SIRIUS HØJ Søulykkesrapport om kæntring

Transkript

1 SIRIUS HØJ Søulykkesrapport om kæntring 10. MARTS 2018

2 SØULYKKESRAPPORT OM KÆNTRING AF SIRIUS HØJ DEN 10. MARTS 2018 udgivet af DMAIB Den Maritime Havarikommission Batterivej 9 DK-4220 Korsør Denne rapport er udgivet 15. april 2019 ISSN: Foto: SIRIUS HØJ Kilde: Den Maritime Havarikommission Læs mere på Denne rapport må gengives i alle formater og medier, såfremt den anvendes i korrekt gengivelse og ikke i en misvisende sammenhæng. Rapportens titel og ophav skal angives. Den Maritime Havarikommissions undersøgelser foregår adskilt fra den strafferetlige efterforskning uden anvendelse af juridiske bevisførelsesprocedurer og uden noget andet grundlæggende formål end at lære om ulykker med henblik på at undgå ulykker i fremtiden. Derfor kan anvendelse af denne rapport til andre formål føre til fejlagtige eller vildledende fortolkninger. 2

3 Indhold Forord ULYKKEN Baggrund Hændelsesforløb UNDERSØGELSEN Skibet Syn og godkendelse Bemanding Uddybning Undersøgelse af havbund Kæntringen ANALYSE & KONKLUSION TILTAG APPENDIX

4 Forord Den 10. marts 2018 kl kæntrede SIRIUS HØJ pludseligt uden for Bogense Havn. Kæntringen skete i løbet af få sekunder, mens skibets to besætningsmedlemmer befandt sig henholdsvis i skibets styrehus og førerhuset på skibets gravemaskine. Det lykkedes begge besætningsmedlemmer at komme ud af henholdsvis skibets styrehus og gravemaskinens førerhus, og de blev herefter reddet i land af redningspersonale i en båd. Havarikommissionen blev underrettet om ulykken samme dag. På grund af ulykkens alvorlige karakter iværksatte havarikommissionen en undersøgelse. Havarikommissionen undersøgte skibet, mens det lå uden for Bogense Havn og foretog derefter undersøgelser af skibet, da det kom på værft. Undersøgelsen af ulykken fokuserede på følgende forhold: Hvilke tekniske omstændigheder fik SIRIUS HØJ til pludseligt at kæntre? Hvilke faktorer førte til, at skibets besætning ikke havde en erkendelse af, at skibet var i fare for at kæntre? Havarikommissionen konkluderer i rapporten, at kombinationen af en stor og hurtig kursændring samt lastens tyngde og materialesammensætning med frie væskeoverflader medførte et krængende moment, som var større end skibets oprettende moment. Det kunne konstateres, at skibet ikke havde redskaber til effektivt at bestemme skibets stabilitet efter lastningen. Derfor beroede bestemmelsen af skibets stabilitet på et skøn. Lasten havde en større vægtfylde, end besætningen havde forventet. Derfor havde skipperen ikke en erkendelse af, at skibet var i fare for at kæntre, da han foretog en hurtig og stor kursændring. 4

5 Ulykken Ulykkesfortællingen spænder over tidsrummet fra SIRIUS HØJ påbegyndte uddybningsarbejdet i Bogense havn den 10. marts 2018 til skibet kæntrede senere samme dag. Hændelsesforløbet er beskrevet ud fra besætningens perspektiv. Alle tidspunkter er angivet i skibets lokaltid på ulykkesdagen, UTC+1. 5

6 Baggrund SIRIUS HØJ var ejet og drevet af Rederiet Høj A/S. Rederiet beskæftigede sig primært med oprensning og uddybning af havne og indsejlinger, kabelgravning og ammunitionsbjærgning. Uddybningsområde SIRIUS HØJ var et entreprenørskib udstyret med en fastmonteret gravemaskine. Skibet var udstyret med to støtteben, der under uddybning blev sænket ned på havbunden. Skibets lastrum var en åben lastkasse uden luge (figur 2). Skibet var bemandet med to mand, en skipper og en bedstemand. De var normalt om bord en Auge af gangen og holdt derefter en uge fri. SIRIUS HØJ var den 10. marts 2018 beskæftiget med uddybning af m 3 bundmateriale i indsejlingen til Bogense havn samt umiddelbart inden for molerne. Det var hensigten at uddybe til en vanddybde på 4 meter (figur 1). Figur 1: Bogense Havn Kilde: Geodatastyrelsen/Den Maritime Havarikommission Figur 2: SIRIUS HØJ Kilde: Rederiet Høj A/S 6

7 Hændelsesforløb SIRIUS HØJ påbegyndte uddybningsarbejdet inde i Bogense Havn umiddelbart inden for molerne klokken den 10. marts Vejret var godt, og det var næsten vindstille. Da skibet var fuldt lastet, sejlede det længere ind i havnebassinet og vendte, hvorefter det sejlede 1,5 sømil ud til klappladsen og lossede det opgravede materiale (figur 3). Uddybning og sejlads frem og tilbage til klappladsen tog ca. 2,5 timer pr. ladning. Som ventet bestod det opgravede materiale af det, som besætningen kendte som plut, som er en form for finkornet mudder. Omkring middagstid var skibet for anden gang fuldt lastet op til 80 m 3 -mærket i lastkassen og klar til at sejle ud til klappladsen. Skipperen var i styrehuset, og bedstemanden sad i gravemaskinens førerhus. Bedstemanden vendte gravemaskinens skovl agterefter og lod den hvile på toppen af lasten som sædvanligt. Skipperen løftede skibets støtteben op og gjorde klar til at vende skibet inde i havnen. Det var nødvendigt at vende skibet, da det lå med stævnen ind i havnehullet. Da skibet havde vendt, sejlede det med 4-5 knobs fart ud af havnen mod klappladsen (figur 3). Da skibet nåede meter uden for havnen, blev der slækket en smule op for at tage farten af skibet og forberede et styrbord drej omkring den første bøje i indsejlingen til havnen. Skipperen skiftede fra autopilot til håndstyring og indledte drejet. Mens skibet drejede, bemærkede skipperen, at lasten forskubbede sig til bagbord. Pludselig krængede skibet kraftigt mod bagbord. Bedstemanden, der befandt sig i gravemaskinen, forsøgte straks at hæve gravemaskinens skovl for at svinge den mod styrbord for at give ballast til modsatte side af krængningen. Klapplads Uddybningsområde Figur 3: Tilsigtet rute til klappladsen ved anden losning Kilde: Geodatastyrelsen/Den Maritime Havarikommission 7

8 Skipperens placering på skibets styrehus Bedstemandens placering på gravemaskinens førerhus Figur 4: SIRIUS HØJ efter kæntringen Kilde: Den Maritime Havarikommission Før bedstemanden nåede at aktivere skovlen, krængede skibet helt over på bagbord side, og vandet fossede ind i gravemaskinens førerhus. Bedstemanden forsøgte at redde sig ud af førerhuset, men uden held. Vandtrykket på døren til førerhuset gjorde det umuligt at åbne den. Da førerhuset var helt vandfyldt, lykkedes det ham at slippe ud gennem skydevinduet i sidedøren. Efter han kom ud af førerhuset, lykkedes det ham at komme ud af vandet og kravle op på førerhuset. Da skibet kæntrede, stod skipperen i midten af styrehuset og betjente ror og maskine. Han nåede lige at koble motoren ud, før skibet lagde sig på siden, og han mistede fodfæstet. Han måtte kæmpe sig op til vinduet i center af styrehuset, som var åbent, og hvor han kunne kravle ud. Han kom ud og op på styrehusets tag, hvorfra han kunne se bedstemanden stå på førerhuset (figur 4). Mens skipperen og bedstemanden reddede sig ud af skibet, ringede nogle forbipasserende på land til alarmcentralen. Kort efter ankom et redningsfartøj. Skipperen og bedstemanden blev herefter bragt til land og kørt til Odense Universitetshospital. De blev begge udskrevet senere samme dag. Den Maritime Havarikommission er blevet underrettet om, at SIRIUS HØJ som følge af forliset er blevet skrottet. 8

9 Undersøgelsen Formålet med undersøgelsen var at afdække de omstændigheder, som førte til SIRIUS HØJ pludselige kæntring. De følgende afsnit beskriver faktuelle omstændigheder, som havarikommisisonen har fundet relevante at afdække i forståelsen af ulykkeshændelsen. 9

10 Ved undersøgelsen af SIRIUS HØJ efter bjærgningen blev det konstateret, at skibets konstruktion var intakt, og der ikke var sket en vandindtrængning før kæntringen. Havarikommissionens undersøgelse fokuserede derfor på, hvordan skibet pludselig kunne miste stabiliteten i en tilsyneladende normal driftssituation. Undersøgelsen omfattede skibets konstruktion og stabilitet, uddybningsmetode og skibets bemanding, og havde til formål at besvare følgende spørgsmål: Hvilke tekniske omstændigheder fik SIRIUS HØJ til pludseligt at kæntre? Hvilke faktorer førte til, at skibets besætning ikke havde en erkendelse af, at skibet var i fare for at kæntre? Skibet SIRIUS HØJ blev bygget i 1970 som bulkskib beregnet til at fragte cement (figur 5). I 1987 fik skibet ny ejer og blev i den forbindelse ombygget til entreprenørfartøj, hvor det fik monteret en lastkasse, en gravemaskine og to støtteben (figur 6). Skibets lastkasse, gravemaskine og støtteben havde alle indflydelse på skibets stabilitet og vil derfor blive beskrevet i de følgende afsnit. Lastkassen Midt i skibet var der en lastkasse uden luge. Længden på lugekassen var ca. 7 meter og bredden 5 meter. Højden fra bunden af lastrummet til den øvre kant af lugekarmen var knap 3 meter med skrånende sider i bunden. Ifølge beregninger i stabilitetsbogen havde lastkassen et rumfang på 89,6 m 3. Figur 5: Generalarrangement, nybygning år 1970 Kilde: Nordsøværftet A/S Støtteben Gravemaskine Lastkasse Figur 6: Generalarrangement efter ombygning i 1987 Kilde: Rådgivende skibsingeniør William Scharling 10

11 93 80 Lastemærker 65 Lænseport Lænseport Figur 7: Lænseporte og lastemærker i lastkassen Kilde: Den Maritime Havarikommission På ulykkesdagen var skibet lastet med 80 m 3 bundmateriale, hvilket var over lastkassens lænseporte (figur 7 og 8). Lastkassen var forsynet med to lænseporte på hver side af lugekarmen over dækket (figur 7 og 8). Formålet med lænseportene var at dræne vand fra toppen af lasten for at mindske effekten af den frie væskeoverflade, når lastkassen var fyldt. Lænseportenes funktion var at åbne, når der opstod et vandtryk inde fra lastkassen, når skibet krængede i søen, og omvendt lukke tæt mod lastkassen, hvis der kom vand ind på dækket. Lænseportene var forsynet med en skalkningsanordning, som kunne holde lænseportene lukkede, når skibet var fuldt lastet, samt kæder og tovværk, der kunne holde dem åbne. Havarikommissionens undersøgelser af skibet viste, at lænseportene på ulykkesdagen var skalkede og derfor ikke var i funktion efter hensigten. Gravemaskinen I forbindelse med ombygningen til entreprenørskib i 1987 blev SIRIUS HØJ udstyret med en gravemaskine ude på bakken. Gravemaskinerne holdt kun i kortere perioder, da de blev udsat for et omfattende slid i et miljø, hvor de blev udsat for saltvand. Gravemaskinen, der var monteret om bord på SIRI- US HØJ, var derfor blevet udskiftet løbende. Den nuværende havde et udlæg på gravearmen på ca. 10 meter og kunne grave til en vanddybde på ca. 5 meter (figur 9, næste side). Figur 8: Lænseporte og lastemærker i lastkassen Kilde: Den Maritime Havarikommission 11

12 Gravemaskinen fungerede både som laste- og lossearrrangement af det opgravede materiale. Under forlægning fra uddybningsområde til klapplads blev gravemaskinens skovl placeret på lasten. Støtteben Skibet var forsynet med to støtteben med en højde på 8 meter. De kørte i et skørt ned gennem skibet mellem styrehuset og lastkassen. Støttebenene blev betjent fra broen og blev kørt op og ned ved brug af hydraulik (figur 10). Støttebenenes formål var at stabilisere skibet, når det var i gang med uddybningsarbejde. Figur 9: Gravemaskine på bakken af SIRIUS HØJ Kilde: Den Maritime Havarikommission Støtteben Figur 10: Støtteben på SIRIUS HØJ Kilde: Den Maritime Havarikommission 12

13 Syn og godkendelse SIRIUS HØJ var et uklasset skib og blev derfor synet og godkendt af Søfartsstyrelsen. Skibet havde en gyldig fartstilladelse fra 21. august 2017, der tillod skibet at være i: Fart inden for 15 sømil fra den nærmeste kyst inden for linerne Skagen Vinga og vest for 16 gr. østlig længde i Østersøen samt langs Jyllands vestkyst i GMDSS havområde A1. I lastet kondition dog højst 5 sømil fra nærmeste kyst under rolige sø- og vindforhold. Fartstilladelsen var desuden gyldig til international fart. Begrænsninger i fartstilladelsen var at skibet skulle opretholde et fribord på minimum 150 mm i international fart og et minimum fribord på 50 mm i national fart. I juli 2017 blev der udført et bundsyn af DNV-GL på vegne af Søfartsstyrelsen. Der observeredes en del små indtrykninger i skroget, men ingen huller. Derudover blev det observeret, at skibets ror havde en del slitage. Ved bundsynet meddelte rederiet DNV- GL, at lænseportene i lastkassen ville blive modificeret. Det fremgår af rapporten fra DNV-GL: There are four freeing ports on the Deck, from Cargo Hold to Deck. It was informed that these were to be modified to a type, in order to be self-closing toward the cargo hold. This work was not commenced at the time of the survey. Senere samme måned blev lænseportene modificeret til at være selvlukkende fra søen mod lastrummet og fik monteret låseanordninger, så lasten ikke kunne flyde ud. Skibet fik i august 2017 foretaget et periodisk hovedsyn, og Søfartsstyrelsen havde i den forbindelse kun en bemærkning til skibet og dets udstyr. Bemærkningen angik mangler i forhold til skibets adgangsforhold. Ved samme lejlighed blev slidtagen på skibets ror udbedret. Om bord på SIRIUS HØJ fandtes en trim- og stabilitetsbog fra år 2000 med oplysninger om skibet i forskellige basis-lastekonditioner. Lastekonditionerne viste last bestående af vand, mudder, sand og sand med vand. Trim- og stabilitetsbogen indeholdt desuden visse punkter, som besætningen særligt skulle være opmærksomme på, herunder [at] viste stabilitet ikke i sig selv sikrer ubetinget mod kæntring eller fritager føreren for ansvar. Der skal stadig udøves sund dømmekraft og godt sømandsskab under hensyntagen til vejrforhold og farvand. At udrustning og last skal stuves forsvarligt før og under sejlads. At der udarbejdedes nye stabilitetsoplysninger, hvis der foretages ombygninger, der har indflydelse på stabiliteten. Hensigten med stabilitetsbogen var bl.a., at den skulle anvendes som opslagsværk til at beregne skibets stabilitet, afhængigt af hvilken type ladning skibet skulle lastes med, og hvilken tankkondition skibet havde. Stabilitetsbogen angav beregninger af skibets statiske stabilitet i forskellige basiskonditioner. På baggrund af disse statiske basiskonditioner kunne skipperen sammen med en vurdering af dynamiske forhold såsom sø og vejr foretage et skøn af skibets stabilitet. Stabilitetsbogen omfattede ikke de løbende mindre modificeringer af skibet siden 2000, hvilket ikke er i uoverensstemmelse med de gældende regler på området. Havarikommissionen har derfor ikke med sikkerhed kunnet fastslå, hvad skibets nøjagtige letvægt var på ulykkestidspunktet. Bemanding Søfartsstyrelsens besætningsfastsættelse i national fart for SIRIUS HØJ var følgende: 1 fører med bevis som kystskipper 1 bedstemand med bevis som kystskipper 1 ubefaren matros, som skulle være skikket til udkig, var kun krævet, når den daglige sejlads oversteg 14 timer. Mindst et af medlemmerne af besætningen skulle være i besiddelse af duelighedsbevis i motorpasning. Bedstemanden skulle være i besiddelse af duelighedsbevis i sejlads. Om bord på SIRIUS HØJ var den pågældende dag følgende besætningsmedlemmer: 13

14 Skipper: 47 år, bevis som sætteskipper, 30 års erfaring til søs. Havde sejlet som fører på SIRIUS HØJ i et år. Bedstemand: 42 år, bevis som sætteskipper,10 års erfaring til søs. Havde sejlet som bedstemand på SIRIUS HØJ i halvandet år. For at kunne varetage uddybningsarbejde om bord på et entreprenørfartøj som SIRUS HØJ var det nødvendigt at tilegne sig kompetencer og viden, som er særligt tilknyttet dette segment af fartøjer og operation. Eftersom der ikke findes en særskilt uddannelse i at udføre uddybningsarbejde fra skibe, er det kompetencer, som skal tilegnes på skibene ved sidemandsoplæring. Begge besætningsmedlemmer om bord på SIRIUS HØJ havde gennemgået denne type sidemandsoplæring. Én af de kompetencer, som var nødvendig at tilegne sig, var at kunne foretage et skøn af skibets stabilitet under uddybningsarbejdet og vurdere, hvor stor lastmængde skibet kunne tage om bord alt afhængig af bundmaterialets beskaffenhed. Uddybning Arbejdsmetode SIRIUS HØJ havde som primære arbejdsopgaver at uddybe i havneindsejlinger samt at bygge havnemoler. Skibet fik tildelt arbejdsopgaver gennem rederiet, der sendte tilbud til havnene om løsning af en opgave. Derefter fik skibet af rederiet opgaven tilsendt med en uddybende beskrivelse. Herefter var det så op til skipperen at tage kontakt til den pågældende kunde, så man kunne aftale det videre forløb og få detaljerne på plads. Uddybningsarbejdet på SIRIUS HØJ foregik ved, at skipperen lagde skibet i position for gravning og kørte støttebenene ned på havbunden, så skibet blev til en fast platform. Det var nødvendigt at sænke benene forud for gravningen, fordi skibets stabilitet ellers ville blive påvirket i en uhensigtsmæssig grad, mens der blev arbejdet med skibets gravemaskine. Når støttebenene var nede, gav skipperen besked til bedstemanden i gravemaskinen om at påbegynde gravningen. Gravning foregik over skibets stævn. Bedstemanden førte skovlen ned til havbunden og tog bundmateriale op. Skovlen blev derefter hævet ud af vandet, og gravemaskinen blev drejet, så det opgravede materiale kunne overføres til lastkassen. Denne proces blev gentaget, indtil den vanddybde, som var blevet aftalt med kunden, var opnået. Skipperen kunne under uddybningsarbejdet se vanddybden på skibets ekkolod. Støttebenene blev hævet, når der var udgravet til den bestemte vanddybde på skibets position. Når skibets støtteben blev hævet, kunne skipperen ved at se på fribordet bedømme skibets nedlastning og på den måde foretage et skøn af, hvordan lastmængden påvirkede skibets stabilitet. Hvis skipperen vurderede, at skibets stabilitet ikke kunne modstå yderligere lastning, sejlede skibet til klappladsen og lossede lastkassens indhold. Ellers blev skibet flyttet 4-5 meter frem til næste position for uddybningen. På SIRIUS HØJ havde man ikke teknologi til beregning af stabilitet og skibets aktuelle lastekondition fx lastberegningsprogrammer eller en vægt tilknyttet gravemaskinens skovl. Fraværet af denne type teknologi var normalt for denne type uddybningsskibe. Kun af og til benyttede man sig af stabilitetsbogens udregnede eksempler på lastning af skibet. I stedet benyttede man sig af besætningens erfaringer. Disse erfaringer blev brugt til løbende at vurdere, hvordan stabiliteten blev påvirket af lastens mængde og bundmaterialets sammensætning. Skibets besætning var blandt andet opmærksom på, hvor flydende lasten var. Skibets fribord og rulninger var indikatorer på, i hvilken grad lasten påvirkede stabiliteten. Var skibets bevægelser hurtige, vurderede skibets besætning, at stabiliteten var god. Var bevægelserne langsomme, vurderede besætningen, at skibets stabilitet var forringet. En del af besætningens faglighed bestod i at kunne udnytte skibets lasteevne maksimalt, da det ville sikre besparelser på brændstof og mandetimer. Derudover ville det også betyde en hurtigere afvikling af uddybningsopgaven, så skibet kunne komme videre til næste opgave. Som et incitament fra rederiets side, til at uddybningsarbejdet blev udført mest muligt effektivt, blev skipper ud over sin grundløn aflønnet med en procentdel af skibets månedlige omsætning. Havarikommissionen har dog ikke kunnet afdække en direkte sammenhæng mellem formen for aflønning og forliset af SIRIUS HØJ. 14

15 Uddybningsopgaven i Bogense havn Bogense Havn ejes af Nordfyns Kommune. Havnen bestod af et langt og smalt bassin samt en marina. I indsejlingen til havnen var der gravet en sejlrende på fire meters dybde (figur 11). Det var nødvendigt hvert år at uddybe området ud for havnen samt i havnebassinet på grund af tilsanding. Rederiet Høj havde forestået den årlige uddybning af havnen de forrige fem år. Den normale proces for uddybningen var, at skibet ankom til havnen samme dag, som den aftalte opgave skulle udføres. Skibsføreren ville om morgenen eller tidligt om formiddagen tage kontakt til havnefogeden. Under dette møde ville arbejdsområdet blive aftalt, samt hvor mange kubikmeter der skulle fjernes. Typisk ville opgaven lyde på at uddybe til en vis vanddybde. Derudover ville skipperen og havnefogeden aftale, hvor skibet skulle gøre af det opgravede materiale. Antal arbejdsdage ville blive aftalt, og der ville være en snak om, hvilke faktorer der kunne forsinke opgaven. Vejret ville ofte være en begrænsende faktor for, om uddybning kunne finde sted eller måtte udskydes. Det ville i forløbet blive aftalt, hvornår opgaven kunne forventes at være færdig. Efter mødet med havnefogeden ville skibet blive gjort klar til opgaven. Herefter ville man sejle ud til den første graveposition. Skibsføreren og bedstemanden ville på baggrund af deres observationer og samtaler med havnefogeden tage bestik af, hvor mange skovlfulde de kunne have med på hver tur til klappladsen. Uddybningsområde Figur 11: Uddybningsområde i Bogense Havn Kilde: Geodatastyrelsen/Den Maritime Havarikommission Undersøgelse af havbund Besætningen om bord på SIRIUS HØJ vurderede, at det opgravede materiale, som skibet var lastet med forud for kæntringen, bestod af plut, der er en betegnelse for mudder. I forbindelse med havarikommissionens undersøgelse af skibets stabilitet blev det dog konstateret, at besætningen ikke havde en specifik viden om det opgravede materiales beskaffenhed f.eks. type af materiale, materialets karakteristika og vægtfylde. Derfor var det relevant at foretage prøvetagning af havbunden i indsejlingen til Bogense Havn og i havnehullet, hvor SIRIUS HØJ foretog uddybningsarbejde på ulykkesdagen (figur 12, næste side). Havarikommissionen fik foretaget i alt ti prøver af havbunden. Disse prøver viste en betydelig variation i typen af bundmateriale i området. Prøverne af havbunden viste forekomster af moræneler, sand og gytje 1 (figur 13, næste side). Variationen i havbundsmaterialet kunne forekomme inden for ganske få meter, og de forskellige havbundsmaterialer havde forskellig vægtfylde samt karakteristika. Variationen i havbundsmaterialets vægtfylde var stor inden for samme geografiske område. Prøverne viste eksempler på, at havbundsmaterialets vægtfylde inden for ganske få meter kunne svinge fra 1,2 g/ml for gytje til 2,1 g/ml for sand. Sandet var altså 75% tungere end gytjen. 1 Gytje svarer til det materiale som besætningen kendte som plut. 15

16 06: Sand 08: Gytje 05: Sand 07: Gytje 2. Uddybning 09: Gytje 03: Gytje 10: Sand 04: Gytje 02: Gytje 01: Gytje Figur 12: Oversigt over havbundsprøver i Bogense Havn Kilde: GEUS/Geodatastyrelsen/Den Maritime Havarikommission Gytje består af både omsat organisk materiale og uorganisk materiale. Materialet havde en ganske lille vægtfylde på 1,2 g/ml. Gytjes karakteristika gør, at den befinder sig i vandsøjlen, når der er bevægelse i denne. Det vil sige ved blæsevejr. Når vandsøjlen igen er rolig, synker gytjen til bunds. Gytjen flytter sig derfor nemt ind i havneindløb og i havne, hvor vandsøjlen ofte er i ro. Dette betyder også, at gytje har en vandig konsistens. Sands karakteristika gør, at det kun flytter sig på havbunden, når det blæser kraftigt og der skabes sø, og det lægger sig hurtigt på bunden, når det ikke længere blæser. Ved uddybningsarbejde vil de opgravede materialer være blandet, men lige så snart de kom op i lastkassen, vil de lagdele sig i lastkassen. Sandet, som er det tungeste materiale, vil synke til bunds. Gytjen lægger sig ovenpå, og øverst vil der lægge sig vand (figur 14). Ved hjælp af skibets AIS-data har havarikommissionen konstateret, at SIRIUS HØJ havde foretaget uddybning i et område inden for havnehullet forud for skibets kæntring. Havbundsprøverne 09 og 04 er taget i dette område, som påviste forekomst af henholdsvis finsand og gytje. Det er derfor sandsynligt, at SIRIUS HØJs lastkasse på tidspunktet for kæntringen har været fyldt med en blanding af gytje og sand. Prøvenr. Materiale Massefylde g/ml 1 Gytje 1,29 2 Gytje 1,24 3 Gytje 1,26 4 Gytje 1,28 5 Sand 2,13 6 Sand 2,20 7 Gytje 1,29 8 Gytje 1,36 9 Sand 1,95 10 Sand 2,12 Figur 13: Tabel over havbundsprøver i Bogensen Havn Kilde: GEUS Vand Gytje Sand Figur 14: Skitse af lastens lagdeling Kilde: Den Maritime Havarikommission 16

17 Kæntringen SIRIUS HØJs kæntringsulykke i Bogense Havn skete, da skibet var på vej mod klappladsen uden for havnen efter skibets anden uddybning, hvor det havde lastet ca. 80 m 3 opgravet materiale fra havbunden. Ifølge skibets AIS sejlede skibet ud af havnen kl Kl befandt skibet sig uden for havnemolerne og skulle foretage et styrbord drej for at komme frem til klappladsen, hvor lasten skulle losses. Af skibets AIS-data, rorindikator og rorstilling fremgik det, at skibet var i færd med at foretage en kursændring på ca. 90 grader inden for et tidsrum på 80 sekunder (figur 15 og 16). Under det hårde drej observerede besætningen om bord, at lasten forskød sig agterover mod bagbord (figur 17, næste side). Figur 15: Rorindikator på SIRIUS HØJ efter kæntring Kilde: Den Maritime Havarikommission Rorstilling Figur 16: Rorstilling på SIRIUS HØJ efter kæntring Kilde: Den Maritime Havarikommission 17

18 Ved at sammenholde skibets AIS-data med positioner for prøvetagning af havbunden, har Den Maritime Havarikommission kunnet sandsynliggøre, at det opgravede materiale, som SIRIUS HØJ havde i lastkassen efter anden uddybning, bestod af en blanding af finsand og gytje. Finsand er karakteriseret ved stor vægtfylde, mens gytje er et vandmættet materiale med større vægtfylde end vand. Grundet materialernes forskellige vægtfylde og beskaffenhed vil materialerne lagdele sig i lasten med det mest flydende lag i toppen. Da SIRIUS HØJ befandt sig i det skarpe sving uden for Bogense Havn, fik skibet en mindre krængning, som fik vandet i toppen af lasten til at forskyde sig mod bagbord. Lænseportene i lastkassen var skalkede, og vandet kunne derfor ikke løbe ud af lastkassen under drejet, og den frie væskeoverflade kom således til at påvirke krængningen yderligere. Den vandmættede gytje blev dernæst påvirket af drejet og begyndte efter få sekunder også at forskyde sig til bagbord, og med lidt forsinkelse blev finsandet i bunden af lasten også påvirket. Denne forskydning af lastens vægt mod bagbord og den frie væskeoverflade skabte en uoprettelig krængning, som skibets oprettende moment ikke kunne korrigere for. Det har været afgørende, at skibet var lastet over de skalkede lænseporte, fordi den frie væskeoverflade befandt sig over dækshøjde. Derfor kæntrede SIRIUS HØJ kl den 10. marts Vand Gytje Sand Figur 17: Skitse af lastforskydning ved krængning Kilde: Den Maritime Havarikommission 18

19 Analyse & konklusion I dette afsnit fremlægger Den Maritime Havarikommission en analyse og konklusion på, hvilke omstændigheder der førte til SIRIUS HØJs kæntring. Analysen og konklusionen er baseret på hændelsesforløbet og redegørelsen af de faktuelle omstændigheder. 19

20 Kæntringen SIRIUS HØJ kæntrede den 10. marts 2018 kl uden for Bogense Havn i forbindelse med en uddybningsopgave, da skibet fuldt lastet var på vej mod klappladsen for at losse opgravet bundmateriale. Kombinationen af en stor og hurtig kursændring samt lastens tyngde og materialesammensætning med frie væskeoverflader medførte et krængende moment, som var større, end skibets oprettende moment. Kæntringen skete på skibets anden uddybning på denne dag. Første uddybning var forløbet uproblematisk, og skibets besætning havde efter anden uddybning ikke en oplevelse af, at skibets stabilitet befandt sig i en kritisk tilstand forud for kæntringen. Havarikommissionen har derfor fundet det relevant at undersøge, hvilke faktorer der havde indflydelse på besætningens manglende erkendelse af, at skibet var i fare for at lide stabilitetssvigt. Manglende kendskab til lastens påvirkning af skibets stabilitet Der var ingen teknologiske redskaber om bord på SIRIUS HØJ til at bestemme lastens vægt, vægtfylde og flydeegenskaber eller til løbende at beregne skibets stabilitet. Lastens indflydelse på skibets stabilitet blev derfor vurderet på baggrund af besætningens erfaring. Det eneste ombordværende redskab til vurdering af lastens indflydelse på skibets stabilitet var skibets stabilitetsbog. Den blev dog sjældent anvendt om bord på SIRIUS HØJ 1. Skibets stabilitetsbog indeholdt beregninger af stabiliteten ved last med forskellig vægtfylde. For at kunne anvende stabilitetsbogen var det nødvendigt at kende lastens vægtfylde. Da der ikke var redskaber om bord til at bestemme lastens vægtfylde, beroede bestemmelsen af lastens vægt på besætningens vurdering. Stabilitetsbogen bemærkede eksplicit, at netop vurderingen af vejrforhold og farvandets indflydelse på stabiliteten beroede på besætningens dømmekraft, altså var det et skøn. Stabilitetsbogen var i den forstand ikke et værktøj til eksakt beregning af skibets stabilitet, men snarere et redskab til at foretage et skøn. Det er i den forbindelse havarikommissionens vurdering, at stabilitetsbogen ikke kunne stå alene, når der skulle foretages et skøn af skibets stabilitet. Besætningen om bord skønnede på ulykkesdagen, at det opgravede materiale, de tog om bord, bestod af gytje. På baggrund af tidligere erfaringer med denne type last lastede de ca. 80 m 3 bundmateriale. Havarikommissionen har dog kunnet sandsynliggøre, at lasten bestod af en blanding af gytje og sand, som tilsammen havde en væsentlig højere vægtfylde, samtidig med at den øverste del af lasten var flydende og kunne danne fri væskeoverflade over dæksniveau. Vægten havde en negativ indflydelse på skibets stabilitet, som derfor var mere sårbar over for påvirkningen fra den frie væskeoverflade, da skibet foretog et skarpt drej ud for havnen og kæntrede. På den baggrund kan det konstateres, at lasten var tungere, end besætningen havde forventet. Derfor havde skipperen ikke en erkendelse af, at skibet var i fare for at kæntre, da han foretog en hurtig og stor kursændring. Effektiviseret operation reducerer sikkerhedsmargin Det er ikke i sig selv problematisk at basere vurderingen af stabiliteten på et kvalificeret skøn, så længe skibet opereres med en sikkerhedsmargin, der efterlader rum til afvigelser og variation. En del af besætningens faglighed på SIRIUS HØJ såvel som på andre af denne type skibe var at kunne udnytte skibets lasteevne maksimalt for at sikre en effektiv drift af skibet. Praksissen med at skalke lænseportene vidner om, at man har udnyttet lastkassens fulde kapacitet op til kanten af lugekarmen. Incitamentet til at operere skibet effektivt ved at laste maksimalt blev understøttet fra rederiets side ved at aflønne besætningen med en procentdel af skibets omsætning. Dette betød, at såvel rederi som besætning opererede skibet på kanten af dets stabilitetsmæssige formåen, hvilket førte til en stærkt reduceret sikkerhedsmargin. Fordi skibet blev opereret med en ganske lille sikkerhedsmargin, var der ikke rum for de afvigelser, som besætningens skøn var forbundet med. Dette var en væsentlig faktor for SIRIUS HØJs kæntring. Evakueringen af skibet Kæntringen af SIRIUS HØJ skete så hurtigt og uventet, at skibets besætning ikke havde mulighed for at anvende skibets redningsmidler såsom redningsveste, redningsdragter eller redningsflåde. Besætningsmedlemmerne blev hurtigt fanget inde i henholdsvis skibets styrehus og gravemaskinens førerhus, men det lykkedes dem hver især at komme ud af skibet. Havarikommissionen har tidligere undersøgt kæntringsulykker på lignende entreprenørskibe 2. Fælles for dem er, at kæntringerne er sket hurtigt og uventet, mens besætningen har befundet sig inde i skibet. Det har i ingen af tilfældene været muligt at iværksætte skibets nødprocedure for evakuering og anvende skibets redningsmidler. Den umiddelbare fare har været at blive fanget inde i skibet, og besætningens eneste fokus har derfor været at undslippe skibet. 1 Lignende problematik identificeres i Den Maritime Havarikommissions rapport om JETTE SAJ s forlis den 10. januar JETTE SAJ Forlis den 10. januar BG STONE Forlis den 20. oktober

21 Tiltag 21

22 Den Maritime Havarikommission har i forbindelse med undersøgelsen af SIRIUS HØJs kæntring modtaget følgende forebyggende tiltag fra Rederiet Høj: Rederiet deltager sammen med andre rederier fra søentreprenørbranchen i Fokusgruppe stabilitet oprettet af Søfartsstyrelsen, hvor der arbejdes med emnet stabilitet i entreprenørskibe/ pramme, for at aktivt at være med til at minimere risici for stabilitetsrelaterede, uønskede hændelser. Igangværende tiltag: For at gøre det nemt og hurtigt for besætningen at sikre sig, at skibets stabilitet i en given konditon er sikker, er rederiet i samarbejde med en skibsingeniør ved at udarbejde en skibsførerens vejledning i plancheform som et tillæg til stabilitetsbogen. På én side viser vejledningen for hver kondition en skitse af skibet i den aktuelle kondition med de nødvendige oplysninger, og en skitse som viser skibet hvor det akkurat opfylder minimumskravene til stabilitet. Dette har til formål at gøre det nemt og hurtigt at danne et overblik over sikkerhedsmargin i en given kondition. Vejledningen indeholder også en skitse, som viser ladningsforskydning og udefrakommende faktorers indflydelse på stabiliteten for eksempel vand på sidedæk. Der vil også blive lavet et par skitser med skibet i konditioner, hvor det ikke opfylder minimumskravene til stabilitet, sådan at skibsføreren nemt og hurtigt kan se, hvad der sker, hvis ikke alle stabilitetskrav er opfyldt. Der arbejdes på at udstede en rederiinstruks til skibenes besætninger med de operationelle forhold (bølge (hs) og strømforhold mv). Interne workshops i rederiet, hvor der fokuseres på stabilitet og brug at den nye skibsførerens vejledning. 22

23 Appendix 23

24 SKIBSDATA Navn: SIRIUS HØJ Skibstype: Uddybnings- og entreprenørfartøj Nationalitet: Danmark Hjemsted: Horsens IMO-nummer: IMO-nummer: Kaldesignal: OWLX2 Byggeår: 1970 Byggeværft: Nordsøværftet Klassifikationsselskab: Uklasset Længde overalt: 23,83 m Bredde overalt: 6,61 m Maksimal dybgang: 2,08 m Bruttotonnage: 169 kw Maksimal dybgang: 2,083 m Fremdrivningseffekt: 169 kw Skrogmateriale: Stål Skrogtype: Enkeltskrog SEJLADSDATA Afgangshavn: Bogense, Danmark Ankomsthavn: Bogense, Danmark Sejladstype: Kystnær sejlads Oplysninger om lasten: Gytje og sand Bemanding: 2 Lods om bord: Nej Antal passagerer: 0 VEJRDATA Vind retning og hastighed: Østlig m/s Vand- og lufttemperatur: 2ºC Sigtbarhed: God Lysforhold: Lyst OPLYSNINGER OM ULYKKEN Ulykkens type: Kæntring IMO-klassifikation: Meget alvorlig Dato og tidspunkt: 10. marts 2018 kl Sted for ulykken: Bogense Havn Position: 55º34,32 N 010º04,50 Ø Skibsdrift og rejseafsnit: Uddybning, manøvrering Menneskelige faktorer: Ja Konsekvenser: Skibet forliste. Ingen personskade. 24

25 ASSISTANCE FRA MYNDIGHEDER PÅ LAND OG ALARMBEREDSKAB Hvem var involveret: Anvendte midler: Reaktionstid: Trufne foranstaltninger: Resultater: Beredskab Fyn, VFK/MAS, Søværnet Beredskab Fyns FRB Ca. 18 min. fra kæntring til evakuering. Besætningsmedlemmerne blev evakueret fra skibet. Besætningsmedlemmerne blev bragt til sygehus. OPLYSNINGER OM RELEVANTE BESÆTNINGSMEDLEMMER Skipper: Bedstemand: 47 år, bevis som sætteskipper. 30 års erfaring til søs. Havde sejlet som skibsfører på SIRIUS HØJ i et år. 42 år, bevis som sætteskipper. 10 års erfaring til søs. Havde sejlet som bedstemand på SIRIUS HØJ i halvandet år. 25

26 26