Forskellige tilgange til gastro-patologien

Transkript

1 Forskellige tilgange til gastro-patologien

2 HUSK ALTID din egen afdelingsinstruks

3 Epitheliale tumorer i colon og rectum Rikke Hagemann-Madsen Overlæge, Klinisk Patologisk Afdeling, Vejle Sygehus Lillebælt Januar 2015

4 Oversigt Polypper Definition Typer Kolorektal cancer Kolorektal cancer skema DDKM og DCCG Kvalitetsvurdering a.m.quirke Histologiske fund

5 Polyp - Klinisk betegnelse Tumor/ proces/ læsion som hvælver sig ind i tarmens lumen Makroskopi Stilket = Pedunkulær Bredbaset = Sessil Non-polypøs = Flad Mikroskopi Non-neoplastiske Abnorm mucosaproliferation Inflammation Abnorm arkitektur / Hamartomer Neoplastiske Proliferation Neoplasi (dysplasi) Tumor i mucosa og/eller submucosa

6 Non- neoplastiske polypper Reaktive læsioner Inflammatorisk polyp Lymfoid polyp Mucosa prolaps Hamartomer (normale komponenter for lokaliteten i en unormal konstruktion) Juvenil polyp (retentionspolyp) Peutz-Jegher s polyp

7 *Reaktive polypper Inflammatorisk polyp Ses ved forskellige kroniske inflammatoriske tilstande IBD Diverticulitis Mucosaprolaps syndrom Inflammeret kloakogen polyp Solitært ulcus i rectum

8 Mikroskopi Reaktivt epithel Stroma består af granulationsvæv og fibrøst væv Strøg af muskelfibrer fra lamina muscularis mucosa op imellem krypterne

9 Juvenil polyp Huskeregel til morfologi; Retensionspolyp Mest almindelige polyp hos børn Ses også hos voksne Oftest lokaliseret i rektum Sporadisk Sjældent led i arvelig polypose Klinik Blødning per rektum Tumorprolaps Autoamputation sker i ca. 10%

10 Juvenil polyp Makroskopi Relativt store, afrundede læsioner (1-3 cm) Lang stilk (1-2 cm) Rød, granuleret, eventuelt ulcereret overflade Mucinholdige (retensions)cyster på snitflade

11 Kubisk til cylindrisk colonepithel Juvenil polyp Ødematøst, inflammeret stroma, evt. fremmedlegemekæmpeceller v. kryptrupturer Ca. 20% har hyperplastiske epithelforandr. Cystisk dilaterede/ rumperede, ofte mucusfyldte colonkirtler

12 Juvenil polyp Mikroskopi Cystisk dilaterede/ rumperede, ofte mucusfyldte colonkirtler Kubisk til cylindrisk colonepithel Cirka 20% har hyperplastiske epithelforandringer Ødematøst, inflammeret stroma, evt. fremmedlegemekæmpeceller v. kryptrupturer Sjældent Neoplasi (sporadiske tilfælde) Ossøs metaplasi

13 Juvenil polypose Meget sjælden Autosomal dominant Multiple juvenile polypper i GI-kanalen Polypperne har juvenile OG adenomatøse træk Øget risiko for cancer i kolon og rektum, ventrikel, duodenum, galdeveje og pancreas

14 Peutz-Jeghers syndrom /polyp

15 autosomal dominant træk (kromosom 19p) associeret med øget risiko for ovarie, cervix, testes og pancreas samt brystkræft

16 Peutz-Jeghers polyp Muskelstrøg (træ-figur) og lobuleret normal mucosa (for lokalisationen)

17 Neoplastiske Polypper med ukendt potentiale Hyperplastisk /metaplastisk polyp? Sessil serrat læsion (tidl. SS polyp/ SS adenom) Er det den samme læsion vi taler om alle sammen????? Terminologien er endnu ikke faldet på plads faget udvikler sig hele tiden (2010, 2014), men NU I WHO blue book. OG per og specificeret i DPAS/DCCG patologigruppens guidelines til screening

18 2 HP (blå pil) og 2 adenomer (sort pil)

19 Serrate forandringer

20 Traditionel hyperplastisk polyp (THP)

21 MVHP (mikrovesikulær) (a) Microvesicular hyperplastic polyp (MVHP). The crypts and surface epithelium show a luminal serrated or saw-toothed contour more prominent in the upper levels of the crypts than at the base. The epithelial layer is composed of cells with goblet cell differentiation and others with microvesicular cytoplasmic mucin.

22 GCHP (goblet cell) (b) Goblet cell hyperplastic polyp. In contrast to MVHP, this polyp shows a much less pronounced serrated or saw-toothed luminal epithelial growth pattern and shows a preponderance of goblet cells and an absence of cells with microvesicular mucin. The crypts are straight, linear, and without architectural distortion.

23 MPHP (mucin poor) (c) Mucin poor hyperplastic polyp. The overall configuration of this polyp is similar to the microvesicular hyperplastic polyp but the cells are mucin depleted. The nuclei also are more hyperchromatic than the MVHP

24 Nyeste vedr. polypper 2014 KRC-screening - og for alle andre polypper, fundet som følge af anden aktivitet end screeningskoloskopi (?)

25 MV s oplæg Cases Polyp-diagnostik National (dansk) patolog konsensus-møde d , Vejle - i hovedtræk udfordrende morfologi samarbejdet med klinikken evaluering nationalt via Logicamodul implementeret maj 2014 i DPAS s ad hoc KRC-screeningsgruppe hjemme på afdelingen/lokal sygehuset

26

27 Polypmodul sikrer relevante data gives/ besvares

28 Hyperplastiske polypvarianter - Anbefalet nomenklatur (DK 2014) Traditionel hyperplastisk polyp (THP) Savtakket/serrat profil i den superficielle del af krypter Ingen dysplasi Sessil serrat læsion (SSL) Savtakket struktur med involvering af dybe del af krypter Dilatation af kryptbund, evt. som A- O- eller L-form Ingen dysplasi Sessil serrat læsion med dysplasi som ovenfor MED øget kernetæthed, atypi og mitoser, samt uens artede krypter Polyp der omfatter separate komponenter af THP/SSL og TSA/konventionelt adenom (nævn alle) (Traditionelt) Serrat adenom (TSA) Savtakket profil af krypter Kernerne står ofte i pyramideformer Epitelets cytoplasma er ofte eosinofilt Epitelet er dysplastisk DPAS Guideline til screeening 2014

29 Traditionel Hyperplastisk polyp (HP) Hyppigt forekommende hos patienter 50 år Tilstede hos 30-50% af asymptomatiske individer Hyppigst i den vestlige verden Skyldes forsinket afstødning af overfladens epithelceller Makroskopi Lille (< 5mm), sessil Samme farve som omgivende mucosa, ofte lok. på toppen af plica Ofte lokaliseret i rectosigmoideum Mikroskopi Forlængede kirtler og superficielle krypter med savtakket (serrat) lumen begyndende ca ½ oppe i mucosas højde Mitoser ved basis Tilspidsede (V-formede) kryptbunde Ingen dysplasi Blanding af bægerceller og absorptive celler Panethceller i 8%

30 Hyperplastisk polyp en ulv i fåreklæder? Non-neoplastisk Hvad taler FOR Hyppighed i forhold til antal KRC tilfælde

31 Hyperplastisk polyp en ulv i fåreklæder? Hvad taler IMOD, at den kun skulle være benign Forekommer hyppigere hos patienter med adenomer og KRC K-ras mutation, TGF RII mutation, kromosom 1p forandringer, mikrosatellit instabilitet, tab af hmlh1 ekspression Forekomst af mixed polyps/ blandet polyp (hyperplastisk polyp + adenom) = sessil serrat læsion med dysplasi Klonalitet i hyperplastiske polypper og i den dysplastiske komponent af blandede / sessil serrat læsion med dysplasi Speciel mucin fænotype i hyperplastisk polyp og serrat adenom (opregulering af bægercelle MUC2, reduktion af intestinal MUC4 og neo-ekspression af gastrisk MUC5AC)

32 Kært barn med færre navne

33 Sessil serrat læsion (SSL (SSP/SSA) ) Klinik Hyppigst lokaliseret i højre colonhalvdel Hyppigere hos kvinder Større (over 5 mm) Repræsenterer serrated pathway til MSI-H KRC Epigenetisk mekanisme Methylering af promotorregionen i hmlh1 (CpG island methylator phenotype CIMP)

34 SSL (a) A sessile serrated adenoma/polyp showing a hyperserrated luminal epithelial growth pattern more pronounced that in microvesicular hyperplastic polyps. In addition, the crypts show luminal dilation towards the bases of the crypts, some crypts show horizontal growth along the long axis of the muscularis mucosa (arrow). Goblet cells are present at all levels of the crypts, some of which are dystrophic. Mitotic figures are easily recognized, and located predominantly in the basal aspects of the crypts.

35 SSL med dysplasi SSL morfologi øget kernetæthed/ atypi uens/ forgrenede krypter dysplasi (skal IKKE graderes) kan ligne traditionelle adenomer fokalitet forstadie til serrat pathway-krc hurtigere progression SVÆR DIAGNOSTIK (2 int.kendis er havde 7% uklassificerede i projekt med 750cases)

36 Gene expression profiling of serrated polyps identifies annexin A10 as a marker of a sessile serrated adenoma/polyp. Gonzalo DH et al. J Pathol. (2013) A significant imbalance in mitosis versus apoptosis accelerates the growth rate of sessile serrated adenoma/polyps. Endo A et al. Virchows Arch. (2013)

37 SSL m dysplasi (b) Sessile serrated adenoma/polyp with cytological dysplasia. The portion of the polyp without cytological dysplasia on the left shows cells with uniform nuclei without pseudostratification. The cytologically dysplastic portion on the right (arrows) show hyperchromatic pseudostratified nuclei with numerous mitoses

38 TSA Figure 3.Traditional serrated adenoma. This polyp is composed of villiform projections of hypereosinophilic cells with small oval-shaped nuclei oriented basally along the basement membrane. The cells are growing in a hyperserrated luminal contour. Multiple ectopic crypts are present. These are composed of crypts oriented perpendicular to the long axis of the villi. Overall, goblet cells are decreased in number.

39 Serrate pathway til KRC A schematic representation of the putative development of CIMP-high CRCs with microsatellite instability through a serrated pathway via methylation of the MLH1 gene

40 Risikoen for at udvikle KRC via den serrate pathway Figure 7. The risk of developing colorectal cancers through the serrated pathway parallels the number, size, type, and anatomic distribution of the serrated polyps.

41

42

43

44

45 Kirurger MDT MultiDisciplinært Team - del af kræftpakke 3 s krav per 2012 Radiologer (CT/MR/UL/rtg) Patologer Onkologer Forløbskoordinatorer (f.eks. sygepl.) andre (klin. nuklearmed., anæstesi, sekr.,)

46

47

48 Serrat (tidl. hyperplastisk) polypose Tilstanden er defineret ved: 5 serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum, heraf mindst 2 større end 10 mm Serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum i en person med 1. grads slægtning med serrat polypose 20 serrate læsioner fordelt i hele colon Betegnelsen serrate læsioner omfatter i denne sammenhæng såvel hyperplastiske polypper som sessile serrate læsioner. Risikoen for kolorektalt karcinom øget. Disse patienter bør derfor allokeres til kontrolforløb svarende til patienter med adenomer.

49 Serrat Adenom (TSA) med neoplasi

50 Traditionel serrat adenom (TSA) Kompleks, ofte villøs arkitektur Epitelet oftest højt cylindrisk med smal aflang kerne og eosinofilt cytoplasma Karakteriseret af serrat (savtakket) epitelial arkitektur og små abortive krypter (vinkelret på villusretningen) Low eller high grade neoplasi

51 SA med neoplasi (LGN)

52 Case 14 HE 62-årig mand, der ved koloskopi får påvist en polyp i transversum.

53 Case 14 SSL Sessil serrat læsion (SSL (SS adenom/polyp))

54 Case14 sessil serrat læsion uden dysplasi Sessil serrat læsion (ingen dysplasi) Muligvis inflammatorisk polyp sessil serrat læsion uden dysplasi sessil serrat læsion uden dysplasi sessil serat læsion Serrat adenom uden dysplasi sessil serrat læsion Sessil serrat læsion sessil serrat læsion SSA Sessil serrat læsion Sessil serrat læsion. Sessil serrat læsion uden atypi Polyp uden dysplasi? Sesil serrat læsion uden dysplasi low grade tubulært adenoma. 13/17

55

56

57

58 Adenom- klinik I DK findes adenomer hos mindst hver 4. person > 50 år Sjældne før 40-års alderen Forstadier til KRC Forekommer hyppigst i områder med høj incidens af KRC Adenomer diagnosticeres nogle år før KRC Fjernelse af adenomer reducerer risikoen for KRC Der findes adenomrest i en del karcinomer Patienter med FAP udvikler KRC i 100% af tilfældene, hvis kolon ikke fjernes Mange cytogenetiske og molekylærgenetiske forandringer er fælles for adenomer og karcinomer Risiko for KRC Størrelse Antal Neoplasigrad Grad af villøsitet

59

60 Aberrerende krypt fokus (AKF) Precursor læsion Stammer fra dysplastiske stamceller i en enkelt krypt Forstørrede krypter og ofte let dilaterede kryptlumina, fortykket epitel, nedsat mucinindhold AKF med hyperplastiske træk med høj forekomst af K-Ras mutation AKF med neoplasi (mikroadenomer) associerede med APC mutation

61 Mikroadenom / AKF/ fladt adenom Β-catenin

62 Familiær Adenomatøs Polypose FAP

63 Makroskopi Multiple, cm store Typer Eleveret Pedunkulær Sessil Flad (ikke over 2x normal mucosahøjde) Depressed ( nedtrykt ) Adenom Endoskopisk diagnostik Eleveret Ses med det blotte øje

64 Adenom Endoskopisk diagnostik Flade og depressed Farveændring i slimhinden Visualisering vha farvestof

65 Fjernelse af stilket polyp

66 Fjernelse af bredbaset polyp med piecemeal teknik Evt løftes slimhinden med en saltvandspapel injiceret i submucosa (EMR, ESD ell. TEM)

67 Markerering af polypektomisted - spotmarkering I Århus (DK) ALTID lige analt for tumorstedet - vigtigt for senere resektat og lokalisation af tidl. polypsted

68 Adenom, Arkitektur Fladt Lokal fortykket mucosa, ikke over 2 x normal mucosahøjde Mørkere slimhinde

69 Adenom Arkitektur-Tubulær Udgør antalsmæssigt ca. 70% Oftest stilkede Mørkere farve end omgivende mucosa Opbygget af tætliggende kirtelstrukturer udklædt med dysplastisk epithel, som udgør mindst 80% af den luminale overflade (glat overflade)

70 Adenom Arkitektur- Villøs Udgør < 5% Ofte sessil med hårlignende / velourlignende overflade Opbygget af blad eller fingerlignende processer beklædt med neoplastisk epithel, som udgør mindst 80% af den luminale overflade

71 Adenom, Arkitektur Tubulovilløst Intermediær potentiale Udgør ca. 25 % Blanding af tubulære og villøse strukturer med en ratio mellem 80%/20% til 20%/80%

72 Case 13 HE 55-årig kvinde, der ved sigmoideoskopi får påvist polyp i sigmoideum.

73 Case 13

74 Case 13 tubullovilløst adenom med low grade neoplasi og pseudoinvasion. Intet invasivt Tubulo-villøst adenom med low grade neoplasi. Ingen invasion Adenom med let dysplasi tubulært adenom med low-grade dysplasi Tubulovilløst adenom med low grade neoplasi Type:11/17 og Gradering:16/17 Tubulovilløst Adenom med low grade forandringer? Dog ses en ø af dysplastisk epitel beliggende i stromaet, men tolkes som tangentiel skæringsfænomen. Tubulovilløst adenom med moderat dysplasi low grade dyplasi tubulært adenom med low grade neoplasi tubulovilløst adenom low grade. Tuboluvilløst adenom, lowgrade dysplasi Tubulært adenoma med svær dysplasi Tubulært adenom, low grade dysplasi Tubulovilløst adenom med lav grad neoplasi og pseudoinvasion. tubulovilløst adenom, alternativt inflammatorisk/prolaps polyp, low grade neoplasi Adenom med low grade dysplasi? Tubulo-villøst adenom m low grade neoplasi Low grade tubulovilløst adenom

75 Tubulovilløst adenom med pseudoinvasion LOW GRADE NEOPLASI

76 Pseudoinvasion Neoplastisk epitel/ krypter i/under lamina muscularis mucosa Ofte velafgrænsede Krypter med bevaret lumen/dybde orienteret Ofte cystiske Differentiering som i adenom Hæmosiderofager/ blødningsseqv. Lymfoglandulær kompleks Følger efter inflammation, torsion eller anden traumatisering?

77

78

79 Adenom, Gradering WHO/ DK per 2012 Low grade neoplasi (svarer til tidl. let og moderat dysplasi) High grade neoplasi (svarer til tidl. svær dysplasi) DK før 2012 Let dysplasi Tubuli lidt uregelmæssige uden forgreninger, kerner i basale halvdel af celler Moderat dysplasi Sekundære forgrenede tubuli (knopskydninger), kerner tættest basalt Svær dysplasi Stærkt (tertiære) forgrenede tubuli, hyppigt kribriforme, kerner overalt (orientering umulig)

80 Low og high grade neoplasi

81 Tubulært adenom low grade neoplasi

82 Villøst adenom (bredbaset) TEM lokalresektat

83 Tubulovilløst adenom high grade neoplasi (før 2012 svær dysplasi) Cytologisk

84

85

86

87 Derfor er størrelse og arkitektur af betydning

88

89

90

91 Polyp-papirer link på DPAS hj.s. link til DPAS s IT-udvalgs kodevejl. og algoritme på Patobankens hj.s. link til adenom-allokerings-algoritme på DKS, DCCG og DPAS hj.ss

92 Kodevejledninger (officielle) Index [Kodebogen] svarer næsten til kapitlerne i den gamle Gule bog Søg i hele SNOMED s kodeindhold fungerer som tekst indeholder [p.t.]

93 Polypper Hvorfor/ hvordan skal vi klassificere dem? Hvorfor: Risiko for at udvikle en invasiv komponent Risiko for evt. LNmet, når invasiv Hvordan: WHO nyeste IEN (intraepitheliel neoplasi) High/ Low DK (2012) Low grade neoplasi (LGN) High grade neoplasi (HGN) Kvantitativt +/- 1000my

94 pt1 - Haggitt level (S.Nivatvongs 1982/2002) Eleveret/stilket polyp Level1; invasion i polyphovedet (indenfor dysplasi) Level2; invasion ned i halsen (overgangen til normal mucosa) Level3; invasion i stilken (til niveau med normalmucosa) Level4; invasion i submucosa (under øvrige mucosaniveau) AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG ORIENTERING AF VÆVET!

95 pt1 Kikuchi Sm-klassifikation (Kikuchi) (Nivatvongs 2002) AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG Sessil/ fladeformet polyp pt1(sm1), øvre 1/3 af submucosa ORIENTERING AF VÆVET! pt1(sm2), midterste 1/3 af submucosa (sv.ca. til kar-pleksus niveau) pt1(sm3), dybeste 1/3 af submucosa

96 p 27

97 Øvrige risiko-parametrer på pt1-tumorer (polypcancere) som rapporteres jf. DCCG guideline Differentieringsgrad laveste område (Tumor budding +/-) Lymfovaskulær-invasion (alle steder) +/- Radikalitet (1 mm eller mindre mm er def. mikroskopisk ikke-radikal) => behov for yderligere efterbehandling?!

98 Kolorektal cancer (KRC) 3. hyppigste cancerform i vestlige lande Incidens DK 3400 Alderstop år, <20% før 50 år (sporadiske tumorer) 5-års-overlevelse 40-60% 90-98% af samtlige KRC tilfælde er adenocarcinomer Flest tumorer i c. sigmoideum og rectum Sporadisk Arvelig Familiær Adenomatøs Polypose (FAP) <1% Hereditær Non Polyposis Kolorektal Cancer (HNPCC) (= Lynch syndrome) 5%

99 Vestlig levevis Risikofaktorer til KRC Kost med lavt indhold af frugt, fibre og grøntsager Kost med højt indhold af animalsk fedt Tobaksrygning Alkohol Fysisk inaktivitet Tilfælde af KRC i familien Alder Langvarig og svær kronisk inflammatorisk tarmsygdom

100 Håndtering af kolo-rectale præparater (dette er et APE) Specielt for rektum-præparater. For at kunne udtage frisk væv til tumorbank og samtidig Bevare den mesorektale resektionsflade (CRM) som modtaget, samt at undgå at påvirke målet for afstanden mellem CRM og tumor, kan anbefales følgende teknik: 1. Præparatet opklippes oralt fra anteriort ned til omslagsfolden eller 2-5 cm fra tumors overkant- ALDRIG gennem tumor. 2. Der udtages tumorvæv til frysebank. 3. Lumen skylles med formalin/ evt. + filtrerpapirrulle 4. Præparatet anbringes flydende i formalin (opspændes ikke) - rektangulære maler-spande er fortrinlige. Vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan (kvalitet)foretages a.m. Quirke

101 Kriterier for onkokirurgisk kvalitetsgradering af resektater med kolorektal cancer a.m. P. Quirke. Kolon Rektum TME/PME Rektum APE Det mesokoliske plan Det mesorektale plan Det ekstra-levatoriske plan God onkokirurgisk kvalitet Har en intakt glat mesokolisk overflade med kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale eller fascie-defekter må være dybere end 5 mm. Der skal være en glat ensartet ikkeperitonealiseret resektionsflade enten retroperitonealt eller som mesokolisk resektionskant. Har en intakt glat mesorektal overflade med kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm), og er uden coning (omvendt keglefacon/ tilspidsning af resektatets anale ende). Har en cylindrisk form p.g.a. tilstedeværelsen af m. levator ani, som fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og mesorektum. Der må ikke være defekter dybere end 5mm, og der må ikke være taljedannelse på resektatet (mellem det mesorektale og perineale segment). Det intramesokoliske plan Det intramesorektale plan Det sphinkteriske plan Middelgod onko-kirurgisk kvalitet Har en moderat mængde mesokolon, men irregulariteter i den peritoneale overflade eller ikke-peritonealiserede resektionsflade. Tunica muscularis må ikke være synlig. Har en relativ rigelig mængde mesorektalt fedtvæv, men defekter i den mesorektale overflade og/ eller moderat coning. Tunica muscularis må ikke være synlig, med undtagelse af insertion af evt. levatormuskulatur. Har taljedannelse og CRM/ ikkeperitonealiserede resektionsflade i dette segment dannes af overfladen af sphinktermuskulatur med intakt intern sphinkter. Et godt standard APE resektat vil rummes i denne kategori. Det muskulære plan Det muskulære plan Det intramuskulære/submucøse plan Dårlig onkokirurgisk kvalitet Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og omfattende defekter, som når ned på tunica muscularis. Har kun en mindre mængde mesorektalt fedtvæv med defekter ned på tunica muscularis. Heri er også inkluderet infraperitoneale perforationer af resektatet. Har en udtalt taljedannelse og der er defekter i interne sphinktermuskulatur, submucosa og/eller perforation af resektatet. UfL 13/2011 Tæt samarbejde mellem patolog og kirurg kan forbedre resultaterne efter kolorektal cancer Statusartikel Nicholas P. West1, Philip Quirke1 & Rikke Hjarnø Hagemann-Madsen2

102 Makroskopisk vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan 1. Mesorektale plan (Komplet): intakt mesorektum med kun små uregelmæssigheder på en glat mesorektal overflade. Ingen defekter er dybere end 5 mm. Ingen coning (omvendt kegleform) nedadtil. 2. Intramesorektale plan (næsten (moderat) komplet): moderat mængde mesorektum med uregelmæssigheder og/eller defekter dybere end 5 mm, men muscularis propria (tunica muscularis eller muscularis externa) er ikke synlig. Moderat coning tilladt. 3. I muskulært plan (inkomplet): lille mængde eller meget uregelmæssig mesorektum med stedvis synlig muscularis propria. 4. Uoplyst eller irrelevant (fx TEM).

103 Oplæg til KRC makro-demo TS-kursus Gastrointestinalkanalens patologi 2015 v/ Rikke Hagemann-Madsen

104 Hvorfor er det vigtigt af kende typerne af kirurgiske resektater? For at skelnen dovne kirurger fra energiske? a.h.t. pladsen i udskæringen? a.h.t. kvalitetsscoringen? For at give mening i den mikroskopiske vurdering

105

106 Typer af APE er (rektum med analkanal) Intersphincterisk APE (omvendt kegleform ganske, lidt cirkulær analhud) Få defekter. Mest til ældre, svage og ikke-onkologiske operationer. Abandoned/ (standard i den øvrige verden) APE (timeglas form, stor cirkulær analhud) 30 % lokal recidiv og øget perforationsrisiko. Meget hud/fedt og ingen/lidt levatormuskulatur- bækken defekten mindre. Ekstralevatorisk/ a.m.holm (EL)APE (cylindrisk form pga m. levator ani inkluderet, kommaformet analhud og ofte med os coccygis) Ca. 10 % lokal recidiv, næsten ingen perforationer. Lidt hud/fedt, hele muskelmassen, stor defekt, meshedække, hernieringer få, 3 mnd helingsrate er stor. Ischioanal APE (stor evt. asymmetrisk anal/ baldehud) Til analcancer salvage kirurg, og ved avancerede rectumcancer med fistuleringer. Stor defekt, WRAM-flap med muskel for at undgå herniering af indre organer ned i det lille bækken.

107 Tilnærmet muskeltegning Individuel overgang

108 APR; Thorbjörn Holm, Extralevatorisk Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

109 APR; Intersphincteric excision Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

110 APR; Anal Salvage: (total) ischioanal excision Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999 Afhængig af behov for opnåelse af radikalitet

111 Robot ass : Professor Søren Laurberg demonstrerer den nye kirurgirobot for regionsrådsformand Bent Hansen, ved mandagens officielle indvielse. Foto: Michael Harder

112 Værktøjet skal være i orden også for patologen Tusch i forskellige farver (følg husordenen, f.eks.) Sort = ikke-peritonealiserede resektionsflade Grøn = peritoneum Blå = defekter og andre organer Iseddike på sprøjteflaske Servietter i massevis LANG kniv Markater OG lineal Fotoudstyr Prof. Phil Quirke 2007

113 Makroskopisk vurdering af mesorektale fascie Husk også APE-delens perineale del, vurderes separat Onkokirurgisk resektionsplan (kvalitetsgradering) a.m. Phil Quirke Husk vurdering hele vejen rundt og værste område tæller

114 Anteriort omslagsfolden er grænsen for opklipning

115 PQ s oplægning mesorectum

116 PQ s oplægning - APR

117 Perineale vs. Mesorektale gradering

118 Aarhus oplægning, APR Perineale vs. Mesorectale gradering linea dentata i skive 7/8 Skive 2 Skive 1 Skive 5 Skive 11 Skive 16

119 Muskellag

120 Perineale vs. Mesorektale gradering

121 Tusch er IKKE et svineri

122 Colonud(tvær)skæring Det første præp. i Århus (dec.2007)

123

124 Kolon anno 2010 med frisk foto

125 Samme nu fikseret. 24 h i formalin derefter i GEWF

126 Skiveskæring - postmdt

127 Sigmoideum frisk

128 Sigmoideum efter fiksering, før tusch

129 Sigmoideum, peritoneale side før og efter tusch

130 Sigmoideum, dorsale side før og efter tusch

131 Sådan virker det!

132 OBS: blotlagte lymfeknuder p.g.a. peritoneal bristning

133 Dobbelttusch

134 Afsted til sektionsstuen live demo