SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. M A R K U S A r b e j d s u l y k k e, f a l d o v e r b o r d 3. m a j

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN M A R K U S A r b e j d s u l y k k e, f a l d o v e r b o r d 3. m a j

2 SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø. Tlf , Fax: , CVR-nr.: Søulykkesrapporten er udsendt den 21. september 2010 Sagsnummer: Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Resume Konklusion Usikre handlinger Usikre omgivelser Sikkerhedssystem Anbefalinger Undersøgelsen Faktuelle oplysninger Ulykkesdata Sejladsdata Vejrdata Skibsdata Besætningsdata Hændelsesforløb Eftersøgning Eksterne faktorer Arbejdstid/hviletid Normal fremgangsmåde Sikkerhedssystem Analyse Usikre handlinger Usikre omgivelser Sikkerhedssystem Resume Rejetrawleren MARKUS var på fiskeri ved Vestgrønland mellem Aasiaat og Sisimiut. Under udsætning af trawlredskaber om morgenen den 3. maj 2010 blev et besætningsmedlem fanget af en line, der utilsigtet blev trukket med redskaberne ud, hvorved besætningsmedlemmet blev trukket over bord. Der opstod tekniske problemer med at kunne hive redskaberne ind straks, og redskaberne med den overbordfaldne fisker fortsatte med at løbe ud. Skibets besætning satte omgående MOB-båden i vandet og ledte i området efter den overbordfaldne fisker. Så snart redskaberne var bjærget, og den overbordfaldne ikke var i redskaberne, vendte MARKUS rundt og begyndte en eftersøgning. Der blev slået alarm, og en koordineret eftersøgnings- og redningsaktion blev sat i værk med deltagelse af fly og skibe. Den overbordfaldne fisker blev ikke fundet. Side 3

4 2 Konklusion Det er Opklaringsenheden vurdering, at nedennævnte faktorer var medvirkende til, at besætningsmedlemmet blev trukket over bord og ikke blev bjærget: 2.1 Usikre handlinger Udhalerlinen og dens hjælpelines manglende sikre placering i ulykkesøjeblikket var årsag til, at de kom i berøring med de udgående redskaber (6.1). Besætningsmedlemmet gik hen til lønningen og greb fat i hjælpelinen som en umiddelbar refleks for at søge at undgå, at udhalerlinen blev halet med ud (6.1). 2.2 Usikre omgivelser Håndteringen af udhalerlinen og hjælpelinen indebar en faktisk risiko for utilsigtet udløb af udhalerline og hjælpeline (6.2). Spillet kunne ikke bringes til at hive straks, og muligheden for at kunne bjærge besætningsmedlemmet sammen med redskaberne må umiddelbart anses at have været større, hvis spillet kunne bringes til at hive straks. Men der kan ikke påvises nogen sikkerhed for, at besætningsmedlemmet ville blive bjærget, hvis spillet straks virkede. Dette ville afhænge af flere ukendte faktorer (6.2). 2.3 Sikkerhedssystem Sikkerhedssystemet om bord var ikke effektivt på trods af hensigtsmæssige intentioner og praksis som, at besætningsmedlemmer på agterdækket skulle være iført bestemte personlige værnemidler, og at besætningsmedlemmerne var fortrolige med brug af MOB-båden (6.3). En gennemført og anvendt arbejdspladsvurdering samt effektivt og seriøst sikkerhedsudvalgsarbejde om bord ville give besætningsmedlemmer bedre muligheder og forudsætninger for at kunne forholde sig rationelt, sikkert og hensigtsmæssigt til såvel sædvanligt forekommende som usædvanligt forekommende situationer (6.3). Sikkerhedsarbejdet i dette og i andre grønlandske fiskeskibe vil kunne højnes ved hjælp fra en konsulentorganisation med arbejdsmiljø og sikkerhed som speciale som Fiskeriets Arbejdsmiljøråd og Søfartens Arbejdsmiljøråd (6.3). 3 Anbefalinger En betydelig del af overbordfaldsulykker på fiskeskibe sker ved, at personer handler refleksivt for at imødegå en forventelig uønsket kommende situation. Arbejdet på dækket indebærer i dette skib som i mange andre fiskeskibe håndtering af liner og andet grej, der kan komme til at løbe utilsigtet ud. Liner og grej, der løber ukontrolleret ud, er farlige at være i nærheden af. Det er derfor af overordentlig stor betydning at planlægge og udføre arbejdet således, at dette kan undgås. Opklaringsenheden anbefaler rederiet at konsultere Fiskeriets Arbejdsmiljøråd med henblik på vejledning i at etablere et sikkerhedssystem, hvori sikkerhedsudvalg og arbejdspladsvurdering indgår. Side 4

5 Opklaringsenheden anbefaler rederiet, at man i forbindelse med udarbejdelsen af en arbejdspladsvurdering er særligt opmærksom på håndteringen af udhalerlinen og dens hjælpeline. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at der for grønlandske fiskeskibe ikke er samme mulighed for at få rådgivning i spørgsmål om arbejdsmiljø, som der er for fiskeskibe hjemmehørende i Danmark. Et væsentligt element i denne forskel er, at fiskerierhvervets parter i Danmark siden 1993 har haft mulighed for at modtage hjælp og vejledning i sikkerhedsarbejdet hos Fiskeriets Arbejdsmiljøråd. Der findes ikke en tilsvarende organisation på Grønland. Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartsstyrelsen gennemfører en analyse af de arbejdsmiljømæssige forhold i grønlandske fiskeskibe og på baggrund af denne i samarbejde med relevante instanser vurderer, hvilke tiltag der skal foretages for at forbedre de arbejdsmiljømæssige forhold i grønlandske fiskeskibe. 4 Undersøgelsen Opklaringsenheden har modtaget oplysninger fra politiet i Nuuk om hændelsen. Opklaringsenheden har modtaget oplysninger fra Grønlands Kommando om eftersøgningen. Opklaringsenheden har om bord fået forevist arbejdsulykkesområdet og arbejdsprocessen. Opklaringsenheden har modtaget 1. styrmandens skriftlige beskrivelse af hændelsesforløbet. Opklaringsenheden har fået forklaring af skibsføreren og 1. styrmanden om hændelsen. Opklaringsenheden har overværet søforklaringen ved retten i Sisimiut, hvor skibsføreren, 1. styrmanden og trawlbasen afgav forklaring om hændelsen. 5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke, fald over bord Ulykkesdato og tidspunkt 3. maj 2010, klokken ca Ulykkesposition 67 57,7 N 54 00,3 V Ulykkesområde Vestgrønland Omkomne Et besætningsmedlem IMO Casualty Class Meget alvorlig ulykke 5.2 Sejladsdata Skibsnavn Fiskeriets fase Udsætning af trawlredskaber Afgangshavn og tidspunkt Nuuk, 28. april 2010 Side 5

6 5.3 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Bølgehøjde Sigtbarhed Lysforhold Vekslende, 4 m/sek. Stille sø God Dæmring 5.4 Skibsdata Navn MARKUS Hjemsted Nuuk Kaldesignal OURN Kontrolnummer D 3935 Havnekendingsnummer GR Rederi Qajaq Trawl A/S Register Dansk Skibsregister Flagland Grønland/Danmark Byggeår 2002 Fiskeskibstype Hæktrawler Trawlmetode Enkelttrawl Bruttotonnage 3377 Klassifikationsselskab Det Norske Veritas Længde overalt 70,50 meter Maskineffekt 5800 kw Fartsområde Alle have Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen A og E 5.5 Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer Vagtform på broen og dækket Bemandingsfastsættelse 8 22 som besætning 2 som kvalitetsinspektører for fangstaftageren 6 6 timer Skibsfører 43 år, bevis som skibsfører, fisker siden styrmand 54 år, bevis som skibsfører, første rejse med dette skib, mange års erfaring med tilsvarende fiskeri i andre skibe af tilsvarende type Fisker (ulykkesramte) 37 år, første rejse med dette skib, mange års erfaring som fisker og heraf også som trawlbas (arbejdsleder på dækket) i skibe af tilsvarende type Besætningen er grønlandsk og færøsk. Arbejdssproget er dansk med enkelte gloser på grønlandsk. Side 6

7 5.6 Hændelsesforløb MARKUS sejlede fra Nuuk den 28. april 2010 til trawlfiskeri efter rejer ved Vestgrønland. Om natten mellem den 2. og 3. maj 2010 blev fiskeriet forlagt til en fiskeplads mellem Aasiaat og Sisimiut. Vagtskiftet skete som sædvanligt klokken 00.30, hvor 1. styrmanden på broen afløste skibsføreren, der gik til køjs på sit kammer. Efter ca. seks timers sejlads fra den ene fiskeplads til den anden begyndte besætningen kort efter klokken at gøre klar til udsætning af redskaber på pos. ca N V. Udsætning af redskaberne blev begyndt klokken ca Under udsætningen var der som sædvanligt fire mand på dækket med to i hver side og vagthavende navigatør, i dette tilfælde 1. styrmanden, på broen. Trawlposen blev kørt ud, som den skulle, hvorefter udhaling af selve trawlen blev påbegyndt. Da trawlen begyndte at løbe ud, og udhalerlinens krog var gjort løs af udhalerkæden, blev udhalerlinens krog fanget i den udgående trawl og begyndte at løbe med ud. En hjælpeline, som bruges til at håndtere udhalerlinen med, og som var hugget an til udhalerlinens krog ved en sjækkel (se billede side 10), var kvejlet op på dækket ved siden af lønningen ved slisken. Et besætningsmedlem i bagbord side trådte et skridt ud mod lønningen og trak i hjælpelinen, som om han ville frigøre udhalerlinens krog fra trawlen. Hjælpelinen blev trukket ud sammen med udhalerlinen og dennes krog, og besætningsmedlemmet blev fanget af hjælpelinen og trukket over bord hen over lønningen ved trawlslisken. 1. styrmanden stod agter på broen ved betjeningspulten for spil m.v. klar til at stoppe og hive ind på spillet, i dette tilfælde det bagbord spil, men spillet ville ikke hive. Han stoppede derpå fremdrivningsmotoren, men dette forhindrede ikke, at besætningsmedlemmet blev trukket over bord og ned med trawlen, idet trawlen, der lå i trawlslisken og trawlbanen, fortsat blev trukket ud af skibets fremdrift og trawlens vægt. Det så for 1. styrmanden ud, som om besætningsmedlemmet fik fat i nogle liner, som han holdt fast i, til trawlen sank. Et andet besætningsmedlem løb op på broen og sagde til 1. styrmanden, at en mand sad fast i trawlen. 1. styrmanden forsøgte stadig at få spillet til at hive, men det lykkedes ikke. 1. styrmanden løb ned og purrede skibsføreren, der havde frivagt og sov, og fortalte, hvad der var sket, og løb tilbage til broen. Skibsføreren kom straks på broen og overtog kommandoen. 1. styrmanden oplyste, at han ikke kunne få spillet til at hive. På dette tidspunkt var redskaberne så langt ude, at bridlerne (stjerterne) var kørt ud. Samtidigt var besætningsmedlemmerne på dækket gået i gang med at sætte MOBbåden ud, bemandet med to mand. Dette gik meget hurtigt. Men da MOB-båden kom hen, hvor trawlen og den overbordfaldne fisker formodedes at være, var der intet at se. Trawlen og den overbordfaldne var under vand. Side 7

8 MOB-bådsbesætningen kunne på et tidspunkt se den overbordfaldnes hjelm flyde på vandet, men brugte ikke tid på at bjærge den. MOB-båden sejlede længe rundt i området uden at finde den overbordfaldne. Straks da skibsføreren var kommet på broen, gav han 1. styrmanden besked på at purre 2. styrmanden ud, så de kunne få trawlen ind igen. Han prøvede også at få spillet til at hive, men der var ikke hydrauliktryk på systemet. Skibsføreren kaldte ned til vagthavende maskinmester i maskinen og oplyste, at han ikke kunne få bagbord spil til at hive. Han prøvede dernæst at starte hydraulikpumperne til styrbord spil, hvilket lykkedes. Han stoppede derpå alle hydraulikpumper helt og startede dem igen, hvorefter alle spillene igen fungerede. Det gik derefter hurtigt med at få redskaberne ind igen, og da selve trawlen var kommet ind på trawlbanen, gik besætningen i gang med at lede efter den overbordfaldne fisker i trawlen. Men han var der ikke. Skibsføreren vendte skibet og sejlede tilbage i kølvandet. Imens holdt maskinchefen, der var kommet til stede på broen, øje med MOB-båden i vandet. På et tidspunkt kom der en snebyge, og MOB-båden blev taget om bord igen. Omtrent samtidigt gik to mand i gang med endnu en gang at lede efter den overbordfaldne fisker i trawlen, men med samme negative resultat. 5.7 Eftersøgning Klokken ca kaldte skibsføreren Aasiaat Radio over VHF kanal 16 og slog alarm om ulykken, og Aasiaat Radio udsendte Pan Pan-melding om hændelsen. Aasiaat Radio alarmerede Grønlands Kommando, MRCC Grønnedal, og en eftersøgnings- og redningsaktion blev sat i gang med deltagelse af fire andre fiskeskibe foruden MARKUS, et overvågningsfly og en helikopter. Skibene ledte systematisk i området med en indbyrdes afstand af 0,2 sømil. Eftersøgningen blev officielt indstillet klokken 17.10, men MARKUS og flere fiskeskibe fortsatte eftersøgningen, til det blev mørkt. Den overbordfaldne fisker blev ikke fundet. 5.8 Eksterne faktorer Da 1. styrmanden og lidt senere også skibsføreren ville have spillet til at hive for at få redskaberne tilbage om bord, var der ikke hydraulisk tryk på spillet. Der er ingen forklaring på, hvorfor der på det pågældende tidspunkt ikke var tryk på anlægget. Da skibsføreren stoppede og genstartede hydraulikpumperne, var der ingen problemer med at få spillet til at hive. 5.9 Arbejdstid/hviletid Den forulykkede fisker var, som alle de øvrige på dækket, tørnet til på vagt klokken Alle i dæksbesætningen gik 2-skiftet vagt med vagtskifte klokken 00.30, 06.30, og Skibets fangstrejser er som regel ca. en måned ad gangen, og besætningen skifter normalt hver anden måned. Side 8

9 Ulykkessted om bord Fiskeren, der faldt over bord, havde stået sammen med en kollega agter i bagbord side på dækket ved siden af trawlslisken (se billeder). Agterdæk og trawlbane. Pilen viser, hvor de to besætningsmedlemmer stod i bagbord side. Foto: Opklaringsenheden En pers Person viser hjælpelinen på det omtrentlige sted, hvor besætningsmedlemmerne stod. Foto: Opklaringsenheden Side 9

10 5.10 Normal fremgangsmåde Vagthavende navigatør betjener spillene ved pulten agter på broen, hvorfra han har fuldt udsyn over hele dækket agter. Fire mand arbejder på dækket, to i hver side. En mand på dækket er trawlbas og som sådan arbejdsleder. Han er i radioforbindelse med vagthavende på broen igennem et fast installeret anlæg i sikkerhedshjelmen. Alle på dækket er iført sikkerhedsfodtøj, sikkerhedshjelm og automatisk oppustelig redningsvest. På sine vagter er 2. styrmanden trawlbas. Instruktion om forestående arbejder eller ændringer i arbejdsgange eller lignende bliver givet af vagthavende navigatør på broen til trawlbasen eller 2. styrmanden på dækket. Hvert enkelt besætningsmedlem får ikke detaljeret instruktion fra andre end trawlbasen eller 2. styrmanden, idet det om bord antages, at enhver er kendt med arbejdet, og der er normalt ikke noget, der skal instrueres om. En udhalerline, der kører fra et spil via en blok i en galge agterude over skibets hæk, hugges an med en krog til trawlredskaberne, der hales ud ad slisken. Dette arbejde udføres af besætningsmedlemmerne på dækket. For at kunne håndtere udhalerlinen fra dækket ved siden af slisken er udhalerlinens krog fæstnet til en mindre hjælpeline med en tilsvarende mindre krog (se billeder). Redskaberne hales med udhalerlinen ud over slisken, indtil der er så meget af redskaberne ude i vandet, at deres modstand i vandet sammen med skibets fremdrift haler resten ud (se skitser). Under udsætningen er det nødvendigt at holde en given fremdrift i skibet, dels for at undgå at redskaberne går i skruen, dels for at give modstand i redskaberne, så de derved efterhånden hales helt ud. Skibet sejler frem med 6-8 knob, indtil trawlen har fat i søen, hvorefter man firer stille og roligt af med spillet, mens redskaberne går ud (se skitser). Side 10

11 Udhalerlinen til venstre hjælpelinen til højre. Foto: Opklaringsenheden Besætningsmedlem trækker ved hjælp af hjælpelinen udhalerlinen hen til anhugning i udhalerkæden i trawlredskaberne. Udhalerkæden ligger umiddelbart foran besætningsmedlemmets støvler. Foto: Opklaringsenheden Side 11

12 Hjælpelinen er hugget an i udhalerlinen, der hænger under galgen agter over slisken. Foto: Opklaringsenheden Skitsen viser med rød streg: udhalerlinen, og med grøn streg: hjælpelinen Side 12

13 Skitsen viser med rød streg: udhalerlinen, og med grøn streg: hjælpelinen Udsætningsproceduren i MARKUS er i princippet, som det foregår med enkelte variationer i alle store hæktrawlere Sikkerhedssystem Skibets fartstilladelse var ikke gyldig på ulykkestidspunktet, idet et mellemliggende syn, der skulle være afholdt inden 26. december 2009, ikke var blevet afholdt. Skibet havde på ulykkestidspunktet ikke noget sikkerhedsudvalg. Sikkerhedsspørgsmål blev ifølge skibsføreren taget op og behandlet om bord, når de dukkede op. Der var ikke udarbejdet nogen arbejdspladsvurdering (risikovurdering) om bord, og der blev ikke givet nogen speciel instruktion ved påmønstring. Det er et krav om bord, at alle besætningsmedlemmer, der arbejder på dækket med udsætning af redskaber og bjærgning af redskaber og fangst, skal være iført sikkerhedshjelm, sikkerhedsstøvler og automatisk oppustelig redningsvest. I modsat fald bliver man straks bortvist fra dækket. Besætningen var godt øvet i udsætning og brug af MOB-båden, hvilket afspejlede sig i en meget hurtig udsætning efter overbordfaldet. Side 13

14 6 Analyse 6.1 Usikre handlinger Udhalerlinen og hjælpelinen var på ulykkestidspunktet ikke kommet på sikker plads. Opklaringsenheden vurderer, at udhalerlinen og dens hjælpelines manglende sikre placering i ulykkesøjeblikket var årsag til, at de kom i berøring med de udgående redskaber. Besætningsmedlemmet gik frem til lønningen og greb fat i hjælpelinen som for at løsne udhalerlinen og dennes krog fra de udgående redskaber. Der var ikke givet besked fra broen eller trawlbasen om, at udhalerlinens krog skulle frigøres fra de udgående redskaber. Opklaringsenheden vurderer, at besætningsmedlemmet gik hen til lønningen og greb fat i hjælpelinen som en umiddelbar refleks for at søge at undgå, at udhalerlinen blev halet med ud. 6.2 Usikre omgivelser Når udhalerlinen og hjælpelinen ikke er i brug eller kommet på sikker plads, kan de komme i kontakt med de udgående redskaber og dermed utilsigtet blive trukket med ud. Udhalerlinen og hjælpelinen faldt utilsigtet ned i slisken og fik fat i de udgående redskaber, hvorved de blev trukket med ud. Liner og andet grej, der kører utilsigtet og ukontrolleret ud, indebærer altid en risiko for personer, der opholder sig i nærheden. Opklaringsenheden vurderer, at håndteringen af udhalerlinen indebar en faktisk risiko for utilsigtet udløb af udhalerline og hjælpeline. Spillet kunne ikke bringes til at hive straks, hvorved trawlredskaberne og den overbordfaldne fortsatte med at løbe ud. Opklaringsenheden vurderer, at muligheden for at kunne bjærge den overbordfaldne fisker sammen med redskaberne umiddelbart må anses at have været større, hvis spillet kunne bringes til at hive straks. Men der kan ikke påvises nogen sikkerhed for, at den overbordfaldne fisker ville blive bjærget, hvis spillet straks virkede. Dette ville afhænge af flere ukendte faktorer. 6.3 Sikkerhedssystem Der var ikke udarbejdet arbejdspladsvurdering om bord. Der var ikke noget sikkerhedsudvalg om bord. Der er ikke nogen grønlandsk rådgivende organisation for søfart og fiskeri med arbejdsmiljø og sikkerhed som speciale. Side 14

15 Opklaringsenheden vurderer, at sikkerhedssystemet om bord ikke var effektivt på trods af hensigtsmæssige intentioner og praksis, som at besætningsmedlemmer på agterdækket skal være iført bestemte personlige værnemidler, og at besætningsmedlemmerne var fortrolige med brug af MOB-båden. Opklaringsenheden vurderer, at en gennemført og anvendt arbejdspladsvurdering samt effektivt og seriøst sikkerhedsudvalgsarbejde om bord ville give besætningsmedlemmer bedre muligheder og forudsætninger for at kunne forholde sig rationelt, sikkert og hensigtsmæssigt til såvel sædvanligt forekommende som usædvanligt forekommende situationer. Opklaringsenheden vurderer, at sikkerhedsarbejdet i dette og i andre grønlandske fiskeskibe vil kunne højnes ved hjælp fra en konsulentorganisation med arbejdsmiljø og sikkerhed som speciale som Fiskeriets Arbejdsmiljøråd og Søfartens Arbejdsmiljøråd. Side 15