EEG-BIOFEEDBACK. for lidt evidens

Transkript

1 Kritik Af Jens Richardt M. Jepsen og Elise Pedersen EEG-BIOFEEDBACK for lidt evidens To neuropsykologer foretager en kritisk vurdering af tre undersøgelser af EEG-biofeedbacks effekt på opmærksomhedsforstyrrede børn og unge. Det sker i forlængelse af artiklen i Psykolog Nyt om hjernebølgetræning af DAMP-børn. Fotos: Nina Lemvigh-Müller 26 Nr

2 I Psykolog Nyt 15/02 skrev cand.mag. i psykologi og filosofi Ann- Helen Pettersen bl.a., at neurofeedback kan have en revolutionerende effekt på børn med ADD/ADHD (vores fremhævelse). Nu var udsagnet passende åbent og dermed ret uforpligtende, men alligevel dog antydende en positiv behandlingseffekt, hvad man jo også med rimelighed må formode, da behandlingen udbydes af et kommercielt institut, Mental Fitness & Forskningscenter, hvor Ann-Helen Pettersen er klinisk chef for DAMP-afdelingen. Denne artikel foranledigede, at vi i Psykolog Nyt 18/02 spurgte til den videnskabelige evidens i form af klinisk kontrollerede undersøgelser af en generaliserbar effekt bag behandlingsarbejdet. I samme nummer af bladet oplyste Ann-Helen Pettersen bl.a. følgende: Der er ikke foretaget mange kontrollerede undersøgelser på området, men de, der findes, viser generelt en behandlingseffekt, der er så høj, at den i allerhøjeste grad gør behandlingen anvendelig til klinisk brug. Hun oplyste samtidig en adresse, hvorfra man kunne rekvirere litteraturhenvisninger. Det gjorde vi og bad samtidig om at få udpeget de kontrollerede undersøgelser, og Ann-Helen Pettersen udpegede syv kontrollerede undersøgelser. I det efterfølgende undersøges gyldigheden af Ann-Helen Pettersens ovenfor nævnte udsagn ud fra tre undersøgelser tilfældigt udvalgt af de syv kontrollerede undersøgelser, som Ann-Helen Pettersen har udpeget. 1) Første undersøgelse Først en undersøgelse offentliggjort i Biofeedback and Self-Regulation Vol. 20,1,1995, 83-99, af Lubar J. F. et al.: Undersøgelsen bestod af tre dele, og første del havde til formål at studere behandlingseffekten af en daglig times behandling med EEG-biofeedback over 2-3 måneder, i alt ca. 40 sessioner. Der deltog kun 19 deltagere, overvejende drenge imellem 8 og 19 år. Alle havde en opmærksomhedsforstyrrelse og ingen komorbiditet. Børnene blev tilfældig fordelt mellem 7 terapeuter. Børnene behandledes med en af to behandlingsparadigmer, hvis mål begge var at reducere theta-aktivitet ( Under both training paradigms, subjects were taught to decrease microvolts of theta and to increase the percentage of time their beta was above a set thresholds, p. 88). Feedback blev givet til barnet i form af tone og interaktivt visuelt materiale, 0,5 sekunder efter at EEG-kriterierne var indfriet. Som mål for behandlingseffekt anvendtes T.O.V.A., som er en prøve for vedvarende opmærksom- hed. Man opdelte børnene i en positiv EEG-effekt-gruppe og en negativ EEG-effekt-gruppe, hvis resultater på T.O.V.A. så sammenlignedes. Hvad angår resultaterne af undersøgelsen, fandtes kun ændring i EEG-billedet hos 12 ud af 19, altså kun EEGbehandlingseffekt hos ca. 2/3 af børnene. Derudover anvendtes det uafhængige mål for effekt, nemlig T.O.V.A.-testens parametre på en helt ukonventionel måde, som ikke er i overensstemmelse med manualens anvisninger ved klinisk brug. Man talte simpelt hen antallet af forbedrede T.O.V.A.-parametre fra før til efter behandling ( Improvement on a scale was defined as a change in raw score in the expected direction, p. 89). Forfatternes konklusion, at decreasing slow EEG activity also leads to more normal performance... (p. 91), er derfor umulig at vurdere på grund af den helt usædvanlige databearbejdning. Mere sikkert er det, at der end ikke fandtes EEG-effekt hos ca. en tredjedel af børnene. I undersøgelsens anden del indgår kun 13 børn. Denne del omfatter EEG-behandlingens effekt på børnenes adfærd, vurderet ved en forældrevurdering af adfærden i hjemmet på en i litteraturen ikke meget omtalt skala. Vi genkender ikke McCarney Attention Deficit Disorders Evaluation Scale. EEG-behandlingen svarede til den ovenfor nævnte. Børnene ændrede signifikant adfærd efter behandling, men forbedringen havde ingen relation til eventuelle EEG-forandringer! Forfatterne gjorde opmærksom på en eventuel placeboeffekt, at forældre overvurderer positiv behandlingseffekt. Med andre ord: Ingen sammenhæng mellem adfærdsbedring og EEG-målinger. Forfatterne overvejede da også, om resultatet kunne forklares med placeboeffekt eller med behandlingens uspecifikke faktorer. Nr

3 På baggrund af det negative undersøgelsesfund foreslår forfatterne helt ubegribeligt en længerevarende og flerårig undersøgelse: We suggest that a long-term follow-up study over a period of several years, of the patients who did and did not show EEG changes might reveal differences between the EEG Change and EEG No Change group. (93) I undersøgelsen tredje del inkluderedes 10 børn, hvor man fokuserer på relationen mellem EEG-forandringer og IQ. Hypotesen er ikke klart udtrykt, men af overskriften Effect of neurofeedback on IQ Scores må man forstå, at forfatterne vil undersøge, om neurofeedback kan gøre børnene mere intelligente. Forsøgspersonerne er ubeskrevne, men man får da oplyst, at børnene har været på sommerlejr, at de er hvide og fra middelklassen. Hvad de måtte fejle eller have af psykiske problemer henstår uoplyst, men det oplyses, at nogle børn består af deltagerne i undersøgelsens to allerede nævnte dele, så nogle af dem har opmærksomhedsmæssige problemer. EEG-træningen var som i undersøgelsens del 1 og 2 rettet mod hæmning af theta-aktivitet og belønning af betaaktivitet. Børnene var undersøgt med WISC-R ca. 2 år før EEG-træningen og efter afsluttet træning. Alle børn viste EEG-forandringer, og alle viste positive IQ-forandringer hvad angår verbal, nonverbal og samlet IQ. Tilvækst i IQ-scorer synes i snit at være ca. 10 IQ-point på de to ud af tre IQ-parametre. Om det er neurofeedback eller andre uspecifikke faktorer ved behandlingen eller noget helt tredje, som har været effektivt, vides fortsat ikke, når der ikke er beskrevet nogen relativ sammenhæng mellem graden af EEG-ændring og graden af IQ-ændring? Tænker forfatterne, at intelligensen generelt er øget med 10 point efter 8 ugers behandling? Eller er det WISC s mest opmærksomhedssensitive delprøver, der har fået et særligt løft eller hvad? Spredningen i den totale IQ-tilvækst fra 4 point til 26 point berøres slet ikke. Endelig var der i undersøgelsen ikke medtaget kontrolgruppe eller alternerende behandlingsform, altså var der slet ikke tale om en kontrolleret undersøgelse som påstået af Ann-Helen Pettersen. 2) Anden undersøgelse Den anden undersøgelse er af Linden M. et al. i Biofeedback and Self-regulation, 21, 1, 1996, I indledningen anfører forfatterne, at alle tidligere EEG-biofeedback-effekt-undersøgelser af opmærksomhedsforstyrrede børn har manglet kontrolgrupper og haft få forsøgspersoner etc. (p. 38). Denne undersøgelse er så tilsyneladende EEG-Biofeedback-historiens første med en kontrolgruppe. I undersøgelsen indgik i alt 18 børn; 12 med ADD/ADHD samt 6 med samtidig indlæringsforstyrrelse. 28 Nr

4 Børnene fordeltes relativt tilfældigt i to grupper, således at der var tre med indlæringsforstyrrelser i hver gruppe, og således at grupperne havde samme gennemsnitsalder. Den ene gruppe stod passivt på venteliste, mens den anden gruppe modtog 40 sessioner EEG-biofeedback over 6 måneder. Placebo-EEG-behandling til kontrolgruppen ansås for uetisk. Man iværksatte ikke anden ikke-eeg-feedback-aktivitet for ventelistegruppen, som man kunne have gjort for at modvirke evt. effekt af uspecifikke faktorer ved EEGfeedback-behandlingen. Før og efter behandling vs. stå på venteliste foretoges mål med forældrespørgeskema om opmærksomhed og hyperaktivitet med Conners oplysningsskema, som er et anerkendt og velvalideret spørgeskema. Derudover anvendtes SNAP, et forældrespørgeskema om opmærksomhedsproblemer og oppositionel adfærd. Endelig foretoges IQ-testning; blindt, hvad angår barnets gruppetilhørsforhold. Intelligens måltes med Kaufman Brief Intelligens Test, som består af en verbal og en nonverbal del; sidstnævnte i form af matricer. Før behandling fandtes de to grupper ens på adfærds- og IQ-mål. På trods af disse designmæssigt gode elementer kunne undersøgelsen ikke etablere en relation fra EEG-mål til de øvrige effektmål, angiveligt på grund af EEG-udstyrets beskaffenhed ( EEG data were not conductive to statistical analysis because the comparisons would be meaningless due to the variability in the equipment., p. 41), hvorved de centrale dele af ideen med undersøgelsen jo gik tabt. Nu blev det nemlig umuligt at udsige noget om, hvilke faktorer i behandlingen der virker om det er EEG-træningseffekt per se eller placebovirkning i form af ledsagende psykosociale faktorer som forældres positive forventninger, terapeutens og barnets egne ønsker eller situationens adfærdsmæssige træningsaspekter etc. Undersøgelsen fandt positiv effekt af summen af EEG-behandling og de med behandlingen medfølgende uspecifikke faktorer på følgende forhold: Børnenes IQ stiger ca. 2/3 standardafvigelse, og deres uopmærksomme adfærd reduceredes. Børnene var fortsat statistisk set uændrede, hvad angår oppositionelle adfærdstræk og hyperkinesi; sidstnævnte forsøges dog bortforklaret i artiklen. Øgningen i IQ blev foreslået forklaret med øget opmærksomhed. Om den øgede opmærksomhed redegjorde forfatterne klogelig, at den måske slet ikke skyldtes EEG-feedback, men selve den adfærdsmæssige træning (p. 46) eller forældrenes positive forventninger (p. 47), og hertil kunne man tilføje den placeboeffekt, som gives af metodens hightech-fremtræden mv. Havde man kunnet koblet EEG-forandringer med de adfærdsmæssige effektmål, så havde relationen (måske) været mere overbevisende eller måske netop det modsatte. Altså er designet insufficient, ja regulært uegnet til at dokumentere behandlingseffekt af specifik EEGneurofeedback, hvilket forfatterne selv gør opmærksom på: in the absence of EEG data, it is not possible to fully conclude that the EEG biofeedback training was the responsible element in the change observed (p. 46). I overensstemmelse med de manglende fund af en specifik relation mellem EEG -forandringer og IQ-ændringer anbefaler forfatterne, at EEG-behandling skal foregå sammen med andre behandlingsmodaliteter for at styrke barnet på både kognitive, emotionelle og andre måder. Ja, men så bliver den specifikke behandlingseffekt af EEG-biofeedback da også så meget desto mere skjult, hvis der da overhovedet er nogen effekt at skjule? 3) Tredje undersøgelse Den tredje undersøgelse er af Rossiter, T. R. & La Vague, T. J. i Journal of Neurotherapy 1(1), 48-59, Undersøgelsens forfatterne argumenterede helt konventionelt for, at clinical trials are the most appropriate method for examining the effectiveness of alternative treatments under clinical conditions (p. 3), og undersøgelsen sammenlignede da også på næsten klassisk vis behandlingseffekten af EEG-neurofeedback vs. medicinsk stimulant behandling af to grupper matched på køn, alder, IQ, diagnose og T.O.V.A.-scorer (opmærksomhedsparametre). Undersøgelsen omfattede i alt 46 patienter diagnosticeret efter DSM-III med ADHD eller UADD, mellem 8 og 21 år gamle; 80<IQ<120; altså 23 personer i hver behandlingsgruppe. I designet anvendtes foruden disse to behandlingsformer også andre sideløbende individuelt tilrettelagt behandlingsformer som fx adfærdsmodifikation (p. 6), hvilket jo klart svækker designet. Gruppen, som blev medicinsk behandlet, syntes udtaget fra en anden større gruppe patienter, som i øvrigt ikke nærmere beskrives. Patienterne blev ikke tilfældigt fordelt i de to behandlingsgrupper, men efter individuel diskussion med patienten, og nogle gange blev valget afgjort af forsikringspolicen (p.4); fordelingen er altså et andet vigtigt kritikpunkt. Før behandling blev børnene intelligensmæssigt undersøgt, og der gennemførtes testning af opmærksomhedsfunktion med T.O.V.A., ligesom deres adfærd registreredes med udvalgte dele af en spørgeskemaundersøgelse ( Behavior Assessment System for Children ), som udfyldtes af mødrene. Imidlertid udfyldtes adfærdsspørgeskemaet kun for 14 ud af EEG-behandlingsgruppen på 23; de resterende var over 18 år og var for gamle hertil og undersøgtes med MM- PI-2. Ingen børn fik medicin på undersøgelsestidspunktet før behandlingen, men 5 patienter i biofeedbackgruppen (ca. 25 %) var allerede i medicinsk behandling forud og fortsatte med deres medicinske behandling hele vejen igennem de 20 EEG-feedbackbehandlinger, hvilket ligeledes er kritisabelt. Disse fem personers medicinering stoppede kun to dage før gentestning efter EEG-behandling, Nr

5 handling, som er lavere i EEG-gruppen; antydende en motivationsforskel i de to grupper. Patienterne blev EEG-behandlet tre til fem gange per uge i sessioner af minutters varighed. Behandlingen bestående af en række uspecifikke forhold som individuel adfærdsterapi, omsorg ved terapeutbesøg, positive forventninger og flere timers ugentlig adfærdstræning i at sidde stille på stolen, at have sommerferie fra skole samt altså selvfølgelig selve EEG-feedback afstedkom tilsammen signifikant bedring i de fire T.O.V.A.-parametre og i flere af adfærdsspørgeskemaets skalaer i forhold til basisundersøgelsens mål. Målt med T.O.V.A. fandtes EEG-biofeedback sammen med de uspecifikke faktorer at være lige så effektiv som medicin. Resultaterne af spørgeskemaerne for den medicinsk behandlede gruppe blev ikke rapporteret, hvorfor der mangler kontrol på denne del af undersøgelsen. I hvor høj grad det var EEG-biofeedback eller de hyppige kontakter med terapeuten, adfærdstræning i at fokusere opmærksomheden eller den placeboagtige motivationsfaktor ved det personligt valg af behandlingsform eller sommerferie, som var den virksomme faktor i behandlingen, må med dette design fortsat henstå i det uvisse. Fortsat mangles, som i de øvrige to analyserede undersøgelser en direkte kobling af EEG-forandringer med opmærksomheds- og adfærdsforandringer. Denne undersøgelse er, til trods for sine mange usikkerhedsmomenter i forskelle mellem grupperne, den designmæssigt og databearbejdningsmæssigt bedste af de tre undersøgelser. Sammenfatning og konklusion Denne stikprøve indeholdende tre undersøgelser fra den af Ann-Helen Pettersen udpegede gruppe af kontrollerede undersøgelser viser således betydelige mangler i design og kontrol. Generelt indgår meget få forsøgs- hvilket også kan ses som en ukontrolleret faktor. Gruppen i medicinsk behandling gentestedes under medicinsk behandling allerede en til fem uger efter den medikamentelle behandlings påbegyndelse altså efter væsentlig kortere tids behandling end EEG-gruppen, hvilket også er en usikkerhedsfaktor. EEG-behandlingen var individuel og bl.a. afhængig af symptomer og alder, idet man anvendte to forskellige feedbackmetoder, hvilket introducerer endnu en ukendt variabel i designet. Den medicinsk behandlede gruppe anvendte mere adfærdsmodifikation i skolen end EEG-gruppen; angiveligt skyldtes dette, at EEG-gruppen behandledes i sommerferien, modsat den medicinsk behandlede gruppe, hvilket yderligere udgør en ukontrolleret forskel mellem grupperne. Endelig er grupperne uens, hvad angår hyppighed af tidligere medicinsk bepersoner, der anvendes ukonventionelle dataopgørelsesmetoder og anvendte design er insufficiente, ligesom der er mange ukontrollerede forskelle mellem de to behandlingsgrupper, altså insufficient matching. To ud af de tre undersøgelser vurderes alt i alt at være af så dårlig kvalitet, overfladiske og tendentiøse, at de ikke kan fremføres som argument for positiv effekt af EEG-feedback-behandling på opmærksomhedsforstyrrelse. Ej heller den tredje undersøgelse, som dog har en bedre kvalitet, kan udsige noget specifikt om relationen EEGneurofeedback og forbedret opmærksomhedsfunktion, da der indgår mange uspecifikke faktorer i behandlingen, og fordi der som sagt er mange ukontrollerede forskelle mellem de to grupper. Alt i alt tyder resultaterne af denne stikprøve på ingen måde på, at der er tilstrækkelig videnskabelig evidens til 1) at behandle opmærksomhedsforstyrrede børn med EEG-biofeedback i klinisk praksis og 2) at stille børn og forældre bedring i udsigt. Endelig redegør ingen af undersøgelserne for langtidseffekt eller eventuelle bivirkninger. Vi undrer os over, at feedbackforskerne ikke anvender et alment anerkendt dobbeltblindt design med placebo-eeg vs. virksomt EEG-feedback med randomiserede fordelinger af forsøgspersoner til de forskellige behandlingsgrupper, da dette ville befri os for betydningen af ukontrollerede faktorer som placebo og andre uspecifikke faktorer som adfærdstræning i behandlingssituationen etc. Vi må derfor konkludere, at vi fortsat mangler veldokumenteret evidens for behandlingens effekt. Jens Richardt M. Jepsen er cand.pæd.psych., aut., specialist i klinisk børneneuropsykologi, ansat ved Bispebjerg Børnepsykiatrisk Afdeling Elise Pedersen er cand.psych., aut., specialist i klinisk børneneuropsykologi, ansat ved Enhed for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning, Rigshospitalet 30 Nr