Samarbejdsmodel: Psykiatrien Vest og Holbæk, Kalundborg, Odsherred, Ringsted, Slagelse og Sorø kommuner

Transkript

1 Samarbejdsmodel: Psykiatrien Vest og Holbæk, Kalundborg, Odsherred, Ringsted, Slagelse og Sorø kommuner

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse INDLEDNING Samarbejdsmodellen henvender sig til fagprofessionelle og ledelsesrepræsentanter Læsevejledning MÅLGRUPPEN INDSATSER RoSa s akutteam en tværgående og udkørende indsats Forløb med koordinerende indsatsplan Koordinationsmødet Koordinator Virtuelle møder BRUGERDELTAGELSE I PROJEKT ROSA ORGANISERING IMPLEMENTERING OPFØLGNING OG TILPASNING AF SAMARBEJDSMODELLEN...16 Samarbejdsmodel 1

3 1. INDLEDNING Borgere med psykiske lidelser udskrives i dag tidligere til døgn- og botilbud eller til eget hjem frem for at være at være indlagt i længere perioder. Dermed kan borgerne bo og være i vante omgivelser, samtidig med de modtager behandling. Dette stiller på mange måder større krav til de ansatte på botilbuddene og de botilbudslignende tilbud og fordrer et styrket samarbejde med behandlingspsykiatrien. Borgere, som er bosiddende på døgn- og botilbud, er den gruppe borgere med psykosociale udfordringer, der modtager det mest omfattende behandlings- og støttetilbud. Denne samarbejdsmodel beskriver, hvordan Psykiatrien Vest og Slagelse kommune i Region Sjælland har aftalt at samarbejde og koordinere indsatser for mennesker med psykiske lidelser på kommunale botilbud og botilbudslignende tilbud. Samarbejdsmodellen udbredes til de fem andre optagekommuner til Psykiatrien Vest i Det drejer sig om Odsherred, Ringsted, Kalundborg, Sorø og Holbæk kommuner. Formålet med samarbejdsmodellen er at sikre borgere på kommunale døgn- og botilbud og botilbudslignende tilbud mere stabile og sammenhængende forløb. Samtidig er det formålet at forebygge trussels- og voldsepisoder gennem en styrkelse af samarbejdet mellem Psykiatrien Vest og botilbuddene i optageområdet. Samarbejdsmodellen er tænkt som et anvendelsesorienteret og praksisnært redskab til fagprofessionelle. Derudover fungerer samarbejdsmodellen som en fælles referenceramme i forhold til målgruppen og et organisatorisk redskab, der formaliserer og konkretiserer samarbejdet på tværs af sektorer. Samarbejdet er aftalt i regi af Sundhedsaftalen Samarbejdsmodellen henvender sig til fagprofessionelle og ledelsesrepræsentanter Samarbejdsmodellen henvender sig til ledelsesrepræsentanter i de berørte organisationer og de fagprofessionelle, der arbejder med og omkring borgere med psykiske lidelser på kommunale botilbud eller botilbudslignende tilbud. Det skal andre personer, såsom borgere og pårørende, derfor have in mente, når samarbejdsmodellen læses. Samarbejdsmodel 2

4 Samarbejdsmodellen tager udgangspunkt i Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser (Social- & Sundhedsstyrelsen, 2015) og følger derfor struktur og opbygning i den generiske model. 1.2 Læsevejledning Efter det indledende kapitel følger kapitel to, der definerer målgruppen. I kapitel tre beskrives de konkrete indsatser, der afprøves i pilottest i perioden august 2018 til februar 2019, og som herefter evalueres, inden udbredelse af samarbejdsmodellen til de fem andre optagekommuner. De konkrete indsatser er: 1) RoSa s akutteam, 2) forløb med koordinerende indsatsplan og 3) virtuelle møder Kapitel fire vil give et overblik over organiseringen på området og er under udarbejdelse. Kapitel fem og seks vil omhandle implementering og monitorering af samarbejdsmodellen og vil blive udarbejdet efter afprøvning og evaluering af de konkrete indsatser i pilottesten. Samarbejdsmodel 3

5 2. MÅLGRUPPEN Målgruppen består af borgere i alderen år med psykosociale udfordringer på kommunale døgn- og botilbud samt botilbudslignende tilbud i Psykiatrien Vest (Holbæk, Kalundborg, Odsherred, Ringsted, Sorø og Slagelse Kommuner). Det drejer sig om følgende botilbud: Kommune Botilbud Antal borgere Slagelse Østergården Århusvej Voksenliv 32 borgere 12 borgere 13 borgere Sorø Sneppevej 37 borgere Holbæk Hybenvang 30 borgere Kalundborg Finderuplund 14 borgere Odsherred Grønnehaven 14 borgere Botilbudslignende tilbud omfatter døgndækket 85-støtte til borgere i egen bolig. Voksenliv i Slagelse Kommune tilhører denne kategori. Opgangsfællesskaber og private botilbud hører ikke til målgruppen. I 2015 viste en Bostedsanalyse i Psykiatrien Vests optageområde, at kommunale botilbud tegnede sig for 34 pct. af pladserne, private botilbud for 55,5 pct. og opgangsfællesskaber for 10,5 pct. Samarbejdsmodel 4

6 3. INDSATSER Konkrete indsatser til at sikre stabilitet og sammenhæng i borgernes forløb I dette kapitel vil vi se nærmere på de konkrete indsatser i forhold til målgruppen, der afprøves i pilottest fra august 2018 til februar Målgruppen kan profitere af mange forskelligartede indsatser i de berørte organisationer, men de indsatser der beskrives her, tager udgangspunkt i konkrete tværsektorielle samarbejdsindsatser mellem Psykiatrien Vest og Slagelse kommune. De tværsektorielle samarbejdsindsatser er fremkommet som resultat af en række dialogworkshops med deltagelse af borgere og pårørende samt ledere og medarbejdere fra Psykiatrien Vest og de kommunale botilbud Østergården, Voksenliv og Århusvej i Slagelse. Indsatserne er efter opstart tilpasset efter aftale med projektets styregruppe. De konkrete indsatser er: RoSa s akutteam en tværgående og udkørende indsats Forløb med koordinerende indsatsplan Virtuelle møder, der sikrer kommunikation trods geografiske afstande Samarbejdsmodel 5

7 3.1 RoSa s akutteam en tværgående og udkørende indsats Teamet har til formål at optimere den tværfaglige og tværsektorielle behandling og indsats i borgerens eget hjem og forebygge indlæggelser og genindlæggelser af borgerne. Teamet vil desuden arbejde med at styrke den sundhedsfaglige rådgivning til botilbudspersonale og arbejde med at forebygge og reducere antallet af volds- og trusselsepisoder på botilbuddene samt forebygge anvendelsen af tvang under indlæggelse. Teamet skal således bidrage til at sikre mere stabile og sammenhængende forløb. Hvem varetager RoSa s akutteam? Akutteamet består aktuelt af en peer-indsats og en sygeplejefaglig indsats. Peer-indsatsen varetages af en medarbejder, der selv har haft psykosociale vanskeligheder og er kommet sig i en grad, så vedkommendes levede erfaringer kan bruges som et aktiv. Det er veldokumenteret, at peer-medarbejdere i særlig grad kan skabe håb, være rollemodeller og dele viden om, hvad der skaber et godt hverdagsliv. Med inddragelse af egne levede erfaringer kan peer-medarbejderen tilbyde identifikationsmuligheder og åbne fælles resonansrum i mødet med borgere med komplekse problemstillinger. Den sygeplejefaglige indsats varetages af en erfaren psykiatrisk sygeplejerske med erfaring fra behandlingspsykiatrien og fra kommunale botilbud. Teamets sygeplejerske kan bidrage til at styrke den tværfaglige og tværsektorielle behandling i eget hjem, og tilbyde kvalificeret sundhedsfaglig rådgivning og sparring til såvel borgere som personale på kommunale botilbud. Hvornår kan RoSa s akutteam benyttes? Det tværgående og udkørende team kan kobles på i den akutte fase, f.eks. ved kontakt til Psykiatrisk Akutmodtagelse, men teamet kan også kobles på mere forebyggende, når der modtages opmærksomhedshenvendelser fra botilbudspersonale. F.eks. når botilbudspersonale oplever at det begynder at skride for borgeren eller det vurderes, at der er behov for at styrke den psykiatriske indsats i en periode. Samarbejdsmodel 6

8 Hvordan fungerer RoSa s akutteam? RoSa s akutteam er en fleksibel indsats, der tilpasses behovene i det enkelte forløb. Punkterne herunder giver et billede af mulighederne og rammerne for et forløb med akutteamet: Der er garanteret telefonisk kontakt indenfor (optimalt) 24 timer i hverdagene Der gives en forebyggende eller intensiv hjælp i 4-6 ugers periode, der tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov Der gives hjælp i forbindelse med indlæggelse og udskrivning Der indgås aftaler om behandling i eget hjem og mulighed for hyppig kontakt, der kan suppleres med telefonisk kontakt og virtuelle møder Teamet sikrer opstart af forløb med koordinerende indsatsplan og står for afholdelsen af første koordinationsmøde, hvor der sikres et tværsektorielt samarbejde med og omkring borgeren Der er fokus på løbende sparring mellem teamet og botilbudspersonale Teamet tilbyder gruppetilbud som workshops, hvor borgere, pårørende og botilbudspersonale kan deltage Opfølgning og mulighed for flere forløb Hvis der efter et afsluttet forløb viser sig at være behov for det, vil der være mulighed for flere forløb. Ca. fire måneder efter afslutningen af et forløb vil RoSa s akutteam tage en opfølgende kontakt for at sikre, at der er skabt mere sammenhæng og stabilitet i forløbet. Kontakt til RoSa s akutteam Link til kontaktinfo: Samarbejdsmodel 7

9 3.2 Forløb med koordinerende indsatsplan Den koordinerende indsatsplan er det fælles samarbejdsredskab, der bruges til at sikre borgeren et forløb med stabilitet og sammenhæng. Den koordinerende indsatsplan stammer som redskab fra Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner (Social- og Sundhedsstyrelsen, 2014). Den koordinerende indsatsplan er blevet tilpasset til Region Sjællands lokale forhold, og indgår som det centrale samarbejdsredskab i Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug (2017). Den koordinerende indsatsplan har vist sig som et effektivt redskab i forhold til at sikre kvalitet og sammenhæng i forløb for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. I nærværende samarbejdsmodel udvides målgruppen for brug af koordinerende indsatsplaner. Det er ikke en forudsætning for et forløb med koordinerende indsatsplan, at borgerne på kommunale botilbud eller botilbudslignende tilbud er diagnosticeret med eller har symptomer på misbrug. Den koordinerende indsatsplan er et lettilgængeligt redskab, der fungerer som både mødeforberedelse, dagsorden, referat og som en fælles plan, hvori der er indgået aftaler om fremadrettede indsatser samt hvem der er ansvarlig for disse. Den koordinerende indsatsplan kan hentes i word-format på Forløb med udgangspunkt i borgeren Et forløb med den koordinerende indsatsplan tager altid udgangspunkt i borgeren. Borgere med psykiske lidelser på kommunale botilbud eller botilbudslignende tilbud er ofte i en meget svær situation, derfor er det vigtigt at have fokus på: - At opbygge en god relation til borgeren og have blik for at skifte ud i relationer, der ikke fungerer - At understøtte borgeren i forløbet, så forløbet tager med udgangspunkt i borgerens drømme, ønsker og behov Samarbejdsmodel 8

10 Den koordinerende indsatsplan understøtter forløbet for borgere med psykisk lidelse på kommunale botilbud eller botilbudslignende tilbud. Der er tre overordnede trin i borgernes forløb: 1. Opmærksom på manglende sammenhæng og stabilitet i borgerforløbet Den fagprofessionelle, der er i kontakt og i dialog med borgeren, bliver opmærksom på manglende stabilitet og sammenhæng i et komplekst borgerforløb. Der er flere aktører involveret i forløbet, og der er et koordineringsbehov. 2. Opstart af koordinerende indsatsplan og kortlægning af netværk Den fagprofessionelle starter den koordinerende indsatsplan op. Den fagprofessionelle vil typisk være ansat i psykiatrien eller på botilbuddet/det botilbudslignende tilbud i kommunen. Ansatte i almen praksis eller i andre organisationer (f.eks. rusmiddelcentret m.fl.) har også mulighed for at starte den koordinerende indsatsplan op. Den fagprofessionelle præsenterer den koordinerende indsatsplan for borgeren, og borger giver samtykke til at gå i gang med et forløb med den koordinerende indsatsplan Borgerens netværk kortlægges, og der inddrages pårørende og engageres en bred vifte af fagprofessionelle i samarbejdet, da der er brug for flere fagligheder til at kunne understøtte forløbet Den fagprofessionelle skriver en invitation til koordinationsmødet, som sendes til borger og dennes netværk Figur 1. Opstart af koordinerende indsatsplan og kortlægning af netværk. Samarbejdsmodel 9

11 3. Forløb med koordinerende indsatsplan Der afholdes et koordinationsmøde, hvor der udarbejdes en koordinerende indsatsplan. Der skabes overblik over borgerens aktuelle situation og behov, og konkrete indsatser drøftes og aftales Forløb for borgere på kommunale botilbud/botilbudslignende tilbud med psykisk lidelse og komplekse problemstillinger er meget forskellige, og antallet af koordinationsmøder kan variere. Dét forløbene har til fælles er vigtigheden af en koordineret indsats. Det er helt afgørende i forhold til at sikre stabilitet og sammenhæng i det enkelte forløb Figur 2. Forløb med koordinerende indsatsplan. Samarbejdsmodel 10

12 3.2.1 Koordinationsmødet Koordinationsmødet er et fællesmøde, hvor borgeren, pårørende og relevante fagprofessionelle er samlet, og hvor der i fællesskab udarbejdes en koordinerende indsatsplan. Psykiatrien deltager i koordinationsmøder, hvor borgeren er tilknyttet psykiatrien. I det følgende beskrives hvad der sker før, under og efter et koordinationsmøde. Før koordinationsmødet Hent den koordinerende indsatsplan og vejledning på hjemmesiden: Engager borger i arbejdet med den koordinerende indsatsplan, indhent samtykke fra borger Udfyld stamdata i den koordinerende indsatsplan Kortlæg borgers netværk og udfyld listen over kontaktpersoner Skriv en invitation til koordinationsmødet, og etabler eventuelt en mailgruppe, der kan anvendes til at invitere borgers kontaktpersoner via sikker mail Samarbejdsmodel 11

13 Under koordinationsmødet Den fagprofessionelle, som har inviteret til mødet, er som udgangspunkt mødeleder Der vælges en referent ikke mødelederen Referent registrerer hvem der er tilstede, og hvem der er afbud fra, og sikrer at kontaktinformationerne på kontaktpersonerne er korrekte Referent udfylder den koordinerende indsatsplan på mødet. Det kan være en fordel at anvende en projektor, så mødedeltagerne kan følge med undervejs. Indsatsplanen fungerer som referat Mødeleder byder velkommen, sørger for en kort præsentationsrunde og sætter rammen for mødet (hvor lang tid er der, særlige ønsker vedrørende mødet fra borger m.m.) Der skabes overblik over borgers aktuelle situation via en runde, hvor alle inviteres til at komme med input. Konkrete indsatser drøftes og aftales Næste mødedato aftales, og det aftales hvem af de tilstedeværende fagprofessionelle der er koordinator for borger frem til næste koordinationsmøde Mødeleder eller referent opsummerer de indgåede aftaler Borger godkender den koordinerende indsatsplan Figur 6. Koordinationsmødet. Efter koordinationsmødet Hvis borger ikke har deltaget på mødet, gennemgås den koordinerende indsatsplan med borger efter mødet, og borger godkender indsatsplanen Den koordinerende indsatsplan sendes via sikker mail til alle kontaktpersoner, også dem som ikke deltog på mødet Koordinator sikrer en koordineret indsats i henhold til de indgåede aftaler og sikrer afholdelse af opfølgende koordinationsmøde(r) Samarbejdsmodel 12

14 3.2.2 Koordinator Borgere på kommunale botilbud/botilbudslignende tilbud med psykisk lidelse og komplekse problemstillinger har brug for at få koordineret deres forløb. Derfor er det vigtigt, at der udvælges en koordinator på koordinationsmødet. Det er koordinatoren, som sikrer en koordineret indsats i henhold til de indgåede aftaler i den koordinerende indsatsplan. Hvem kan være koordinator? Koordinator vil typisk være en fagprofessionel med tæt kontakt til borgeren Koordinatorfunktionen varetages typisk af ansatte på kommunale botilbud/botilbudslignende tilbud eller i psykiatrien, men det kan også være fagprofessionelle fra andre organisationer Det aftales på koordinationsmødet, hvem af de tilstedeværende fagprofessionelle der er koordinator frem til næste koordinationsmøde Koordinatorfunktionen kan skifte undervejs i forløbet og på koordinationsmødet overgå til en anden fagprofessionel Hvilke opgaver har koordinator? Koordinator kommunikerer på tværs: Koordinator er i løbende dialog med borger og borgers kontaktpersoner og understøtter samarbejdet med og omkring borger Koordinator tager initiativ til et opfølgende møde: Koordinator sikrer, at der tages initiativ til afholdelse af koordinationsmøde(r) Koordinator er opmærksom: Ved afvigelser fra indsatser i den koordinerende indsatsplan, er det den enkelte kontaktpersons ansvar at melde tilbage til koordinator. Det er koordinators opgave at sørge for, at de relevante parter orienteres og får mulighed for at reagere. Koordinator overtager således ikke andres opgaver, men er opmærksom på om de aftalte indsatser lykkes Samarbejdsmodel 13

15 3.3 Virtuelle møder Virtuelle møder er en indsats, der skal øge tilgængeligheden og understøtte samarbejdet med og omkring borgerne på tværs af region og kommune på trods af geografiske afstande. Målet er at bidrage til øget koordinering og videndeling mellem Psykiatrien Vest og kommunale døgn- og botilbud. Hvad er fordelene ved virtuelle møder? Det er muligt at deltage i mødet, uanset hvor du befinder dig Du kan se de andre mødedeltagere via video Det giver mindre transporttid til møderne Det bliver nemmere at mødes og dermed lettere at handle hurtigere Hvordan kan projekt RoSa understøtte brugen af virtuelle møder? Region Sjælland er ultimo 2018 primo 2019 i gang med et pilotprojekt omkring MedCom s tekniske løsning VDX til oprettelse af videoknudepunkter. Gennem VDX kan der inviteres til sikre virtuelle møderum på tværs af sektorer. VDX-møderum kan tilgås via browserlink og med brugerklienter så som Cisco Jabber, WebEx og Skype for Business. Projekt RoSa indhenter løbende erfaringer med VDX i projektgruppens indsatser på tværs. Projektet kan desuden bistå med opstartshjælp omkring VDX internt i Psykiatrien Vest. RoSa s akutteam vurderer i det enkelte forløb, hvornår det giver mening at anvende de virtuelle møder til at understøtte sammenhæng på tværs og inddrager fagprofessionelle med et læringsperspektiv. Det kan f.eks. være: Når der er behov for samarbejde og koordinering under indlæggelse - fx ved status og udskrivelse Når flere medarbejdere fra forskellige adresser skal udarbejde en koordinerende indsatsplan Når en borger skal mødes med en eller flere medarbejdere i Psykiatrien Vest men ikke har overskud til fysisk fremmøde Evaluering af erfaringer med virtuelle møder fra samarbejdet mellem Psykiatrien Vest og Slagelse Kommune vil i projektets næste fase danne grundlag for udbredelsen af virtuelle møder i samarbejdet med de fem øvrige kommuner i optageområdet. Samarbejdsmodel 14

16 4. BRUGERDELTAGELSE I PROJEKT ROSA Brugerinvolvering står centralt gennem hele projektet og foregår på mange niveauer, bl.a. i form af: Brugerdeltagelse i indledende workshops Brugerrepræsentant i projektets styregruppe Projektmedarbejdere med egne erfaringer med psykisk lidelse og recovery Løbende involvering af bruger-/ekspertgrupper på botilbud Brugeroplæg som fast punkt på Fælles skolebænk Projektmedarbejdere med peer-baggrund understøtter de brugerinvolverende projektaktiviteter gennem facilitering af workshops, bruger-/ekspertgrupper, brugeroplæg samt et løbende fokus på hvordan og hvornår brugerinvolveringen kan styrkes. People with lived experience of mental health problems into the mental health workforce is probably the single most important factor contributing to changes towards more recovery-oriented services (ImROC) Organisatorisk brugerdeltagelse Projektmedarbejdere med egne levede erfaringer og brugerrepræsentanten i projektets styregruppe repræsenterer i sig selv et element i brugerdeltagelse, nemlig den organisatoriske brugerdeltagelse. Organisatorisk brugerdeltagelse handler om at mennesker med erfaringskompetencer bidrager til kvalitetsudviklingen af nye indsatser. Forventningen er, at brugerdeltagelse på organisatorisk niveau kan styrke projektets evne til at sætte brugernes behov i centrum, når det handler om udvikling, implementering og evaluering af nye indsatser og initiativer. Den organisatoriske brugerdeltagelse sikrer reel samskabelse. Samarbejdsmodel 15

17 5. ORGANISERING Kapitlet er under udarbejdelse. 6. IMPLEMENTERING Kapitlet udarbejdes efter afprøvning og evaluering af de konkrete indsatser i pilottesten. 7. OPFØLGNING OG TILPASNING AF SAMARBEJDSMODELLEN Kapitlet udarbejdes efter afprøvning og evaluering af de konkrete indsatser i pilottesten. Samarbejdsmodel 16