SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. R O S S D A N E ( T 2 1 ) O v e r b o r d f a l d d e n 3 1. o k t o b e r

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN R O S S D A N E ( T 2 1 ) O v e r b o r d f a l d d e n 3 1. o k t o b e r

2 SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø. Tlf , Fax: CVR-nr.: Søulykkesrapporten er udsendt den 17. januar 2011 Sagsnummer: Forsidebilledet viser ROSS-DANE i havn. Foto: / G. Vejen. Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon: Telefax: E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Resume Konklusion Anbefalinger Undersøgelsen Faktuelle oplysninger Ulykkesdata Sejladsdata Skibsdata Vejrdata Besætningsdata ROSS-DANE Fiskeriet Eftersøgnings- og redningsaktionen Syn Analyse Tiltag til højnelse af sikkerheden i fiskeskibe Side 3

4 1 Resume ROSS-DANE er et énmandsbetjent fiskefartøj med en tonnage på 11,4 BT og en længde på 9,86 m. Sidst på natten den 31. oktober 2010 afgik skibet til fiskeri på en position ca. 10 sm nord for Hanstholm. Da der først på eftermiddagen ikke kunne fås kontakt med skipperen om bord, blev der iværksat en eftersøgnings- og redningsaktion. Da ROSS-DANE blev bordet, var skipperen ikke om bord. Han blev ca. 3 timer senere fundet omkommet. 2 Konklusion Opklaringsenheden vurderer, at skipperen er faldet over bord, hvor lønningen er lavest i forsøget på at rede garnene ud eller kappe dem. Vurderingen understøttes af den lave lønningshøjde samt det forhold, at skibet kan have rullet periodevist kraftigt i sø og dønninger. Opklaringsenheden vurderer, at den manglende brug af redningsvest har forringet skipperens chance for overlevelse. Opklaringsenheden vurderer, at den manglende brug af redningsdragt med termisk beskyttelse har forringet skipperens chance for overlevelse. Opklaringsenheden vurderer, at skipperen har forsøgt at komme om bord i fartøjet igen, men i mangel af en anordning til at entre skibet ikke har kunnet bjærge sig om bord. Opklaringsenheden konstaterer, at undtagelsen i 28, stk. 2, 1) i bekendtgørelse nr. 473 af 29. maj 2006, Bekendtgørelse om kvalifikationskrav til søfarende og fiskere og om sønæringsbeviser medfører, at personer uden sikkerhedskursus kan udføre arbejde om bord i fiskefartøjer. 3 Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartsstyrelsen overvejer, om der skal stilles krav om, at ingen må udføre arbejde om bord i fiskeskibe, uanset skibets længde, uden at have bevis for at have gennemført et af Søfartsstyrelsen godkendt sikkerhedskursus. 4 Undersøgelsen Opklaringsenheden har optaget forklaring fra: Bådmanden på redningsfartøjet fra redningsstation Hirtshals/Hanstholm. En kollega til afdøde. Der er tillige indhentet oplysninger fra: Midt- og Vestsjællands Politi. Side 4

5 Aarhus Universitet, Retsmedicinsk Institut. Center for Ocean og Is Danmarks Meteorologiske Institut. Maritime Assistance Service. Opklaringsenheden undersøgte efter ulykken ROSS-DANE i Hanstholm. 5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Overbordfald Ulykkens karakter Dødsfald Ulykkesdato og tidspunkt 31. oktober 2010 klokken ca Omtrentlig ulykkesposition 57 16,6 N 8 37,0 Ø 5.2 Sejladsdata Sejladsens fase Under fiskeri 5.3 Skibsdata Navn ROSS-DANE Hjemsted Nykøbing Mors Havnekendingsnummer T21 Kendingsbogstaver OU 6719 Byggeår 1991 Skibstype Fiskefartøj Bruttotonnage 11,4 BT Længde overalt 9,86 m Maskineffekt 80 kw 5.4 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Bølger og dønninger Strøm Sigtbarhed Lysforhold SSV-lig vind 7 m/s Mindre bølger med en højde på ca. 1,3 m fra vest. Dønninger af en højde på ca. 1 m fra samme retning. 0,6 knob sættende mod ØNØ Klart vejr. Sigtbarhed ca. 4 sm Lyst 5.5 Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer 1 Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmer relevant for ulykke) Skipper Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse, sejltid 59 år. Var i årene registreret som bierhvervsfisker og siden som erhvervsfisker. Han var på havet næsten hver weekend. Han var således er erfaren fisker og havde et godt kendskab til sit fartøj, men havde ikke gennemført nogen af Søfartsstyrelsen godkendt sikkerhedsuddannelse. Side 5

6 5.6 ROSS-DANE ROSS-DANE, T21, er et mindre fiskefartøj med en længde på 9,86 m og en tonnage på 11,4 BT. ROSS-DANE er en såkaldt Fåborg-jolle. Det er bygget i 1991 og hjemmehørende i Nykøbing Mors. Fartøjet er bygget i glasfiber/plast. ROSS-DANE er enmandsbetjent og var rigget til til garnfiskeri og havde været det i mange år. Foran styrehuset, der ligger i forskibet, er der en bak med et søgelænder. Arbejdsdækket agten for styrehuset var i bagbord side lukket af en presenning. I styrbord side var der anbragt en garnhaler, i hvis nærhed der var betjeningshåndtag til maskine og skrue samt til garnhaleren. Ved denne manøvreplads var der en skridsikker måtte på dækket. Bag garnhaleren var der et afpillerbord, hvorfra garnene efter ophaling kunne placeres i pauner til formålet. Der var ligeledes pauner på dækket til fangsten. Styrbord side hvor lønningen er lavest Ved garnhaleren er afstanden fra dækket og op til lønningen ca. 85 cm. Fra garnhaleren og et par meter agterover er lønningshøjden ca. 100 cm. og på resten af dækket 135 cm. Garnhaleren sad i en højde over dækket, der var uhensigtsmæssig høj. Garnhaler, manøvreplads, afpillerbord og pauner til garn og fangst Side 6

7 Ved en gennemgang af ROSS-DANE i Hanstholm blev der om bord fundet en VIKING SOLASgodkendt redningsdragt med isolering, dessin PS5002. Der blev ikke fundet nogen rednings- eller flydevest. På garnhaleren sad der to net, der var filtret ind i hinanden. Ved garnhaleren blev ligeledes fundet en fangstkrog. Manøvrepladsen i styrbord side. Hændelsesforløb 5.7 Fiskeriet Fiskeskipperen var den 31. oktober 2010 klokken afgået fra Hanstholm mod fiskeri ca. 10 sm nord for Hanstholm. Ifølge skibets logbog var der sat 4 rækker med garn. Fiskeriet var efter torsk. Sidst på natten talte skipperen med en anden fisker i området. Skipperen på ROSS-DANE virkede glad og tilfreds og nævnte ikke noget om, at der var problemer af nogen art. Et sted mellem klokken sendte skipperen en SMS til en tidligere makker vedrørende strøm i området, og at han manglede at sætte en række garn. Garnene står normalt ikke ret længe, sommetider kun 2-3 timer. Ofte passer det med, at fiskeren kan begynde at bjærge 1. række garn, når den sidste række garn er sat. 1 sm Fiskepladsen med de 4 rækker af garn Side 7

8 Ca. klokken forsøgte skipperen på fiskeskibet TANJA, RS 57, at kontakte skipperen på ROSS-DANE over VHF uden at få svar. En 3-4 timer tidligere havde han hørt skipperen på ROSS-DANE tale over VHF. Da de ikke fik svar fra ROSS-DANE, sejlede TANJA op til ROSS-DANE og rundt om den, men fra TANJA kunne de ikke se nogen om bord på ROSS-DANE. Besætningen på TANJA blev da nervøse for, at der var sket noget med skipperen. Besætningen på TANJA kunne ikke borde ROSS-DANE, da der var for høje dønninger i området. Skipperen på TANJA kontaktede herefter Lyngby Radio, som umiddelbart alarmerede kystredningsstationen i Hanstholm. Herefter udsendte Lyngby Radio en PAN PAN melding. Klokken var da TANJA blev ved ROSS-DANE. 5.8 Eftersøgnings- og redningsaktionen Klokken modtog kystredningsstationen i Hanstholm melding om, at der var brug for assistance. Klokken var besætningen mødt, og 2 minutter senere afgik kystredningsfartøjet C.B. CLAUDI. Kort tid efter sejlede endnu et redningsfartøj, en hurtiggående gummibåd, fra Hanstholm. Det var den hurtiggående gummibåd, der hurtigt kunne være fremme ved ROSS-DANE. Klokken modtog Maritime Assistance Service meddelelse om, at fiskefartøjet ROSS-DANE var blevet fundet drivende uden besætning på en position omkring 14 sm nord for Hanstholm. Kystredningstjenesten i Hanstholm, om bord på C.B. CLAUDI, havde rollen som koordinator af eftersøgnings- og redningsaktionen. Der blev rekvireret assistance fra redningsstationerne i henholdsvis Nørre Vorupør og Thorup Strand. Klokken var den hurtiggående gummiredningsbåd fremme og konstaterede, at der ingen personer var om bord på ROSS-DANE. Efter ankomst påbegyndte gummiredningsbåden en eftersøgning af den formodet savnede skipper ved at sejle mod vind og strøm, men fandt ikke noget. Efter at det var konstateret, at skipperen på ROSS-DANE ikke var om bord, overtog Maritime Assistance Service hvervet som koordinator af eftersøgnings- og redningsaktionen for en kort periode, men overdrog igen hvervet til C. B. CLAUDI klokken Klokken ankom der en redningshelikopter til området. Da C. B. CLAUDI nåede frem til ROSS-DANE, entrede stationslederen ROSS-DANE og kunne efter en gennemsøgning af ROSS-DANE positivt konstatere, at der ikke var nogen om bord. Om bord konstaterede han, at: Der lå et stykke plade på den skridsikre gummimåtte ved manøvrepladsen. Der hang en fangstkrog på lønningen. Hydraulikpumpen til garnhaleren var slukket. Gearet til fremdrivning var koblet ud. Radaren var slukket. Hovedmotoren kørte i tomgang. Der var ingen fangst om bord. Der sad net på garnhaleren. Side 8

9 Stationslederen fra Hanstholm kappede de net over, der sad på garnhaleren, og besluttede at benytte ROSS-DANE i eftersøgnings- og redningsaktionen. Han forblev alene om bord og deltog i aktionen i et par timer, hvorefter han sejlede ROSS-DANE til Hanstholm. Maritime Assistance Service beregnede det mest sandsynlige søgeområde, anbefalede de bedst mulige søgemønstre og videreformidlede disse informationer til C. B. CLAUDI. Søgeområde og mønstre blev revurderet i takt med, at der ikke blev fundet noget. Lyngby Radio anmodede skibe, der passerede gennem og i nærheden af søgeområdet, om at holde skærpet udkig. Fiskefartøjet NORDKAP blev bedt om at bjærge garnene fra ROSS-DANE. Da garnene blev bjærget, kunne det konstateres, at to af disse var filtret sammen. Fiskeplads samt position for fund af ROSS-DANE og skipperen (Google Earth) Side 9

10 Klokken meddeltes det, at redningsfartøjet fra Nørre Vorupør havde fundet den savnede skipper. Han blev fundet med ansigtet nedad iført almindeligt fiskertøj og var ikke iført redningsvest. Han bar heller ikke fodtøj eller hovedbeklædning. Skipperen fra ROSS-DANE overførtes til redningshelikopteren. I helikopteren blev der foretaget genoplivningsforsøg. Efter forgæves genoplivningsforsøg erklærede lægen i helikopteren skipperen død. I redningsaktionen deltog der fire kystredningsfartøjer, seks fiskeskibe og to redningshelikoptere. 5.9 Syn ROSS-DANE var på grund af sin størrelse ikke underkastet periodisk syn ved Søfartsstyrelsen på ulykkestidspunktet. ROSS-DANE blev efter ulykken besigtiget i Hanstholm. Fartøjet fandtes i god stand. Lønningshøjderne var i orden. En gennemgang af de tekniske installationer gav ikke anledning til kritiske bemærkninger. Den 26. oktober 2009 var der uanmeldt kontrolsyn på redningsflåde på ROSS-DANE. Der blev ved synet ikke konstateret fejl eller mangler på det synede område, ligesom skibets certifikater blev fundet gyldige. 6 Analyse Under fiskeriet havde skipperen sat 4 rækker med garn. Rækkerne var sat i nord-sydlig retning. Der var en del strøm i området, hvilket skipperen havde oplyst en anden fisker i området om. Strømmen satte mod ØNØ med 0,6 knob. En retning omtrent vinkelret på garnene. Da sidste række var sat, eller kort tid derefter, må skipperen være begyndt at bjærge den række garn, der først var blevet sat. Relativt kort efter at indhalingen af den første række var begyndt, må skipperen have opdaget, at de to første rækker, der stod tæt, havde garn, der var filtret ind i hinanden. Det opdages først, når nettene nærmer sig garnhaleren, da det kan høres på belastningen af garnhaleren. Da hydraulikpumpen til garnhaleren var slukket, og gearet til fremdrivning var koblet ud, må det formodes, at skipperen har villet løse problemet med sammenfiltrede garn ved enten at rede dem ud af hinanden eller ved at kappe dem. Dette er sket fra en placering tæt på garnhaleren, hvor højden fra dækket til lønningen er lavest om bord, ca. 85 cm. Toppen af garnhaleren sidder relativt højt over dækket, hvilket kan have besværliggjort arbejdet med at rede garnene ud eller kappe dem. Da skibet blev fundet, var der ikke skåret i garnene. Bølgerde i området havde en højde på ca. 1 meter, og der var dønninger af samme højde fra samme retning som bølgerne. Kombinationen af sø og dønninger kan have frembragt kraftige rulninger af skibet. Opklaringsenheden vurderer, at skipperen er faldet over bord, hvor lønningen er lavest i forsøget på at rede garnene ud eller kappe dem. Vurderingen understøttes af den lave lønningshøjde samt det forhold, at skibet kan have rullet periodevis kraftigt i sø og dønninger. Side 10

11 Skipperen var ikke iført nogen redningsvest, da han blev fundet. Om bord eller under eftersøgnings- og redningsaktionen blev der heller ikke fundet nogen redningsvest. Det er oplyst, at skipperen aldrig anvendte redningsvest. Opklaringsenheden vurderer, at den manglende brug af redningsvest har forringet skipperens chance for overlevelse. Da skipperen blev fundet, var han ud over undertøj og en fleecejakke iført en orange/blå regnoverall og herunder en blå arbejdsoverall. Han havde ikke noget fodtøj på. Om bord blev der fundet en VIKING SOLAS-godkendt redningsdragt med isolering, dessin PS5002. Den blev fundet i sin originale indpakning og havde aldrig været anvendt. Opklaringsenheden vurderer, at den manglende brug af redningsdragt med termisk beskyttelse har forringet skipperens chance for overlevelse. Fra vandlinjen og op til lønningen, hvor denne er lavest, er der en afstand på ca. 120 cm. Opklaringsenheden vurderer, at skipperen har forsøgt at komme om bord i fartøjet igen, men i mangel af en anordning til at entre skibet ikke har kunnet bjærge sig om bord. Ved en undersøgelse af afdøde blev der fundet blodudtrækninger i ansigt samt på underarme og hænder. Der var friske hudafskrabninger i ansigtshuden samt på underarmene og overfladiske bristninger af huden på hænderne. Disse læsioner er efter Opklaringsenhedens vurdering sandsynligvis opstået, da skipperen har forsøgt at komme om bord på ROSS-DANE igen efter at være faldet over bord. I bekendtgørelse nr. 473 af 29. maj 2006, Bekendtgørelse om kvalifikationskrav til søfarende og fiskere og om sønæringsbeviser, er det under generelle forhold vedrørende kvalifikationer hos personer, der fører fiskeskibe, nævnt: 28. Ingen må udføre arbejde om bord i fiskeskibe, uanset skibets længde, uden at have bevis for at have gennemført erhvervsfiskeriets sikkerhedskursus eller at have gennemført grundmodul for skibsassistenter, jævnfør dog stk. 2. Stk. 2. Personer kan udføre arbejde i fiskeskibe, uanset bestemmelsen i stk. 1 ikke er opfyldt, såfremt de dokumenterer 1) mindst 2 års beskæftigelse med fiskeri inden for de seneste 5 år forud for 1. september 1996 eller 2) mindst 2 års beskæftigelse med fiskeri forud for 1. september 1991 og at have gennemført et af Søfartsstyrelsen godkendt søsikkerhedskursus for erfarne fiskere og have erhvervet bevis herfor. Undtagelsen i 28, stk. 2, 1) medfører, at personer uden sikkerhedskursus kan udføre arbejde om bord i fiskefartøjer. Side 11

12 7 Tiltag til højnelse af sikkerheden i fiskeskibe Fiskeriets Arbejdsmiljøråd informerer løbende om sikkerhed på énmandsbetjente fiskefartøjer. Dette gøres blandt andet gennem havnesikkerhedsudvalgsmøder, seminarer, oplysning på rådets hjemmeside samt ved artikelserier i blandt andet Fiskeritidende. Der fokuseres specielt på brug af personlige redningsmidler som redningsvest, termisk beskyttelse og håndblus til visuel kontakt samt på brug af en bærbar nødsender, der kontinuerligt udsender position. Der oplyses tillige om anordninger til entring af fartøjet i tilfælde af overbordfald. Efter forlisene af fiskefartøjerne IDA og ANETTE BRØGGER iværksatte Søfartsstyrelsen initiativer til at afdække og forbedre sikkerhedsforholdene på fiskefartøjer. Initiativerne udmøntes i en sikkerhedspakke for mindre fiskeskibe. Sikkerhedspakken tager udgangspunkt i det segment af fiskefartøjer, der er omfattet af Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F (mindre fiskefartøjer); det vil sige fartøjer med en længde mindre end 15 meter og dimensionstal mellem 20 og 100. Lovgrundlaget for sikkerhedspakken blev vedtaget af Folketinget som lov nr. 493 af 12. maj Loven trådte i kraft den 15. juni De enkelte bestemmelser i sikkerhedspakken er under implementering i en række tekniske forskrifter, der træder i kraft den 1. marts Sikkerhedspakken indeholder blandt andet følgende tiltag: Indførelse af periodiske syn på mindre fiskefartøjer De mindre fiskefartøjer er ikke i dag underlagt periodiske syn. For at højne sikkerheden indføres der krav om syn hvert 5. år på mindre fiskefartøjer. Større fiskeskibe er i dag underlagt syn hvert 2. år, men det påtænkte syn for de mindre fiskefartøjer begrænses til kun at skulle gennemføres hvert 5. år, hvorved der tages hensyn til de særlige forhold, der gør sig gældende for disse fartøjer. Erklæring om sikkerhedsforhold Det periodiske syn for de mindre fiskefartøjer begrænses som nævnt til alene at skulle gennemføres hvert 5. år. For at sikre fokus på overholdelse af de sikkerhedsmæssige krav, herunder stabiliteten i fartøjet i perioden mellem de periodiske syn, indføres der for de mindre fiskefartøjer et krav om, at skibets ejer hvert år i forbindelse med en sikkerhedsmæssig gennemgang af skibet skal forholde sig til, at skibet ikke er ombygget. Udvidet samarbejde mellem Fiskeridirektoratet og Søfartsstyrelsen om kontrol af mindre fiskefartøjers sikkerhedsudstyr til havs For at effektivisere sikkerhedsindsatsen over for de mindre fiskefartøjer etableres et samarbejde med Fiskeridirektoratet om, at der i forbindelse med direktoratets fiskeriinspektioner til havs tillige indsamles oplysninger om fartøjets redningsudstyr og relevante skibsdokumenter med henblik på Søfartsstyrelsens efterfølgende gennemgang heraf. Med et sådan samarbejde om kontrolindsatsen skabes øget fokus på og kontrol med fartøjernes sikkerhed. Side 12