Demens. Speciallæge i psykiatri, gerontopsykiater, Jesper P. Schou

Transkript

1 Speciallæge i psykiatri, gerontopsykiater, Jesper P. Schou

2 Demens er i Danmark en folkesygdom. Demens vil de kommende år i stigende grad udgøre et voksende samfundsproblem i Danmark af især 3 årsager: 1) De næste 20 år vil nogle meget store fødselsårgange nå demensalderen. 2) Den gennemsnitlige levealder er siden ca støt steget lineært med ca. 1 år hvert år. Intet tyder på, at denne stigning ikke vil fortsætte. 3) Mellem 65- og 90-årsalderen stiger forekomsten af demens eksponentielt med fordobling ca. hvert 6. år fra få % (60-65 år) til omkring 50 % (90+ år).

3 Den gennemsnitlige levealder i den vestlige verdens industrialiserede lande 80 år 37 år Spansk syge Hjertekar-sgd.

4 Tre store pionerer i demensforskningen: Alois Alzheimer; München, Breslau. Beskrev 1901 første gang det karakteristiske demensbillede. Efter patientens død 1906 viste obduktion kraftigt hjernesvind og amyloide plak rundt om de syge nerveceller, og inden i cellerne fandtes neurofibrillære infiltrater. Dette har siden været de typiske og ultimative tegn på Alzheimers sygdom. Friedrich Heinrich Lewy; Berlin, München; senere USA. Alzheimers elev. Beskrev 1912 ved obduktion af demente parkinson-patienter de typiske inklusionslegemer (senere kaldet Lewy-legemer eller Lewy bodies) i de syge nerveceller i hjernebarken og i substantia nigra. Arnold Pick; Prag. Beskrev flere patienter med den særlige pandelapsdemens. Obduktion viste udtalt svind af pandelappen og typiske inklusionslegemer (senere kaldet Pick-legemer) i de syge nerveceller. Alzheimer foreslog betegnelsen Picks demens for denne demensform.

5 Diagnose iflg. WHO's ICD-10 kriterier (World Health Organization: International Classification of Diseases, version 10) Demens (F00-F03) : Generelle kriterier I) 1) Svækket hukommelse, især nyere data. 2) Anden kognitiv svækkelse (abstraktion, tænkning, overblik, dømmekraft, situationsfornemmelse, planlægning). II) Bevaret bevidsthedsklarhed, så I) kan bedømmes. III) Svækket emotionel kontrol, motivation eller social adfærd (mindst en): 1) emotionel labilitet, 2) irritabilitet, 3) apati 4) forgrovet social adfærd. IV) Varighed over 6 måneder.

6 Normalt At glemme et navn, en aftale, hvad man gik i køkkenet efter At glemme en gryde på komfuret, eller kartoflerne At lede efter det rigtige ord At glemme dato, fare vild i fremmed by At tage fejl af vejr, få for lidt tøj på, tage to forskellige sokker på Unormalt At glemme, hvad der skete i går, hvem man lige talte med At lave mad, men glemme at servere den, eller, at man har lavet den At glemme simple ord, bytte om på ord, bruge ord forkert At fare vild i sin stue, ikke finde sin hoveddør At tage natkjole på ud at handle eller tage flere trøjer på en varm dag

7 Normalt At have svært ved at regne ud, hvor mange penge der skal til at betale alle regninger At være usikker på, hvordan man får fat på den kommunale sagsbehandler At glemme, hvor man lagde nøglerne eller stillede cyklen At være trist eller ked af det i perioder, eller at humøret svinger At ændre sig lidt med alderen At blive mindre aktiv og udfarende med alderen Unormalt At medbringe 10 kr. til dækning af månedens udgifter Ikke at vide, hvordan man får fat på en VVS-mand eller en låsesmed At lægge strygejernet i køleskabet eller nøglerne i sukkerskålen At humøret ændrer sig voldsomt, eller at man altid er trist og opgivende At ændre sig hurtigt og voldsomt, at blive aggressiv, mistroisk eller bange At miste interessen for den nære familie eller finde tidligere gode interesser ligegyldige

8 Sværhedsgrader: (iflg. ICD-10, generelle demenskriterier) Mild eller let: Påvirker aktiviteter i normalt dagligliv. Moderat eller middelsvær: Patienten kan ikke klare sig uden hjælp fra andre. Svær: Vedvarende pleje og overvågning nødvendig.

9 Indflytning på plejehjem: Demens Velfungerende og robust ægtefælle/pårørende: Ved overgangen mellem moderat og svær demens. Aleneboende dement eller svækket ægtefælle/pårørende: Tidligt/midt i den moderate fase. Dog senest ved: Massiv inkontinens, Udtalt voldelighed, Udtalt natteuro, Hyppig bortgang.

10 Barn: Ontogenese: Udvikling fra det hjælpeløse til det selvstændige og selvhjulpne Demens: Retrogenese: Afvikling fra det selvstændige og selvhjulpne til det hjælpeløse (efter prof. Barry Reisberg, Aging and Dementia Research Centre, New York University)

11 FAST (Functional Assessment of Stage) (vurdering af især middelsvær og svær demens) (revideret efter prof. Barry Reisberg, Aging and Dementia Research Centre, New York University; opr. udgave 1984) FAST 1 FAST 2 FAST 3 FAST 4 FAST 5 FAST 6a FAST 6b FAST 6c FAST 6d FAST 6e FAST 7a FAST 7b FAST 7c FAST 7d FAST 7e FAST 7f Ingen vanskeligheder hverken subjektivt eller objektivt Mild kognitiv svækkelse: Forlægger ting; subjektive vanskeligheder i arbejde og andre funktioner Let demens: Vanskeligheder i arbejdet, synlige for andre medarbejdere; vanskeligheder med at finde vej til nye steder Middelsvær demens: Nedsat evne til at udføre komplekse opgaver (f.eks. planlægning af gæstebud, finde ud af egen økonomi, indkøb) Behøver hjælp til at vælge egnet påklædning Middelsvær til svær demens: Vanskeligheder med at finde ud af påklædning Kan ikke længere klare personlig hygiejne og vask; kan udvikle frygt for bad Svær demens: Kan ikke længere klare nødvendige håndgreb ved toiletbesøg (f.eks. glemmer at skylle ud, gør sig ikke ordentlig ren) Urininkontinens Fækal inkontinens Meget svær demens: Begrænset taleevne (bruger dagligt højst fem forskellige ord) Fuldstændigt tab af meningsfuldt ordforråd Tab af gangevne Tab af evne til at sidde op uden hjælp Tab af smileevne Kan ikke længere holde hovedet oppe

12 Den gerontologiske lov: Demens Raske ældre kan det samme som yngre mennesker; de tager blot længere tid om det ca. 1% længere for hvert år de er over 50 år Enhver svækkelse derudover er tegn på sygdom - Og så har ældre større erfaring og tålmodighed, frustreres ikke så let ved suboptimale løsninger og spilder ikke så megen tid på umulige opgaver

13 Ord og betegnelser: Demens (latin: dementia) = sløvsind, tab af mentale evner. Senil (latin: senilis) = gammel, jf. senior, senat, senator, seniet (= alderdommen). Senilitet (latin: senilitas = alderdom) = alderspræg, alderssvækkelse. Forkalket = kredsløbsdement; jf. åreforkalkning.

14 Forekomst i Danmark: Demens Skønsmæssigt mellem og demente. Heraf ca svært demente år: Få % er demente. For ca. hvert 6. år mere fordobles andelen, dvs.: Over 90 år: mindst 50 % er demente. De fleste 100-årige er demente (oftest kun lettere). Nytilkomst i Danmark: Ca nye demente pr. år. Lægeligt diagnosticeret i Danmark: Højst har en lægelig demens-diagnose. Ca er i antidemens-behandling. Om 20 år: Ca svært demente i Danmark.

15

16 Fire store demensformer skal omtales (reelt er flere af dem oftest blandede): Alzheimer demens (ca. 60 %). Kredsløbsdemens (ca. 30 %, men oftest blandet med Alzheimer demens) ( forkalkning, vaskulær demens, multi-infarkt demens, subkortikal demens). Af kredsløbsdemensformerne skal især omtales multi-infarkt demens og subkortikal demens. Kredsløbsdemens forekommer oftest oven i andre demensformer, især Alzheimer demens. Lewy body demens (mellem 10 og 25 %). Pandelapsdemens (mellem 5 og 10 %) (frontallapsdemens). Der findes mange flere mere end100 andre demensformer (Hydrocephalus (vand i hovedet), Huntington, Creutzfeld-Jacob, AIDS, følger efter ulykker, svulster, operationer, boksning m.m.).

17 Frontale funktioner Demens Primitivisering Initiativ Planlægning Følelsesliv Overblik Dømmekraft Social kompetence Hukommelse Amnesi Sprog Afasi Hukommelse Indlæring Indlæring Oplagring Oplagring Sprog Sprogforståelse Sprogforståelse Ordfinding Ordfinding Genkaldelse Formulering Gnosis Agnosi Praksis Apraksi Opfattelse Bearbejdelse Tydning, tolkning Forståelse Praktiske færdigheder Handlemønstre Program for enkelthandlinger Kompleks koordination

18 Risikofaktorer for Alzheimer demens: Demens Legemlige og livsstilsfaktorer: Højt blodtryk Højt kolesterol-niveau (for meget fedt og sukker i kosten; for lidt motion) Sukkersyge Overvægt Rygning Hovedtraumer (Andre neurologiske hjernesygdomme?) Psykiske og sociale: Gentagne, langvarige depressioner (3 depressioner dobbelt risiko) (Langvarigt tåle -stress) Ensomhed At gå i stå Genetiske: Mutation i kromosom 1 eller kromosom 14 (meget få %, men sygdom sikker) Flere forskellige mutationer i kromosom 21 (meget få %, men sygdom sikker) Down's syndrom (trisomi 21; genet for APP sidder på kromosom 21; (se senere)) Genet ApoE4 (enkelt allel: få % øget risiko; dobbelt allel: 30 % øget risiko)

19 Kan man gøre noget for at forhindre, modvirke, forsinke aflejringen af amyloid? Høj evidens: Rygeophør; normalisering af blodtryk, blodsukker, kolesteroltal og vægt; motion Undgå hhv. få behandlet depression Sund kost (grønsager og frugt; fisk; olivenolie; grove kornprodukter, bønner) Gamle gigtmidler (fenylbutazon; indometacin) (høj risiko for nyreskade og mavesår) Middel eller tiltagende evidens: Hold hjernen i gang; lær noget nyt; social adfærd, selskabelighed Kostbestanddele: D-vitamin; gurkemeje (BDNF), blåbær, kaffe, the, kakao, vin (flavonoider) Svag evidens: Antioxidanter (E-vitamin, C-vitamin m.m.) Svindende eller ingen evidens: Østrogen; Gingko Biloba

20 Hjernens vedligeholdelse 10 evidensbaserede råd: (Henning Kirk: Med hjernen i behold. 2008) Fysisk aktivitet pulsen op mindst 30 minutter daglig Vær klar over, hvad du er god til Træn og vedligehold det, du er god til Bliv endnu bedre til det, du er god til Sæt dig også ind i noget nyt Træf nye mennesker også nogen, du kan være uenig med Vær sammen med børn leg og lyt Lær eller genopfrisk fremmedsprog Lyt til musik også uvant musik spil selv Bevar nysgerrigheden og pas på mageligheden

21 Symptomer ved Alzheimers demens: ( Opfattelsesdemens ) (udgør ca. 60 % af alle demente) Hukommelsen stærkt svækket, især korttidshukommelsen (amnesi). Heraf følger som regel også svækket koncentration. Apraktisk handleevne (nedsat hukommelse for handlemønstre). Ordfindingsbesvær, især for navneord (nominel afasi). Svækket skrive- og læseevne (agrafi, aleksi). Svækket regneevne (akalkuli). (fortsættes)

22 Symptomer ved Alzheimers demens (fortsat): Agnosi i mange former, bl.a.: Svækket almenviden. Svækket opfattelse af mening og betydning. Svækket tolkning af sanseindtryk, herunder svækket sans for rum og retning (visuo-spatiale evner). (fortsættes)

23 Symptomer ved Alzheimers demens (fortsat): Frontale evner ( Personligheden ): Tab af initiativ (apati) Tab af evne til analyse og prioritering Tab af overblik og abstraktionsevne Svækket planlægningsevne og evne til strukturering Svækket dømmekraft og situationsfornemmelse Men: Længe bevaret social kompetence og empati Og. Længe bevaret forsøg på kompensation af mangler ( holder facade ) Og: Længe bevaret sygdomsindsigt (sygdomsfornemmelse) (fortsættes)

24 Symptomer ved Alzheimers demens (fortsat): Inkontinens: Sent. Bevæge- og gangforstyrrelser, faldtendens, neurologiske symptomer (f.eks. Alzheimer-epilepsi ): Sent. Vrangforestillinger: Bestjælingsideer kan komme tidligt; sværere vrangforestillinger kommer senere (ofte i virkeligheden agnosi). Hallucinationer og delir: ret sent. Forløb (vigtigt!): Langsomt skridende; ved yngre debut: hurtigere.

25 Control subject AD patient

26 Forløb ved Alzheimers demens

27 Lewy body demens (Lewy-legeme demens):(mellem 10 og 25 % af alle demente) (Triaden Demens, Parkinsonisme, Delir er næsten patognomonisk) Demens (som ved Alzheimer, men mere apraktiske, tilsyneladende bedre bevaret indsigt (pseudo-indsigt), flere frontale og subkortikale symptomer) Svingende forløb (hukommelse, daglige funktioner) Hurtig og ondartet forværring Parkinsonisme Tidvise anfald med bevidsthedsforstyrrelser, forvirringstilstand (delir) og livlige hallucinationer, især på synet, ofte hele scenerier Systematiske vrangforestillinger (med betydelig konstans) Pludselige fald (ret tidligt) Besvimelsestilfælde (ustabilt blodtryk) (sent) Overaktiv blære (hyperrefleksi) Ved obduktion: Små Lewy-legemer fortrinsvist i hjernebarkens nerveceller (samt i substantia nigra som ved Parkinsons sygdom).

28 Forløb ved Lewy body demens

29 Forløb ved multi-infarkt demens (f.eks. ved malign hypertension)

30 Forløb ved multi-infarkt demens (f.eks. ved atrieflimren) AK-behandling

31

32 hos ældre (gammel anskuelse) Alzheimer demens Vaskulær demens Lewy body demens

33 hos ældre (ny anskuelse) Amyloide aflejringer Cerebrovaskulære skader Lewy bodies Diagram v/ J.P. Schou Demens med kun én årsag findes stort set ikke! (Prof. Kurt Jellinger, Neuropathologisches Institut, Wiener Universität; citat fra ECNP-kongres, 2005, Stockholm)

34 Pandelapsdemens (fronto-temporal demens): ( omvendt Alzheimer ) Symptomer: Personlighed: Ændres tidligt Trættekær, diskussionslysten, irritabel, distræt, tvangspræget; jovial, overfamiliær, grænseoverskridende, uhæmmet, impulsstyret Hukommelse: Kun lettere svækket, ukoncentreret ved indprentning Handleevne: Planløs, rodende. Initiativløs (apati) - vekslende med impulsstyring. Efterligner (ekkopraksi). Utilization behaviour Dømmekraft: Svært nedsat. Ingen sygdomsindsigt Sprog: Stereotypt, uden situationssammenhæng. Mutisme (funktionel stumhed). Ordforråd og forståelse muligvis bevaret. Ekkolali Inkontinens: Tidligt (forretter sin nødtørft uhæmmet) Gangforstyrrelser, faldtendens, neurologiske symptomer: Sent Legemlig svækkelse: For det meste sent Andre symptomer: Alkohol-intolerans Forløb: Hurtig forværring

35 Behandling Demens Kun symptomatiske behandlinger (udskyder ca. 1 år). Kolinesterasehæmmere: Donepezil (Aricept ) Galantamin (Reminyl ) Rivastigmin (Exelon ) NMDA-antagonist (glutamat-antagonist): Memantin (Ebixa )

36 Tidlig eller sen behandling? Tidlig behandling Naturligt sygdomsforløb Sen behandling Seponering

37 BPSD Behavioral Psychiatric Symptoms in Dementia (Besværlige Psykiatriske Symptomer ved Demens): Agitation, 75 %, midtvejs sent Forstyrret døgnrytme, 50 %, midtvejs sent Irritabilitet, 50 %, midtvejs sent Depression; %, tidligt midtvejs Isolation, 40, % tidligt Omkringvandren, 40 %, midtvejs Aggression, 40 %, sent Socialt uacceptabel adfærd, 40 %, sent Hallucinationer, 25 %, sent; dog tidligt ved Lewy body demens Angst, 20 %, midtvejs sent Emotionel labilitet, 20 %, midtvejs Paranoia sent; bestjælingsideer tidligt, begge 15 % Truende adfærd, 10 %, midtvejs Selvmordstanker, 10 %, tidligt Seksualiseret adfærd, 5 %, sent Råben, %, sent (Joost.B C et al. J Am Geriatr Soc, 1996, 44(9): )

38 Aggression, trusler, vold, grænseoverskridende adfærd: Grænsesætning! (Kort, klart, tydeligt, myndigt). Ingen er forpligtet til at acceptere krænkelser, vold, trusler, befamling, grænseoverskridende adfærd som en del af arbejdet. Analyse af årsagen: Overstimulation Tæt pleje Uforstået kommunikation Sansetolkningsproblemer(!) Frustration Smerter, ubehag

39 Irritabilitet, vrede, isolationstendens, vrantenhed, negativitet, hypokondri, ændring til det neurotiske: Overvej depression!

40 Råben: Overvej smerter! Manglende selskab kan også være grunden. Andre årsager er der ikke noget at gøre ved! (Råben ved sengetid kan nogle gange tages i opløbet, - men kun da ved hurtigt optrappet Mirtazapin eller Tolvon (Mianserin) nocte.)

41 Omkringvandren: Er man nødt til at kunne rumme! Der er absolut intet etisk forsvarligt ellers at gøre!!! Tidligere vaner og adfærd skal også kunne rummes! Kræver politiske løsninger!

42 Patologisk griberefleks: Demens Nyfødte og spædbørn har griberefleks til ca. 1 år. Griberefleks kommer igen ved middelsvær til svær Alzheimer demens. Noget tidligere ved Lewy body demens. Kommer tidligt ved fronto-temporal demens og frontale vaskulære skader! Er patienten i forvejen bange, udløser griberefleks formentlig dødsangst!

43 Samtlige BPSD forekommer senere og i betydeligt mindre omfang, hvis der sættes tidligt ind med antidemensbehandling. (Wilcock GK et al. J Clin Psychiatry, 2008, 69: )