ord er det altså en indlevelse i patientrollen, der kræves (11). Disse umiddelbare normative krav, som misbrugeren forventes at efterleve, svarer til Goffmans definition af den tilsyneladende sociale identitet (5). I de fundne diskurser viser misbrugerens faktiske sociale identitet sig dog at være signifikant anderledes. For det første italesættes han som uvillig til at indrømme og delagtiggøre sygeplejersken i sine problemer (D1, D6, D9), for det andet udstråler han usamarbejdsvillighed (D1, D2, D6), og for det tredje følger han ikke gængse normer for god opførsel, men er i stedet opfarende, krævende, utålmodig og dårligt i stand til at overholde aftaler (D2). Endelig viser han ikke villighed til at tage ansvar for og ændre sin livssituation (D1, D6, D7, D9). Han afviger altså tydeligvis fra sygeplejerskens normer og forventninger, og dermed opstår der diskrepans mellem den tilsyneladende og den faktiske sociale identitet, hvilket netop er det centrale træk ved stigmatisering (5). Goffman udtrykker det på følgende måde: Den, som holder sig til den anbefalede linie, siges at være moden og at have opnået en god personlig tilpasning; den, som ikke følger denne linie, siges at være en svækket, usmidig, defensiv person med utilstrækkelige indre ressourcer (5, s. 146). Så når misbrugeren ikke følger normerne, reduceres han til et dårligere menneske. I diskurserne illustreres det af, at misbrugeren italesættes som svækket (D1, D7), usmidig (D1, D6, D9), defensiv (D1, D2, D6), utilpasset (D2) og med utilstrækkelige ressourcer (D1). Selve stigmaet er det at være misbruger, idet det er denne egenskab, der klassificeres som uønsket, afvigende og som et udtryk for karakterog viljesvaghed (D1, D3, D4, D6, D7, D9). Holdt op mod Goffmans argumenter er det således tydeligt, at den fundne diskursive praksis kan bevirke, at misbrugere stigmatiseres. I diskurserne er det desuden tydeligt, hvordan stigmaet (det at være misbruger) får overstatus og kommer til at dominere i definitionen af misbrugerens personlighed og egenskaber, bl.a. anvendes der særlige stigmabetegnelser såsom misbruger, narkoman og alkoholiker, og derved ligestilles hele personen med stigmaet (5, 29). Også andre betegnelser i diskurserne er udtryk for generalisering, fx anvendes udtryk som de svage og de tunge (D1, D3). I diskurserne ses det også, hvordan misbrugeren påføres andre afvigende, ikke-ønskværdige egenskaber som følge af stigmaets overstatus. For eksempel italesættes han som krævende, opfarende (D2, D6), ressourcefattig, svag (D1, D3), benægtende (D1, D7, D9) og ansvarsløs (D1, D4, D6). Disse personegenskaber opfattes altså som kendetegn på en misbruger. At fx angrebs- og kamplyst angives som symptomer på alkoholisme (D2), er et tydeligt eksempel på, hvordan egenskaber gøres til kendetegn hos alle, der besidder stigmaet. Så stigmatiseringen kan dels medføre, at misbrugeren defineres som afviger i sin helhed, men også at erfarede egenskaber hos én misbruger bliver generaliseret til hele gruppen. Dermed er der risiko for, at alle misbrugerens egenskaber og handlinger tolkes i lyset af hans stigma og som et symptom på hans misbrug (2, 5). Bliver han fx vred og farer op, kan det blive tilskrevet, at han er misbruger, i stedet for at det bliver set som udtryk for reel utilfredshed (D2). De konsekvenser, som stigmatiseringen kan få, fremtræder ligeledes af diskurserne. For det første kan stigmatiseringen føre til indskrænkning i muligheder for sufficient pleje og behandling, såfremt misbrugeren som konsekvens af de andres holdninger modtager en ringere behandling eller helt afvises. At misbrug italesættes som en selvforskyldt tilstand, 27 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 4 november 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

28 kan også medføre en ringere pleje, hvis den holdning, at det er nytteløst at bruge ressourcer på mennesker med selvskabte problemer, dominerer (D4, D7). For det andet italesættes der ulyst til at omgås misbrugeren (D6, D7). Sygeplejerskens utryghed og hendes manglende motivation kan fx føre til, at hun udstråler ulyst til samvær med og pleje af misbrugeren (D6). På samme måde kan misbrugerens uvillighed til at efterleve sygeplejerskens sundhedsfremmende tiltag (D1, D4, D9) få hende til at trække sig fra relationen. Konsekvensen heraf er, at misbrugerens interaktionsmuligheder indskrænkes. Endelig kan en stigmatiserende diskurs få konsekvenser for misbrugerens selvopfattelse, såfremt han i interaktionen med sygeplejersken får tilbagespejlet et negativt selvbillede. Sygeplejerskens opfattelse af, at misbrugeren er svag, defensiv, utilpasset og inkompetent (D1, D2), vil misbrugeren efterhånden acceptere og internalisere i sin egen selvopfattelse med skyldfølelse og selvhad til følge (2, 5, 29). Endvidere kan stigmatiseringen bevirke, at misbrugeren indtræder i afvigergruppen og ændrer sine normer og dermed bliver mere afvigende i sin adfærd og livsførelse (29, 30). Det kan bekræfte sygeplejersken i hendes stereotype forestillinger og dermed bevirke yderligere stigmatisering. Den fundne diskursive praksis kan give anledning til stigmatisering af misbrugere i sygeplejesammenhæng, dels fordi misbrugeren udviser adfærd, der bryder med sygeplejerskens forventninger og normer, dels fordi det at være misbruger i sig selv klassificeres som dybt miskrediterende. I diskurserne ses det også, hvordan stigmatiseringen fører til generalisering, dels fordi der anvendes specifikke stigmabetegnelser, dels fordi der knyttes bestemte egenskaber sammen med det at være misbruger. Konsekvensen er, at misbrugeren defineres til at være afviger i sin helhed, og at alle hans handlinger kan opfattes som et symptom på hans misbrug. Samtidig fører den stigmatiserende diskurs til diskrimination og krænkelse af forskellig art, og i sidste ende kan stigmatiseringens selvforstærkende proces bevirke, at misbrugeren fastlåses i sin rolle som afviger. I næste afsnit diskuteres den fremstillede stigmatiserende diskursive praksis i forhold til de værdier og idealer, vi anser som bærende for god sygepleje, med Kari Martinsens omsorgsteori som diskussionsramme. Sansende åbenhed for den unikke livshistorie Tydning og forståelse af den individuelle livs- og lidelseshistorie samt accept og anerkendelse af den andens uerstattelighed er forudsætninger for god sygepleje. En sådan livstydning og god sygepleje fordrer anvendelse af det faglige skøn, der er begrundet i både en sansende forståelse og en begrebslig forståelse. Via den sansende tilgang ser man det unikke og individuelle og får forståelse for den konkrete patients situation, mens den begrebslige retter opmærksomheden mod det generelle og det, der kan begrebsliggøres. Dog pointerer Kari Martinsen, at den sansende forståelse altid må være overordnet den begrebslige, fordi det er via den sansende forståelse, at sygeplejersken fornemmer, hvad der er bedst for den konkrete patient. Det individuelle og unikke i situationen må altså være overordnet det generelle. Det harmonerer dårligt med den stigmatiserende diskurs, der netop er udtryk for et stereotypt og generaliseret syn på misbrugeren, som ikke søges udfordret. Dette generelle billede dominerer, og den unikke livs- og lidelsessituation tilsidesættes. Som følge heraf baseres plejen på et forsimplet grundlag, der fører til krænkelse af misbrugerens integritet. Den begrebslige generaliserede viden skal dog ikke udelades, idet den også har en vigtig funktion. Fagkundskaben kan anvendes til at strukturere de indtryk, der sanses, og kan danne grundlag for hand-

ling (7, 31). Men den generelle begrebslige forståelse og diskursens stereotype generalisering kan ikke ligestilles, selvom begge bygger på erfaringer fra lignende tilfælde. Den begrebslige fagkundskab har i særdeleshed en funktion, men det har den stigmatiserende generalisering ikke, idet den bygger på stereotype fordomme frem for på faktaviden. Moralsk magtanvendelse Den enkelte har aldrig med et andet menneske at gøre uden at han holder noget af dets liv i sin hånd (31, s. 61). Citatet understreger, at relationen mellem misbruger og sygeplejerske er præget af magt og afhængighed, fordi misbrugeren i mødet udleverer sig selv og viser sårbarhed. Sygeplejersken er forpligtet til at anvende magten over den anden på en moralsk forsvarlig måde til den andens bedste. Det indebærer, at sygeplejersken ud fra en dyb respekt tager stilling til, hvad der er det bedste for den anden og handler derudfra. Magten kommer til at tjene den anden, når den bidrager til at fremme, frigøre og styrke livsmodet hos ham (6, 7, 31). Denne fordring harmonerer igen dårligt med den stigmatiserende diskurs, hvor magten anvendes til at diskriminere og krænke. At misbrugerens selvopfattelse forringes, at han påføres følelser af skam og skyld, og at hans behandlingsmuligheder indskrænkes, er ikke til hans bedste og fremmer ikke livsmodet. Dominerer den stigmatiserende diskurs, kan den derfor på ideologisk vis bidrage til at opretholde en ulige, uproduktiv magtbalance i relationen, som fastholder misbrugeren i en underlegen position (6, 15). Ifølge den moralske fordring bør sygeplejersken indtage en svag paternalistisk holdning, fordi fordringen forpligter hende til at tage stilling til, hvad der er til misbrugerens bedste, og handle derudfra. Men hvad er så egentlig misbrugerens bedste, og hvem skal definere det? Er det ikke, at han stopper eller i det mindste begrænser sit misbrug, selvom han ikke ytrer ønske om det? Hertil kan det tilføjes, at misbrugerens bedste ikke nødvendigvis er det samme som hans ønsker. Dog er det heller ikke et på forhånd fastlagt mål, der er defineret uden forståelse for hans unikke livs- og lidelseshistorie. Den svage paternalisme indebærer, at sygeplejersken anerkender og forstår, at misbrugerens livsoplevelser er vigtige, for at hun kan handle til hans bedste, og at målet er, at hans håb og livsmod styrkes. Tillidsforholdet Tillidsforholdet er fundamentet for god sygepleje, og som med magten er sygeplejersken forpligtet til at forvalte tilliden moralsk forsvarligt. Medfølelse, barmhjertighed og tillid bør være vores naturlige reaktioner på den andens appel om hjælp, ikke mistillid og skepsis, som det er tilfældet i den stigmatiserende diskurs, hvor det på forhånd forventes, at misbrugeren vil svigte og ikke tage ansvar. Når sygeplejersken er afvisende og møder misbrugeren med mistillid, krænkes han, og der sker et brud på det fundamentalt vigtige tillidsforhold. Hvad så hvis mistilliden allerede er til stede pga. parternes tidligere erfaringer med hinanden? Fich & Brünes konkluderer, at mange misbrugere har mistet tilliden til systemet pga. tidligere negative oplevelser (3). Her må sygeplejersken forsøge at genoprette tilliden ved at vise, at hun vil misbrugeren det bedste, eller ved at støtte sig til normative regler, der kan hjælpe hende til alligevel at udføre omsorgens handlinger (6). At skabe forandring? I henhold til WHO s sundhedspolitiske mål bør sygeplejersken bidrage til at nedbringe antallet af misbrugstilfælde (32). 29 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 4 november 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

30 Det kan derfor diskuteres, om man kan efterleve dette mål og afhjælpe misbrugerens afhængighedsproblem ved at anvende en tillidsfuld og accepterende tilgang. Gør man det ikke blot lettere for misbrugeren at forsætte sit misbrug uden omtanke? En stigmatiserende tilgang fører imidlertid til, at den selvforstærkende praksis opretholdes. Dermed forstærkes misbrugerens afvigelse igen og igen med den konsekvens, at han begynder at tvivle på sin egen værdi, og på at han formår at skabe sig et godt liv. Det kan næppe motivere til, at misbrugeren tager hånd om sit afhængighedsproblem. At sundhedspersonalets negative holdninger og stigmatisering udgør en stor barriere for ændring, påpeges også i flere undersøgelser (9, 12). Men hvordan kan stigmatiseringens onde cirkel så brydes? Svaret er kompliceret og alligevel enkelt, nemlig ved at man ikke stigmatiserer, men møder misbrugeren med accept, tillid og respekt. Det kan bekræfte misbrugerens værdighed og bidrage til en positiv selvopfattelse. Endvidere kan det hos misbrugeren skabe tro på, at han formår at tage vare på sit liv, og at hans liv er værd at tage vare på, hvilket i højere grad vil motivere til livsstilsændring. I mødet med misbrugeren bør sygeplejersken anvende magten på en produktiv måde, så hun er med til at opmuntre og bekræfte, fremme håb og livsmod. En sådan tilgang afspejles i diskurs 8, og denne diskurs bør derfor få mere magt i feltet, hvis sygeplejersker skal motivere til forandring. Perspektiver På trods af værdier og idealer forekommer der stigmatisering af misbrugere i sygeplejen. I artiklen er der præsenteret ni herskende diskurser, hvori det er generelt, at misbrugeren opfattes som svag, ressourcefattig og utilpasset og at arbejdet med misbrugeren er besværligt, krævende, frustrerende og ofte meningsløst. Imidlertid fandtes der konkurrerende diskurser vedrørende misbrugets ætiologi og sygeplejetilgangen til misbrugeren, hvilket peger på, at der i sygeplejen eksisterer forskellige og modsatrettede opfattelser af, hvilken pleje misbrugere skal tilbydes. Med udgangspunkt i Goffmans stigmabegreb er det belyst, hvordan flere af de fundne diskurser kan give anledning til stigmatisering, fordi diskurserne dels italesætter misbrugerens faktiske identitet som afvigende fra sygeplejerskens normative forventninger og krav, dels artikulerer en generaliseret og stereotyp opfattelse af misbrugeren. Stigmatiseringen kan føre til, at misbrugerens selvopfattelse ændres i negativ retning, og at hans muligheder for behandling og interaktion med andre indskrænkes. Endvidere kan stigmatiseringen betyde, at misbrugerens identitet og værdighed krænkes, og at han fastlåses i sin rolle som afviger. Holdt op mod Kari Martinsens omsorgsteori ses det, at en stigmatiserende diskurs er udtryk for, at sygeplejersken ikke forvalter magten, tilliden og ansvaret på moralsk forsvarlig måde til misbrugerens bedste, hvilket kan føre til, at tillidsforholdet brydes. Imidlertid er der også fundet en diskurs (D8), som harmonerer med sygeplejens idealer og som følge heraf bør få mere magt. Denne tilgang kan for misbrugeren føre til anerkendelse af hans person, større motivation og vej ud af stigmatiseringens selvforstærkende cirkel. At sygeplejens diskursive praksis indeholder risiko for stigmatisering af misbrugere, er bekymrende i forhold til den fremtidige pleje, når misbrugere udgør så stor en patientgruppe (13). Såfremt den stigmatiserende diskurs hersker, kan det føre til kvalitetsforringelse af plejen, belaste relationen og være en barriere for, at misbrugeren motiveres til livsstilsændring. Konsekvensen heraf bør være, at der fokuseres på indsatsområder, som kan

forbedre plejens kvalitet: Først og fremmest tiltag, der fremmer, at sygeplejersker i praksis reflekterer over plejen til misbrugere, herunder diskuterer og udfordrer deres holdninger til og fordomme mod denne gruppe. Stigmatisering bygger på forudindtagede meninger og ikke på viden, og en af de bedste måder at forebygge stigmatisering er dermed viden om og uddannelse i misbrugsproblematikker, fx for sygeplejersker, der ofte er i kontakt med misbrugere. Da der i Danmark ikke foreligger megen sygeplejefaglig forskning om misbrugere, bør der også i forskningen fokuseres herpå. Især bør det afdækkes, i hvilket omfang og hvordan holdninger har indflydelse på pleje og behandling. At der foreligger udenlandsk forskning, som peger på problemets tilstedeværelse, er ikke tilstrækkeligt, idet denne forskning ikke nødvendigvis kan overføres til danske forhold pga. forskelle i lovgivning, organisering af sundhedssektoren og kultur. Desuden vil det være aktuelt at undersøge, hvilke tilgange der bedst motiverer og støtter misbrugere til øget kontrol over deres liv. Det kunne fx være relevant at undersøge empowerment-tilgangens værdi, da fokus her netop er at arbejde mod undertrykkelse og stigmatisering gennem styrkelse og anerkendelse af patientens eksisterende ressourcer. Sygeplejerske Helle Østermark Sørensen Jens Baggesensvej 9, 1. th. 8210 Århus V e-mail: helle_rene@mail.dk NOTER 1. Artiklen er skrevet med udgangspunkt i bachelorprojektet Stigmatisering af misbrugere i et diskursanalytisk og sygeplejefagligt perspektiv, udarbejdet efteråret 2003 ved Sygeplejeskolen i Århus. 2. Analysematerialet består af ti artikler (16-25) fra nordiske ikke-videnskabelige sygeplejetidsskrifter. Det nordiske fokus er valgt, dels fordi vi ofte sammenligner os med landene i Norden, dels fordi de fundne danske artikler udgjorde et for snævert materiale. Årsagen til valget af ikke-videnskabelige artikler er, at her kan den almindelige sygeplejerske komme til orde og nogenlunde frit udtrykke sine holdninger og opfattelser og derfor er det her, at der er størst sandsynlighed for at finde de diskurser, der eksisterer i praksis. Endnu et udvælgelseskriterium var, at artiklerne skulle være skrevet inden for nyere tid, da de skulle afspejle den nuværende diskurs. 3. En oversigt over samtlige udsagn, der danner baggrund for og dokumenterer de fundne diskurser, kan fås ved henvendelse til forfatteren. LITTERATUR 01. Larsen TB. Samfundskroppen skal renses. Kristligt Dagblad 22. maj 2001. http://www.kristeligt-dagblad.dk/ forside/artikel:aid=863 02. Holstein BE, Iversen L, Kristensen TS. Stempling og udstødning. I: Holstein BE, Iversen L, Kristensen TS, Medicinsk sociologi. 4. udg. København: FADL s Forlag; 2000: 147-66. 03. Fich C, Brünés N. Sygepleje blandt stofmisbrugere. København: Københavns Kommune; 2000. http://www.misbrugsnet.dk/fagligt/sygeplejerapport.pdf 04. Järvinen M. Det dårlige selskab. Holte: Forlaget SOCPOL; 1998. 05. Goffman E. Stigma: Om afvigerens sociale identitet. København: Gyldendals Samfundsbibliotek; 1975. 06. Martinsen K. Omsorg i sykepleien en moralsk utfordring. I: Persson B, Ravn I, Truelsen R, eds. Fokus på sygeplejen. København: Munksgaards Forlag; 1990: 181-210. 07. Kirkevold M. Kari Martinsens omsorgsteori. I: Kirkevold M, ed. Sygeplejeteorier. 2. udg. København: Munksgaards Forlag; 2000: 184-200. 31 KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang nr. 4 november 2004 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

32 08. Det Sygeplejeetiske Råd. Sygeplejeetiske retningslinier. http://dsr.dk/dserb1.htm 09. Ritson EB. Alcohol, drugs and stigma. Intern J Clin Prac 1999; 53 (7): 549-51. 10. Moodley-Kunnie T. Attitudes and perceptions of health professionals toward substance use disorders and substance-dependent individuals. Intern J Addic 1988; 23 (5): 469-75. 11. Carroll J. The negative attitudes of some general nurses towards drug misusers. Nurs Standard 1995; 9 (34): 36-8. 12. McLaughlin D, Long A. An extended literature review of health professionals perceptions of illicit drugs and their clients who use them. J Psychiatric and Mental Health Nursing 1996; 3 (5): 283-8. 13. Sundhedsstyrelsen. Statistik 2002: Alkohol, narkotika og tobak. København; Sundhedsstyrelsen; 2003. 14. Ege P. Stofmisbrug baggrund, konsekvenser, behandling. København: Hans Reitzels Forlag; 1997. 15. Jørgensen MW, Phillips L. Diskursanalyse som teori og metode. 1. udg. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; 1999. 16. Klingsheim R. Narkomanes dårlige helse en sykepleiefaglig utfordring. Tidsskriftet Sykepleien 2003; 91 (2): 33-7. 17. Aase KA. Lav terskel for de svakeste. Tidsskriftet Sykepleien 2000; 88 (6): 36-7. 18. Pedersen M, Olsen KR. Pleje af alkoholikere i hospitalsregi. Klin Sygepl 1988; 2 (5): 25-33. 19. Pedersen M, Olsen KR. Alkoholismens symptomer fortæller mere end som så. Klin Sygepl 1991; 5 (5): 44-8. 20. Berg J, Havemann L. Formanden og gadesygeplejersken. Sygeplejersken 1999; 99 (8): 4-7. 21. Fonn M. Hjelp til noe bedre. Tidsskriftet Sykepleien 1997; 85 (13): 26-8. 22. Aase KA. Rusproblemer? Nej det snakker vi ikke om. Sykepleien 1994; 82 (14): 10-1. 23. Gunst-Møller M. Sådan virker alkohol. Sygeplejersken 2002; 102 (48): 27-9. 24. Henriksen K. Hvilke spor setter rusmisbruk i den somatisk helsetjenesten? Sykepleien 1994; 82 (1): 8-12. 25. Gunst-Møller M. Alkoholisme behandles i en terapeutisk alliance. Sygeplejersken 2002; 102 (47): 14-21. 26. Svabø A, Bergland Å, Hæreid J. Sociale roller. I: Svabø A, Bergland Å, Hærlid J, ed. Sosiologi og sosialantropologi for helsearbeidere. 2. udg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2000: 150-70. 27. Kristiansen S. Erving Goffman: Om sociologisk mikroskopi og social orden mellem tillid og kynisme. I: Jacobsen MH, Carleheden M, Kristiansen S, eds. Tradition og fornyelse. En problemorienteret teorihistorie for sociologien. Ålborg: Aalborg Universitetsforlag; 2001: 351-64. 28. Mortensen N. Interaktionisme, fænomenologi og social samhandling. I: Andersen H, ed. Sociologi: en grundbog til et fag. 2. udg. København: Hans Reitzels Forlag; 2001: 48-66. 29. Bjørner JB. Symbolsk interaktionisme og beskrivelse af stemplingsprocessen. I: Bjørner JB, ed. AIDS tab, trussel og udfordring. København: FADL s Forlag; 1988: 60-9. 30. Dehlholm B, Færgeman O. Stemplingsprocessen en teori om stigmatisering. Månedsskr Praktisk Lægegerning 1989; 67 (5): 323-30. 31. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. 1. udg. København: Munksgaards Forlag; 2000. 32. Dansk Sygeplejeråd. Sundhed i det 21. århundrede. Introduktion til rammen for Sundhed for alle-politikken i WHO s europæiske region. København: Dansk Sygeplejeråd; 1999. 33. Socialministeriet. Det fælles ansvar regeringens handlingsprogram for de svageste grupper. http://www.sm.dk/netpublikationer/2002/p3detf050302/forside.htm