Borderline personlighedsforstyrrelse ved unge!

Transkript

1 Borderline personlighedsforstyrrelse ved unge!

2 Velkommen eller nærmere tak fordi vi måtte komme Janne Walløe Overlæge med ledelsesansvar og uddannelsesansvarlig overlæge speciallæge i B&U psykiatri, specialist i psykoterapi Associate clinical professor ved KU MBT uddannet (Anna Freud Center) Certificeret AMBIT træner Sune Bo Cand. Psych., aut., Ph.d., Specialist og Supervisor i psykoterapi Børne- Ungdomspsykiatrien og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland, Roskilde Efteruddannelse: IGA gruppeanalyse (4 årig), kognitiv terapi (1 år) og MBT-uddannet (Anna Freud Center) Forskningsområde: personlighedsforstyrrelser (hos unge), psykoterapiforskning, mentalisering, og psykopati

3 Personlige bekendelser/bias

4 Tak til gode venner og kollegaer for inspiration: Stefan Lock Jensen, Mickey Kongerslev, Peter Fonagy, Patrick Luyten, Sigmund Karterud, Carla Sharp og Anthony Bateman

5 Hvorfor skal vi have kendskab til Personlighedsforstyrrelse (PF)? 1. PF forekommer hyppigt: fra ca. 4-15% hos almenbefolkningen, 20-25% i almenpraksis/primær sektoren, 50% i kliniske samples og op mod 2/3 dele i retspsykiatriske kontekster (Tyrer et al., 2015) 2. Påvirker (negativt) samspillet mellem patient og behandler! 3. Er forbundet med dårlig prognose og stærk prædiktor for negativ behandlingsudfald/effekt ved andre psykiatriske lidelser 4. Er forbundet med øget risiko for somatiske sygdomme samt tidlig død fx UK studie fandt nedsat forventet levetid ved PF med år 5. PF er ligeså forringende for funktionsniveauet som lungekræft og Parkinson (Soetman, 2008) 6. Er forbundet med store samfundsøkonomiske omkostninger (fx overførselsindkomster/førtidspension, øget forbrug af sundhedsydelser, arbejdsløshed )

6 Personlighed - En række definitioner

7 Personality matters! Knowing the person who has the disease is as important as knowing the disease that the person has Sir William Osler

8 Personlighed Måden vi typisk tænker, føler og handler på Udvikles tidligt i livet og stabiliseres, eller? risiko-faktor - stress, depression, angst mm. - misbrug, kriminalitet, somatisk sygdom mm.

9

10 Udviklingspsykopatologi Dysfunktionel personlighed (personlighedsforstyrrelse) skyldes ikke nødvendigvis traumer Paris, J. (1998). Does childhood trauma cause personality disorders in adults? Canadian Journal of Psychiatry, 43, Personlighedsforstyrrelse kommer af uhensigtsmæssige forstærkninger af medfødte biologiske træk (temperament), i kombination med opvækstforhold (bredt forstået) Vi kan IKKE sige noget om årsag eller skyld!!!!!!

11 Borderline personlighedsforstyrrelse ved unge - Hvad er det for noget?

12 Grænserne mellem normal teen-age ustabilitet og borderline personlighedspatologi - Hvor går de og hvornår behandler vi? 12

13 Måske tydelige grænser? Ung Voksen

14 Svære grænser? Opdragelsesanstalt? Psykiatrisk behandling?

15 Kultur og normer! Dansk lærebog i psykiatri af Reiter (1946): Til de personlighedsforstyrrede hører vinterbadere, militær-nægtere og råkostspisere (Reiter, Klinisk Psykiatri, 1946, p. 520)

16 Borderline PF

17 Non-suitability Hvordan har vi tænkt om Borderline og psykoterapi tidligere (og gør stadig visse steder)?

18 Borderline personlighedsforstyrrelse ad modum DSM-5 1.Desperate anstrengelser på at undgå at blive svigtet eller forladt i virkeligheden eller i fantasien. 2.Mønster med ustabile og intense interpersonelle forhold kendetegnet ved en svingen mellem ekstremer af idealisering og nedvurdering 3.Identitetsforstyrrelse: markant og vedholdende ustabil selvopfattelse eller selvfornemmelse 4.Impulsivitet på mindst to områder, som er potentielt selvskadende (fx forbrug, sex stofmisbrug, hensynsløs kørsel, ædeflip). (NB: inddrag ikke suicidal adfærd eller selvmutilerende adfærd dækket af punkt (5).) 5.Gentagne tilfælde af suicidal adfærd, gestus eller trusler eller selvmutilerende adfærd 6.Affektlabilitet, som skyldes en markant stemningsreaktivitet (fx intens episodisk dysfori, irritablitet eller angst, der som regel varer nogle få timer og sjældent mere end nogle få dage) 7.Kronisk følelse af tomhed 8.Upassende, intens vrede eller vanskeligheder ved at kontrollere vrede( fx hyppige udslag af temperament, konstant vrede, gentagne tilfælde af fysiske slagsmål) 9.Forbigående, stressrelaterede paranoide forestillinger eller svære dissociative symptomer

19 BPD: udbredelse og Debut BPD forefindes i 0,7-2,7% af den generelle population (Coid et al., 2006; Trull et al., 2010), blandt unge under 18 år væsentligt mere udbredt (fra 3,3% (Zanarini 2003) til 14% (Chabrol et al., 2001)) BPD registreres i op til 20% af ambulante psykiatriske patienter, og 40% af indlagte psykiatriske patienter (Korzekwa et al., 2008), og helt op til 50% i børne- og ungdomspsykiatriske settings (Becker et al., 2002) Første kliniske præsentation af symptomatologi omkring det 18. år (SD 5-6 år), men begyndelsen på BPD er tættere på det 13. år (Chanen, 2012; Zanarini et al., 2001)

20 BPD kan vi bruge den ved unge BPD kan stilles validt og reliabelt blandt unge (Becker et al., 1999), og helt ned til års alderen (Glenn & Klonsky, 2013) BPD ligeså (u-)stabil hos unge som hos voksne: 88% voksne remitteret efter 10 år, kun 6% med tilbagefald (Zanarini et al., 2006), 99% remitteret efter 16 år (Zanarini et al., 2012) BPD diagnosen er valid for unge, og ikke blot udtryk for teenage flip, om end svær at differentiere herfra (Becker et al., 2006; Chabrol et al., 2002, Westen et al., 2014)

21 BPD versus normal teenage adfærd Affektiv ustabilitet, ukontrollerbar vrede, impulsivitet og identitetsforvirring beskrives i teenage årene, men kun få tilfælde er klinisk signifikante (Iliffe et al., 2009) One sometimes hears that all adolescents may be a little borderline. No one denies that moodiness and some degree of impulsive behaviour are common in this age group. But most adolescents are not seriously troubled or rebellious (Paris, 2005, p. 240) Hvordan differentierer vi? Sværhedsgrad af adfærd, samt påvirkning af funktionsniveauet kan hjælpe klinikere til at differentiere

22 Sharp & Tackett (2013), BPD in Children and Adolescents, Springer

23 Samsygdom mellem BPD og andre PF (N=1023) (Wilberg, 2009) Paranoid Borderline Avoidant Dependent Obs-Com 106 (10%) 272 (27%) 405 (40%) 119 (12%) 99 (10%) Paranoid - 52 (19%) 57(14%) 23(19%) 25(25%) Schizotypal 3(3%) 5 (2%) 6(2%) 1 (1%) 1(1%) Schizoid 5(5%) 3 (1%) 9(2%) 0 2(2%) Borderline 52(49%) - 105(26%) 49 (41%) 37(37%) Histrionic 1(1%) 4 (2%) 1(0%) 3 (3%) 1(1%) Narcissistic 3(3%) 8 (3%) 1(0%) 1 (1%) 4(4%) Antisocial 8(8%) 18 (7%) 9(2%) 4 (3%) 2(2%) Avoidant 57(54%) 105 (39%) - 75 (63%) 46(47%) Dependent 23(22%) 49 (18%) 75(19%) - 16(16%) Obs-Com 25(24%) 37 (14%) 46(11%) 16 (13%) - No Single PD 15(4%) 102 (38%) 199(49%) 20(17%) 21(21%)

24 BPD og samsygdom med andre former for psykopatologi Biskin & Paris, 2013

25 Borderline og (u)stabilitet (N = 290 BPD) Remission: ikke længere lever op til diag. Krit i 2 år. Fastholdt remission: 4 år Recovery: Remission i 2 år samt god social og beskæftigelsesmæssig funktion = GAF = >61 (min 1 ven eller partner, fuldtids arbejde eller skole på kompetent vis).

26 Definition af selvskadende adfærd (Kleindienst et al. 2008, Horrocks, 2002) En handling hvormed man søger at ændre sit humør ved at påføre sig fysisk skade, der er alvorlig nok til at forårsage vævsskade på ens krop Som regel ikke suicidal Ofte i forbindelse med stress eller belastninger Bruges til at: få afløb for spænding og frustration opnå eller genvinde kontrol straffe (sig selv) føle noget overhovedet kunne udtrykke sig "It's would a way say of there "When I is thinkthings it s were "When expressing a definite I feel numb happening somewhat punishment to of me a that or negative go to the feelings place I release had element no control when you over I where about myself I disconnect involved that started do in it, you hurting knowmyself, from build myreality up self inside harm, I need me. a this you've feeling wasnot something to As someone pain that really I to have who bring that dealt to I could with your control, I me finds take back difficult things to the out to here could feelings on myself, do as properly much drive but or and put things now, nothing into as you the little have bad damage dealt feelings with as I else words, will it ground can at me. wanted, them away, in it a punish only The times pain beway the makes that's onlyme involved possibly myself myself the for what only and I I realise way of expressing that I am could way let you happen carecan for to see the really how I here." am feeling." me, at wound the and time. to after." get the badness out."

27 Følelsesregulering og BPD BPD meget affektlabile (uligevægtig, ændrer sig lettere) og eksplosive Ustabilt og lunefuldt humør Vrede og stridbarhed Understøttes af fund fra neurobiologien, der viser, hypersensitiv amygdala og mangelfuld aktivering af MPFC. I forhold til andre med PF ses især større labilitet og intensitet i forhold til vrede, angst og skiftet mellem depression og angst (Koenigsberg et al., 2002)

28 Identitetsusikkerhed ved BPD Dækker både en konkret manglende kontinuitet i valg omkring arbejde, tøj, seksualitet og en dybere forankret følelse af at være et handlende selv En dybere forankret følelse af at være et selv undermineres af manglende mentalisering og præmentaliserende modi Dette forstærkes så yderligere af såvel impulsivitet, ustabilitet og i relationer med andre (selvforstærkende adfærd)

29 Selvmord (og PF) (Oldham, 2006) Det estimeres at PF er tilstede i mere en 30% af alle som begår selvmord, ca. 40% af dem som forsøger og hos ca. 50% af ambulante psykiatriske patienter, der lykkedes med selvmord I kliniske populationer skønnes selvmordsraten at være mellem 8-10% for BPD Omkring 60-70% af patienter med BPD har selvmordsforsøg

30 mentalisering BPD: menneske vs. reptil hjerne Præfrontal/ Posterior Cortex kontrolleret & Subcortical/ automatisk Følelses-intensitet

31 Terapeutiske retninger der virker ved BPD Kognitiv adfærdsterapi (CBT) Dialektisk adfærdsterapi (DAT) Cognitive Analytic Therapy (CAT) Systems, Training, Emotional, Predictability, Problem Solving (STEPPS) Skemafokuseret terapi (SFT) Metakognitiv interpersonel terapi (MIT) Transference-focused therapy (TFP) Mentaliserings-baseret terapi (MBT)

32 Håndtering af Borderline PF Har behov for anerkendelse og ros for indsats Undgå tvetydig kommunikation da det kan fremprovokere identitetsusikkerhed Monitorer emotionel arousal i samtale Kan udvise ustabilitet i relationer også til jer (idealisering/devaluering) Vær opmærksom på splitting! Ved konflikter, skab efterfølgende rum til opfølgning Indlæg pauser/ rum til at trække sig for at imødekomme impulsfrustration og aggressionsgennembrud Rumme (containment) Holde ud, holde til, holde af afholde fra at handle! Balancerende! Tilpas tilgang til - ikke reel alder - men følelsesmæssig modenhed Dig der står ved siden af (og er indviklet heri) du skal have et sted til din tvivl (netværk, ven, mormor, professionel etc.)

33 Tak for opmærksomheden!