Fortrolig. Redegørelse vedrørende vurdering af et konkret hændelsesforløb på plejehjemmet Lollandshus. Aalborg Kommune

Transkript

1 Fortrolig Redegørelse vedrørende vurdering af et konkret hændelsesforløb på plejehjemmet Lollandshus Aalborg Kommune Indledning Aalborg Kommune, Ældre- og Handicapforvaltningen, har anmodet os om at gennemgå et konkret hændelsesforløb vedrørende en nu afdød borger på ovennævnte plejehjem. Det skete dels i form af mails fra Ældrechef og Direktør søndag den 2. november om aftenen og dels ved et møde med Direktøren den 3. november om formiddagen. Baggrunden for henvendelsen er, at dødsfaldet muligvis kan kædes sammen med anvendelsen af en såkaldt stofsele til beskyttelse af den pågældende beboer mod at falde ud af sengen eller forsøge at rejse sig. Vi skal her for god ordens skyld understrege, at vi ikke med nærværende eller i det hele taget forholder os til den konkrete årsag til beboerens død. Det forventes andre undersøgelser at afgøre. Undersøgelsen beskæftiger sig kun med begivenheder og hændelser, op til og i umiddelbar tilknytning til dødsfaldet. For at sikre det bedst mulige grundlag for beskrivelsen og vurderingen af hændelsesforløbet, har vi desuden gennemgået foreliggende materiale fra det tidspunkt, hvor borgeren er flyttet ind på Lollandshus den 30. juli 2014, herunder indflytningsgrundlaget, og indtil pågældende bliver indlagt på Aalborg Universitetshospital den 31. oktober Undersøgelsen beskæftiger sig ikke med begivenheder og hændelser, som i en del af perioden finder sted på Aalborg Universitetshospital, Farsø. Der har været to hovedfokuspunkter i vores gennemgang, beskrivelser og vurderinger: 1. det faktiske hændelsesforløb, herunder om der er ført det nødvendige løbende tilsyn henover de nætter, hvor selen blev anvendt, det vil sige fra den 29. til den 31. oktober 2. om de faglige og retlige betingelser for anvendelse af stofsele var opfyldt, inden den blev taget i brug. Af det følgende fremgår hovedkonklusioner og herefter fremsætter vi forslag til initiativer, der, efter vores erfaring, kan bidrage til at forebygge lignende uhensigtsmæssige situationer og kvalificere indsatsen på området fremover. Disse forslag vil være målrettede såvel Lollandshus som Forvaltningen. De to hovedfokuspunkter vil blive behandlede hver for sig. Det vil også gælde vores anbefalinger. Herefter følger en kort beskrivelse af de generelle rammer og vilkår og i et afsluttende afsnit i denne redegørelse beskrives fremgangsmåden. Det faktiske hændelsesforløb, herunder om der er ført det nødvendige løbende tilsyn henover de nætter, hvor selen blev anvendt, det vil sige fra den 29. til den 31. oktober Hovedkonklusioner Det materiale, som foreligger og som udgør det generelle grundlag for den samlede indsats, herunder hvilke opgaver og hvilket ansvar, de medarbejdere, der arbejder om natten, har, er ustruktureret og opbevares flere forskellige steder på Lollandshus. Materialet er udarbejdet lokalt, altså på Lollandshus. 1

2 Desuden er de daglige notater i den pågældende borgers sag meget sparsomme og lidet informative. Det gælder også de notater, som er indskrevet af de samarbejdspartnere, der er omkring borgeren, fx hjemmesygeplejersker. Hertil kommer, at de retningslinjer, der skal tages i brug i uhensigtsmæssige situationer, fx hvis en beboer går eller behov for tilkald af hjemmesygeplejen, foreligger som dele af mødereferater, lokalaftaler eller lignende. Der foreligger som sådan ikke et samlet skriftligt grundlag, instrukser eller et introduktionsprogram, som kan skabe en fælles forståelse for opgaverne og deres løsning og kan tages i brug, når der opstår behov herfor Den samlede mængde af beskrivelser af den ønskede individuelle indsats for og sammen med borgeren findes fortrinsvis elektronisk. Det er ikke alle oplysninger, herunder de som er i boligsagen, som medarbejdere og ledelse har eller har haft adgang til. Oplysninger, som efter vores opfattelses danner en del af grundlaget for en kvalificeret indsats, så snart borgeren flytter ind og den fremtidige løbende indsats. Vi har gennemgået det samlede materiale og finder, at medarbejdernes grundlag for at skabe de bedste vilkår for beboeren ikke fuldt ud har været til stede, fordi dele af det samlede sagsmateriale ikke systematisk er tilgængeligt for dem. Ifølge plejehjemslederen beror det på en tilfældighed, hvilke oplysninger de modtager, såvel skriftligt som mundtligt ved en indskrivning. Det beror således også på en tilfældighed, om de ved, om beboeren er udredt. Deraf følger, at medarbejderne ikke fuldt ud er i stand til at målrette den samlede, herunder også den pædagogiske og vedligeholdende, indsats. Grundlaget for medarbejderens indsats i det daglige er en omsorgsplan, omhandlende den individelle indsats. Den kan justeres efter behov og kan suppleres med plejeplaner og løbende notater. Vi har gennemgået alle omsorgsplaner, plejeplaner og de daglige notater i perioden, der vedrører indsatsen for beboeren, mens pågældende bor på Lollandshus. Det grundlag, vi har gennemgået, er på alle områder utilstrækkeligt. I dokumentationen er der ikke et fagligt belæg for at gribe til en løsning i form af en stofsele. Det fremgår ikke af dokumentationen, at medarbejderne med ledelsens accept har valgt brugen af stofsele fremfor eksempelvis brugen af sengehest. Henvendelsen til lederen fra medarbejderne om sagen er ifølge lederen begrundet i faglige, saglige og relevante overvejelser. Det signalerer, at medarbejderne føler sig trygge ved at henvende sig til lederen, når de er i tvivl om indsatsen. Det er lederen, der beslutter, at den valgte løsning ikke skal dokumenteres. Det er angiveligt sket i dagtimerne den 29. oktober. Beslutningen har ikke, ifølge lederen selv, ført til et krav fra dennes side om ekstra opmærksomhed eller tilsyn om nætterne mellem den 29. og den 31. oktober. Beboeren har angiveligt sovet godt den første nat. Lederens beslutninger på disse to områder kan ikke anses for hverken acceptable eller ansvarlige. Medarbejdernes reaktion på borgerens adfærdsændringer og fysiske symptomer med deraf følgende kontakt til beboerens læge den 27. oktober må anses for fagligt velbegrundede og et signal om, at der udvises ansvarlighed. Det giver ikke anledning til ændringer af medicin, men på sønnens anmodning iværksættes der den 30. oktober en behandling til forebyggelse af blodpropper. Ifølge notater fra fysioterapeuten har sønnen af medarbejderne fået at vide, at de har mistanke om, at beboeren den forudgående weekend (25. og 26. oktober) har haft flere hjerneblødninger, og at det skulle være forklaringen på dennes ændrede adfærd. Dette fremgår ligeledes af et notat fra pågældendes læge vedrørende igangsætning af forebyggende behandling for blodpropper. Et notat som i øvrigt indeholder en væsentlig, meningsforstyrrende fejl, idet et centralt ikke mangler. Lederens beslutning om ibrugtagning af stofsele uden skriftliggørelse af overvejelser eller ansøgning om godkendelse fra Myndighed er ifølge det af hende selv oplyste, udover faglige overvejelser, begrundet i hendes forståelse af reglerne om magtanvendelse og de her til knyttede procedurer for og skemaer til indberetning af ulovlig magtanvendelse. Hun giver således udtryk for den forståelse, at brug af stofsele efterfølgende skal indberettes til Myndighed som ulovlig magtanvendelse. Denne fortolkning af reglerne burde, efter vores vurdering, have ført til en indberetning allerede den 30. oktober, idet selen anvendes natten mellem den 29. og 30. oktober. Ifølge det, vi har fået oplyst, er der ikke sket nogen indberetning 2

3 på dette tidspunkt. Lederen giver i øvrigt i denne sammenhæng udtryk for, at hun betragter brug af stofsele som mindre indgribende i selvbestemmelsesretten end brug af sengehest. Der forefindes ikke en hverken skriftlig eller illustreret vejledning i brug af selen eller dens anvendelsesområder. Gennemgangen af dokumentationen peger i retning af, at der uden ophør bør tages initiativer til at sikre, at omsorgsplaner justeres i takt med at beboernes behov ændrer sig, og at de er så tilstrækkeligt detaljerede, at de kan danne grundlag for en kvalificeret og ensartet indsats døgnet rundt. Desuden skal man ved ændring af en omsorgsplan sikre sig, at også punkter, som ikke længere er aktuelle eller direkte misvisende, slettes. Det bør også sikres, at der udarbejdes plejeplaner for relevante sundheds- og socialfaglige indsatser. Endelig bør de løbende notater have en sådan karakter, med hensyn til både omfang og indhold, at de kan danne grundlag for løbende og kvalificeret evaluering og justering af indsatsen. Vi har gennemgået yderligere et større antal omsorgsplaner for andre beboere på Lollandshus. Her er vores umiddelbare indtryk, at de udgør et noget mere detaljeret og tydeligt grundlag for samarbejdet med den enkelte beboer end tilfældet er for den i denne redegørelse omhandlede borger. Den samlede ledelse giver udtryk for, at der gennem den seneste tid og op til den 31. oktober har været udefrakommende forhold, der kan have påvirket indsatsen i boenheden: Beboernes behov ændres og adfærden bliver mere uhensigtsmæssig. Dette er som sådan ikke dokumenteret. En fastansat medarbejder bliver langtidssygemeldt og en anden går på orlov. Formålet med beskrivelser af det konkrete grundlag for den individuelle indsats er generelt at skabe de bedst mulige rammer og vilkår for den enkelte borgers livskvalitet. For at kunne yde den rette støtte og indsats, er der en række midler, som skal tages i brug. Dokumentation med afsæt i individuelle planer er et vigtigt og centralt middel til at styrke fagligheden i arbejdet, for det er her, det præciseres, hvad den rette støtte og indsats konkret skal bestå i for den enkelte borger og hvad, der er den bedste tilgang til den enkelte. Den individuelle og konkrete plan indeholder dermed central viden for de medarbejdere, der skal kende borgeren og de tiltag, som skal gøres for og med borgeren. Ad denne vej kan borgeren få de bedst mulige vilkår for selv at mestre mest muligt af tilværelsen. Den individuelle plan udgør således et godt fagligt redskab. Herudover danner den også grundlag for dokumentationen til de øvrige samarbejdspartnere og spiller dermed en væsentlig rolle i forhold til samarbejdet omkring borgeren. Det er også dokumentationen, der er med til at sikre ensartethed i tilgangen til borgeren, uanset hvilken medarbejder, der skal løse opgaven. Det konkrete, fortrinsvis lokalt, udarbejdede grundlag for det daglige samarbejde med den enkelte beboer bør være understøttet af centralt udarbejdede retningslinier på relevante områder, herunder om forhold som erfaringsmæssigt forekommer sjældent. Det er her afgørende for brugen og forståelsen af retningslinierne, at disse er kortfattede, tydelige og let læselige. Forslag til initiativer En af forudsætningerne for at dokumentationen kan danne det tilstrækkelige grundlag for indsatsen er, at medarbejderne har de rette vilkår for at dokumentere. Der skal blandt andet være den nødvendige ro og tid, og ledelsen skal udstikke klare rammer og minimumskrav og føre systematisk ledelsestilsyn, ikke mindst med den daglige dokumentation af indsatsen. Det skal også sikres, at tekniske og praktiske forhindringer ikke kommer til at ligge til grund for manglende dokumentation, fx at nye medarbejdere ikke er instruerede eller ikke har fået koder til det elektroniske dokumentationssystem. 3

4 Der bør udarbejdes et introduktionsprogram til nye medarbejdere, så det sikres, at alle får det rette og samme grundlag for at løse opgaverne. Man bør give medarbejderne redskaber til at foretage og have fokus på analyser af fx årsager til fald og ændret/uhensigtsmæssig adfærd blandt beboerne. Det vil i det hele have en forebyggende effekt og i øvrigt invitere til løbende faglig refleksion over indsatsen. Alle skal have adgang til relevant tilgængeligt materiale i Care. Det bør alene være lederen, der udstikker rammerne for, hvordan medarbejderne, der arbejder om natten, skal reagere og til hvem, når der opstår tvivl. Det bør overvejes om det skal være muligt at ringe 112 uden at kontakte en sygeplejerske først. Indretningen af fællesarealerne bør have et fokus, der sikrer, at de til enhver tid modsvarer de aktuelle beboeres behov, herunder blandt andet om beboerne kan bruge dem, og om de appellerer til deres sanser i positiv forstand. På en række områder skal der udarbejdes lokale retningslinjer, som er kortfattede, tydelige og let læselige. De bør desuden være samlede ét sted, som er let tilgængelig for alle medarbejdere. Her tænkes eksempelvis på retningslinier for brug af springer, tilkald af vagtlæge, kontakt til alamcentral (112), tilsyn ved brug af sengehest og stofsele og så videre. Det bør sikres, at der altid ved ibrugtagning af et hjælpemiddel foreligger en instruktion. Det bør sikres, at der i Demenshuset altid er mindst én medarbejder til stede i alle døgnets timer, og at de rette kvalifikationer er til stede. Det bør løbende vurderes, om den samlede faglighed modsvarer beboernes individuelle og samlede behov. Om de faglige og retlige betingelser for anvendelse af stofsele var opfyldt, inden den blev taget i brug. Det retlige grundlag for brugen af stofsele findes i Servicelovens 128 og er uddybet i kapitel 9 i vejledning nr. 8 af 15. februar 2011 om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten, hvor bestemmelsen og dens anvendelsesmuligheder er nærmere beskrevet. Heraf fremgår blandt andet, at Kommunalbestyrelsen forud for anvendelsen af en stofsele skal godkende dette. Denne kompetence er i Aalborg Kommune delegeret til Myndighed i Ældre- og Handicapforvaltningen. Der er ikke udarbejdet en særlig instruks for regler, reaktioner og fremgangsmåder til uddybning af ovennævnte af Forvaltningen. Det hele er samlet i en, ret omfangsrig, retningslinje vedrørende magtanvendelse. Heri er der en kort omtale af muligheden for brug af stofsele og de hertil knyttede krav. Hovedkonklusioner Formelt set er der ikke et skriftlig, dokumenteret fagligt grundlag for valget af brugen af stofsele til beskyttelse af den pågældende beboer mod at komme fysisk til skade som følge af fald, jf. ovenfor. Der er ikke søgt om (forhånds)godkendelse af brugen i henhold til reglerne herom. Ved direkte forespørgsel får vi oplyst, at en sådan ansøgning skal ske ved direkte henvendelse til Visitationen. I hvilken udstrækning det er almindelig kendt på plejehjemmene står foreløbig hen i det uvisse. 4

5 Det førnævnte beror, jf. ovenfor, på lederens fortolkning af reglerne, nemlig at der skal ske indberetning om ulovlig magtanvendelse ved anvendelse af stofsele. Det er dog heller ikke sket dagen efter den første brug af selen, jf. reglerne på dette felt. Stofsele betragtes ikke som et kropsbåret hjælpemiddel, der kræver individuel bevilling. Det er tilsyneladende begrundelsen for, at det enkelte plejehjem selv kan indkøbe. I det her omhandlede tilfælde er det sket for cirka 2 år siden, angiveligt efter anbefaling fra en medarbejder, som kender netop den her anvendte type og brugen af den fra en tidligere arbejdsplads. Selen er ikke rekvireret fra Kommunens hjælpemiddeldepot, men indkøbt direkte hos en privat leverandør. Den her omhandlede sele har tidligere på året været benyttet hos en anden beboer på Lollandshus. Forslag til initiativer Der kan med fordel udarbejdes enkle og tydelige instrukser, som er fælles for alle, på en række områder. Det kan for eksempel være kontakt til alarmcentralen (112), kontakt til hjemmesygeplejen, tilkald af læge og meget andet. Stofseler kan med fordel kræves rekvireret i hvert enkelt tilfælde og være forbundet med en samtidig ansøgning om godkendelse og brug. Det vil kræve et særligt beredskab, som kan reagere meget hurtigt og ideelt set på alle tider af døgnet og året. Det kan samtidig være med til at sikre, at de anvendte seler lever op til godkendelseskrav (CE-mærkning) m.v. Det kan med fordel, gennem uddannelse, sikres, at ledelserne på alle Kommunens plejehjem har ensartet og korrekt forståelse af reglerne om fysisk magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Det gælder ikke mindst dels på områder, hvor reglerne kan være vanskelige at fortolke, dels vedrørende sjældent forekommende situationer, hvor indgreb kan komme på tale. Der bør være enkel, hurtig og almindelig kendt adgang til at få besvaret tvivlsspørgsmål på området, også udenfor Forvaltningens åbningstider. Generelle rammer og vilkår Plejehjemmet Lollandshus består af tre huse, hvoraf det ene hus, demenshuset, er målrettet borgere med behov, der primært udspringer af demenslidelser. I demenshuset er der plads til 25 beboere. Demenshuset består af tre mindre enheder fordelt på tre etager. I slutningen af oktober måned 2014 er der i alt tre ledige pladser fordelt på stuen og anden etage. Den her omhandlede hændelse sker på 1. etage. Hver enhed består af mellem 7 og 9 lejligheder samt et køkken-alrum, der også er dagligstue. Det er også her, at medarbejderne har et hjørne til rådighed som dokumentationsarbejdsplads. I enheden er der også et bryggers. Der kan desuden dokumenteres i kælderen. Tiden her til fremgår håndskrevet af vagtplanerne. Den samlede ledelse består af en plejehjemsleder og 2 assisterende plejehjemsledere, som deler opgaverne imellem sig. Medarbejdergruppen i demenshuset består af uddannede social- og sundhedsassistenter og socialog sundhedshjælpere. Hertil kommer studerende/elever i varierende omfang. Medarbejderne arbejder både i dag- og aftentimerne. Denne organisering har man valgt for sikre, at medarbejderne får en så bred forståelse for beboernes samlede behov som muligt. Der er således ikke tale om det, man kalder faste dagvagter og faste aftenvagter. Til den omtalte enhed er der knyttet fasteansatte medarbejdere. Fra den 1. september har der været ansættelsesstop, oplyser lederen. Det betyder, at der ikke er ansat nye medarbejdere, hvis en medarbejder er stoppet. Det er tilfældet i Demenshuset. I hverdagen er her således nu 6 til 7 medarbejdere om dagen (mod tidligere fast 7) og 4 om aftenen (skal muligvis hjælpe i et andet hus) samt 1 til to om natten. Der er færre på arbejde om dagen i weekenderne. De medarbejdere, der arbejder om natten, udgør en samlet gruppe. De er uddannede social- og sundhedshjælpere. Hver nat er der mellem 3 og 4 medarbejdere på arbejde på hele Lol- 5

6 landshus. Hvis der er 4, har den ene en såkaldt springerfunktion mellem husene. Er der tre på arbejde forekommer det, at ét af husene står tomme, når medarbejderne skal hjælpe hinanden. Vores grundlag og fremgangsmåde, herunder med hensyn til materialer Vores undersøgelser er gennemført i perioden fra den 3. november til og med den 10. november. Undersøgelsen har bestået af flere elementer: Vi har gennemgået foreliggende skriftligt materiale og dokumentation. Vi har fra Forvaltningen ved distriktslederen og fra plejehjemsledelsen modtaget relevant materiale, både vedrørende den konkrete sag og i form af generelle interne retningslinjer og aftaler. Det drejer sig om alt skriftligt materiale, der foreligger i Care for perioden fra 30. juli til og med 31. oktober 2014 vedrørende beboeren. Det skal bemærkes, at samtlige involverede kommunale medarbejdergrupper dokumenterer i samme system. Vi har gennemgået omsorgsplaner, plejeplaner journalnotater, og medicinkort Arbejdsplaner for samme periode og medarbejderoversigt Diverse retningslinjer og samarbejdsplaner for og aftaler om det interne og eksterne samarbejde Retningslinjer ved behov for magtanvendelse mødereferat (24/5/2012), hvoraf det fremgår, hvordan medarbejderne skal agere i tilfælde af vold og overgreb beboerne imellem og mellem beboerne og medarbejdere m.m. Desuden har vi modtaget forskelligt relevant materiale fra Forvaltningen, hvor vi også har fået besvaret forskellige spørgsmål. Det har vi gennemgået for at se, om dokumentationen hele vejen rundt afspejler den ønskede tilgang og indsats. Ved gennemgangen har vi har inddraget en medarbejder med særlig ekspertise i dokumentation på plejehjem og i hjemmeplejen. Vi har også modtaget og gennemgået oversigt over de medarbejdere, der er tilknyttet tilbuddet, herunder deres baggrund for opgaveløsningen. Vi har endvidere fået fremvist og besigtiget de fælles boligarealer i den pågældende enhed og set en ledig bolig i en af de øvrige enheder. For at kunne gennemføre en sådan proces og få et tilstrækkeligt grundlag for vurderingerne kræves der blandt andet åbenhed og vilje til at lade sig se i kortene. Det har vi mødt hele vejen rundt. Ledelsen af Lollandshus er bevidst først inddraget ved et møde den 7. november. I den mellemliggende tid har distriktslederen været meget åben og behjælpelig. Aalborg den 11.november 2014 Aase Møller og Henning Jacobsen 6