Kolons neoplastiske sygdomme Del 2

Transkript

1 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Kolons neoplastiske sygdomme Del 2 TS kursus GI patologi 2019 Tine Plato Kuhlmann Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 1

2 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Kolons neoplastiske sygdomme del 2 - indhold Polypper Non-neoplastiske Neoplastiske Tidlig cancer Cases Opsamling/spørgsmål Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 2

3 Det starter med en kikkert

4 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Polyp - Klinisk betegnelse Tumor/ proces/ læsion som hvælver sig ind i tarmens lumen Makroskopisk Stilket= Pendunkulær Bredbaset=Sessil Non-polypøs=Flad Depressed=Under slimhindeniveau Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 4

5 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Polyp mikroskopi Non-neoplastisk Abnorm mucosaproliferation Inflammation Abnorm arkitektur / Hamartomer Neoplastisk Proliferation Neoplasi (dysplasi) Tumor i mucosa og/eller submucosa Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 5

6 Non- neoplastiske polypper Reaktive læsioner Granulationsvævspolyp IBD Divertikulitis Inflammatorisk polyp Lymfoid polyp Mucosa prolaps Inflammatorisk kloakogen polyp Solitært rektalt ulcus syndrom Hamartomer (normale komponenter for lokaliteten i en unormal konstruktion) Juvenil polyp (retentionspolyp) Peutz-Jegher s polyp

7 Juvenil polyp Huskeregel til morfologi: Retentionspolyp Hamartomatøs polyp malformation af mucosaepitel og lamina propria Mest almindelige polyp hos børn (under 5 år) Ses også hos voksne ofte fejldiagnosticeret som inflammatorisk polyp Oftest lokaliseret i rektum Sporadisk, men sjældent led i arvelig polypose syndrom Klinik Blødning per rektum Tumorprolaps Autoamputation sker i ca. 10%

8 Juvenil polyp Makroskopi Relativt store, afrundede læsioner (1-3 cm) Lang stilk ( 1-2 cm) Rød, granuleret, eventuelt ulcereret overflade Mucinholdige (retensions)cyster på snitflade

9 Juvenil polyp Mikroskopi Cystisk dilaterede/ rumperede, ofte mucusfyldte kolonkirtler Kubisk til cylindrisk kolonepithel Cirka 20% har hyperplastiske epitelforandringer Ødematøst, inflammeret stroma, evt. fremmedlegemekæmpeceller v. kryptrupturer Sjældent Neoplasi (sporadiske tilfælde) Ossøs metaplasi

10 Juvenil polypose Meget sjælden Autosomal dominant Multiple juvenile polypper i GI-kanalen Polypperne har juvenile OG adenomatøse træk Øget risiko for cancer i kolon og rektum, ventrikel, duodenum, galdeveje og pancreas

11 Peutz-Jeghers syndrom /polyp Autosomal dominant træk (kromosom 19p) associeret med øget risiko for kræft i ovarie, cervix, testes, pancreas og/eller bryst

12 Forgrenede trælignende muskelstrøg mellem kolonkrypterne

13 KLASSIFIKATION AF POLYPPER FRA KLINIK TIL PATOLOGI SHINJI TANAKA AND YASUSHI SANO

14 KLASSIFIKATION AF POLYPPER FRA KLINIK TIL PATOLOGI SHINJI TANAKA AND YASUSHI SANO

15 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Klassifikation af polypper - vejledning på DCCG.dk content/uploads/2017/08/2017_pat_tarmpolypper_ ver1.0.pdf Endoskopisk klassifikation Baseret på den endoskopisk undersøgelse kan polypper og adenomatøse læsioner klassificeres som: Stilkede Bredbasede Non-polypoide (flade)(< 2x højden af mucosa svarende til < 3 mm højde)

16 Fjernelse af stilket polyp

17 Fjernelse af bredbaset polyp med piecemeal teknik Evt løftes slimhinden med en saltvandspapel injiceret i submucosa (EMR, ESD ell. TEM)

18 Markerering af polypektomisted - spotmarkering

19 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Histologisk klassifikation (WHO klassifikation 2010) Ved den histologiske undersøgelse inddeles polypperne i nedensta ende kategorier: Fladt adenom Læsionens højde er < 2x højden af mucosa svarende til < 3 mm højde Low eller high grade neoplasi Tubulært adenom Opbygget af tubulære strukturer med mindre end 20 % villøse formationer Low eller high grade neoplasi Tubulovilløst adenom Opbygget af tubulære og villøse strukturer, som begge udgør mindst 20 % af læsionen Low eller high grade neoplasi 1/31/

20 Adenom, Arkitektur Fladt adenom Lokal fortykket mucosa, ikke over 2 x normal mucosahøjde Mørkere slimhinde

21 Adenom, Arkitektur Tubulært adenom Udgør antalsmæssigt ca. 70% Oftest stilkede Mørkere farve end omgivende mucosa Opbygget af tætliggende kirtelstrukturer udklædt med dysplastisk epithel, som udgør mindst 80% af den luminale overflade (glat overflade)

22 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Histologisk klassifikation (WHO klassifikation 2010) Villøst adenom Opbygget af villøse strukturer med mindre end 20 % tubulære formationer Low eller high grade neoplasi Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 22

23 Adenom, Arkitektur Villøst adenom Udgør < 5% Ofte sessil med hårlignende / velourlignende overflade Opbygget af blad eller fingerlignende processer beklædt med neoplastisk epithel, som udgør mindst 80% af den luminale overflade

24 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Histologisk klassifikation (WHO klassifikation 2010) Traditionelt serrat adenom Kompleks, ofte villøs arkitektur Epitelet oftest højt cylindrisk med smal aflang kerne og eosinofilt cytoplasma Karakteriseret af serrat (savtakket) epitelial arkitektur og små abortive krypter Low eller high grade neoplasi - neoplasigradering foretages, hvis der er omra der med konventionel neoplasi (som i tubulære/tubulovilløse/villøse adenomer) Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 24

25 TSA Figure 3.Traditional serrated adenoma. This polyp is composed of villiform projections of hypereosinophilic cells with small oval-shaped nuclei oriented basally along the basement membrane. The cells are growing in a hyperserrated luminal contour. Multiple ectopic crypts are present. These are composed of crypts oriented perpendicular to the long axis of the villi. Overall, goblet cells are decreased in number.

26 TSA

27 TSA med konventionel dysplasi

28 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Histologisk klassifikation (WHO klassifikation 2010) Sessil serrat læsion (tidligere benævnt sessilt serrat adenom eller sessil serrat polyp) Opbygget af serrate (savtakkede) krypter med strukturel irregularitet som basal dilatation og opmodning, forgreninger og horisontal orientering af krypterne (Ingen neoplasigradering, men evt. mild cytologisk atypi) Sessil serrat læsion med dysplasi Opbygget af en blanding af en sessil serrat læsion og et adenom-lignende omra de (Ingen neoplasi-gradering) Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 28

29 Kært barn med nu færre navne

30 Sessil serrat læsion (SSL) Klinik Hyppigst lokaliseret i højre colonhalvdel Hyppigere hos kvinder Større (over 5 mm) Repræsenterer serrated pathway til MSI-H/-L KRC Epigenetisk mekanisme Methylering af promotorregionen i hmlh1 (CpG island methylator phenotype CIMP)

31 SSL (a) A sessile serrated adenoma/polyp showing a hyperserrated luminal epithelial growth pattern more pronounced that in microvesicular hyperplastic polyps. In addition, the crypts show luminal dilation towards the bases of the crypts, some crypts show horizontal growth along the long axis of the muscularis mucosa (black arrow). Goblet cells are present at all levels of the crypts, some of which are dystrophic. Mitotic figures are easily recognized, and located predominantly in the basal aspects of the crypts.

32 Case 14: 62 årig mand der ved koloskopi får påvist polyp i colon transversum

33 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Case 14 Sessil serrat læsion uden dysplasi Svar: Næsten alle: SSL uden dysplasi Alternative diagnoser: Hyperplastisk polyp (dilaterede krypter med fødder ) 1/31/

34 SSL med dysplasi SSL morfologi+ Øget kernetæthed/ atypi Uens/ forgrenede krypter Dysplasi (skal ind til videre ikke graderes) Kan ligne traditionelle adenomer konventionel dysplasi Serrat dysplasi minimal dysplasi tab af pmlh1 Fokalitet Forstadie til serrat pathway-krc hurtigere progression

35 SSL med dysplasi (b) Sessile serrated adenoma/polyp with cytological dysplasia. The portion of the polyp without cytological dysplasia on the left shows cells with uniform nuclei without pseudostratification. The cytologically dysplastic portion on the right (arrows) show hyperchromatic pseudostratified nuclei with numerous mitoses

36 SSL konventionel versus serrat dysplasi

37 Serrat polypose Ved serrat polypose (tidligere hyperplastisk polypose) er risikoen for kolorektalt karcinom øget. Disse patienter bør derfor allokeres til kontrolforløb svarende til patienter med adenomer. Tilstanden er defineret ved: 5 serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum, heraf mindst 2 større end 10 mm Serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum hos en person med 1. grads slægtning med serrat polypose 20 serrate læsioner fordelt i hele colon Betegnelsen serrate læsioner omfatter i denne sammenhæng sa vel hyperplastiske polypper som sessile serrate læsioner. Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 37

38 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Histologisk klassifikation (WHO klassifikation 2010) Hyperplastisk polyp Opbygget af ensartede serrate krypter, som afsmalnes basalt (ingen strukturel irregularitet) Ingen neoplasi Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 38

39 Traditionel Hyperplastisk polyp [HP] Hyppigt forekommende hos patienter 50 år Tilstede hos 30-50% af asymptomatiske individer Hyppigst i den vestlige verden Skyldes forsinket afstødning af overfladens epithelceller Makroskopi Lille ( < 5mm), sessil Samme farve som omgivende mucosa, ofte lok. på toppen af plica Ofte lokaliseret i rectosigmoideum Mikroskopi Forlængede kirtler og superficielle krypter med savtakket (serrat) lumen begyndende ca. ½ oppe i mucosas højde Mitoser ved kryptbunden Tilspidsede (V-formede) kryptbunde Ingen dysplasi Blanding af bægerceller og absorptive celler Panethceller i 8%

40 Traditionel hyperplastisk polyp (THP)

41 MVHP (mikrovesikulær) (a) Microvesicular hyperplastic polyp (MVHP). The crypts and surface epithelium show a luminal serrated or saw-toothed contour more prominent in the upper levels of the crypts than at the base. The epithelial layer is composed of cells with goblet cell differentiation and others with microvesicular cytoplasmic mucin.

42 GCHP (goblet cell) (b) Goblet cell hyperplastic polyp. In contrast to MVHP, this polyp shows a much less pronounced serrated or saw-toothed luminal epithelial growth pattern and shows a preponderance of goblet cells and an absence of cells with microvesicular mucin. The crypts are straight, linear, and without architectural distortion.

43 MPHP (mucin poor) (c) Mucin poor hyperplastic polyp. The overall configuration of this polyp is similar to the microvesicular hyperplastic polyp but the cells are mucin depleted. The nuclei also are more hyperchromatic than the MVHP

44 Serrated pathway til KRC A schematic representation of the putative development of CIMP-high CRCs with microsatellite instability through a serrated pathway via methylation of the MLH1 gene

45 Risikoen for at udvikle KRC via den serrate pathway Figure 7. The risk of developing colorectal cancers through the serrated pathway parallels the number, size, type, and anatomic distribution of the serrated polyps.

46 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Histologisk klassifikation (WHO klassifikation 2010) Andre læsioner Inflammatoriske polypper Juvenil polyp Peutz-Jeghers polyp Andre neoplasier (neuroendokrine tumorer, lipomer, m.v.) Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 46

47 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Neoplasigradering Graderingen af adenomer er sa ledes: Low grade neoplasi High grade neoplasi Graderingen foretages ud fra arkitektoniske og cytologiske forandringer. 1/31/

48 Low Grade Neoplasi Arkitektur: Non-komplekse adenomatøse formationer, dvs. parallel konfiguration, simple forgreninger og vækstmønster uden udtalt ryg-mod-ryg konfiguration, glandulær budding eller kribriformt vækstmønster. Cytologi: Epitelet er pseudostratificeret, sa ledes at kernerne er beliggende i de nederste 2/3 af epitelets højde Aflange, pallisaderende kerner Fa atypiske mitoser, let tab af polaritet, let pleomorfi Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 48

49

50 High Grade Neoplasi Arkitektur: Komplekse adenomatøse formationer Ryg-mod-ryg konfiguration eller kribriformt vækstmønster Udtalt glandulær budding Udtalt intraluminal papillær tufting

51 High Grade Neoplasi Cytologi: Tab af cellulær polaritet eller stratifikation af kernerne. Kernerne er beliggende i hele epitelets tykkelse og i 2-5 rækker med variation i de enkelte kirtler. Ingen opmodning mod overfladen Forekomst af neoplastiske bægerceller (retronukleære/dystrofiske) Vesikulære og/eller irregulære og runde kerner med tabt polaritet Svært forstørrede kerner med prominent nukleole Atypiske mitoser Udtalt apoptose, fokalt cellulært debris og nekrose

52

53 Kodning: SNOMED kodning af tarmpolypper P-kodning af lokalresektion af tarmpolypper content/uploads/2017/10/2018_snomed_tarmpolypper _ver1.pdf content/uploads/2017/10/2018_snomed_pkodnig_tarmpolypper_ver1.pdf OBS NYE MERE DETALJEREDE P-KODER

54 Case 1: 54-årig kvinde, der som led i screening får fjernet 21 mm polyp i colon sigmoideum.

55 Case 13

56 Case 1 Tubulært adenom (tubulovilløst) med low grade neoplasi + displaceret epitel (pseudoinvasion) Besvarelser: Flertal: Tubulært adenom low grade neoplasi relativt få siger tubulovilløst (> 20% villøs komponent) 4: + pseudoinvasion Alternative svar: PJP måske har pseudoinvasionen snydt? Adenom Tubulært adenom high grade neoplasi

57 Displaceret epitel (pseudoinvasion) Neoplastisk epitel/ krypter i/under lamina muscularis mucosa Ofte velafgrænsede Krypter med bevaret lumen/dybde orienteret Ofte cystiske Differentiering som i adenom Hæmosiderofager/ blødningsseqv. Lymfoglandulær kompleks Følger efter inflammation, torsion eller anden traumatisering?

58 TVA med øer af mucin displaceret epitel

59 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Tidlig kolorektal cancer pt1/polypcancer

60 Hvorfor er tidlig kolorektal cancer så interessant? Screeningen har medført et betydeligt øget antal tidlige tilfælde bedre overlevelse og færre metastaser 2016 tal: 54% af pt. med koloncancer kategoriseres som pt1 og pt2 mod 25% af de symptomatiske pt. Heraf 35% som pt1 mod 13%. 67% af pt. med rektumcancer kategoriseres som pt1 og pt2 mod 46% af de symptomatiske pt. Heraf 35% som pt1 mod 24%

61 Meget relevant klinisk problemstilling Hvem skal tilbydes operation efter polypektomi? Hvem kan nøjes med opfølgning med endoskopi? Hvor sikkert kan diagnosen tidlig kolorektal cancer stilles? De risikofaktorer som kendes i dag har alle kun negativ prædiktiv værdi vi mangler faktorer der har positiv prædiktiv værdi Data stammer helt overvejende fra uscreenede populationer Ressourcer nålen i høstakken

62 Stratificering af patienter til behandling efter fjernelse af adenom 1/31/

63 Guidelines for behandling af lavrisiko pt1 cancer i rectum Lavrisiko pt1cn0cm0 rektumcancer kan behandles med avanceret lokalresektion alene i henhold til international konsensus under følgende forudsætninger, som alle skal være opfyldte: Tumordiameter < 3 cm i diameter TRUS/MR og CT viser cn0cm0 Mikroradikalitet er opnået (afstand til resektionsrand 1 mm) Fravær af patologi risikofaktorer, dvs. patologi skal bekræfte alle af: pt1 (sm1) Ikke lav differentieringsgrad Ingen lymfekarinvasion Ingen veneinvasion Lav grad af tumor budding (Bd1) OBS 2018 DCCG indikator: Bekræftelse af diagnose ved 2 speciallæger Overholdes ovenstående er risikoen for lokalrecidiv 0-5 pct. og for lymfeknudemetastasering 2-3 pct. 5-års overlevelsen er på niveau, med hvad der opnås efter radikal rektumresektion. Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 63

64 Candidate Histopathological Features Aggressive Molecular Phenotypes Tumor Buds Lymphovascular Invasion Poorly Differentiated Clusters Immune Cell Infiltration

65 pt1 - Haggitt level (S.Nivatvongs 1982/2002) Eleveret/stilket polyp Level1; invasion i polyphovedet (indenfor dysplasi) Level2; invasion ned i halsen (overgangen til normal mucosa) Level3; invasion i stilken (til niveau med normalmucosa) Level4; invasion i submucosa (under øvrige mucosaniveau) AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG ORIENTERING AF VÆVET!

66 pt1 Kikuchi Sm-klassifikation (Kikuchi) (Nivatvongs 2002) Sessil/ fladeformet polyp pt1(sm1), øvre 1/3 af submucosa pt1(sm2), midterste 1/3 af submucosa (sv.ca. til kar-pleksus niveau) pt1(sm3), dybeste 1/3 af submucosa AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG ORIENTERING AF VÆVET!

67 Case 16: 57-årig mand, der ved screeningskoloskopi får fjernet 25 mm i rectum 1/31/

68 Case 16: Tubulovilløst adenom med adenokarcinom af glandulær type, højt/middelhøjt differentieret, -vene/lymfekarinvasion, +budding (Bd1), Haggitt level 2, >1 mm til resektionsfladen (mikroradikal) Svar Alle: Invasivt adenokarcinom (givet) Flertal: Højt/middelhøjt differentieret Haggitt level 2 -vene/lymfekarinvasion -budding (Bd1) Alternativer: Invasion i stilken (kun i halsen/ neck ) 1/31/

69 Budding 1/31/

70 Rekommandationer for tumor budding i KRC Tumor budding bør vurderes i glandulære adenokarcinomer i 1) pt1 tumorer - endoskopisk resecerede polypper med adenokarcinom og resektater 2) ved UICC stadium II fraset efter neoadjuverende onkologisk behandling. Tumor budding tælles i et hotspot på H&E, evt. suppleret med immunhistokemi (pancytokeratin) Et 3-delt scoringssystem anvendes sammen med det faktiske talte antal buds, for at lette stratificeringen ved kolorektal cancer Tumor budding bør vurderes, sammen med øvrige kliniske og patologiske risikofaktorer, af et multidisciplinært team (MDT konference) Tumor budding bør inkluderes i guidelines/protokoller for kolorektal cancer

71 Konsensus fra ITBCC 1/31/

72 Budding rapporteres ved: pt1 Bd2 og Bd3 er forbundet med øget risiko for lymfeknudemetastaser Stadium II Bd3 er forbundet med øget risiko for recidiv og dårligere overlevelse Budding rapporteres ikke ved: Mucinøst adenokarcinom med utilstrækkelig forekomst af glandulære omra der Signetring celle adenokarcinom med utilstrækkelig forekomst af glandulære omra der Stadium III og IV KRC Rektum cancer resektater efter neoadjuverende behandling 1/31/ Colon cancer resektater efter neoadjuverende behandling

73 Find synsfeltstørrelsen ( specimen area) for 20X objektivet på dit mikroskop baseret på FN (field number) diameter Udvælg det H&E snit, hvor budding er mest udtalt langs den invasive front Scan 10 individuelle synsfelter langs den invasive front på 20X forstørrelse og udvælg det bedste hotspot (for pt1 polypektomier/endoskopiske resektater scan alle synsfelter, hvis <10) Tæl antal buds i det valgte hotspot på 20X på HE Del antal buds med normaliseringsfaktoreren for at bestemme antal buds/0.785 mm2 Rapporter relevant risikogruppe (Bd1: 0-4, Bd2: 5-9, Bd3: >10), samt antal talte buds I vanskelige tilfælde suppler med pancytokeratin (for at lokalisere hot spot) 1/31/

74 1/31/

75 Normaliseringsfaktor tabel 1/31/

76 Herlev og Gentofte Hospital Patologiafdelingen Eksempel på udregning af normaliseringsfaktor Eyepiece (20X) 28mm: Specimen radius: Eyepiece radius 14mm/magnification (20)= 0.7mm Specimen area: x π = Normalization factor: 1.539/0.785 (20 mm standard) = /31/

77 Bd1-Bd3 1/31/

78 Tumorbudding HE Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Herlev og Gentofte Hospital, Københavns Universitet 78

79 Budding HE vs CK 1/31/

80