Markedsreformer af velfærdsservice i Danmark og Sverige

Transkript

1 Markedsreformer af velfærdsservice i Danmark og Sverige Hvad er der sket, og hvad er forklaringen? Markedsreformer af velfærdsservice, såsom ældrepleje, børnepasning og sundhedsvæsen, har været mere omfattende i Sverige end i Danmark. Forklaringen er, at Socialdemokratiet i Danmark har afvist sådanne reformer som et ideologisk angreb på velfærdsstaten, mens de svenske socialdemokrater har været mere åbne for at se dem som en fornyelse af velfærdsstaten. Christoffer Green-Pedersen, adjunkt, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet 1 Indledning Reformer af velfærdsstaten har været et tilbagevendende tema i alle OECD-landene igennem de seneste 20 år. Baggrunden for disse debatter har dels været de økonomiske problemer, der har plaget alle disse lande i større eller mindre omfang siden den første oliekrise, og dels nye udfordringer som globalisering, ældrebyrde og ændrede familiemønstre. I alle OECD-landene har man i forlængelse heraf diskuteret reformer af overførselsindkomster såsom pensioner og arbejdsløshedsdagpenge. I de skandinaviske lande har dette imidlertid kun været en side af debatten. Her har man også haft en debat om reformer af velfærdsstatens serviceside. Denne debat har været tæt forbunden med en bredere debat om administrative reformer knyttet til begrebet om»new Public Management«. 2 Når debatten om reformer af velfærdsstaten og debatten om»new Public Management«hænger sammen i de skandinaviske lande, skyldes det, at velfærdsservice som daginstitutioner og ældrepleje er væsentlig mere udbygget i disse lande, og at velfærdsservice generelt, dvs. også f.eks. skoler og sundhedsvæsen, er både offentligt finansieret og produceret. I ikke skandinaviske lande er den velfærdsservice, der findes, typisk organiseret på en anden måde (jf. Rostgaard 2001). I nogle tilfælde kan servicen være organiseret på hel privat basis, men ofte er der tale om, at velfærdsservice drives af f.eks. kirkelige organisationer med stor økonomisk støtte fra det offentlige, men uden for det egentlige offentlige hierarki. Uden for Skandinavien er reformer af velfærdsstatens serviceside med andre ord mindre påtrængende og ikke umiddelbart en debat om New Public Management reformer af den offentlige sektor. I en dansk og skandinavisk sammenhæng er det imidlertid yderst relevant at diskutere New Public Management reformer af velfærdsservicen. Især den del af»new Public Management«, der kan kaldes»markedsreformer«, er relevant. Hermed menes reformer, der på forskellige måder forsøger at introducere træk fra markedet i den offentlige sektor. Konkurrence er ét helt centralt træk, og prisfastsættelse er et andet. De konkrete reformer, der falder ind under betegnelsen markedsreformer, er udlicitering, frit valg for borgerne, privatisering og interne markeder. Når sådanne reformer diskuteres i forbin- 20

2 delse med velfærdsservicen, er det fordi, de indeholder en forventning om, at man kan levere den samme ydelse med mindre udgifter eller en bedre service for de samme midler. På den baggrund kunne man tro, at markedsreformer af velfærdservicen var et udbredt fænomen i de skandinaviske lande. Kigger man imidlertid på markedsreformer af ældrepleje, daginstitutioner og sundhedsvæsen i Danmark og Sverige, er billedet, at ingen af landene har gennemført markedsreformer af velfærdsservicen i stor stil. Der er dog interessante forskelle mellem dem. Som artiklen viser nedenfor, har markedsreformer af velfærdsservicen været mere omfattende i Sverige end i Danmark. Artiklen diskuterer herefter mulige forklaringer. Her argumenteres der for, at forskelle i Socialdemokratiernes holdninger i de to lande har spillet en vigtig rolle. Markedsreformer af velfærdsservicen hvad er der sket? Ser man først på ældreservice, dvs. plejehjem, hjemmehjælp etc., så har der i Danmark fundet markedsreformer sted i enkelte kommuner. Det mest kendte eksempel er nok udliciteringerne på ældre området i Græsted-Gilleleje kommune, men der har også været eksempler på udliciteringer i Hørsholm og Søllerød kommuner (Bertelsen 2000). Disse kommuner er imidlertid undtagelsen, der bekræfter reglen. Systematiske kortlægninger af markedsreformer på ældreområdet viser, at de stort set begrænser sig til ovennævnte eksempler, og der er ikke noget, der tyder på, at det er en tendens på vej frem for alvor (Bertelsen 2000; Institut for Serviceudvikling 1999). I Sverige er der til gengæld sket mere på området. Den svenske ældre service, der tidligere udelukkende var et offentligt, hierarkisk system, har gennemgået to typer af reformer, nemlig adskillelse af producent- og indkøberrollen samt indførelsen af private udbydere af ældreservice. Ideen bag adskillelse af producent- og indkøberrollen er at skabe et internt marked i den offentlige sektor, hvor en enhed står for at indkøbe serviceydelser fra producenterne, der er forvaltningsmæssigt adskilt fra indkøberenheden og byder på opgaven. Flertallet af de svenske kommuner har gennemført sådanne reformer (Socialstyrelsen 1999 og SOU 2000). Private producenter har efterhånden også fået et fodfæste indenfor svensk ældrepleje. Kommunerne har enten udliciteret hjemmehjælp eller køber f.eks. plejehjemspladser af private udbydere. Omkring 40% af de svenske kommuner køber således pladser hos private udbydere og omkring 25% har udliciteret dele af deres ældrepleje. I Sverige er der i dag flere store firmaer med en omsætning i hundrede millioner kroners klassen inden for ældresektoren (Socialstyrelsen 1999). Private udbydere har ikke overtaget den svenske ældrepleje, men de har fået et fodfæste, som de ikke har i Danmark. 3 Vender man sig mod børnepasningsområdet, er kontinuitet også dominerende i Danmark. Lovgivningsændringer har i 1990 erne åbnet op for dels udlicitering på området og dels for de såkaldte puljeordninger, hvor forældre får tilskud fra kommunen til selv at etablere pasning. Begge muligheder har imidlertid kun fået en meget begrænset rolle i den danske børnepasning. Udlicitering af børnepasning har fundet sted, men som på ældreområdet er der også her tale om meget få eksempler (BUPL 2000), som er blevet endnu færre, efter at ISS har opgivet at operere på markedet. Puljeordninger har også fået meget begrænset gennemslagskraft og omfattede i 1999 kun ca. 2% af det samlede antal pladser i Danmark, og tallet har ikke været stigende (Danmarks Statistik, 1997 og 2000). I Sverige har børnepasningsområdet derimod været præget af forandringer. I 1999 blev 13% af de svenske børnepasningspladser udbudt af private udbydere. I omkring halvdelen af tilfældene var der tale om, at forældrene har etableret pasning på linje med de danske puljeordninger, mens private profitmaksimerende selskaber stod for ca. 25% af pladserne (Skolverket 2000 a og b). Som på ældreområdet kan man ikke tale om, at private udbydere har fået overtaget inden for svensk børnepasning, men de har fået et fodfæste, som de ikke har fået i Danmark. Sundhedsområdet er forskelligt fra de to andre områder på den måde, at mens de to landes traditionelle opbygning af ældrepleje og børnepasning har været stort set identisk, så har deres opbygning indenfor sundhedsområdet været forskellig, hvad angår primær sundhedstjeneste. I Danmark er praktiserende læger selvstændige erhvervsdrivende, og Danmark har et familielægesystem. I Sverige var praktiserende læger offentligt ansatte på klinikker, og man havde ikke noget familielægesystem. Endelig har Sverige faktisk en vis brugerbetaling mht. lægebesøg. Markedsreformer af sundhedsydelser i Danmark 21

3 er primært ét tiltag nemlig det frie sygehusvalg, der blev indført i I praksis er der nogle begrænsninger på det, idet hospitaler f.eks. har ret til at afvise patienter fra andre amter, men det frie sygehusvalg er bestemt ikke uden indhold (Vrangbæk 2000). Hvad angår hospitalsvæsenet er der i Danmark gennemført en række decentraliseringstiltag, men markedsreformer er stort set fraværende, og gebyrer for f.eks. lægebesøg er meget svært at forestille sig i Danmark. I Sverige har flertallet af de svenske amter gennemført reformer, der adskiller producent og indkøber af hospitalsydelser efter samme princip, som blev diskuteret i forbindelse med ældreplejen. Sverige har også gennemført muligheder for frit sygehusvalg, og en række reformer af den primære sundhedstjeneste. Den borgerlige regering fra 1991 til 1994 indførte således et familielægesystem og gav private læger ret til frit at slå sig ned. Da Socialdemokratiet kom til magten igen i 1994, afskaffede man en række af disse tiltag, men de private læger, der havde etableret sig, fik lov til at fortsætte. Sundhedsområdet er sværere at sammenligne mellem de to lande pga. af det lidt forskellige udgangspunkt, men billedet er igen, at markedsreformer har været mere omfattende i Sverige end i Danmark, hvor de kun omfatter det frie sygehusvalg. Dette billede stemmer overens med det billede, der tegnede sig på både ældre- og børnepasningsområdet, og konklusionen må derfor være, at markedsreformer af velfærdservicen i Sverige generelt har været mere udbredt end i Danmark. Det betyder ikke, at der har fundet en revolution sted af den svenske velfærdsservice, men markedsløsninger såsom private udbydere af velfærdsservice har fået et fodfæste, mens de i Danmark har begrænset sig til nogle få omdiskuterede eksempler. Hvorfor har udviklingen været forskellig i Danmark og Sverige? Spørgsmålet er så, hvorfor omfanget af markedsreformer af velfærdsservicen har været forskellig i de to lande. Her kan man starte med at spørge, hvorfor reformerne har været så begrænsede i Danmark. Forskellige undersøgelser af emnet har givet forskellige bud. Et er, at politikere ikke finder f.eks. udlicitering særligt attraktivt. Nok kan der være nogle effektivitetsgevinster, men de har ofte en usikker og langsigtet karakter. Politikerne oplever til gengæld, at de mister kontrollen med ydelserne. Har man udliciteret dem, har man ikke de samme muligheder for hurtig indgriben, når f.eks. de lokale medier beretter om utilfredsstillende service for borgerne. Politikerne vil gerne have direkte kontrol over servicen, og den mister de ofte ved markedsreformer (Bertelsen 2000). En anden faktor kan være, at politikerne ikke nødvendigvis er så interesserede i en klar udspecificering af niveauet for de offentlige ydelser. Skal man f.eks. udlicitere, må man klart beskrive, hvilke ydelser borgerne skal have og dermed også synliggøre, hvad de ikke får. Politisk er det ikke nødvendigvis attraktivt (Christiansen 1997). En yderligere faktor kan være modstand fra de offentlige ansattes fagforeninger. De har en række både formelle og uformelle indflydelsesmuligheder, og samtidig kan de med argumenter om, at eventuelle besparelser hentes hjem via dårlige arbejdsforhold hurtigt mobilisere politisk modstand. Ud fra disse ræsonnementer er det ikke så overraskende, at politikerne i Danmark enten har holdt sig til de ukontroversielle dele af»new Public Management«reformerne, såsom decentralisering, eller privatiseringer, der giver et meget stort beløb i statskassen med det samme, som det f.eks. var tilfældet med privatiseringen af Tele Danmark (Christensen og Pallesen 2001). Man kan med andre ord komme med en række forklaringer på, at markedsreformer af velfærdsservice i Danmark begrænser sig til en række få tilfælde, der kan forklares ved politikere, der meget gerne ville profilere sig og dermed er mindre påvirket af de ovenfor skitserede forhold (Bertelsen 2000). Disse forskellige ræsonnementer omkring de begrænsede reformer i Danmark virker umiddelbart plausible, men inddrager man de svenske reformer, bliver det klart, at de ikke kan stå alene. Ræsonnementerne passer fint med, at der ikke er sket nogen revolution i Sverige, men som beskrevet ovenfor er der sket noget af betydning på dette område i Sverige, og ud fra de ovenfornævnte ræsonnementer virker det temmelig overraskende. Forklaringen på forskellen mellem de to lande kan efter min mening findes, hvis man anskuer markedsreformer af velfærdsservice i et bredere perspektiv, nemlig som en del af den politiske debat om velfærdsstaten. Studier af»new Public Management«reformer har en tendens til at anskue dem som forvaltningsreformer. Den vinkel betyder imidlertid, at man nemt glemmer den politiske kontekst, de indgår i. Fremtiden for velfærdsstaten herunder velfærdsservicen er et 22

4 af de områder, der nemmest kan sætte gang i den politiske debat, og emnet er ofte politisk meget kontroversielt, hvilket også debatten om udlicitering understreger. I forlængelse heraf viser undersøgelser af velfærdsstatsreformer, at de er noget politikere omgås med stor varsomhed. En vigtig del af forklaringen på dette skal findes i den store popularitet, som velfærdsstaten nyder hos vælgerne. Det betyder, at forsøg på nedskæringer og indskrænkninger nemt kan føre til meget negative vælgerreaktioner, som den danske efterlønsreform til fulde illustrerer. Det betyder imidlertid ikke, at velfærdsstaten ikke kan forandres, hvilket markedsreformerne i Sverige jo også viser. Det kræver dog nogle bestemte politiske betingelser for, at politikerne faktisk tør ændre ved velfærdsstaten. En central faktor er, om der kan opnås en konsensus mellem de politiske partier omkring behovet for velfærdsstatsreformer. En sådan konsensus er f.eks. kommet mellem de politiske partier i Danmark på det arbejdsmarkedspolitiske område, og resultatet har været en række stramninger i dagpengesystemet. For etableringen af en sådan konsensus spiller socialdemokratiske partier en nøglerolle. Grunden er, at de, som politologer udtrykker det,»ejer«velfærdsstatsemnet. Hermed menes, at socialdemokratiske partier har særlig stor troværdighed på området, fordi vælgerne ser dem som velfærdsstatens sande forkæmpere. Dette»ejerskab«betyder, at socialdemokratiernes stillingtagen til velfærdsstatsreformer er helt afgørende. Hvis partiet er imod reformer og betegner dem som et brud med velfærdsstatens grundlæggende ideer om solidaritet, så vil vælgerne i høj grad tro på dem. Hvis partiet derimod støtter reformerne og betegner dem som økonomisk nødvendige, vil vælgerne være tilbøjelige til at acceptere dem (Green-Pedersen 2000). Overfører man disse tanker til markedsreformer af velfærdsservicen er argumentationen med andre ord, at de kun er politisk tiltrækkende, hvis socialdemokratiet støtter dem, fordi det vil være afgørende for den politiske debat omkring emnet. Hvis socialdemokratiet går imod sådanne reformer og angriber dem som et forsøg på at underminere velfærdsstaten, så tror vælgerne på dem. Dette bevirker at f.eks. en borgerlig borgmester sjældent vil finde det politisk særligt attraktivt at gennemføre reformerne. De vil blive set som del af et ideologisk korstog mod velfærdsstaten snarere end et pragmatisk forsøg på at indrette den på en mere effektiv måde. Hvis socialdemokratiet omvendt støtter reformerne som et forsøg på, at modernisere den offentlige sektor og måske også gøre den mere lydhør overfor borgerne, er markedsreformer pludselig mere tiltrækkende, også for borgerlige borgmestre. I relation til markedsreformer betyder det, at en mulig forklaring på den forskellige udvikling i Danmark og Sverige skal søges i måden, hvorpå socialdemokratierne i de to lande har forholdt sig til emnet. I Danmark kom»new Public Management«reformer af den offentlige sektor herunder markedsreformer af velfærdsservicen på den politiske dagsorden med firkløverregeringens tiltræden i En del af denne regerings genopretningsplan for dansk økonomi var et privatiseringsprogram, der dækkede over bl.a. markedsreformer af velfærdsservicen. Socialdemokratiet var afvisende overfor stort set alle firkløverregeringens initiativer til genopretning af dansk økonomi herunder privatiseringsprogrammet. Det blev set som et udtryk for et menneskesyn, som Socialdemokratiet ikke støttede (Kristensen 1988). Konsekvensen blev, at privatiseringsprogrammet var dødfødt. Regeringen spillede efterfølgende ud med et moderniseringsprogram, men resultaterne heraf var også yderst beskedne. Efter Socialdemokratiet genvandt regeringsmagten i 1993, ændrede holdningen til markedsreformer af velfærdsservicen sig noget, i hvert fald i toppen af partiet. De socialdemokratisk ledede regeringer privatiserede f.eks. Tele Danmark. Partitoppen forsøgte i forbindelse med kongresserne i 1996 og 1998, at få gennemført en opblødning af partiets holdning til især udlicitering. Græsrødderne i partiet syntes imidlertid at have taget 1980ernes retorik til sig, og begge gange blev ledelsens tanker nedstemt. Markedsreformer af velfærdsservicen i Danmark bliver således stadig i høj grad set som et ideologisk initiativ, som de færreste pragmatiske kommunalpolitikere er særligt interesserede i. I Sverige kom fornyelse af den offentlige sektor også for alvor på den politiske dagsorden i 1982, men her var det en socialdemokratisk regering, der kom til magten efter 6 år med borgerlig styring. I det svenske Socialdemokrati så man ikke mindst de borgerlige regeringer som et udtryk for, at den kritik af den svenske velfærdsstat, og dermed det svenske Socialdemokrati, som de borgerlige partier havde stået for, havde en klangbund hos vælgerne. Kritikken havde gået på, at den svenske velfærdsstat var formynderisk og ikke efterlod borgerne nogle 23

5 valgmuligheder. Da Socialdemokratiet kom tilbage til regeringsmagten, etablerede det derfor et særligt ministerium for fornyelse af den offentlige sektor. Nogle reformer såsom decentralisering blev gennemført, men kritikken af velfærdsstaten fortsatte. Efter valget i 1988 begyndte Socialdemokratiet imidlertid at blive mere interesseret i markedsreformer. Kredsen omkring Finansminister Kjeld-Oluf Fjeldt fik det politiske overtag, og de promoverede markedsreformer. Først i 1990 erne ramte den økonomiske krise så for alvor Sverige, og de borgerlige partier fik regeringsmagten efter valget i For dem var mulighederne for at gennemføre mere vidtgående reformer til stede. Det svenske Socialdemokrati havde selv erkendt, at der skulle ske reformer af den offentlige sektor, og at markedsreformer var en af løsningerne. Den økonomiske krise understregede dette. En række reformer blev således gennemført af den borgerlige regering såsom åbning for private skoler og private læger. Da Socialdemokraterne kom tilbage til magten i Sverige i 1994, ændrede de nogle af de mest vidtrækkende borgerlige reformer, men langtfra dem alle. Markedsreformer er fortsat et kontroversielt emne i det svenske Socialdemokrati, men på baggrund af partiets holdning sidst i 1980 erne og først i 1990 erne står det i en situation, hvor det ikke blot kan afvise markedsreformer som dets danske søsterparti. I stedet prøver det svenske Socialdemokrati at bremse mere radikale markedsreformer som en regulær privatisering af et sygehus i Stockholm området. Konklusion Sammenligningen af Danmark og Sverige understreger betydningen af Socialdemokratiets holdning for, om markedsreformer af velfærdsservice faktisk bliver gennemført. I relation til Danmark er konklusionen, at Socialdemokratiets afvisende holdning er en væsentlig grund til, at der indtil nu er sket så lidt på området. Fremhævningen af Socialdemokratiets holdning har også betydning for, hvad man kan forvente sig af den nye regering i Danmark. Valgfrihed for borgerne synes en oplagt mærkesag for den, og på den baggrund kunne man godt forvente, at den vil satse meget på markedsreformer af velfærdsservicen. Erfaringerne fra de sidste 20 års debat om emnet viser imidlertid, at man ikke skal forvente sig så meget af den nye regering. Den har allerede demonstreret, at den ikke ønsker noget opgør med den danske velfærdsstat, tværtimod har den lagt op til en udbygning. Øget valgfrihed kan måske sælges som en del af denne videreudvikling af velfærdsstaten, men et forsøg på at udbrede f.eks. udlicitering på ældreområdet kan også udnyttes af Socialdemokratiet til at hævde, at regeringens reelle motiv er en privatisering af velfærdsstaten, og derfor er der grund til at tro, at regeringen vil fare med lempe. Samtidig vil den også være tilbageholdende med at tvinge kommunerne til f.eks. at udbyde velfærdsservice i licitation. Ingen regering i Danmark har lyst til at blive beskyldt for overgreb mod det kommunale selvstyre. Sammenligning af Danmark og Sverige viser med andre ord at skal der for alvor ske markedsreformer i Danmark, kræver det et holdningsskifte hos Socialdemokratiet. Ser man på partiets seneste arbejdsprogram, kan man spore en vis opblødning, men den nye rolle som oppositionsparti gør et reelt holdningsskifte lidet sandsynligt. Noter 1. Artiklen bygger på Green-Pedersen (2002), som indeholder en lang række referencer vedr. udviklingen i de to lande. I det følgende er kun medtaget de vigtigste. 2. Dette begreb dækker over en temmelig broget samling af reformforslag såsom udlicitering, privatisering, decentralisering, mål- og rammestyring, output orientering osv. Hvis der er nogen rød tråd i disse reformer, er det vel en inspiration fra den private sektors måde at indrette sig på. 3. På ældreområdet og på børnepasningsområdet har Danmark en lang tradition for institutioner drevet af diverse velgørende institutioner. Disse er imidlertid så integreret i den offentlige sektor, hvad angår overenskomster, budgetter, ansættelser etc., at de ikke udgør en reel konkurrent til de offentlige organisationer (Bertelsen 2000 og BUPL 2000). Litteratur Bertelsen, Christian (2000). Politikernes kontroldilemma, København: Akademisk Forlag. BUPL (2000). En redegørelse om udlicitering af daginstitutioner, København, BUPL. Christensen, Jørgen G. & Thomas Pallesen (2001).»Institutions, Distributional Concerns, and Public Sector Reforms«, European Journal of Political Research, 39, 2, pp Christiansen, Peter M. (1997).»Er det nødvendigt både at ro og styre og er det overhovedet godt? Om markedsløsninger inden for den sociale servicesektor.«, pp i Torben Fridberg (red.), Hvem løser opgaverne i fremtidens velfærdssamfund, København: Socialforskningsinstituttet. 24

6 Danmarks Statistik (div. år). Statistiske efterretninger: Social Sikring og Retsvæsen, København: Danmarks Statistik. Green-Pedersen, Christoffer (2000). How Politics Still Matters. Retrenchment of old-age pensions, unemployment benefits, and disability pensions/early retirement benefits in Denmark and in the Netherlands from 1982 to 1998, Ph.D.-afhandling, Århus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet Green-Pedersen, Christoffer (2002).»New Public Management Reforms of the Danish and Swedish Welfare States. The Role of Different Social Democratic Party Strategies«, Governance, 15, 2, pp Institut for Serviceudvikling (1999). Udlicitering på ældreområdet Erfaringer fra Sverige og barrierer i Danmark, Odense: Institut for Serviceudvikling. Kristensen, Ole P. (1988). The Politics of Privatization: The Case of Denmark, paper til ECPR Joint Sessions of Workshops, April 5-10, Remini. Rostgaard, Tina (2001).»Omsorgsregimer i Europa«, Samfundsøkonomen, 8, pp Skolverket (2000a). Barnomsorg och skola i siffror 2000: Del 2 Barn, personel, elever och lärare, Stockholm: Skolverket. Skolverket (2000b). Beskrivande data om barnomsorg och skola Rapport 192, Stockholm: Skolverket. Socialstyrelsen (1999). Konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen, Stockholm: Socialstyrelsen. SOU 2000:3. Delbokslut: Välfärd under 1990-talet en sammenfatning, Stockholm. Vrangbæk, Karsten (2000).»Forandringer i sygehussektoren som følge af frit sygehusvalg«, pp i Marianne Antonsen & Torben Beck Jørgensen (red.), Forandringer i teori og praksis, København: DJØFs Forlag. 25