UDKAST TIL SØULYKKESRAPPORT

Transkript

1 UDKAST TIL SØULYKKESRAPPORT SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN Opklaringsenheden U I L O Q B r a n d 2 3. s e p t e m b e r

2 SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.* Tlf , Fax: , CVR-nr.: Søulykkesrapporten er udsendt den 9. december 2010 Sagsnummer: Forsidebillede: Lysbuedannelse i lysstofrørsfatning Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Resume Konklusion Anbefalinger Undersøgelsen Faktuelle oplysninger Ulykkesdata Sejladsdata Vejrdata Skibsdata Besætningsdata Hændelsesforløb Antændelseskilde Lysstofrørsarmaturerne Undersøgelse af lysstofrørsarmaturer Lignende tilfælde Forskrifter Analyse Håndtering af situationen om bord Antændelseskilde Lysstofrørsarmaturerne Resume Lastfartøjet UILOQ var i kystsejlads med passagerer, da der opstod en mindre brand i fartøjets lastrum. Alle seks passagerer blev overført til et andet skib. Branden, der effektivt blev bekæmpet på kort tid, var opstået i et lysstofrørsarmatur. Brandens opståen havde fælles træk med en meget alvorlig brand i et stort fiskeskib HERCULES i 2007, hvorved 11 personer omkom. En undersøgelse af øvrige lysstofrørsarmaturer fra UILOQ viste, at dårlig elektrisk forbindelse mellem lysstofrørene og deres fatninger indebærer stor risiko for dannelse af lysbuer og antændelse af brand. Side 3

4 2 Konklusion Om branden i UILOQ har Opklaringsenheden konstateret og vurderet følgende: Skibets besætning håndterede branden om bord hensigtsmæssigt og effektivt, så der ikke skete personskader og kun begrænset skade på skibet (6.1). Branden var opstået ved lysbuedannelse i lysstofrørsarmaturers fatninger på samme måde som branden i det færøske fiskeskib HERCULES i 2007 (6.2). Lysstofrørsarmaturer med dårlig mekanisk/elektrisk forbindelse mellem fatninger og rør og med ballaster uden open circuit protection og uden kortslutningsbeskyttelse rummer potentiel risiko for at kunne antænde brand i skibe, hvor der altid er risiko for rystelser og vibrationer (6.3). De anvendte lysstofrørsarmaturer opfyldte ikke bestemmelsen om at være således indrettet, at man undgår temperaturstigninger, der er skadelige for ledningerne, samt for stærk opvarmning af omgivende materiale (6.3). Lysstofrørsarmaturer til brug i skibe bør opfylde fastlagte standarder og være mærket i henhold hertil, så brugere har mulighed for at vælge egnet materiel og fravælge uegnet materiel (6.3). 3 Anbefalinger Efter branden i HERCULES i 2007 anbefalede Opklaringsenheden, at Skipaeftirlitið (det færøske skibstilsyn) tog initiativ til, at der på internationalt plan fastsættes krav til belysningsarmaturer til brug i skibe. Opklaringsenheden henviser til denne anbefaling. Skipaeftirlitið og Søfartsstyrelsen har, på baggrund af denne anbefaling, i fællesskab fremsendt et forslag til IMO s søsikkerhedskomite (MSC) og dermed fået dagsordenspunktet generelle krav til elektriske installationer på arbejdsprogrammet i underkomiteen for design og udstyr (DE). 4 Undersøgelsen Opklaringsenheden har modtaget indberetning fra rederiet med oplysninger om branden. Opklaringsenheden har modtaget lysstofrørsarmaturer fra rederiet og ladet disse undersøge ved Dansk Brand- og sikringsteknisk Institut. Opklaringsenheden har modtaget fotografier fra rederiet visende lysstofrørsarmaturer i fartøjet. Side 4

5 5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Brand i lastrum Ulykkesdato og tidspunkt 22. september 2009, klokken Ulykkesposition N V Ulykkesområde Nuukfjorden Tilskadekomne Ingen 5.2 Sejladsdata Skibsnavn Sejladsens fase Afgangshavn Sejlads i åbent farvand Kapisillit 5.3 Vejrdata Sigtbarhed Lysforhold God Lyst 5.4 Skibsdata Navn UILOQ Hjemsted Nuuk Kaldesignal OYAI Rederi Aqqut ApS, c/o Martec ApS, Nuussuaq Register Dansk Skibsregister Flagland Grønland Byggeår 2004 Skibstype Lastskib Bruttotonnage 17,9 Klassifikationsselskab Uklasset Længde overalt 15,60 meter Maskineffekt 588 kw Fartsområde Lokalfart ved Grønland inden for 12 sømil af de yderste skær (basislinien) i området Kap Cort Adeler på Østkysten til Kullorsuaq (Djævelens Tommelfinger) nord for Upernavik med maksimalt 12 passagerer og maksimalt 4 timers sejlads fra nærmeste havn. Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F 5.5 Besætningsdata Skibsnavn Antal besætningsmedlemmer om bord 2 Bemandingsfastsættelse 2 Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmer relevant for ulykke). Skipper Besætningsmedlem Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse, sejltid. 59 år, bevis som fiskeskipper af 1. grad 48 år, bevis som fiskeskipper af 1. grad Side 5

6 5.6 Hændelsesforløb UILOQ sejlede fra Kapisillit den 22. september 2009 klokken mod Nuuk med seks passagerer og to besætningsmedlemmer om bord. Under sejladsen konstateredes klokken ca en lugt af brændt plastik, der gjorde besætningen opmærksom på, at noget var galt. Først undersøgte besætningen maskinrummet, hvor der ikke var noget unormalt. Derefter undersøgtes lastrummet, og idet lugen blev løftet af, stod en flamme på ca. en halv meter op, og røgen stod massivt op ad lugen i ca. 15 sekunder. Branden blev bekæmpet med to stk. pulverildslukkere af skibets besætningsmedlem og var slukket i løbet af et par minutter. Branden var opstået og havde udviklet sig i et lysstofrørsarmatur, der var anbragt i en niche på et skot i lastrummet. De seks passagerer blev overført til et andet af rederiets skibe, MARIE MARTEK, der bragte dem til Nuuk. Der skete kun mindre skade i lastrummet, og skibet kunne efter branden sejle til Nuuk for egen kraft. 5.7 Antændelseskilde Branden opstod i et 24 V lysstofrørsarmatur, der var monteret i lastrummet. I forbindelse med rengøringen i skibet efter branden blev det brandskadede armatur kastet bort med andet affald. Armaturet med tilbehør var af amerikansk oprindelse og blev formodentlig monteret i skibet under dets bygning i Canada i Øvrige lysstofrørsarmaturer i skibet var af samme type. I 2007 var der en meget alvorlig brand i det færøske fiskeskib HERCULES, hvorved 11 besætningsmedlemmer omkom. Branden opstod som følge af lysbuedannelser i lysstofrørsarmaturer. Sådanne lysbuedannelser blev samtidigt opdaget i HERCULES søsterskib POSEIDON, inden der opstod brand i dette skib. Opklaringsenhedens søulykkesrapport om branden i HERCULES kan ses på dette link: Lysstofrørsarmaturerne Som det var tilfældet i HERCULES og POSEIDON, er disse lysstofrørsarmaturer af en spinkel konstruktion. Det enkelte armaturs base og fatninger er fremstillet af farvet plast. Den indvendige plade, hvorpå fatninger m.v. er monteret, er udført af tynd stålplade. Skærmen, der dækker lysstofrørene, er udført af gennemsigtig plast. Selve armaturerne er uden mærkning af fabrikat og angivelse af godkendelsesstandard. Side 6

7 Armaturerne er uden glimtænder. De elektroniske komponenter, der tænder lysstofrøret og begrænser strømforbruget, er samlet i en forkoblingsenhed (ballast) i et kabinet af tynd stålplade. Ballasten er konstrueret til og påmærket 24 V DC inden for en margin på 21 V - 28 V DC. Lysstofrørsarmaturernes forkoblingsenheder (ballasterne) er mærket med oplysninger om bl.a. fabrikat, typebetegnelse og tilslutningsspænding. Der er ingen angivelse af godkendelsesstandard eller prøvningsinstitut. 5.9 Undersøgelse af lysstofrørsarmaturer Antændelseskilden for branden i UILOQ syntes at have væsentlig lighed med antændelseskilden i HERCULES. På baggrund heraf lod Opklaringsenheden to andre lysstofrørsarmaturer fra UILOQ af samme fabrikat, type og alder undersøge hos Dansk Brand- og sikringsteknisk Institut for at klarlægge årsagen til denne brands opståen i lysstofrørsarmaturet samt at vurdere et muligt sammenfald af årsagerne til disse to brande. Undersøgelsen hos Dansk Brand- og sikringsteknisk Institut viste bl.a., at nogle fatninger tilsyneladende var blevet udskiftet med nogen af en anden type. Derved passede afstanden imellem fatningerne ikke med rørenes længde, og rørene kunne ikke monteres uden at belaste materiellet mekanisk. Når et rør ikke passede nøjagtigt i afstanden mellem fatningerne, var der stor risiko for dårlig mekanisk og elektrisk forbindelse mellem fatninger og rør. På det ene armatur var der tydelige tegn på, at der havde været overopvarmning efter gnist- eller lysbuedannelse i fatningerne, hvori lysstofrørene monteres i armaturet (se fotos side 9). Ved undersøgelsen blev ballasterne tilsluttet 24 V DC. Ved forskellige test, herunder kortslutningstest, konstateredes det, at ballasterne var uden kortslutningsbeskyttelse eller OCP (open circut protection), der har til formål at afbryde ballasten, hvis lyskilden er defekt. Dette kunne konstateres ved, at det var muligt at trække en lysbue mellem sekundærlederne på ballasten. En direkte kortslutning medførte ophold af lysbuen, men forårsagede ikke udkobling af materiellet. Ved en adskillelse af de kortsluttede sekundærledere fremkom der igen kraftig lysbue. De blev manipuleret ved at svække fjedereffekten, ved at påføre saltvand og ved en fremskyndet oxideringsproces. Disse manipuleringer blev foretaget med det formål at fremprovokere en mangelfuld elektrisk forbindelse mellem fatning og lysstofrør. Det kunne konstateres, at der dannedes lysbue med mulighed for opvarmning og antændelse af plastmateriale m.v. til følge. Side 7

8 Niche i lastrum, hvor lysstofrørsarmaturet havde været monteret. Foto: Martek ApS Et lysstofrørsarmatur af samme type. Foto: Martek ApS Side 8

9 Fatning fra et af skibets øvrige lysstofrørsarmaturer. Foto: Opklaringsenheden Fatninger fra et af skibets øvrige lysstofrørsarmaturer, forskellige af type. Foto: Opklaringsenheden Side 9

10 Forskellige typer fatning i samme armatur. Foto: Dansk Brand- og sikringsteknisk Institut Lysstofrøret passer ikke i længde med afstanden mellem fatningerne. Foto: Dansk Brand- og sikringsteknisk Institut Armaturernes ballast (forkoblingsenhed). Foto: Dansk Brand- og sikringsteknisk Institut Side 10

11 Lysbuedannelse i en testopstilling. Bemærk røgen over fatningen. Foto: Dansk Brand- og sikringsteknisk Institut Lysbuedannelse i en testopstilling. Foto: Dansk Brand- og sikringsteknisk Institut 5.10 Lignende tilfælde Som tidligere nævnt var der alvorlig brand i det færøske fiskeskib HERCULES i april Branden opstod som følge af lysbuedannelser i lysstofrørsarmaturer og antændelse af plastmateriale i armaturerne og senere antændelse af brændbart materiale i skibet. Samtidigt var der i skibets søsterskib POSEIDON stor risiko for brand, idet der konstateredes overopvarmning og begyndende brand i flere lysstofrørsarmaturer af samme type. Side 11

12 5.11 Forskrifter På bygge- og indflagningstidspunktet gjaldt for skibe af UILOQ s type og tonnage m.v.: Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F. Teknisk forskrift om mindre erhvervsfartøjers bygning og udstyr m.v. af 1. januar Denne forskrifts kapitel IV, regel 12, Elektriske installationer, indeholder ingen andre krav til armaturers standard end krav om kapslingsgrad, afhængigt af monteringssted. På ulykkestidspunktet gjaldt for tilsvarende skibe, bygget eller indført efter 1. januar 2007: Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F Teknisk forskrift om mindre erhvervsfartøjers bygning og udstyr m.v. af 1. oktober Ifølge denne forskrifts kapitel IV, afsnit C, regel 13.6, skal belysningsarmaturer være således indrettet, at man undgår temperaturstigninger, der vil være skadelige for ledningerne, samt for stærk opvarmning af omgivende materiale. Kravet om kapslingsgrad er uændret i de to forskrifter, og der er ikke andre krav om godkendelse eller standard for belysningsarmaturer. 6 Analyse 6.1 Håndtering af situationen om bord Branden blev opdaget ved lugt af brændt plastik i skibet. Branden blev bekæmpet hurtigt af skibets egen besætning ved hjælp af transportable ildslukkere. Der skete ingen personskader, og skibets passagerer blev evakueret til et andet af rederiets skibe. Skibet kunne efter branden sejle til Nuuk for egen kraft. Opklaringsenheden konstaterer, at skibets besætning håndterede forløbet hensigtsmæssigt og effektivt. 6.2 Antændelseskilde Branden i UILOQ opstod i og var forårsaget af et lysstofrørsarmatur. Et andet tilfældigt udvalgt lysstofrørsarmatur i skibet var kraftigt varmeskadet af lysbuedannelse i fatningerne. Undersøgelse af lysstofrørsarmaturer fra UILOQ viste bl.a., at et armatur havde forskellige typer fatninger; forskellige typer fatninger havde medført forskellige afstande mellem fatninger og dermed dårlig mekanisk/elektrisk forbindelse mellem fatninger og rør; Side 12

13 dårlig mekanisk/elektrisk forbindelse mellem fatninger og rør havde medført lysbuedannnelse og opvarmning af fatningers plastkomponenter; lysbuedannelse kan fremprovokeres ved manipulation og rystelser, når der er dårlig mekanisk/elektrisk forbindelse mellem fatninger og rør; armaturerne var forsynet med ballast (forkoblingsenhed) uden open circuit protection eller kortslutningsbeskyttelse, der har til formål at afbryde ballasten, hvis lyskilden er defekt; armaturerne havde samme tilbøjelighed til at danne lysbuer og kunne antænde brand, som det var tilfældet i 2007 med armaturerne i fiskeskibet HERCULES og dettes søsterskib POSEIDON. Opklaringsenheden konstaterer, at branden i UILOQ var opstået ved lysbuedannelse i lysstofrørsarmaturers fatninger på samme måde som branden i det færøske fiskeskib HERCULES i Lysstofrørsarmaturerne Ballasterne var uden kortslutningsbeskyttelse eller OCP (open circut protection). Det var muligt at trække en lysbue mellem sekundærlederne på ballasten. En direkte kortslutning af ballastens sekundærledere medførte ophold af lysbuen, men ikke udkobling af materiellet, og ved en adskillelse af de kortsluttede sekundærledere fremkom der igen kraftig lysbue. Opklaringsenheden vurderer, at lysstofrørsarmaturer med dårlig mekanisk/elektrisk forbindelse mellem fatninger og rør og med ballaster uden open circuit protection og uden kortslutningsbeskyttelse rummer potentiel risiko for at kunne antænde brand i skibe, hvor der i sagens natur altid er risiko for rystelser og vibrationer. Ifølge forskrifterne skal belysningsarmaturer være således indrettet, at man undgår temperaturstigninger, der vil være skadelige for ledningerne, samt for stærk opvarmning af omgivende materiale. Opklaringsenheden konstaterer, at de anvendte lysstofrørsarmaturer ikke opfyldte denne bestemmelse. Lysstofrørsarmaturerne og deres tilhørende ballaster var uden mærkning af godkendelsesstandard eller prøvningsinstitut. Der er ikke forskrifter for, at belysningsarmaturer skal være godkendt af myndigheder eller organisationer som f.eks. klassifikationsselskaber. Opklaringsenheden vurderer, at lysstofrørsarmaturer til brug i skibe bør opfylde fastlagte standarder og være mærket i henhold hertil, så brugere har mulighed for at vælge egnet materiel og fravælge uegnet materiel. Side 13