Epidural analgesi og oxytocin stimulation i relation til den tidlige ammeperiode

Transkript

1 Epidural analgesi og oxytocin stimulation i relation til den tidlige ammeperiode - Sarah Louise Laursen Studienummer: Holdnummer/Modul jm06108 JM09v/14 Afleveringsdato: 4. juni 2012 Vejleder: Uddannelsessted: Else Broberg Jensen UC Syddanmark - Jordemoderuddannelsen Antal anslag: Side 1

2 Resumé Titel: Epidural analgesi og oxytocin stimulation i relation til den tidlige ammeperiode. Baggrund: At undersøge evidensgrundlaget for, hvorvidt der kan påvises en hormonel påvirkning af nedløbsrefleksen og eventuelle konsekvenser af dette hos kvinder, der har modtaget oxytocin stimulation/epidural analgesi (EDA) i forbindelse med fødslen. Problemformulering: Påvirker brugen af perinatal oxytocin stimulation/epidural analgesi samspillet mellem de hormoner der stimulerer nedløbsrefleksen med konsekvens for den tidlige ammeperiode? Metode: Ved at tage udgangspunkt i det kvantitative studie Effects of Intrapartum Oxytocin Adminstration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum af forfatterne Jonas et al. fra 2009 og udvalgte uddrag omhandlende ro-hvile-systemet fra bogen Afspænding, ro og berøring af Kerstin U. Moberg, foretages en analyse af, hvilken påvirkning EDA/oxytocin stimulation har på nedløbsrefleksen og den tidlige ammeperiode. I diskussionen inddrages desuden det kvantitative studie Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors af forfatterne Wiklund et al. fra Konklusion: På baggrund af ovenstående analyse og diskussion kan det med visse forbehold påvises, at der sker en hormonel påvirkning af nedløbsrefleksen efter EDA/oxytocin stimulation. Tendensen peger i retning af, at det i særlig grad er brugen af EDA, der har en negativ indflydelse på vilkårene for den tidlige ammeperiode. Forfatter: Sarah Louise Laursen, UC Syddanmark, Søgeord: Oxytocin, prolaktin, nedløbsrefleks, amning, epidural analgesi. Side 2

3 Summary Title: Epidural analgesia and oxytocin administration in relation to the early lactation period. Objective: To explore the evidense base for determining whether there can be demonstrated a hormonal influence of the let-down reflex and the possible implications for women who received oxytocin administration/epidural analgesia (EDA) at birth. Problem: Does the use of perinatal oxytocin administration/epidural analgesia affect the interaction of the hormones that stimulate the let-down reflex with consequences for the early lactation period? Method: By starting in the quantitative study Effects of Intrapartum Oxytocin Adminstration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum by the authers Jonas et al. from 2009 and selected extracts dealing with the calm-rest-system from the book Relaxation, rest and touch by the author Kerstin U. Moberg from 2007, I will analyze the influence of EDA/oxytocin administration in relation to the let-down reflex and early lactation period. The discussion will also takes into account the quantitative study Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors of the authers Wiklund et al. from Conclusion: Based on the above analysis and discussion, it has with some reservations been shown that there is a hormonal influence of the let-down reflex by EDA/oxytocin administration. The trend suggests that, in particular, the use of EDA has a negative influence on the conditions of the early lactation period. Author: Sarah Louise Laursen, UC of Southern Denmark, Keywords: Oxytocin, Prolactin, let-down reflex, lactation, epidural analgesia. Side 3

4 Indholdsfortegnelse Epidural analgesi og oxytocin stimulation i relation til den tidlige ammeperiode... 1 Resumé... 2 Summary... 3 Indholdsfortegnelse Indledning Problemformulering Problemafgrænsning Begrebsafklaring Metode Søgestrategi Beskrivelse af projektets metode Præsentation af det videnskabsteoretiske afsæt Præsentation og analyse af empiri Baggrund og formål Forskningsdesign Studiepopulation Metode Resultater Diskussion Sammenfatning af intern validitet og reliabilitet Sammenfatning af studiets eksterne validitet Teori og analyse Prolaktin Oxytocin Side 4

5 6. Analyse Ro-hvile-systemets indvirkning på plasmaoxytocin og nedløbsrefleks Analyse af nedløbsrefleks efter brug af oxytocin stimulation Analyse af nedløbsrefleks efter brug af EDA Sammenfatning af delkonklusioner Diskussion Ro-hvile-systemets indvirkning på plasmaoxytocin og nedløbsrefleks Nedløbsrefleks efter brug af oxytocin stimulation Nedløbsrefleks efter brug af EDA Præsentation og diskussion af Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors Sammenfatning af diskussion Refleksion over eget projekt Konklusion Perspektivering Fodnoter Litteraturliste Bilagsfortegnelse Side 5

6 1. Indledning Forløsningens øjeblik er nært forestående; den sidste presseve topper og den fødende kvinde udbryder et langstrakt klageråb, hvorefter hun spontant gisper barnets hoved til fødsel. Et ganske kort øjeblik efter fylder den nyfødtes første skingre skrig rummet og alle de tilstedeværende mennesker mærker et lettelsens sus fare gennem fødestuen. Kvinden, som nu er nybagt moder, rækker armene frem og modtager sit lille lyserøde barn og den første gang deres øjne mødes, véd de begge at de hører sammen, for altid. Moderen krammer sit barn ind til sig og sanser intet andet end den uendelige lykke og lettelse, som følger i kølvandet på en veloverstået fødsel. Denne lille fortælling er fiktiv, men jeg har ladet mig inspirere af nogle af de enestående øjeblikke, som jeg har oplevet under uddannelsen i forbindelse med mine klinikophold på Odense Universitets Hospital. Jeg synes, at fortællingen giver et godt indtryk af alle de livsnødvendige funktioner, som den menneskelige krop udfører i forbindelse med en fødsel. Der er ikke blot tale om muskelmæssig styrke, udholdenhed og kropslig bevidsthed, men i særdeleshed også et ordentlig skud hormonel førstehjælp; for uden disse hormoner og signalstoffer ville intet af ovenstående kunne lade sig gøre. På trods af at litteraturen ikke peger på en entydig sammenhæng mellem plasmakoncentrationen af de forskellige hormoner i forbindelse med fødselsforløbet, er de fleste dog enige om, at det er samspillet mellem fosterets indstilling i bækkenindgangen og hormonerne oxytocin, progesteron og flere former for østrogener der kickstarter og intensiverer de rytmiske sammentrækninger af livmodermusklen, som udgør det altdominerende muskelarbejde i netop denne situation (Falck Larsen & Skajaa & Westergaard 2007). De ovennævnte fødselshormoner har dog også en ganske væsentlig fysiologisk og psykologisk betydning i tiden efter fødslen, da balancen mellem disse eksempelvis er udgangspunktet for, hvorledes der skabes en sund tilknytning mellem moder og spædbarn og at kvindens mælkeproduktion går i gang spontant, sådan at barnet kan få gavn af alle de sunde ingredienser i modermælken (Moberg 2006:104-7). Langt de fleste nybagte mødre og spædbørn tilbringer de første timer efter fødslen på fødeafdelingen, hvorfor det er en naturlig del af de jordemoderfaglige opgaver at være Side 6

7 involveret i den tidlige barselsperiode. At jordemødre er vigtige medspillere i forbindelse med den tidlige barselsperiode er ligeledes beskrevet i Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt m.v. (VEJ 151 af 08/08/2001), hvor det fremgår med stor tydelighed, at det betragtes som en del af jordemødres arbejdsområde at varetage omsorg for moder og barn i den tidlige barselsperiode (VEJ 151 af 08/08/2001:kap. 2.1). På baggrund af dette bliver det fortsat mere almindeligt, at jordemødre bliver ansat på barselsafdelinger og Sundhedsstyrelsen anbefaler på nuværende tidspunkt ligeledes, at kvinder der føder ambulant tilbydes to hjemmebesøg af en jordemoder (Sundhedsstyrelsen 2009a:37). Jeg mener derfor, at det er væsentligt at jordemødre har viden om og er bevidste omkring samspillet mellem fødselshormonerne i den tidlige efterfødselsperiode. Men én ting er at være bevidst omkring det hormonelle samspil efter et spontant forløbende fødselsforløb, hvor der ikke påføres indgreb af nogen art; en anden ting er at have øje for, hvad der sker rent hormonelt, når et fødselsforløb bliver kompliceret af den ene eller anden årsag. Dette kunne eksempelvis være, når der tilføres kemisk fremstillet oxytocin, også kendt som præparatet Syntocinon, eller kvinden får anlagt epidural analgesi (herefter EDA) for at smertelindre i udvidelsesfasen? Har disse indgreb en betydning i efterfødselsforløbet, eller indretter kroppen de førnævnte hormoner herefter, sådan at nedløbsrefleks og mælkeproduktion stimuleres som vanligt? Eller kan indgrebene have den effekt, at ovennævnte fysiologiske processer forsinkes eller direkte udebliver? Og kan disse faktorer være en hindring for at etablere et vellykket ammeforløb? Hvis vi nu antager, at der rent faktisk kan være en sammenhæng mellem oxytocin stimulation/eda og nedsat ammefrekvens, er det så ikke væsentligt, at vi som fagpersonale informerer vores patienter omkring dette og overvejer den reelle indikation, før vi eventuelt opsætter et vestimulerende drop eller anbefaler anlæggelsen af EDA? Jeg mener, at dette er et vigtigt aspekt at få afklaret, da Sundhedsstyrelsen og dermed alle offentlige enheder der arbejder med barselskvinder og spædbørn, anbefaler at raske spædbørn udelukkende ammes i de første cirka seks måneder af deres liv (Sundhedsstyrelsen 2009b:10). Men hvordan er vilkårene for denne anbefaling, når den mulige sammenhæng mellem fødselshormonerne og de førnævnte obstetriske indgreb ikke er Side 7

8 nævnt i de nationale guidelines udfærdiget af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) omhandlende EDA, dystoci og vestimulation? Set ud fra et jordemoderfagligt perspektiv er dette en relevant problemstilling, da meget af den obstetrik der praktiseres på fødegangene kan relateres direkte tilbage til førnævnte guidelines. Jeg er af den opfattelse, at det kan bidrage til nuanceringen af de vilkår, som jordemødre arbejder under og skal navigere i sammen med den gravide, fødende og barslende kvinde, at der bliver sat fokus på, hvorledes de indgreb der indtræder i et fødselsforløb eventuelt kan påvirke det efterfølgende ammeforløb. Et oplagt spørgsmål at stille i denne situation er derfor, hvilke hensyn der vægter tungest: Er det den fødendes behov for smertelindring, eller sandsynligheden for at få en vellykket amning i gang efter fødslen? Eller ligeså relevant: Udelukker det ene overhovedet det andet? På baggrund af ovenstående indledning finder jeg det relevant at opstille følgende problemformulering: 2. Problemformulering Påvirker brugen af perinatal oxytocin stimulation/epidural analgesi samspillet mellem de hormoner der stimulerer nedløbsrefleksen med konsekvens for den tidlige ammeperiode? 2.1. Problemafgrænsning I dette bachelorprojekt har jeg sat mig for at undersøge, hvilken eksisterende forskning der findes omhandlende de fysiologiske rammer for den tidlige amning i tilfælde, hvor den fødende har modtaget EDA/oxytocin stimulation i forbindelse med fødslen. Dette gør jeg velvidende, at der sandsynligvis er mange andre forhold, såsom kvindens og barnets fysiske og psykiske tilstand, kvindens mulighed for råd og vejledning omkring amning både før, under og efter fødslen, partnerens indlevelse og opbakning m.m., der gør sig gældende i forbindelse med etableringen af et ammeforløb i den tidlige efterfødselsperiode (Sundhedsstyrelsen 2009b:52-3). Jeg er ligeledes opmærksom på, at et mislykket ammeforløb opleves meget forskelligt fra kvinde til kvinde, og for nogle kan det have store emotionelle konsekvenser, hvorimod det for andre kan opleves som en lettelse at kunne dele rollen som primære omsorgsgiver for barnet med partneren. Jeg Side 8

9 har valgt at anlægge mit primære fokus på de rent målbare og fysiologiske tilstande, da projekts omfang ikke giver mulighed for at udfolde alle aspekter til fulde. Selvom det er nok så relevant at sætte fokus på, så afgrænser jeg mig ligeledes fra at beskæftige mig med de bagvedliggende årsager til, at der anlægges EDA eller introduceres oxytocin stimulation i et fødselsforløb. Dette gør jeg, da jeg ikke finder den enkelte indikation relevant set i forhold til min problemformulering, men mere ønsker at belyse fænomenet på tværs af indikationer. Jeg mener at denne problemstilling er af stor faglig relevans, da vi som jordemødre er i den enestående situation, at vi har mulighed for at præge udviklingen af et vellykket ammeforløb både før, under og efter fødslen Begrebsafklaring Perinatal oxytocin stimulation: Når jeg skriver dette begreb i projektet, henviser jeg til alle former for syntetisk fremstillet oxytocin, som gives som injektion eller infusion i forbindelse med eller umiddelbart efter en fødsel. Medmindre andet er nævnt, skelner jeg altså ikke mellem eksempelvis profylaktiske intramuskulære injektioner og koncentrerede Syntocinon-drop opsat på indikation. Epidural analgesi: Da der findes et utal af forskellige farmakologiske kombinationer, som jeg ikke føler mig i stand til at afveje overfor hinanden, har jeg valgt at skære alle over én kam og benytte mig af den samme definition som DSOG arbejder efter: En fødeepidural er en epiduralblokade til kontinuerlig smertelindring under vaginal fødsel. (DSOG 2011:3). Den tidlige ammeperiode: Med dette begreb henviser jeg til det tidsinterval, indenfor hvilket den initierlige råmælk (laktogenese I) vil være blevet afløst af overgangsmælken (laktogenese II) (Sundhedsstyrelsen 2009b:37f); i folkemunde kaldes dette at mælken er løbet til. Det kan være uhensigtsmæssigt at sætte præcise tidsangivelser på dette fænomen, men for de fleste hyppigt ammende kvinder, vil dette ske helt spontant på 3. til 7. dagen post partum (ibid). Nedløbsrefleks: Når det mælkeproducerende bryst stimuleres ved massage, barnets suttebevægelser el. lign. aktiveres kvindens nedløbsrefleks, hvilket får mælken til at Side 9

10 løbe fra mælkekirtlerne og ned mod brystvorten (ibid:34f). En velfungerende nedløbsrefleks er afhængig af mange forhold, såsom at barnet sutter effektivt, at moderen er veltilpas og afslappet og at der er balance mellem hormonerne oxytocin og prolaktin, som er de primære hormoner forbundet med nedløbsrefleksen (ibid). Jeg vil komme nærmere ind på disse hormoner i projektets teoriafsnit. 3. Metode I det følgende afsnit vil jeg redegøre for den struktur, som projektet er bygget op omkring og beskrive, hvorledes jeg vil forsøge at besvare problemformuleringen. Indledningsvist vil jeg redegøre for min søgestrategi. Derpå vil jeg redegøre for det empiriske materiale og begrunde, hvorfor jeg har fundet det relevant at inddrage dette i projektet. Jeg vil derefter præsentere og begrunde relevansen af de teoretiske kilder, som jeg har fundet velegnet i forhold til projektets fokusområde. Afslutningsvist vil jeg redegøre for det videnskabsteoretiske afsæt for projektet Søgestrategi For at kunne underbygge den argumentation, som jeg lægger til grund for besvarelsen af min problemformulering, fandt jeg det relevant at søge efter litteratur i de sundhedsvidenskabelige artikeldatabaser PubMed og Cinahl. Jeg påbegyndte min litteratursøgning d. 23/3-12 i PubMed, da denne database indeholder et bredt udvalg af artikler som baserer sig på kvantitativ forskningsmetodologi. Jeg vurderede at dette hang godt i tråd med den problemstilling, som jeg ønsker at belyse i dette projekt. Jeg benyttede mig af søgeværktøjet MeSH (Medical Subject Headings), da man derved kan lave en systematisk og bred emneordssøgning. Den første MeSH-term jeg søgte på var breast feeding som jeg kombinerede med AND oxytocin i den tilgængelige search builder; herved fremkom 116 artikler. Jeg opsatte derpå følgende limits (afgrænsninger), for at få antallet begrænset lidt: Artiklen skulle være publiceret indenfor de sidste tre år, sproget skulle være engelsk, dansk, norsk eller svensk og der skulle være et abstract (resumé) tilgængeligt. Antallet af artikler kom derpå ned på syv. De første fem hits fangede dog ikke min interesse, da deres genstandsfelt i det store og Side 10

11 hele omhandlede undersøgelser af modermælkens bestanddele. Der var derpå en artikel med titlen Associations of drugs routinely given in labor with breastfeeding at 48 hours: analysis of the Cardiff Births Survey. Ved nærmere gennemlæsning fravalgte jeg dog denne artikel, da jeg ikke fandt den walisiske ammefrekvens, hvor 43 % af nybagte mødre ikke ammer 48 timer post-partum, sammenlignelig med den danske ammekultur, hvor langt de fleste kvinder ammer ved udskrivelse fra fødestedet (Sundhedsstyrelsen 2009b:13). Artiklen Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling the Second Day Postpartum af de svenske forfattere Jonas et al. fra 2009 fremkom som det syvende og sidste hit, men ud fra artiklens abstract at dømme, havde studiet netop det fokusområde som jeg eftersøgte. Efter en grundig gennemlæsning valgte jeg at inddrage studiet som primær empiri. I forbindelse med gennemlæsningen af ovennævnte artikels referenceliste, fandt jeg via en fritektssøgning på PubMed frem til artiklen Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors af forfatterne Wiklund et al. fra Efter at have gennemlæst studiet, valgte jeg at inddrage dette som supplerende litteratur i projektet Beskrivelse af projektets metode Problemformuleringen lægger op til en naturvidenskabelig vinkel og da projektets empiri og teori ligeledes tager sit udgangspunkt i den kvantitative forskningsmetodologi, finder jeg det relevant at inddrage teori omkring det positivistiske vidensideal. Denne gren af naturvidenskaben søger netop at finde forklaringsmodeller, for de fænomener vi omgiver os med indenfor de sundhedsfaglige områder. Jeg inddrager derfor uddrag fra bøgerne Videnskabsteori (Birkler 2005) og Videnskab og samfund (Kjørup 2003) som oplæg til projektets teoriafsnit. Jeg vil dernæst inddrage følgende empiri og teori: Til at belyse hvilken effekt perinatal oxytocin stimulation/eda muligvis har på plasmakoncentrationerne af udvalgte hormoner i den tidlige efterfødselsperiode, har jeg valgt at inddrage den videnskabelige artikel Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum af forfatterne Jonas et al. fra 2009 (vedlagt som Bilag 1). Som det fremgår af ovenstående Side 11

12 søgestrategi, havde jeg et meget begrænset empirisk materiale at vælge udfra. Denne artikel fangede dog min interesse, da den netop har den kvantitative vinkel og det genstandsfelt for undersøgelse, som jeg finder relevant at benytte til delvis belysning af min problemformulering. Denne artikel vil jeg gennemgå metodisk, for derved at kunne vurdere den interne og eksterne validitet og reliabilitet. Til dette formål inddrager jeg teori fra opslagsværkerne Klinisk Forskningsmetode (Jørgensen & Christensen & Kampmann 2011) og Epidemiologi og evidens (Juul 2012). På baggrund af min problemformulering finder jeg det relevant kort at præsentere de hormoner og fysiologiske processer jeg beskæftiger mig med i projektet. Til dette formål inddrager jeg teori fra grundbøgerne Anatomi og fysiologi (Nielsen & Springborg 2005), Anatomy and Physiology for Midwives (Coad & Dunstall 2005) og udgivelsen Amning en håndbog for sundhedspersonale (Sundhedsstyrelsen 2009) i forbindelse med teori- og analyseafsnittet. Dette afsnit vil ligeledes bestå af en præsentation af og redegørelse for udvalgte afsnit af bogen Afspænding, ro og berøring (Moberg 2006), da disse teorier indeholder nye og interessante vinkler på hormonernes virkninger, egenskaber og samspil. I projektets analyseafsnit vil resultaterne fra den videnskabelige artikel, som jeg vurderer har størst relevans i forhold til min problemformulering, blive knyttet sammen med den præsenterede teori og derpå holdt op imod problemformuleringen for projektet. Projektets diskussionsafsnit vil bestå af en kritisk refleksion over de resultater, der er fremkommet på baggrund af analysen af det empiriske og teoretiske materiale. Jeg inddrager desuden den kvantitative artikel Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors af forfatterne Wiklund et al. fra 2007 (vedlagt som Bilag 2) i forbindelse med diskussionsafsnittet, da dette studie giver et indblik i, hvilke mulige eftervirkninger brugen af EDA har set ud fra et adfærdsmæssigt perspektiv. Denne vinkel kan medvirke til at nuancere analysens resultater, da dette studie efter min vurdering komplementerer projektets primære empiri, således at det bliver muligt at belyse projektets problemstilling yderligere. Denne artikel vil dog ikke blive gennemgået metodisk, da den blot fungerer som inspiration for en afgrænset del af Side 12

13 diskussionen. Jeg vil løbende diskutere det lovgivningsmæssige grundlag for det jordemoderfaglig virksomhedsområde i diskussionsafsnittet, da lovstof har en central placering i.fh.t. en professionsbachelor uddannelse, hvor det professionelle virke kan have store konsekvenser for brugerne. Diskussionen vil munde ud i en kritisk refleksion over eget projekt, hvorpå der drages en endelig konklusion på problemformuleringen. Projektet afsluttes med en perspektivering, hvor jeg kort vil belyse, hvorledes høringsudkastet til Sundhedsstyrelsens reviderede anbefalinger for barselsomsorgen (Sundhedsstyrelsen 2012), kan have betydning for dette projekts jordemoderfaglige relevans Præsentation af det videnskabsteoretiske afsæt Principperne bag den kvantitative forskningsmetodologi udspringer af den klassiske positivistiske tanke om, at alle forhold i naturen kan beskrives og forklares ud fra en objektiv og nøjagtigt undersøgelse (Birkler 2005:52). Positivismen opstod som filosofisk retning i 1800-tallet og har særligt det sidste halve århundrede været genstand for kritik, i en sådan grad at ingen forskere i dag vil bekende sig til en positivistisk grundholdning (ibid:54). Dette er dog ikke ensbetydende med at positivismen er død, da mange af filosofiens nøgleord fortsat har en helt central plads indenfor naturvidenskaben og dermed også indenfor den kvantitative forskningsmetodologi (ibid:53). Dette afsnit vil bestå af en kortfattet præsentation og redegørelse for de centrale begreber, som jeg derefter vil forsøge at overføre til den kildekritiske vurdering af det valgte kvantitative forskningsstudie. Når man anlægger et naturvidenskabeligt perspektiv på et givent fænomen, søger man at finde den sande årsags-virkningssammenhæng, også kaldet det kausale forhold, der forbinder det ene fænomen med det andet. Dette skal forståes ud fra tankegangen om, at alle fænomener har en årsag og en virkning, som kan forklares og beskrives ud fra objektive lovmæssigheder (ibid:56). Dette står i diametral modsætning til humanvidenskaben og samfundsvidenskaben, hvor man primært arbejder med subjektivitet og kvalitative data (samfundsvidenskaben beskæftiger sig dog også med statistiske data) eksempelvis i form af narrativer, hvor nøgleordene er forståelse og fortolkning (Collin & Køppe 2003:27). Begrebet objektivitet rummer blandt andet nøgleordene universalitet, værdifrihed, upartiskhed og alsidighed, som alle er helt centrale i kvantitativ Side 13

14 forskning (Birkler 2005:51). At forskningen er objektiv, både hvad angår valg af metode, indsamling af data osv, fremstår nærmest som en præmis for, at noget overhovedet kan siges at være af videnskabelig værdi. Men derfor er det stadig helt oplagt at stille det spørgsmål, om viden overhovedet kan og bør være fuldstændig objektiv (ibid:50)? Er det i det hele taget muligt for en forsker at fralægge sig sin forforståelse, altså det udgangspunkt som vedkommende ser og oplever verden ud fra? Man kan jo argumentere for, at selve valget af fokusområde viser en hel del om forskerens interesser og mulige fordomme (ibid). Men gør dette så, at der aldrig er noget der kan siges at være sikker viden? Dette spørgsmål leder mig videre til det næste centrale begreb, intersubjektivitet, som er den kvantitative forsknings kvalitetsstempel, da det dækker over reproducerbarheden af de enkelte forskningsresultater (ibid:51). Med andre ord menes, at en forsker nok kan være subjektiv i sin måde at angribe forskningen på, men hvis resultaterne kan genskabes af andre forskere, et andet sted og på et andet tidspunkt, så er der fortsat tale om objektive data (ibid:56). Målbarhed, analyse og syntese er ligeledes vigtige nøgleord indenfor den kvantitative forskningsdisciplin, da det ifølge det positivistiske vidensideal er den eneste måde, hvorpå der kan skabes sikker viden. Dette skal forståes på den måde, at fænomener reduceres til målbare data og derpå underlægges en grundig analyse, hvorefter de enkelte delelementer sammenfattes i syntesen (ibid:54f). I forbindelse med den kildekritiske vurdering af forskningsstudierne, vil jeg komme nærmere ind på, hvordan disse forhold kan komme til udtryk i konkrete eksempler. 4. Præsentation og analyse af empiri Set udfra ovenstående kortfattede gennemgang af den naturvidenskabelige fremgangsmåde i forhold til at skabe objektiv og troværdig viden, er det helt oplagt at en videnskabelig artikels pålidelighed står og falder på sit forskningmæssige design og metoden, hvorpå data er indsamlet og analyseret. I det følgende afsnit vil jeg derfor præsentere og foretage en metodisk gennemgang af det videnskabelige studie, som jeg har valgt at medtage i projektet. Studiet bærer titlen Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum (Jonas et al. 2009) og er valgt med henblik på at klarlægge, hvorvidt der ses en påvirkning af den Side 14

15 hormonelle balance efter brugen af EDA/oxytocin stimulation. Efter præsentation og kildekritisk analyse af dette studie, vil jeg foretage en vurdering af den interne og eksterne validitet og reliabilitet, for dermed at kunne vurdere anvendeligheden af studiet i forhold til min problemformulering Baggrund og formål Studiet Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum (Jonas et al. 2009) blev publiceret i det internationale tidsskrift Breastfeeding Medicine i juni Forskerne beskriver tidligere studiers fund af sammenhænge mellem frigivelsen af oxytocin postpartum og udviklingen af maternel adfærd hos både dyr og mennesker og hvordan denne adfærd svækkes, når der tilføres smertelindrende farmaceutika (ibid:71). Disse undersøgelser viser dog ikke tydeligt, hvorvidt hæmningen af oxytocin medfører en tilsvarende hæmning af plasmakoncentrationen af prolaktin (ibid:72). Således ønsker forskerne at undersøge, om der er sammenhæng mellem EDA/oxytocin stimulation og plasmakoncentrationerne af oxytocin og prolaktin i forbindelse med amning på andendagen post-partum (ibid:71). Inden undersøgelsen blev iværksat blev designet godkendt af den etiske komite på Karolinska Instituttet i Stockholm, som ligeledes i fællesskab med den obstetriske ledelse imødekom forskernes ønske om at inklussionsegnede kvinder skulle undgå oxytocin stimulation i form af en intramuskulær injektion post-partum bestående af 10 IE Syntocinon, som ellers var procedure på fødestedet (ibid:72f). Det var dog ikke alle jordemødre der overholdt denne aftale, hvorfor en af studiets undergrupper består af kvinder, der har modtaget denne injektion (OT im) Forskningsdesign Undersøgelsen er udført som et case-kontrol-studie, hvilket har evidensgrad III og styrke C på evidenshierakiet (Juul 2012:189). Generelt set har dette design væsentlige ulemper og mulige fejlkilder, men indeholder dog ikke nødvendigvis flere af disse end en undersøgelse, som ligger højere på evidenshierakiet. Det er derfor væsentligt, at læseren af et studie er i stand til at op- eller nedjustere en evidensvurdering og udfærdige en kvalificeret validering, for at få fuldt udbytte af de resultater, som en undersøgelse kan medvirke til at give ny viden omkring (ibid:190). Side 15

16 Forskerne gør i artiklen opmærksom på, at det af etiske årsager ikke var muligt at foretage randomisering i forbindelse med denne undersøgelse (ibid:78f). Dette kan forklare, hvorfor forskerne ikke har valgt et studiedesign, der ligger højere placeret på evidenshierakiet Studiepopulation Undersøgelsen af Jonas et al. (2009) blev foretaget på den ene af de seks barselsafdelinger i Stockholm i perioden januar 2002 til december 2003 (Jonas et al. 2009:72). Det står ikke beskrevet, hvorfor denne barselsafdeling blev foretrukket frem for de andre, eller hvordan de adskilte sig fra hinanden. Man må dog formode, at der er tale om den mindst patologiske afdeling, da ammefrekvensen sandsynligvis er højest her, men da der ikke er redegjort for dette i artiklen, forbliver dette spekulationer. Studiets inklussionskriterier var: Raske ikke-rygende førstegangsfødende, som havde født normalt uden komplikationer for mor og barn. Barnet skulle have fået mindst Apgar 8 efter 1 minut post-partum og mor og barn skulle have ligget hud-mod-hud i de første to timer efter fødslen. Mor og barn skulle dele værelse på barselsgangen og barnet måtte ikke have fået nogen form for modermælkserstatning forud for inklussion (ibid). 86 inklussionsegnede kvinder blev tilbudt deltagelse i studiet timer post-partum af én af de to projektjordemødre på hverdage (ibid). Heraf blev to kvinder ekskluderet på baggrund af blodprøvesvar og 23 kvinder (sv.t. 27 % af de adspurgte) afslog at deltage. Begrundelsen herfor er ikke beskrevet i artiklen, men 14 af disse kvinder (sv.t. 60 %) havde modtaget EDA under fødslen. Af de 61 kvinder som deltog i studiet havde 20 (sv.t. 33 %) modtaget EDA. Dette er et oplagt eksempel på selektionsbias, da denne markante forskel kan have betydning for over- eller underestimering af undersøgelsens resultater (ibid:126f). Da der ikke er beskrevet nogle karakteristika, hvad angår de kvinder, som afslog at deltage, kan der kun gisnes om årsagerne og hvilke associationer der ville have kunnet drages, hvis disse kvinder havde deltaget i studiet. Der ses ingen signifikant forskel mellem andelen af inkluderede kvinder og afslående kvinder i forhold til brugen af oxytocin stimulation (Jonas et al. 2009:72). Således indgik 61 kvinder i studiet, men det fremgår ikke, om der er foretaget en styrkeberegning af dette antal. Der er således risiko for, at studiet er for lille med risiko for type-2 fejl, hvor nulhypotesen fejlagtigt accepteres (Juul 2012:78). En nulhypotese Side 16

17 antager, at der ingen sammenhæng eller forskel er mellem de undersøgte data, så en type-2 fejl indebærer at sammenhængen/forskellen overses eller afvises på et fejlagtigt grundlag (ibid:75). Når en hypotese skal testes forgår dette ved en signifikanstestning, hvor der kan udregnes en p-værdi/opsættes et sikkerhedsinterval (ibid). I dette studie beskrives løbende p-værdier, hvilket angiver risikoen for at nulhypotesen er sand og at resultaterne derfor er tilfældige fund. Sædvanligvis antages det at en p-værdi < 0.05 viser, at resultatet er signifikant og dermed ikke et tilfældigt fund (ibid:76). Forskerne har dog ikke opsat sikkerhedsintervaller for de fremkomne data, hvorfor der ikke kan udledes viden ud fra disse. Jeg relaterer dette til det faktum, at undersøgelsen er meget lille, set ud fra et kvantitativt perspektiv, hvorfor data er skæve og det derfor ikke er muligt at lave en klokkeformet normalfordelingskurve med sikkerhedsintervaller (ibid:22f). Median- og quartilværdierne giver derfor et bedre indblik i undersøgelsens resultater, da data herved fremstilles som sammenlignelige grafer. Begrundelserne for disse valg er dog ikke beskrevet i teksten, hvilket jeg mener svækker gennemsigtigheden og dermed studiets validitet. 20 kvinder fungerede som kontrolgruppe (CTRL) og de resterende 41 deltagere blev derefter inddelt i fire undergrupper: 8 kvinder som havde modtaget oxytocin infusion (OT iv), 13 kvinder havde modtaget intramuskulær oxytocin injektion (OT im), 20 kvinder havde fået anlagt EDA. De 20 kvinder som havde modtaget EDA blev yderligere opdelt i to grupper, alt efter om de havde eller ikke havde modtaget oxytocin infusion (EDA w OT og EDA wo OT). Gruppen EDA w OT (70% af de inkluderede) er dog påfaldende stor i forhold til EDA wo OT (30 % af de inkluderede), hvilket må antages at være en væsentlig fejlkilde (Jonas et al. 2009:72). Det fremgår ikke af undersøgelsen, om nogle af deltagerne i EDA wo OT, havde modtaget intramuskulær oxytocin injektion efter fødslen. Såfremt dette er tilfældet, kan det give andledning til skævvridning af resultaterne med risiko for underestimering af de målte plasmakoncentrationer. I artiklens Tabel 1 (ibid:74) gøres rede for deltagernes karakteristika i form af maternel alder, gestationsalder, fødslens varighed i timer og minutter specificeret ud på både 1. og 2. stadie, blodtab, den nyfødtes vægt og alder i timer på tidspunktet for undersøgelsen. Disse karakteristika er indsamlet fra kvindernes journaler, hvorfor Side 17

18 informationerne må regnes for troværdige og uden nævneværdig risiko for at indeholde recallbias. Det er kun hvad angår kvindernes alder, at der ses en signifikant forskel på disse parametre, p-værdien udgør i dette tilfælde 0,038 (ibid:74). Tabel 2 (ibid) redegør for varighed af hud-til-hud kontakt før amningen gik i gang og varighed af selve amningen, begge opgjort i minutter og sekunder. Desuden angives antallet af amninger siden fødslen. De forskellige parametre er opgjort i median, øvre og nedre quartil og deltagerne er både fordelt i de fire grupper og samlet under én gruppe. I teksten gøres der desuden rede for, hvad forfatterne forstår ved oxytocin stimulation og EDA. De gennemsnitlige farmakologiske doser og tidsmæssige variabler er desuden beskrevet i dette afsnit (ibid:72f). Der ses ingen signifikant forskel på disse parametre. Forholdene på den pågældende føde- og barselsgang beskrives ligeledes i teksten, hvor det fremgår at fødsler blev varetaget af jordemødre, med mulighed for at tilkalde obstetrisk og pædiatrisk assistance (ibid:73). På barselsgangen blev der lagt vægt på at skabe en hjemlig stemning, hvor begge forældre kunne være sammen med barnet døgnet rundt. Hyppig amning og hud-til-hud kontakt blev tilskønnet (ibid) Metode Rent praktisk foregik undersøgelsen efter morgenmaden og en halv times hvil på andendagen post-partum, ved at en af to projektjordemødrene indsatte en intravenøs kanyle hos moderen. Når barnet således viste tegn på uro og suttelyst, blev det lagt hudtil-hud med moderen og fik selv lov til at bestemme tempoet for, hvornår det ville begynde at sutte. Når barnet havde fået fat om brystet blev der udtaget maternelle blodprøver med 30 sekunders interval de første 7,5 minut, hvorefter der blev udtaget blodprøver ved 10, 20, 30 og 60 minutter efter ammestart. Varigheden af hud-til-hud kontakten inden ammestart og selve amningen blev noteret og mor og barn blev opfordret til at ligge hud-til-hud i 60 minutter uanset amningens varighed (Jansen et al. 2009:73). Blodprøverne blev undersøgt for plasmakoncentrationerne af prolaktin og oxytocin og herefter blev data analyseret ved brug af det statiske software Statistical Package for the Social Sciences (version 14.0, 2006), hvorved demografiske data for mødre og nyfødte blev fremstillet i form af median- og interquartile værdier (ibid). For hver enkelt kvinde og hver enkelt blodprøve, blev plasmakoncentrationen af prolaktin og oxytocin analyseret, hvorefter medianværdierne blev sammenlignet grupperne Side 18

19 imellem. Hormonernes indbyrdes variabilitet blev ligeledes analyseret og sammenlignet statistisk (ibid) Resultater På baggrund af den statistiske analyse har forskerne fremstillet Figur 1 A og B, som ses herunder og Tabel 3 (ibid:75f), hvor median, øvre og nedre quartil af deltagernes plasmakoncentrationer af oxytocin og prolaktin er afbilledet, dels som funktioner af tidsintervallet efter barnet er begyndt at sutte og skematiseret, hvor alle de respektive værdier fremgår (ibid:76). Som det fremgår af figur 1 A, hvor alle de deltagende kvinders værdier er sammenlagt, ses en pulserende stigning i plasmakoncentrationen af oxytocin i løbet af de første 10 minutter. Denne stigning har ifølge artiklens tekst en signifikant p-værdi på 0,001 (ibid:75). Figur 1 B viser den tilsvarende udvikling i plasmakoncentrationen af Side 19

20 prolaktin, hvor det af medianen fremgår, at der sker en stigning omkring 20 minutter efter, at barnet er begyndt at sutte på brystet. P-værdierne fremgår dog ikke af Tabel 3, da det kun er udvalgte der præsenteres i teksten og dette er med til at sløre gennemsigtigheden af resultaterne og svække den interne og eksterne validitet. Forskerne har ligeledes med udgangspunkt i værdierne oplistet i Tabel 3, fremstillet de nedenstående figurer 2 A og B, som er medianværdier for plasmaoxytocin som funktion af tiden efter barnet er begyndt at sutte. Grafen for CTRL går igen på begge figurer og er afbilledet sammen med de tilsvarende medianværdier for h.h.v. OT iv og OT im på figur 1 A og EDA w OT og EDA wo OT på figur 2 A (ibid:77): Som det fremgår af ovenstående figurer, havde gruppen EDA w OT signifikant lavere plasmakoncentration af oxytocin end de andre grupper. Jeg savner dog svar på, om der er signifikante forskelle mellem de andre grupper indbyrdes og i forhold til kontrolgruppen. Side 20

21 Figur 3 (ibid:78) viser forholdet mellem dosis oxytocin adminstreret under fødslen og plasmaoxytocin i forbindelse med amningen to dage post-partum. Som det fremgår af ovenstående figur, ses der en signifikant negativ sammenhæng, når der måles på disse parametre. Forskerne kommer altså frem til, at jo højere en dosis oxytocin kvinden blev stimuleret med under fødslen, jo lavere var hendes plasmaoxytocin i forbindelse med undersøgelsen (ibid:77). Figur 4 A og B (ibid:79) svarer til figur 2, blot med plasmaprolaktin som funktion af tiden efter barnet er begyndt at sutte. Af figurerne nedenfor og den tilhørende tekst, fremgår det, at koncentrationen af prolaktin steg signifikant hurtigere for grupperne, som havde modtaget oxytocin infusion under fødslen i forhold til CTRL og de to andre grupper, der ikke havde modtaget oxytocin infusion (ibid 78f). Side 21

22 Figur 4 A: Figur 4 B: Side 22

23 4.6. Diskussion I artiklens diskussionsafsnit opremser forskerne de fremkomne resultater og diskuterer, hvilke årsagssammenhænge der kan konkluderes på baggrund af disse. Forskerne underbygger hele vejen igennem diskussionen deres egne resultater med viden fra andre studier. Det må antages, at disse studier har været underlagt kildekritisk gennemgang, inden de blev anvendt som reference og derfor styrker dette den eksterne validitet. Forskerne diskuterer også studiedesignets svagheder, men argumenterer sagligt for valget på den baggrund, at det ikke er muligt eller etisk forsvarligt at randomisere patienter til de undersøgte medicinske interventioner (ibid:78). Diskussionen afsluttes med en sammenfatning, hvor forskerne konkluderer, at oxytocin stimulation og EDA under fødslen påvirker det hormonelle samspil mellem oxytocin og prolaktin efter fødslen (ibid:81). Forskerne argumenterer ligeledes for, at resultaterne indikerer, at dosisafhængig oxytocin stimulation påvirker den naturlige feedback mekanisme, således at plasmakoncentrationerne af oxytocin og prolaktin varierer fra det normale (ibid). Forskerne slutter af med at påpege, at dette studies resultater muligvis kan underbygge andre studiers resultater, der indikerer at særligt brugen af EDA under fødslen kan føre til forsinket og afkortet ammeperiode (ibid) Sammenfatning af intern validitet og reliabilitet Studiets baggrund, formål og genstandsfelt er velbeskrevet og artiklen har været bragt i et anerkendt internationalt tidskrift, hvilket er med til at støtte min vurdering af studiets interne validitet. Studiedesignet rangerer dog ikke højt på evidenshierakiet, hvorfor der teoretisk set er forholdsmæssig stor risiko for systematiske fejlkilder i form selektionsbias og informationsbias (Jørgensen & Christensen & Kampmann 2011:50f). De opstillede inklussions- og eksklussionskriterier er dog relevante for genstandsfeltet og da oplysningerne er udtaget fra kvindernes journaler, vurderer jeg, at risikoen for recallbias er minimal. Det er dog værd at reflektere over, hvorvidt resultaterne havde været anderledes, hvis alle inklussionsegnede kvinder havde deltaget. Det mindsker risikoen for informationsbias, at der kun har været to jordemødre involveret i selve dataindsamlingen, da man derved må gå ud fra at inklussion og fremgangsmåde er foregået nogenlunde ensartet. Side 23

24 Studiets metode er udførligt beskrevet og det styrker reliabiliteten og den interne validitet. Da der kun er 61 inkluderede deltagere i studiet, stiger risikoen for type-2 fejl og resultaterne må derfor tolkes med en vis forsigtighed. Måden hvorpå studiets resultater er anført øger dog forståelsen rent visuelt, men det er en klar svækkelse af den interne validitet, at det kun er udvalgte signifikante p-værdier, der er opgivet til læseren. Af ovenstående metodiske gennemgang vurderer jeg studiets interne validitet som værende af en sådan kvalitet, at resultaterne kan anvendes med forsigtighed i det omfang, der er tilfældet i forbindelse med belysning af dette projekts problemformulering. Studiets konklusioner kan dog ikke stå alene, da der må tages forbehold for den begrænsede datamængde og risikoen for, at sammenhænge dermed overses eller afvises uberettiget. Forskerne opfordrer derfor også til, at der udarbejdes yderligere forskning på dette område (ibid:80) Sammenfatning af studiets eksterne validitet At studiet er gennemført i Sverige øger studiets eksterne validitet og anvendelighed i forhold til min problemformulering, da demografien og de målte sundhedsmæssige parametre vurderes at være sammenlignelige med danske forhold. Studiets resultater underbygges af tidligere studiers fund, hvilket styrker den eksterne validitet. Studiets svaghed er den begænsede datamængde, men da forskerne har forsøgt at tage forbehold for dette i dataanalysen, vurderer jeg, at generaliserbarheden er af udmærket kvalitet.udfra disse parametre afslutter jeg min kildekritiske vurdering med den opfattelse, at studiet i høj grad er overførbart til en dansk kontekst og at kvaliteten af den eksterne validitet svarer til det forventelige. Jeg vurderer ligeledes studiets reliabilitet som værende god, hvorfor der må opfordres til at gennemføre en lignende undersøgelse med en udvidet studiepopulation. Side 24

25 5. Teori og analyse Dette afsnit vil bestå af en kortfattet redegørelse for hormonerne oxytocin og prolaktin i forhold til deres virkninger og egenskaber i forbindelse med fødselsarbejdet og den efterfølgende stimulering af brystets mælkedannelse og nedløbsrefleks. Afsnittet vil blive afsluttet med en præsentation af udvalgte kapitler og afsnit i bogen Afspænding, ro og berøring af forfatter og professor i fysiologi Kerstin U. Moberg, da disse teorier vil danne grundlag for dele af det efterfølgende analyseafsnit Prolaktin I hypofyseforlappen produceres en mængde hormoner og prolaktin er ét af disse (Nielsen & Springborg 2005:307). Under graviditeten stiger plasmakoncentrationen af prolaktin langsomt, men hæmmes af andre hormoner, således at der ikke produceres mælk før efter fødslen. Frigivelsen af prolaktin stimuleres af nedløbsrefleksen, som udløses ved stimulation af brystet eksempelvis ved hud-til-hud kontakt og når barnet får fat og sutter på brystvorten (Sundhedsstyrelsen 2009b:33f). Prolaktin stimulerer derpå mælkeproduktionen, særligt i etableringsfasen af et ammeforløb, hvorfor det er væsentligt, at mor og barn får mulighed for at tilbringe den første tid sammen og gerne hud-til-hud (ibid) Oxytocin Hormonet oxytocin dannes i hjernecenteret hypothalamus og frigives derefter via hypofysebaglappen, hvor det føres via blodbanen og rundt i hele kroppen (Nielsen & Springborg 2005:286f). Oxytocin har længe været kendt for sin medvirken i fremkaldelsen af kontraktioner i uterus, ved at påvirke receptorerne i den glatte muskulatur under og efter en fødsel (ibid:289). Under graviditeten og særligt i sidste trimester øges antallet af oxytocinreceptorer markant og dette skyldes i høj grad påvirkning fra det kvindelige kønshormon østrogen (Coad & Dunstall 2005:311). Hormonet er ligeledes en aktiv medspiller i ammeetableringen, hvor det bevirker, at nedløbsrefleksen bliver stimuleret, hvorefter hormonet prolaktin stimulerer mælkeproduktionen til at gå i gang. Oxytocin har derpå en uddrivende effekt, således at modermælken bliver presset ud af mælkegangene, når barnet sutter effektivt på brystvorten (Sundhedsstyrelsen 2009b:35ff). Side 25

26 Hormonet har dog også langt mere alsidige funktioner og dette er i høj grad blevet tydeliggjort af den svenske forsker, foredragsholder og professor i fysiologi Kerstin Uvnäs Moberg (f. 1944), som har viet en stor del af sin forskning til dette hormons egenskaber, virkninger og samspil med andre hormonelle og kropslige funktioner. Moberg er, foruden at være hoved- og medforfatter på mange videnskabelige studier, forfatter til bogen Afspænding, ro og berøring (2006), hvori hun sammenfatter og sammenkæder en stor del den viden, der eksisterer om oxytocin og de fysiologiske processer, som hun ynder at kalde ro-hvile-systemet. Bogens første del giver læseren en indføring i årsagerne til Moberg s interesse i oxytocin og ro-hvile-systemet og særligt afsnittet 4. En kropslig reaktion (Moberg 2006:36), finder jeg relevant set i forhold til dette projekts specifikke problemstilling. I dette afsnit bliver teorien omkring ro-hvilesystemet, hvor hormonet oxytocin spiller en nøglerolle, konkretiseret og jeg vil nedenfor redegøre kortfattet for denne og uddrage centrale citater: Moberg argumenterer i afsnittet for, at de fysiologiske processer i menneskekroppen er dualistiske, forstået på den måde, at der for alle naturlige tilstande findes fysiske reaktioner, der opvejer eller udligner denne tilstand (ibid:37f). Et godt eksempel på denne tese kommer til udtryk ved følgende eksempel: I modsætning til kamp-flugt-reaktionen præges ro-hvile-reaktionen af sænket blodtryk og lave niveauer af stresshormonet kortisol. Fordøjelsen, især optagelse af næringsstoffer, bliver mere effektiv, og kroppens depoter fyldes op. Blodgennemstrømingen i hud og slimhinder øges, mens den mindskes i vores muskler (ibid:38f). Kamp-flugt-reaktionen er altså ifølge Moberg ro-hvile-reaktionens modsætning og hun kommer med mange konkrete eksempler på, i hvilke situationer reaktionsformerne kommer til udtryk. Moberg understreger, at begge reaktionsformer er nødvendige, for at skabe den livsnødvendige balance, hvor kroppen dels kan mobilisere al sin kraft i en stress-situation og regenerere, når kroppen slapper af (ibid:39). Figur 4.1 (ibid:41.vedlagt som bilag 3) er en aftegning af begge kropslige systemer og giver et godt indblik i kroppens fysiologiske processers kompleksitet. Side 26

27 Jeg har også udvalgt bogens del 3, som baggrund for analyseafsnittet og jeg vil særligt beskæftige mig med afsnit 8 Virkningen af oxytocintilførsel (ibid:79-92), hvor Moberg redegør for en del af de dyreforøg hun har gennemført og hvilken betydning disse resultater muligvis kan have for mennesker. Jeg inddrager desuden afsnit 10 Sådan begyndte det (ibid: ), som har særligt fokus på den relation oxytocin har til amningen og mor og barns tidlige tilknytning. 6. Analyse I det kommende afsnit vil jeg anvende de førnævnte uddrag fra Afspænding, ro og berøring (Moberg 2006) til at analysere udvalgte resultater fra det præsenterede empiriske materiale. Det hormonelle samspil er centrale temaer i både teori og empiri, hvorfor jeg finder denne tilgang relevant i forhold til at kunne besvare min problemformulering. Som jeg netop har gjort rede for i den kildekritiske gennemgang af studiet, er der visse usikkerhedsestimater og bias forbundet med gennemførelsen af studiet, hvorfor jeg ikke finder den interne validitet i top. Af denne årsag bliver studiets resultater i det følgende anvendt velvidende, at der skal tages visse forbehold for graden af den bagvedliggende evidens Ro-hvile-systemets indvirkning på plasmaoxytocin og nedløbsrefleks I Amning en håndbog for sundhedspersonale (Sundhedstyrelsen 2009) påbegyndes afsnittet om nedløbsrefleksen med disse ord: Det er vigtigt, at moderen er afslappet (ibid:34), men hvad vil det sige rent konkret og hvilken rolle spiller hormonerne i opnåelsen af denne tilstand? Dette finder jeg relevant at søge en forklaring på, ved at anvende Kerstin Mobergs teori omkring ro-hvile-systemet i analysen af studiets resultater. Som det fremgår af teorien, kendetegnes ro-hvile-systemets fysiologi ved at blodtryk og puls sænkes, blodgennemstrømingen af hud og slimhinder øges, niveauet af stresshormoner er lave, fordøjelsen fungerer effektivt samt kroppens lægende processer stimuleres (Moberg 2006:40). Disse fysiske karakteristika virker i sagens natur befordrende for kropslig og sjælelig velvære og det er derfor nærliggende at drage den Side 27

28 slutning, at ro-hvile-systemet har en central funktion, når det kommer til etableringen af et vellykket ammeforløb (ibid: 37f). Dette vil jeg nu forsøge at konkretisere, ved at inddrage udvalgte data fra det kvantitative forskningsstudie Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum (Jonas et al. 2009). Sammenfatning af resultater Det fremgår af studiets figur 1 A, som viser de gennemsnitlige niveauer af plasmaoxytocin for alle inkluderede kvinder, at der sker en pulserende frigivelse af oxytocin, når barnet begynder at sutte på brystvorten (ibid:75). Plasmaoxytocin når sit maksimale niveau cirka 1,5 minut efter den første stimulation. Plasmaoxytocin topper herefter 3-4 gange indenfor de første 10 minutter, hvorefter kurven atter viser en faldende tendens. Plasmaoxytocin vender tilbage på det normale niveau cirka 20 minutter efter barnet begyndte at sutte (ibid). Figur 1 B viser den tilsvarende graf for plasmaprolaktin, hvor det fremgår, at dette hormon først topper cirka 20 minutter efter, barnet er begyndt at sutte. Af disse resultater er det derfor nærliggende at udlede, at hvert hormon har sin egen specifikke funktion i forhold til mælkeproduktionen, hvilket også er beskrevet indgående i den videnskabelige litteratur (Coad & Dunstall 2005; Sundhedsstyrelsen 2009b). Sammenholdt viser disse figurer den grafiske fremstilling af nedløbsrefleksen, som er den fysiologiske proces der stimulerer mælkeproduktionen til at gå i gang (Sundhedsstyrelsen 2009b:34f). Analyse I studiet blev mor og barn lagt hud-til-hud, når barnet udviste tegn på sult, hvorefter der blev taget tid på, hvor længe der gik inden barnet begyndte at sutte på brystvorten (ibid:73). Tabel 2 viser, at tidsintervallet ikke varierede signifikant imellem de forskellige grupper af inkluderede kvinder (ibid:76). Medianværdien for alle deltagere blev udregnet til to minutter, hvilket altså kan udledes at være det gennemsnitlige tidsinterval der går, fra mor og barn ligges hud-til-hud og til nedløbsrefleksen stimuleres. Ro-hvile-systemet aktiveres eksempelvis ved berøring og varme, dette fremgår af Figur 4.1 (Se bilag 3). Derfor er den førnævnte situation, hvor mor og barn Side 28