EVALUERING AF CENTERSTRUKTUREN PÅ SYGEHUS SØNDERJYLLAND REGION SYDDANMARK

Transkript

1 EVALUERING AF CENTERSTRUKTUREN PÅ SYGEHUS SØNDERJYLLAND REGION SYDDANMARK 14. maj 2017

2 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund Givne præmisser for Sygehus Sønderjylland Evalueringens opdrag Resumé Analyseforløb og -metoder Datagrundlag og indsamlet empiri Evalueringsanalyse Status for Sygehus Sønderjylland Personaletilgang og -afgang Styringsmodel Ledelsesmodel og -principper Organisationsstruktur Organisatorisk omstillingsevne Konkluderende besvarelse af evalueringsspørgsmålene Bilag 1 Oversigt over datagrundlag Bilag 2 Løsningselementer udpeget på workshop Bilag 3 Interviewguide Bilag 4 Workshopprogrammer... 35

3 1. Baggrund I 2013 valgte man på Sygehus Sønderjylland at implementere en ny organisations- og ledelsesstruktur på sygehuset med afsæt i Rapport om Sygehuse i Syddanmark et fagligt og organisatorisk grundkoncept, som regionsrådet i Region Syddanmark godkendte i april NY ORGANISATIONS- OG LEDELSESSTRUKTUR I 2013 HENSIGTEN BAG STRUKTURERNE Strukturen adskiller sig fra den tidligere mere traditionelle specialebaserede struktur med kliniske afdelinger med en ledelse bestående af en ledende overlæge og en oversygeplejerske samt en række underliggende afsnit med en ledelse bestående af en overlæge og en afdelingssygeplejerske eller tilsvarende anden faggruppeleder for parakliniske afdelinger. Derudover typisk med en ledende lægesekretær på enten afdelings- eller afsnitsniveau. Faggruppeledelse er samtidig typisk et bærende ledelsesprincip i den traditionelle struktur. Den valgte struktur på Sygehus Sønderjylland blev i stedet baseret på en række centre, der favner flere specialer som udgangspunkt med henblik på i højere grad at understøtte patientforløb organisatorisk. De enkelte centre blev organiseret i klinikker, der favnede et til flere specifikke patientforløb, og det var endvidere hensigten, at der skulle etableres en række klinik- og centertværgående teams for centrale patientforløb, der involverer mere end én klinik. Et center skulle således være et fagligt ressourcefællesskab på tværs af flere specialer omfattende fælles sengekapacitet, ambulatoriefaciliteter og personale med henblik på fleksibel udnyttelse af ressourcer og fysiske rammer. Centerstrukturen skulle samlet ideelt set understøtte: - At speciallæger og andre specialister kommer til patienten i højere grad end i en mere traditionel struktur. - Bedre udnyttelse af kompetencer og moderne teknologi. - Enheder (centre) med en optimal størrelse til omkostningseffektiv drift og udvikling. ET SYGEHUS MED 11 CENTRE I alt blev der etableret 11 centre: - Akutcenter (Fælles akutmodtagelse (FAM)) - Familiecenter - Sammedagscenter - Center for Ortopædi og Medicin - Kredsløbscenter - Medicinsk Center - Kirurgisk Center - Anæstesiologisk Center - Laboratoriecenter - Radiologisk Center - Servicecenter 1

4 Figur 1: Den nye organisationsstruktur på Sygehus Sønderjylland 37 KLINIKKER AF VARIERENDE STØRRELSE De 11 centre er i dag organiseret i 37 klinikker, der er placeret på tre matrikler: Aabenraa, Sønderbog og Tønder. Flere af de 11 centre har klinikker på mere end en matrikel. Der er aktuelt store forskelle mellem antallet af klinikker under hvert center fra to til fem, ligesom klinikkerne har varierende størrelse for så vidt angår antallet af klinikledere og antal ansatte i den enkelte klinik. Hvor nogle klinikker har en enkelt klinikleder, har andre op til tre klinikledere. Både klinikker og centre varierer betydeligt i størrelse på tværs af organisationen og inden for de enkelte centre. 1.1 Givne præmisser for Sygehus Sønderjylland FRA FIRE TIL TRE MATRIKLER Indtil 2004 var der i Sønderjylland fire sygehuse ét i hver af byerne Aabenraa, Haderslev, Sønderborg og Tønder. En ny sygehusplan og sygehusstruktur fra juni 2004 samt efterfølgende store forandringer knyttede i perioden de fire sygehuse tættere sammen frem mod, at de fire sygehuse blev til ét fælles sygehus samlet under fælles ledelse med fortsat drift på fire matrikler. Med Sundhedsstyrelsens rapport om et Styrket Akutberedskab fra 2007 fulgte et nyt grundlag for samt omfattende ændringer af den regionale sundhedsplanlægning. Et af rapportens væsentlige mål angik en samling af sygehusenes akutte funktioner i fælles akutmodtagelser med befolkningsgrundlag på indbyggere. Samlingen af de akutte funktioner på færre sygehuse blev anbefalet for at sikre tilstedeværelsen af en bred vifte af specialiserede lægelige og andre sundhedsfaglige kompetencer samt specialiseret udstyr i den akutte del af patientbehandlingen. I Sundhedsstyrelsens anbefalinger beskrives det således, at følgende specialer/faciliteter skal være repræsenteret på matriklen for den fælles akutmodtagelse: - Intern medicin - Ortopædisk kirurgi - Kirurgi - Anæstesiologi med intensiv afdeling niveau 2 2

5 - Diagnostisk radiologi - Klinisk biokemi Hensigten er, at alle patientgrupper hurtigst muligt udredes, stabiliseres og færdigbehandles i akutmodtagelsen eller hurtigt passerer videre til relevante specialafdelinger. FÆLLES AKUTMODTAGELSE JF. SUNDHEDSSTYRELSENS ANBEFALINGER Sundhedsstyrelsens rapport har efterfølgende dannet udgangspunkt for arbejdet i regionerne med at implementere anbefalingerne. I Region Syddanmark blev en ny sygehusstruktur og planlægningen af et styrket akutberedskab indrettet efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger i Region Syddanmarks Akutplan fra Akutplanen fastslog politisk, at akutsygehuset (med fælles akutmodtagelse) skulle ligge i Aabenraa ved en udbygning af den eksisterende matrikel. Samtidig fastslog planen, at sygehuset i Haderslev skulle lukkes, at Sønderborg Sygehus skulle ombygges til specialsygehus, samt at Tønder Sygehus skulle fortsætte som medicinsk dagshospital. Dermed kom Sygehus Sønderjylland til at omfatte tre matrikler. Ifølge Akutplanen skulle Haderslev Sygehus afvikles og lukke i 2018, men som en del af et budgetforlig for 2012 i regionsrådet blev lukningen fremrykket til ultimo I 2012 vedtog Regionsrådet Helhedsplanen, som beskriver planen for etableringen af Specialsygehuset Sønderborg, herunder at to af de 11 centre ville blive hjemmehørende på specialsygehuset i Sønderborg. Disse to er Medicinsk Center og Sammedagscenteret. Lukningen af Haderslev Sygehus blev således også en del af den organisatoriske proces med centerdannelsen, da den dagkirurgiske aktivitet i Sønderborg blev udvidet som konsekvens af lukningen. I 2014 flyttede de første aktiviteter (gynækologiske/obstetriske stationære aktiviteter samt pædiatriske stationære aktiviteter) fra Sønderborg til Aabenraa i forbindelse med Familiehuset. I samme år blev kardiologien inklusive den akutte del ligeledes samlet i Aabenraa. Når akutsygehuset i Aabenraa er fuldt udbygget i 2019, er det planen, at også neurologi, geriatri samt urologi, uselekterede medicinske patienter og laboratoriernes hovedaktiviteter flyttes til Aabenraa. Desuden skal der jf. planen ske en reduktion af intensivkapaciteten i Sønderborg. Sygehus Sønderjyllands var således med den nye centerstruktur fra 2013 blandt de første sygehusenheder, der implementerede en organisering af hele sygehuset i kølvandet på indførelsen af den fælles akutmodtagelse. Dermed er der tale om ét samlet sygehus med adresse og aktiviteter på tre forskellige matrikler. 2. Evalueringens opdrag Regionens koncerndirektion har besluttet, at evalueringen af center- og ledelsesstrukturen skal omfatte følgende temaer: - Strukturelle forhold (herunder centrenes størrelse, indhold og samlede funktionalitet) - Det relationelle og organisatoriske samspil (herunder muligheder og barrierer for samarbejde på tværs af centrene) - Det faglige miljø (og styrke) - Ledelseskapaciteten (og omfanget af ledernes opgaver) Evalueringen skal på den baggrund søge at besvare følgende spørgsmål: 3

6 EVALUERINGEN SKAL GIVE SVAR PÅ EN RÆKKE SPØRGSMÅL - Er centerstrukturen implementeret tilstrækkeligt, og i givet fald hvad udestår? - Er der uhensigtsmæssigheder i den valgte struktur eller i samarbejdsformer og styringsmæssige rammer herfor og i givet fald hvilke? - Understøtter styringsmodellen løbende omlægning til mere optimale patientforløb? - Hvilke muligheder er der for at foretage justeringer enten af strukturen eller implementeringsmæssigt? - Fungerer ledelsesstrukturen, så nødvendige beslutninger hurtigt kan træffes ift. medarbejdernes opgaveløsning og patientforløbene? - Centerledelsernes rolle i og betydning for implementering af strategiske beslutninger, driftsmæssig funktion og løbende optimering? - Matcher centrene patienternes forløb og de forudsatte kliniske og parakliniske funktioner? 4

7 3. Resumé I 2013 valgte man på Sygehus Sønderjylland at implementere en ny organisations- og ledelsesstruktur på sygehuset med afsæt i Rapport om Sygehuse i Syddanmark et fagligt og organisatorisk grundkoncept, som regionsrådet i Region Syddanmark godkendte i april Den valgte struktur på Sygehus Sønderjylland blev baseret på en række centre, der favner flere specialer med henblik på at understøtte sammenhængende patientforløb. Et center skulle således være et fagligt ressourcefællesskab på tværs af flere specialer omfattende fælles sengekapacitet, ambulatoriefaciliteter og personale med henblik på fleksibel udnyttelse af ressourcer og fysiske rammer. Regionens koncerndirektion besluttede i efteråret 2016, at der skulle gennemføres en evaluering af center- og ledelsesstrukturen omfattede strukturelle forhold, det relationelle og organisatoriske samspil, det faglige miljø samt ledelseskapaciteten. Metodisk blev det valgt, at evalueringen skulle være kvalitativt baseret. Det omfattede interview med mere en 200 medarbejdere og ledere samt gennemførelsen af to workshops med en bredt sammensat kreds. Der blev dog suppleret med få kvantitative data leveret af Sygehus Sønderjylland. Med dette som afsæt skulle evalueringen give svar på en række konkrete spørgsmål: ER CENTERSTRUKTUREN IMPLEMENTERET TILSTRÆKKELIGT, OG I GIVET FALD HVAD UDESTÅR? Manglende entydighed i designkriterierne for strukturen har skabt udbredt frustration hos mange medarbejdere og ledere på tværs af sygehuset. Der er blandt andet derfor en udbredt oplevelse af, at centerstrukturen ikke er velimplementeret. Af øvrige årsager nævnes, at kommunikationen ikke opleves som troværdig, og at informationsflowet vertikalt i organisationen er mangelfuld. Derfor opleves meget lav grad af gennemsigtighed i de beslutninger, der er truffet i forbindelse med centerstrukturen. Den generelle oplevelse er desuden, at centerstrukturen ikke har understøttet patientforløbene, og det er vurderingen, at implementeringsindsatserne ikke har været tilstrækkelige til at sikre dette. ER DER UHENSIGTSMÆSSIGHEDER I DEN VALGTE STRUKTUR ELLER I SAMARBEJDSFORMER OG STYRINGSMÆSSIGE RAMMER HERFOR OG I GIVET FALD HVILKE? Der opleves betydelige udfordringer i samarbejdet på tværs af centre og klinikker. En væsentlig årsag hertil er, at centrene er styret stramt på budgetter og aktivitetsmål, hvilket bidrager betydeligt til suboptimering, der modarbejder sammenhæng og optimering af patientforløbene. Strukturen opleves endvidere at reducere grundlaget for udnyttelse af de mulige synergieffekter, der optimalt set er i samarbejdet på tværs af fagligheder og specialer. Den samlede struktur opleves derfor gennemgående ikke som værende understøttende for sammenhæng og optimale patientforløb. UNDERSTØTTER STYRINGSMODELLEN LØBENDE OMLÆGNING TIL MERE OPTIMALE PATIENTFORLØB? Der er ikke aktuelt en styringsmodel eller et styringsparadigme, som motivere til og understøtter fælles optimering af patientforløb. Tværtimod er budgetoverholdelse og aktivitetsmål i næsten altoverskyggende fokus for styringen. Drifts- og kvalitetsrådet, der 5

8 var etableret til at sikre fælles retning, har jf. respondenterne aldrig i praksis evnet at spillet en sådan rolle. FUNGERER LEDELSESSTRUKTUREN, SÅ NØDVENDIGE BESLUTNINGER HURTIGT KAN TRÆFFES IFT. MEDARBEJDERNES OPGAVELØSNING OG PATIENTFORLØBENE? Det er oplevelsen, at det er svært at få afklaring og truffet beslutninger hurtigt. Dette skyldes: for det første, at centerledelserne ofte opleves som et ekstra, forsinkende lag imellem de producerende kliniske enheder og direktionen, hvor beslutningerne er blevet taget, og for det andet, at der opleves lang vej til egen nærmeste leder på grund af stort ledelsesspænd. Derudover er der udbredt usikkerhed om, hvorvidt lederne har den rette og tilstrækkelige faglige viden til at forstå udfordringer og dermed også at træffe de rette beslutninger. CENTERLEDELSERNES ROLLE I OG BETYDNING FOR IMPLEMENTERING AF STRATEGISKE BESLUTNINGER, DRIFTSMÆSSIG FUNKTION OG LØBENDE OPTIMERING? Der er store variationer på tværs af Sygehus Sønderjylland betydelig variation i oplevelsen af de forskellige centerledelsers bidrag til implementering, til sikring af hensigtsmæssig drift og til løbende optimeringer. Dette skyldes ikke mindst de enkelte lederes personlige og ledelsesmæssige kompetencer, men måske især, at der er stor uklarhed om centerledelsens funktion og rolle. Der er derfor forskellige tilgange til centerledelsesrollen og til fokus i implementering. Det er endvidere oplevelsen, at der på centerniveau ikke er foretaget ressourcetilførsler i forbindelse med implementering i nævneværdigt omfang. Dette synes at vanskeliggøre muligheden for at sikre implementering. Det er desuden det generelle indtryk, at centerledelserne (med enkelte undtagelser) har lagt ansvaret for drift og effektivitet i driften til klinikledelsesniveauet, og at centerledelsernes rolle heri primært har været at styre stramt på budgetoverholdelse og overholdelse af aktivitetsmål. Dette som konsekvens af, at centerledelserne selv er blevet styret tilsvarende stramt på samme mål fra centralt hold. MATCHER CENTRENE PATIENTERNES FORLØB OG DE FORUDSATTE KLINISKE OG PARAKLINISKE FUNKTIONER? Det er oplevelsen, at få af centrene favner og fremmer specifikke patientforløb. Samtidig fremhæves der generelt en lang række eksempler på, hvor det modsatte er tilfældet. Der er i afrapporteringen en nærmere beskrivelse af vurderingen af de enkelte centre relateret til dette spørgsmål. HVILKE MULIGHEDER ER DER FOR AT FORETAGE JUSTERINGER ENTEN AF STRUKTUREN ELLER IMPLEMENTERINGSMÆSSIGT? Det er Implements vurdering, at der er em række nærmere angivne hensyn, der bør indtænkes i en ny struktur og i implementeringen af denne. Det gælder omfanget af den forandring (og andre samtidige udviklingsprojekter), der skal ske, særligt set i lyset af medarbejderes og lederes tydelige forandringstræthed. De forandringsprojekter og initiativer, der fastholdes og igangsættes bør kunne ses i sammenhæng, således at det er helt entydigt, at det fx er sammenhængende og effektive patientforløb, der er det fælles mål. For Implement er det desuden tydeligt, at det vil være nødvendigt for implementering af en ny og virkningsfuld struktur, at der etableres enr ny styringsstruktur, der kan sikre, at der er sammenhæng mellem det, der ønskes opnået, og det, der styres og måles på; i dette tilfælde sammenhæng og kvalitet i udredning, pleje og behandling af patienterne 6

9 inden for de givne økonomiske rammer. Styringsmodellen bør desuden som bærende element gøre brug af fælles og forpligtende mål for flere organisatoriske enheder. Der bør desuden: Som grundlag for en troværdig dialog og fremtidig struktur gennemføres en åben og gennemsigtig analyse af budgetgrundlaget Etableres åbne kommunikationskanaler, der sikrer, at direktion og andre ledelseslag modtager viden om udfordringer og bekymringer Genskabes tillid til, at direktion og ledelse reagerer på bekymringer og informationer om problemstillinger samt proaktivt inddrager medarbejdere i afdækning af forudsætninger for og udformning af løsninger Ske en opprioritering af den faglige ledelse som et væsentligt ledelsesprincip Ske en reduktion i ledelsesspændet for den enkelte leder eller lederpar Etableres klarhed om opgaver og roller på de forskellige ledelsesniveauer og - funktioner Arbejdes frem mod en revitalisering af MED-organisationen Implements evaluering peger desuden på en række designprincipper, der med fordel kan indtænkes eller lægges til grund for den fremtidige struktur og organisering af Sygehus Sønderjylland, det gælder: Større grad af fokus på nærværende ledelse på den enkelte matrikel Et fortsat princip om en form for fællesledelse altså at der i center/afdeling/klinik er et fælles ansvar på ledelsesniveau for personaleledelse, drift og udvikling Specialefagligheder repræsenteret i ledelsen af de kliniske enheder At der kan arbejdes med forskellige strukturelle konstruktioner på tværs af sygehuset alt efter behov At centre og/eller afdelinger alene omfatter kapacitet og ressourcer, hvor det entydigt samler sammenhængende opgaver og patientforløb og der bør etableres ledelsesinformation, der kan belyse, om det rent faktisk er tilfældet. Det er afslutningsvis Implements anbefaling, at der åbent kommunikeres, at en ny struktur ikke vil være perfekt fra starten, men at der derimod vil være åbenhed for justeringer, når der begynder at blive høstet fælles erfaringer. På samme vis vil det være vigtigt at gennemføre alle justeringer og løbende tilpasninger i mest mulig åbenhed og dialog også selv om dette i visse tilfælde kan føre til, at processer forlænges. Efter Implements vurdering vil en sådan initial tidsmæssig investering blive returneret i flerfold i implementeringen. 7

10 4. Analyseforløb og -metoder Evalueringen skal afdække, om den valgte organisering i sig selv er relevant for at indfri de ønskede mål, og om den ønskede organisering er blevet implementeret tilstrækkeligt og optimalt. TO DIMENSIONER I EVALUERINGEN Uden blik for begge dimensioner risikerer man at konkludere, at en god organisering skrottes, selvom det primært er implementeringen, der har fejlet, ligesom man risikerer at konkludere, at en relativt uhensigtsmæssig og mangelfuld organisering er god, fordi implementeringen har været optimal. Der er derfor som gennemgående metodisk fokus i evalueringen sikret indsamling af data (udsagn, vurderinger og oplevelser fra ledere og medarbejdere), der belyser begge dimensioner. Disse dimensioner er illustreret i nedenstående figur. Figur 2: Illustration over graden af implementering 8

11 FIRE SAMMENHÆNGENDE EVALUERINGSTEMAER Den faktiske styringsmodel, ledelsesmodel, organisationsstruktur og den organisatoriske omstillingsevne er fire helt sammenhængende temaer. FIRE SAMMENHÆNGENDE EVALUERINGSTEAMER Figur 3: De fire sammenhængende evalueringstemaer KERNEOPGAVEN På tværs af de ovenfor nævnte dimensioner og temaer ligger Sygehus Sønderjyllands evne til at levere de forventede og ønskede resultater. Det gælder faglig kvalitet og værdiskabelse samt patienttilfredshed og patientoplevet kvalitet. Som indikator og implicit forudsætning herfor er derfor også sygehusets evne til at fastholde og udvikle et stærkt fagligt miljø. Sygehus Sønderjyllands evne til at løse kerneopgaven er derfor også nødvendig at have i fokus for denne evaluering. 4.1 Datagrundlag og indsamlet empiri Denne evaluering er jf. opdraget foretaget med udgangspunkt i et kvalitativt metodedesign primært med anvendelse af interviews og workshops til empiriindsamling og validering. Denne metode var ønsket anvendt blandt andet for at sikre, at alle interne interessenter medarbejder- og faggrupper samt ledelseslag blev inddraget og kom til orde i evalueringen. Implement opstillede en række kriterier for udvælgelse af respondenter til interviews og deltagere på workshops, omfattende: EVNEN TIL AT LØSE KERNEOPGAVEN - Bred repræsentation fra alle ledelseslag og medarbejdergrupper (faggrupper) - Spredning i anciennitet på Sygehus Sønderjylland - Repræsentation af ledere og medarbejdere fra de tre matrikler: Aabenraa, Sønderborg og Tønder - Deltagerrepræsentation fra alle centre og klinikker Den konkrete udpegning på personniveau blev på baggrund af dialog om kriterierne foretaget af HR-afdelingen på sygehuset. I alt blev der gennemført 43 interviews med samlet set mere end 200 deltagere samt to workshops med deltagelse af i alt 28 ledere og medarbejdere. 9

12 Derudover blev der i dialog mellem Sygehus Sønderjylland og Implement identificeret en række kvantitative data og dokumenter, der ligeledes er lagt til grund for og anvendt i evalueringen. En oversigt herfor fremgår af Bilag 1 Oversigt over datagrundlag. Det samlede evalueringsforløb fremgår af figuren nedenfor. Figur 4: Oversigt over evalueringsforløb og -aktiviteter 5. Evalueringsanalyse I dette kapitel præsenteres indledningsvis det billede, Implement kan tegne på baggrund af de indsamlede oplevelser, vurderinger og udsagn af Sygehus Sønderjylland i dag struktureret efter de fire evalueringstemaer. 5.1 Status for Sygehus Sønderjylland I afsnittene nedenfor er anført en række centrale og gennemgående observationer relateret til de fire temaer, som analyseres enkeltvis. Indledningsvis præsenteres dog en række kvantitative overblik over personaleomsætningen fordelt på de forskellige centre og klinikker. Datagrundlaget er leveret af Sygehus Sønderjylland. Det bemærkes samtidig, at der i fremstillingen ikke er taget højde for de justeringer af organisationen, der har fundet sted igennem de omfattede år. Resultaterne skal derfor alene ses som indikative og supplerende for den efterfølgende gennemgang og analyse af de kvalitative udsagn og oplevelser fra de mange interviewrespondenter og workshopdeltagere. 10

13 Personaletilgang og -afgang PERSONALEOMSÆTNING INDIKERER EVNEN TIL AT REKRUTTERE OG FASTHOLDE MEDARBEJDERE I løbet af et år vil der være medarbejdere, der stopper, og nye, der kommer til. Personaleomsætning er således en indikator for arbejdspladsens evne til at rekruttere og fastholde medarbejdere. Der vil altid være en vis personaleomsætning, men en for stor personaleomsætning kan være belastende for hele arbejdspladsen og dens brugere. Generelt vurderes det, at en personaleomsætning på omkring 10 pct. sikrer en vis udskiftning, som er nødvendig for at på orlov omfattes. opretholde balancen mellem fornyelser i arbejdsstyrken og det at sikre kontinuitet i arbejdet. Metode Personaleomsætningen er et udtryk for den procentvise tilgang og afgang for ansatte. Det beregnes som forholdet mellem tilgangen/afgangen og det gennemsnitlige antal ansatte over året. Opgørelsen her omfatter alle ordinære månedslønnede, dvs. ekskl. elever, fleks- og skånejob og ansættelse med løntilskud. Både medarbejdere i løn og Nedenstående graf viser personaleomsætningen for Sygehus Sønderjylland i 2016 fordelt på de fem største faggrupper. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Omsætning afgang Omsætning tilgang Figur 5: Personaleomsætning for Sygehus Sønderjylland 2016 fordelt på faggrupper Af grafen ses det, at den største omsætning både i afgang og tilgang naturligt nok fondes hos gruppen af underordnede læger, som en del af uddannelsesforløbet har mange kortere ansættelser. Der ses en tilgang på 63 pct. og en afgang på 47 pct. For de resterende faggrupper har der i 2016 været en lidt højere personaleomsætning i afgangen i forhold til tilgangen af medarbejdere. Personaleomsætningen varierer ikke kun på tværs af faggrupper, men også på tværs af centrene under Sygehus Sønderjylland. Gennemsnitligt ligger personaleomsætningen for både afgang og tilgang for centrene på 18 pct. Der er dog stor forskel på tværs af centrene. Af nedenstående graf ses det, at Center for Ortopædi og Medicin har den højeste personaleomsætningsafgang med 40 pct. af de ansatte i centreret over året, hvilket primært skyldes, at centeret har en relativt stor andel af yngre læser under uddannelse. Tilsvarende er tilgangen på 22 pct., hvormed der i 2016 har været et fald i antallet af medarbejdere under centeret. Det tyder dog alligevel på, at centeret har en relativt høj personaleomsætning. Dette kan være udtryk for, at Center for Ortopædi og Medicin har vanskeligt ved at fastholde erfarne medarbejdere. 11

14 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Omsætning afgang Omsætning tilgang Figur 6: Personaleomsætning for centrene i 2016 DER ER STOR VARIATION I AFGANG OG TILGANG PÅ TVÆRS AF CENTRENE Af grafen ses det også, at der er centre, hvor tilgangen er større end afgangen. Dette ses i særlig grad for Medicinsk Center og Organcenteret. Her er en tilgang på henholdsvis 30 pct. og 32 pct., mens afgangen i 2016 var på 15 pct. og 23 pct. Dette er også et udtryk for, at der i disse centre har været en vækst i antallet af medarbejdere i Der har altså været en vis afgang fra centrene, der dog er modsvaret af en væsentligt større tilgang. Tallene dækker samtidig over, at Medicinsk Klinik er blevet flyttet fra Center for Ortopædi og Medicin til Medicinsk center. Det er dog væsentligt at være opmærksom på, hvorvidt medarbejdernes tilgang og afgang fra centrene er internt eller eksternt på Sygehus Sønderjylland. Disse tal kan dels sige noget om, hvorvidt sygehuset som organisation formår at fastholde medarbejdere, men også om medarbejderne primært flytter rundt internt, eller der rekrutteres helt nye medarbejdere, der ikke allerede arbejder på sygehuset. Nedenstående grafer viser, hvordan henholdsvis tilgang og afgang fra centrene sker internt eller eksternt i forhold til Sygehus Sønderjylland. AKUTCENTER FAM HAR DEN PROCENTVIS STØRSTE INTERNE TILGANG FRA ANDRE CENTRE UNDER SYGEHUS SØNDERJYLLAND 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tilgang fra andre centre Tilgang til SHS Figur 7: Personaleomsætning (tilgang) i 2016 fordelt på centre Ovenstående graf viser med visse forbehold, hvorvidt centrene rekrutterer nye medarbejdere fra andre centre internt under Sygehus Sønderjylland eller eksternt, så medarbejderne kommer udefra. Her ses det, at samtlige nye ansatte i Servicecenteret i 12

15 2016 er medarbejdere, der naturligt nok rekrutteres uden for Sygehus Sønderjylland. Akutcenter FAM er det center, hvor flest medarbejdere andelsmæssigt rekrutteres fra andre centre under SHS. Her er 71 pct. af tilgangen i 2016 fra andre centre. Den gennemsnitlige tilgang fra andre centre er på tværs af alle centrene på 32 pct., hvormed størstedelen af tilgangen til centrene under SHS er ekstern. Der er således kun fire centre Organcenteret, Medicinsk center, Sammedagscenter og Akutcenter FAM der har en større andel af intern rekruttering fra andre centre end gennemsnittet, hvor det jf. ovenfor fsva. Medicinsk Center til en vis grad kan tilskrives flytning af klinik fra Center for Ortopædi og Medicin. Nedenstående grad viser fordelingen af intern og ekstern afgang fordelt på centrene. CENTER FOR ORTOPÆDI OG MEDICIN HAR DEN PROCENTVIS STØRSTE AFGANG TIL ANDRE CENTRE UNDER SYGEHUS SØNDERJYLLAND 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Afgang til andre centre Afgang fra SHS Figur 8: Personaleomsætning (afgang) i 2016 fordelt på centre Grafen viser, hvorvidt afgangen fra det enkelte center er til andre centre under SHS, eller om medarbejderen helt forlader SHS. Generelt er der tale om ekstern afgang fra SHS. Også her skal der tages forbehold for flytningen af Medicinsk Klinik. I gennemsnit er 68 pct. af afgangen fra centrene ekstern, hvor ansatte forlader SHS. Sammedagscenteret er det center, hvor der er den største andel af ekstern afgang. Her er 95 pct. af afgangen ansatte, der forlader SHS, mens blot 5 pct. flytter internt under SHS. Center for Ortopædi og Medicin er det center med den største andel af afgang til andre centre under SHS i vid udstrækning således på grund af flytningen af Medicinsk Klinik. Her er afgangen til andre centre under SHS på 58 pct. Ligesom personaleomsætningen varierer på tværs af centrene under SHS, varierer personaleomsætningen også på tværs af klinikkerne under hvert center. De to nedenstående grafer viser personaleomsætningen i forhold til både tilgang og afgang fra klinikkerne i

16 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Omsætning afgang Omsætning tilgang Figur 9: Personaleomsætning i klinikkerne % 50% 40% 30% 20% 10% 0% Omsætning afgang Omsætning tilgang Figur 10: Personaleomsætning i klinikkerne 2016, fortsat Igen kan der identificeres stor variation på tværs af klinikkerne, hvor klinikken Intensiv Sønderborg under Anæstesiologisk Center har den største personaleomsætning i forhold til afgang på 36 pct. Her har afgangen af ansatte altså været svarende til 36 pct. af klinikkens ansatte i Omvendt har klinikken Immunologisk under Laboratoriecenteret blot en personaleomsætning i forhold til afgang på 3 pct. Dog har Immunologisk heller ingen tilgang i Klinikken med den største relative personaleomsætning i forhold til tilgang er Geriatrisk Klinik under Center for Ortopædi og Medicin. Her har tilgangen været på 56 pct., hvilket altså svarer til en tilgang af ansatte på mere end halvdelen af klinikkens ansatte i Gennemgående er ovenstående udviklinger udtryk både for bevidste organisationsændringer, men det generelle indtryk er, at der med betydelig variation både er centre og klinikker, der har haft en personaleomsætning af et sådant omfang, at der næppe er tvivl om, at medarbejdere og ledere ikke har kunnet finde sig til rette i organisationen. Ses på omfanget af intern rekruttering mellem centre og klinikker som forsigtig indikator for medarbejdertilfredshed og ledelsernes interne omdømme/attraktivitet, kan der ligeledes i ovenstående gennemgang formentlig findes 14

17 antydninger af, hvor der er oplevet mere eller mindre velfungerende organisation, strukturer og ledelsesformer Styringsmodel Styringsfokus opleves gennemgående og overvejende at være på budgetoverholdelse og overholdelse af aktivitetsmål. Der styres i dag på sygehusniveau på budgetoverholdelse og efterlevelse af aktivitetsmål for både centre og klinikker. Der er forskelle mellem centre på, om budgetansvaret fordeles eksplicit til de enkelte underliggende klinikker, eller om det primært er på centerniveau, at samlet budgetoverholdelse sikres. Der er sekundært opfølgning på kvalitet og patienttilfredshed, men det opleves helt gennemgående som betydeligt lavere prioriteret end aktivitetsmål- og budgetoverholdelse. Det nuværende styringsfokus på budget og aktivitet bidrager til silotænkning i de enkelte enheder både centre og klinikker med tilhørende suboptimering af den samlede økonomi, den samlede kvalitet og effektivitet i patientforløbene samt ikke mindst tab af medarbejdertilfredshed. Under de afholdte workshops blev det tydeligt for Implement, at der er en udbredt opfattelse af, at centerstrukturen er designet til at skulle skabe stordriftsfordele. Dog kan medarbejderne ikke få øje på disse i stedet fremhæves det, hvordan det økonomiske fokus understøtter silotænkningen og skaber større afstande centrene imellem. Med det skarpe fokus på budgetter og aktivitetsmål er der en oplevelse af suboptimering i hvert center. Der kæmpes for, at eget center når i mål, og det besværliggør samarbejdet på tværs af centre. Denne oplevelse af suboptimering blev understreget flere gange, hvor Sygehus Sønderjylland ikke blev beskrevet som ét samlet sygehus, men som 11 små sygehuse. MANGELFULD STYRINGSMODEL BIDRAGER TIL SUBOPTIMERING MANGLENDE STYRINGSMÆSSIGT FOKUS PÅ SAMMENHÆNG OG KVALITET I PATIENTFORLØBENE Dette indtryk forstærkes i betydelig grad af, at der ikke længere anvendes en økonomimodel, der kan understøtte fordeling af såvel indtægter fra aktiviteter som omkostninger til produktionen af aktiviteten. En produktion, der som hovedregel er kendetegnet ved at kræve indsatser og bidrag og dermed omkostninger fra en lang række funktioner og enheder. Dette er efter Implements vurdering et selvstændigt styringsproblem, som bidrager til, at de enkelte organisatoriske enheder lukker sig om sig selv med betydelig suboptimering til følge. Ovenstående var ligeledes et gennemgående tema under størstedelen af de gennemførte interviews. Her var der flere, der nævnte, at den stramme styring på budgetter går ud over den faglige udvikling. Dette blev bekræftet flere gange, hvor både ledere og medarbejdere gav udtryk for, at der er et så skarpt fokus på budgetoverholdelse, aktivitetsmål og produktivitet, at det har betydelige konsekvenser for sygehusets evne til at levere kvalitet i arbejdet med patienterne. Der er en meget gennemgående oplevelse af, at dette ensidige og stærke styringsfokus i vid udstrækning kompromitterer og vanskeliggør synergi på tværs af centre og herunder gennemførelsen af sammenhængende, hensigtsmæssige patientforløb. Økonomi På trods af det meget skarpe fokus på budgetstyring viser en gennemgang af centrenes budgetoverholdelse over de seneste år, at dette ikke har medvirket til stringent budgetoverholdelse. I afsnittet herunder gennemgås resultater og observationer af denne gennemgang. Det bemærkes dog samtidig, at der alene er tale om indikative resultater, da der ikke er foretaget en detaljeret gennemgang af årsager til 15

18 budgetjusteringer mv. Som følge af, at den nye centerstruktur vælges i 2013, er det først relevant at betragte økonomien i centrene i år 2014, 2015 og Nedenstående figur viser forholdet mellem budget og regnskab for de enkelte centre i hvert af de tre år. 1 Metode Budgetafvigelser er opgjort som budget minus regnskab for det pågældende center i det pågældende år. Jo tættere på 0 opgørelsen er, jo tættere er centeret på budgetoverholdelse. 10,0 7,5 5,0 2,5 - -2,5-5,0-7,5-10, Figur 11: Budgetafvigelser fordelt på centre , opgjort i mio. kr. DER SES STORE VARIATIONER I BUDGETOVERHOLDELSEN PÅ TVÆRS AF CENTRENE Umiddelbart kan der ses store variationer i graden af budgetoverholdelse mellem centrene og i nogen grad også mellem år for det enkelte center. Størst variation ses i Organcenteret, der i 2014 havde et merforbrug på 7,9 mio. kroner, i 2015 havde et merforbrug på 1,3 mio. kroner, for i 2016 at have et mindreforbrug på 8,1 mio. kroner. I Organcenteret er der altså på få år sket en stor omvæltning økonomisk fra at bruge flere penge end budgetteret til at bruge færre penge end budgetteret. Det modsatte billede viser sig for Kredsløbscenteret, der i 2014 havde et mindreforbrug på 0,8 mio. kroner. Dette ændrede sig i 2015 til et merforbrug på 2,7 mio. kroner og i 2016 til et merforbrug på 9,7 mio. kroner. Her kan der altså identificeres en stor forskel på budgetoverholdelsen internt i Kredsløbscenteret, men også på tværs af centre som fx Organcenteret. Det er dog ikke rimeligt at konkludere isoleret på baggrund heraf, da der er samtidig er flyttet funktioner, justeret på regionens hospitalsplan og specialeplan samt gennemført effektiviseringer mv. Tallene skal derfor hovedsageligt ses som supplement til den kvalitative evaluering, I 2016 er Akutcenter FAM det eneste center, der præsterer en budgetafvigelse fra det oprindelige budget på mindre end 0,1 mio. kroner. Generelt tyder det dog på, at Akutcenter FAM og Anæstesiologisk Center er de centre, der i perioden bedst formår at levere tilnærmelsesvis budgetoverholdelse relativt til de andre centre. FORTÆLLINGEN OM FOR LAVE BUDGETTER OG NORMERINGER FYLDER MEGET Budgetafvigelserne kunne indikere, at den nuværende budgetfordeling/budgettering på sygehuset ikke er optimal. Denne hypotese understøttes umiddelbart af udsagn fra medarbejdere og ledere, der i løbet af undersøgelse har givet udtryk for at budgetter og 1 Positive tal er udtryk for et mindreforbrug, mens negative tal er udtryk for et merforbrug 16

19 normeringer på sygehuset er meget lave. Dette dog set i lyset af, at der meget sjældent ses organisationer, hvor der er en oplevelse af, at budgetterne ikke er uhensigtsmæssigt lave. Implement anbefaler på den baggrund og de mange tydelige usikkerheder og frustrationer, der knytter sig til fortællingerne om for lave normeringer at der i forbindelse med en omorganisering og omstrukturering gennemføres en gennemsigtig og åben proces med efterfølgende analyse af budgetter og normeringer på Sygehus Sønderjylland Ledelsesmodel og -principper Der er en klar og gennemgående oplevelse af, at den faglige ledelse og personale- /personlig ledelse ikke har en tilstrækkeligt central placering på de formelle ledelsesniveauer og -funktioner. Antal ansatte MÅLT PÅ ANTAL ANSATTE VARIERER CENTRENE FRA 123 TIL 359 ANSATTE I 2016 Sygehus Sønderjyllands 11 centre har forskellige størrelser, når der måles på antallet af ansatte. Nedenstående graf viser fordelingen af ansatte på de 11 centre. Antallet er et gennemsnit for år Her ses det, at Medicinsk Center er det største center med 359 ansatte. Radiologisk Center er det mindste center målt på antallet af ansatte med 123 ansatte i Figur 12: Antal ansatte fordelt på centrene i 2016, gennemsnit over året Ledelsesspænd Der er i dag store forskelle på ledelsesspændet altså antal medarbejdere pr. leder i de forskellige centre og de forskellige klinikker. LEDELSESSPÆNDET VARIERER BETYDELIGT PÅ TVÆRS AF CENTRENE På tværs af centrene er der stor forskel på, hvor mange medarbejdere der refererer til den enkelte centerledelse. Nedenstående graf viser, at der i gennemsnit er ansat 134 medarbejdere under hver centerleder. Variationen mellem centrene er dog stor og spænder fra et ledelsesspænd på 62 medarbejdere pr. centerleder på Radiologisk Center til et ledelsesspænd på 334 medarbejdere pr. centerleder i Servicecenteret. Der er tre centre, hvor ledelsesspændet pr. leder ligger over gennemsnittet Sammedagscenteret, Medicinsk Center og Servicecenteret. Variationen er ikke udtryk for tilfældigheder, men er hovedsageligt udtryk for bevidste valg, herunder fx, at der skulle være en centerleder for Servicecenteret, mens der i de kliniske centre var en ambition om, at have 17

20 Apoteket Anæstesi Mikrobiologisk Øjen Neonatal- og barsel Teknik- og bygning Øre-næse-hals Gynækologisk Medicinsk daghospital Røntgen Søn./tøn. Immunologisk Organkirurgisk Graviditets- og fødsel Biokemisk Røntgen Aab. Patologisk Intensiv Søn. Logistikservice Medicinsk Modtage Neurologisk Dagkirurgisk Anæstesi- og operation Ortopædisk Geriatrisk Intensiv Aab. Nyremedicinsk Hjertemedicinsk Lunge- og kræft Køkkenet Patientservice Urinvejskirurgisk Rehabilitering Organmedicinsk Børn- og unge Akut og skade centerledelsen delt på to forskellige fagligheder. Oversigten afspejler desuden, at centrene har forskellig størrelse Ansatte pr. centerleder Gennemsnit Figur 13: Ledelsesspænd på centerniveau 2016 MEN OGSÅ PÅ TVÆRS AF KLINIKKERNE Ledelsesspændet pr. klinikleder (i praksis er der i flere klinikker tale om såkaldt fælles ledelse, hvilket indebærer, at to klinikledere varetager ledelsesansvaret og personaleledelsen for alle medarbejderne i fællesskab) varierer på tværs af organisationen. I gennemsnit er der ansat 38 medarbejdere pr. klinikleder. Af nedenstående graf ses det, at apoteket har det mindste ledelsesspænd med 13 medarbejdere pr. klinikleder. I den modsatte ende ses akutmodtagelsen og skadeklinik, som hører under Akutcenteret. Her refererer 77 medarbejdere i gennemsnit til hver klinikleder Ansatte pr. klinikleder Gennemsnit Figur 14: Ledelsesspænd på klinikniveau 2016 Ledelsesperspektiver I sammenhæng med de kvantitative data om antallet af ansatte pr. leder står de kvalitative udsagn herom endnu tydeligere. Det gælder i særlig grad, når der ses på balancerne mellem de forskellige relevante ledelsesperspektiver. 18

21 FIRE NØDVENDIGE LEDELSESPERSPEKTIVER I forbindelse med dataindsamlingen er det for Implement blevet tydeligt, at der særligt opleves udfordringer i ledelsesstrukturen, der er relateret til vægten mellem de forskellige ledelsesperspektiver. I nedenstående figur er de fire ledelsesperspektiver skitseret.. Figur 15: Fire ledelsesperspektiver i balance Nedenstående figur viser, hvorledes deltagerne ved workshoppen har skitseret den procentvise andel af, hvordan de forskellige niveauer på sygehuset fordeler sig blandt ledelsesperspektiverne. Figur 16: Deltagernes vurdering af ledelsernes fokus på ledelsesperspektiverne 19

22 I ambitionen om at vægte ledelseskompetencer højt i profilen for centerchefer og klinikledere er det en tydelig oplevelse særligt blandt medarbejderne, at den faglige ledelse og personaleledelsen er i betydeligt underskud, mens fokus i stedet er på driftsledelsen og til dels den strategiske ledelse. NÅR LEDELSESSPÆNDET BLIVER FOR STORT, BLIVER EFFEKTEN AF LEDELSE FOR LILLE (Andersen, Lotte B.; 2017) Både til workshoppen og ved de forudgående interviews blev det tydeligt, at der ligger en praktisk udfordring i at have tid til faglig ledelse som klinikleder. Den manglende tid skyldes blandt andet et stort ledelsesspænd for den enkelte leder, hvilket går ud over deres faglige ledelse og personaleledelsen. Også fordi driftsledelsesopgaven er for overvældende i den aktuelle konstruktion se nedenfor. Flere gav udtryk for, at det store ledelsesspænd var medvirkende til, at der er mangel på nærledelse, og en stor andel nævnte endda, at de ikke ved, hvem der er i deres centerledelse, og at de i øvrigt visse steder i organisationen sjældent har kontakt til klinikledelsen. Når ledelsen desuden har stort fokus på driftsledelse, opstår der naturligt blandt fagligt engagerede medarbejdere et behov for at fylde ledelsesvakuummet ud. Det resulterer også på Sygehus Sønderjylland i, at der etableres en række uformelle funktioner og roller, der nok får dagligdagen til at fungere, men som samtidig gør det meget vanskeligt at navigere som medarbejder samt umuligt som ledelse at skabe fælles retning inden for såvel centre og klinikker som på tværs af centre. FAGLIG LEDELSE I UNDERSKUD LÆGESEKRETÆRERNE SAVNER EGEN LEDER Under flere interviews blev det anført, at det er tydeligt, at det opleves som et stort problem, at flere centerchefer og klinikledere ikke har repræsentation af (tilstrækkelig) lægefaglighed og konkret faglig viden om de forskellige faggruppers arbejdsopgaver. Den især manglende lægefaglighed kombineret med den sparsomme kontakt mellem klinikleder og medarbejder har også konsekvens for den faglige sparring. Der er en oplevelse af, at dette medfører uhensigtsmæssige beslutninger om driften, og at der bliver brugt uforholdsmæssigt lang tid på afklaring af fagligt ukomplicerede spørgsmål. Det anføres eksplicit, at beslutningsprocesserne af den grund opleves som unødigt lange og ufleksible. Det er samtidig en udbredt oplevelse blandt lægesekretærerne, at beslutningen knyttet til centerstrukturen om ikke længere at have ledende lægesekretærer er et stort problem. Lægesekretærerne oplever helt konsekvent, at der mangler indsigt i deres opgaver og vilkår på ledelsesniveau. I den sammenhæng er det for Implement ikke tydeligt, om efterspørgslen efter en ledende lægesekretær alene kan knyttes til en mangel af lægesekretærfaglighed på det formelle ledelsesniveau. I hvert fald er det for Implement tydeligt, at den meget begrænsede informationsudveksling vertikalt i organisationen og markante oplevelse af mangel på åbenhed om udfordringer, frustrationer og dermed generel lydhørhed, ikke mindst hos lægesekretærerne, har skabt store frustrationer og en følelse af ikke at blive hørt, set og taget alvorligt som faggruppe. FÆLLES LEDELSE FLERE VARIANTER I de generelle diskussioner om balancen mellem de fire ledelsesperspektiver blev begrebet fælles ledelse flittigt drøftet. Fælles ledelse er på Sygehus Sønderjylland anvendt som begreb for, at ledelser, der består af fx en læge og en sygeplejerske, sammen leder alle faggrupper og er fælles om ledelsesopgaverne i den pågældende enhed. Der er på tværs af sygehusets klinikker forskellige udmøntninger. Der ses således både eksempler på, at klinikledelsen uanset hvordan den faglige sammensætning er træffer alle beslutninger i fællesskab og fx har medarbejderudviklingssamtaler med alle medarbejdere sammen, og eksempler på, at klinikledelsen har delt ansvaret mellem sig. I sidstnævnte tilfælde praktiseres ligeledes flere varianter. Her ses flere steder, at en lægelig klinikleder i praksis er personaleleder 20

23 for lægerne, mens den anden klinikleder varetager personaleledelsen for de øvrige medarbejdere. GENEREL POSITIV OPLEVELSE AF LEDERTEAMS UKLARHED OM FORVENTNINGER TIL KLINIKLEDERNES TIDSANVENDELSE PÅ KLINISK ARBEJDE Indtrykket fra interviewene er dog, at det generelt opleves som meningsfuldt og væsentligt, at der er mere end én leder i såvel klinik- som centerledelse. Lederne fremhæver tydeligt, at det er væsentligt og vigtigt at have en at dele opgaverne med og kunne sparre med. Medarbejderne (og underordnede ledere) peger på, at det er væsentligt at have mere end én at henvende sig til og sparre med, således at tilgængeligheden er større, og at der er mere end ét perspektiv og én personlighed repræsenteret i ledelsen. Samtidig er der stor variation mellem centre og klinikker i, om de enkelte klinikledere i samme klinik har mulighed for at prioritere tid til at varetage patientbehandling og -pleje. I den sammenhæng er der vidt forskelige opfattelser af, hvor stor en andel af klinikledernes tid, der skal/bør anvendes på klinisk arbejde. Således er der udsagn, der spænder fra, at det er en forudsætning for at varetage klinikledelse, at man er parat til helt at forlade det kliniske arbejde til, at en klinikleder skal have 80 procent af sin tid i det kliniske arbejde. I praksis synes det i øvrigt at være sådan, at det alene er den eventuelle lægelige klinikleder, der prioriterer/skaber sig tid til klinisk arbejde, mens kliniklederen med anden faglig uddannelse typisk sygeplejefaglig føler sig tvunget til at bruge hele eller tilnærmelsesvis hele sin tid på primært driftsledelsesopgaven. Med så store variationer i den faktiske varetagelse af ledelsesopgaven på klinikledelsesniveauet er der naturligt nok vidt forskellige oplevelser blandt medarbejderne af ledernes rolle og betydning for det patientnære arbejde. Medarbejderne nævner således fx, at en tydelig opdeling af klinikledelsesopgaverne mellem de enkelte ledere kan betyde, at beslutningsgangene forlænges, fordi den enkelte klinikleder ikke kan svare på alle spørgsmål. Omvendt nævnes der også eksemler på, at det kan tage lang tid at få afklaring hos de ledere, der har valgt begge at være involveret i alle beslutninger. Det samlede indtryk er således, at de forskellige ledelsesperspektiver aktuelt er i ubalance med relativt lille reel vægt på faglig ledelse og personlig/personaleledelse. Særligt synes driftsledelse at fylde uforholdsmæssigt meget på klinikledelsesniveau, hvor faglig ledelse og personale/personlig ledelse derimod er i betydeligt underskud. På centerledelsesniveau er fokus med en vis variation mellem centrene primært at være på strategisk ledelse i form af implementering af direktionsbeslutninger og på driftsledelse i form af opfølgning på budgetoverholdelse og aktivitetsmål Organisationsstruktur Det kan konstateres, at der er udpræget utilfredshed og usikkerhed om den aktuelle organisationsstruktur. Det relaterer sig i et vist omfang specifikt til fortællingen om, at den valgte strukturs formål er at understøtte patientforløb og samarbejdet om patientforløb bedst muligt og at dette ikke opleves som værende tilfældet. Der er betydelige forskelle og variationer i vurderingen af strukturens relevans og mening for så vidt angår de enkelte centres indhold og omfang i relation til fælles patienter og fælles patientforløb. Det kan dog konstateres, at det er vanskeligt for langt de fleste respondenter at se, at den aktuelle struktur generelt set understøtter patientforløb bedre end den tidligere. Derimod peges der eksplicit på, at de velfungerende forløb, der i dag opleves at være flere af, ville fungere lige så godt med en anden struktur, og som sådan mere fungerer på trods af end på grund af den aktuelle struktur. 21

24 Nedenstående figur er en illustration af de faglige samarbejdsflader i det daglige patientarbejde, der er blevet udpeget af workshopdeltagerne i fællesskab som velfungerende i dag. Figur 17: Workshopdeltagernes udpegning af velfungerende samarbejdsflader i patientforløb Hertil blev det dog understreget, at de velfungerende samarbejdsrelationer ikke er understøttet af strukturen, men derimod også var velfungerende tidligere, og at det velfungerende samarbejde kan relateres til gode relationer og personligt og fagligt kendskab. Flere nævner, at der ofte ikke er villighed til at overtage patienter fra og for hinanden, simpelthen fordi man har nok at lave inden for eget center og egen klinik og styringsmæssigt vil blive straffet for at bidrage til produktion og aktivitet, der ikke godskrives en selv. INGEN ÅBNE KOMMUNIKATIONSLINJER VERTIKALT I ORGANSIATIONEN Det er desuden et udbredt indtryk, at strukturen er med til at besværliggøre kommunikation og smidigt samarbejde. Der henvises herunder i særlig grad til, at der ikke tales om fælles patientforløb og fælles indsatser, men at der i stedet er fokus på egen organisatoriske enheds isolerede opgaver. Konkret nævnes på tværs af store dele af organisationen i sammenhæng hermed, at beslutninger relateret til centertværgående samarbejde er vanskelige og langsommelige at nå frem til. Der peges her med undtagelser på, at der flere steder er en meget lang beslutningsproces: fra klinikker til klinikledelse 1 til centerledelse 1 til centerledelse 2 til klinikledelse 2 osv., når der er tale om snitfalder mellem to centre. I praksis er der ofte tale om snitflader mellem flere end to centre. Generelt er der en bred og udtalt oplevelse af, at centerniveauet er overflødigt og ofte bliver et forsinkende led. Centerniveauet opleves i vid udstrækning som et isolerende lag mellem direktion og den kliniske praksis, som bidrager til at reducere den i forvejen begrænsede vertikale tovejskommunikation på sygehuset. Af ovennævnte årsager opleves centerstrukturen heller ikke generelt set at bidrage til synergi og omkostningseffektivitet i patientforløbene. Vurderingen af de enkelte centre fremgår herunder: STOR VARIATION I CENTRENES FUNKTIONALITET Akutcenter vurderes generelt set at være en naturlig organisatorisk enhed. Dog udfordres sammenhængen af spredningen over to matrikler. På samme vis udfordres den fælles akutmodtagelse af, at den overvejende andel af sygehusets intern medicinske speciallæger og medicinske sengekapacitet endnu ikke er rykket fra Sønderborg til Aabenraa. 22

25 Familiecenter vurderes overordnet set at være en naturlig organisatorisk ramme for en række mere eller mindre fælles patientforløb. Der opleves ligeledes fagligt fællesskab på tværs af de fire klinikker. Der er dog også respondenter, der oplever, at de fire klinikker indimellem bidrager til uhensigtsmæssigheder og for skarpe opdelinger. Det er indtrykket, at de udfordringer der anføres, i vid udstrækning relaterer sig til uhensigtsmæssigheder i fx EPJ-systemet og registreringspraksis mere end til de strukturelle rammer. Sammedagscenter anses som en velfungerende enhed i det omfang, at der er en naturlig sammenhæng i de forløb, hvor der enten er patienter med behov for kirurgisk behandling vedrørende øre-næse-hals eller øjne, da den fysiske kapacitet og operationspersonalet ligeledes hører under centeret i Dagkirurgisk Klinik. Derimod nævnes der ikke naturlige samarbejdsflader mellem de to specialebaserede klinikker i centeret. Her hersker i praksis en oplevelse af, at det, man har til fælles, er, at man bor i det samme center, men passer hver sin klinik. Den dagkirurgiske operationskapacitet anvendes desuden af flere andre af sygehusets centre og klinikker, og vurderingen er, at der reelt set ikke er forskel på, om kunderne på operationsgangen kommer fra eget center eller fra andre centre. Det er samtidig indtrykket, at Sammedagscenteret er udfordret af, at deres respektive klinikledere er fordelt på flere matrikler, fordi de enkelte klinikker og matrikler opleves at prioritere forskelligt. Center for Ortopædi og Medicin vurderes meget overvejende som en samling af klinikker, der kun har meget begrænsede faglige samarbejdsflader. Herunder synes det at være tydeligt, at der er samlet tre klinikker, som har vidt forskellige virkemåder og funktionsområder, og som hver især har vidt forskellige samarbejdsflader og -parter til andre klinikker og centre. Særligt placeringen af Rehabiliteringsklinikken i centeret opleves som udfordrende, idet de interne arbejdsgange ikke er blevet forbedret, og samarbejdet internt i centeret om patientforløbene ikke opleves gode tværtimod. I stedet for at udnytte rehabiliteringsenhedens kompetencer til at forbedre resultaterne af indsatser via maksimal og hurtig mobilisering spares der på terapeuttimerne, fordi de ikke selvstændigt er aktivitetsdrivende. Derudover opleves deres arbejde at være mindst lige så sammenhængende med andre dele af sygehuset og i et patientperspektiv virker det da også mindre hensigtsmæssigt, at der ikke aktivt og proaktivt arbejdes med mobilisering og rehabilitering allerede ved modtagelse af patienterne fx på FAM. Kredsløbscenteret, som favner kardiologi og neurologi, som favner kardiologi og neurologi, anses for at være et teoretisk snarere end et praktisk fælleskab og uden sammenfald af patientforløb i praksis. Der opleves endvidere ikke nogle særlige muligheder for at samarbejde mellem de to klinikker, da de to klinikker i dag er placeret på to forskellige matrikler. Det udbredte indtryk og vurdering er derfor, at samlingen af de to klinikker i samme center ikke understøtter sammenhæng i patientforløb, og at der i praksis ikke er naturlige samarbejdsflader, centeret kan styrke eller understøtte. Derimod må det anses for problematisk, at centeret ikke mindst på grund af styringspraksis jf. ovenfor vanskeliggør samarbejdet med de to klinikkers naturlige samarbejdsparter i andre centre. Særligt anses det for problematisk, at kardiologien både som intern medicinsk subspeciale, men også som kapacitet med centerstrukturen, reelt er blevet afkoblet fra de øvrige medicinske subspecialer og sengekapacitet. Medicinsk Center opleves strukturelt at være relativt meningsfuldt. Dog er der en oplevelse af, at klinikkerne lukker sig om sig selv rent specialemæssigt. Hertil peges der 23

26 på, at det er udfordrende, at de resterende medicinske subspecialer som kardiologi og gastromedicin er placeret i andre centre. Det vanskeliggør det naturlige samarbejde om den stadigt voksende gruppe af patienter med komorbiditet. På baggrund af denne opdeling deltager specialelægerne ikke i hinandens konferencer, og dette nævnes som årsag til, at samarbejdet besværliggøres. VÆSENTLIG UDFORDRING, AT MEDICINSKE SENGEPLADSER IKKE ER PÅ SAMME MATRIKEL SOM FAM Det nævnes endvidere, at det er vanskeligt at opnå synergier og stordriftsfordele i driften, fordi den medicinske sengekapacitet i praksis er spredt og ikke samlet. Det opleves således, at samarbejdet om vagtlag, komplekse patienter samt ikke mindst dækning af FAM er udfordret og kompliceret af, at subspecialerne er spredt på flere forskellige centre (og desuden på flere matrikler). Det nævnes særligt, at det er problematisk, at mens FAM er på Aabenraa-matriklen, er de fleste medicinske sengeafsnit og ambulatorier på Sønderborg-matriklen. Det betyder, at de medicinske speciallæger er vanskelige at bringe tilstrækkeligt i spil i den akutte fase på FAM, ligesom patientflowet ud af sengepladserne på FAM vanskeliggøres. Kvaliteten af pleje og behandling af patienter i de medicinske senge på Sygehus Sønderjylland udfordres af de fysiske rammer og af den aktuelle opdeling af subspecialerne på forskellige centre, der ikke har styringsmæssige incitamenter til at arbejde mere fælles. Det er oplevelsen, at det særligt er meget dedikeret personale, der i dagligdagen kompenserer for de organisatoriske og strukturelle barrierer. Organcenteret vurderes overordnet set at være en ren teoretisk konstruktion for så vidt angår den faglige synergi i patientforløb på trods af en anerkendelse af, at der er patienter, som både har behov for medicinsk og kirurgisk behandling. I Organcenteret er oplevelsen, at man er udfordret på samarbejdet mellem klinikkerne, da det ikke er lykkedes at skabe en fælles kultur på tværs af klinikkerne. Fagligt set er der heller ikke skabt fællesskab med især Urinvejsklinikken. Klinikkerne opleves reelt set ikke at have meningsfulde eller potentielle samarbejdsflader om patientforløbene, og det er tvivlsomt, om en samling på én matrikel ville skabe bedre grundlag herfor. Der er en bred opfattelse blandt medarbejdere og ledere i Organcenteret af, at det ville være mere naturligt at lade anæstesiologi (og operationskapacitet) være knyttet organisatorisk til, da det særligt er hertil, at de aktuelle klinikker i centeret har deres primære og nødvendige samarbejdsflader. Der peges desuden på, at de velfungerende samarbejdsrelationer og patientforløb ikke eksisterer inden for centerets rammer, men går fra den enkelte klinik til klinikker i andre centre, hvor fx samarbejdet om mamma-teamet fremhæves. Det nævnes samtidig, at dette team blev etableret før centerdannelsen. Anæstesiologisk Center ses og opleves som helt naturligt og sammenhængende. De naturlige samarbejdsflader med blandt andet operationskapaciteterne, der er placeret i andre centre, opleves at fungere. Det samme gælder for så vidt angår de kliniske (og naturligvis særligt de kirurgiske) specialer. Det nævnes dog med afsæt i et mål om at samle mest muligt af patientforløbene inden for samme organisatoriske enhed/center, at det formentlig ville være muligt at skabe mere sammenhæng og mere effektivisering med en organisatorisk samling af operationskapaciteten og anæstesiologien. Laboratoriecenteret anses for i stigende grad (over tid) at være en relevant samling af parakliniske funktioner. Dog opleves det som en tilfældighed uden særlig mening, men heller ikke som havende særlig betydning, at apoteket er placeret i dette center. Dette i hverken negativ eller positiv retning, selvom der formentlig er mere naturlig sammenhæng i opgaven og virkemåden mellem apoteket og flere af serviceklinikkerne. 24

27 Der er en generel oplevelse af, at det tværgående interne samarbejde fungerer godt, dette grundlæggende fordi man inden for centeret har været bevidst om og bygget op imod sammenlægningen (af biokemi og immunologi) over længere tid. Radiologisk Center er ramme for den radiologiske kapacitet på sygehuset. Radiologisk Center har ikke været udsat for de store ændringer under centerdannelsen og beskrives som en velfungerende selvstændig organisation. Særligt relevant at bemærke er, at der er tale om en samling af aktiviteter knyttet til ét speciale i et center. Servicecenteret adskiller sig naturligt nok fra de øvrige mere klinisk rettede centre. Servicecenteret opleves generelt som velfungerende, og samarbejdet med den øvrige del af sygehuset opleves som velfungerende. Internt i servicecenteret er grundlaget for samarbejde mellem de enkelte serviceenheder, der er funktionsbaserede, dog relativt begrænset, da der er få opgaver, der kræver indsatser fra flere enheder. Det gælder fx mellem Teknisk Service og Køkkenet. Samtidig opleves opdelingen af portørerne af flere som uhensigtsmæssig, fordi fleksibiliteten i opgavevaretagelsen på tværs af patientrettet logistik (Patientservice) og anden logistik (Logistikservice) er forsvundet. Generelt om centrene kan der tegnes et billede af, at de mest velfungerende centre set i patientforløbsperspektivet er de centre, hvor der alene favnes ét lægeligt speciale, eller hvor (sub)specialerne er helt naturligt sammenhængende. STOR VARIATION I CENTRENES SYNERGISKABELSE Hvad der til gengæld ikke kan konstateres entydigt, er, om denne vurdering helt eller delvist skyldes mangelfuld implementering af strukturen af de øvrige centre, eller om det faktisk er uhensigtsmæssigt rent strukturelt. Man må dog konkludere, at det, fire år efter strukturen blev sat i spil, endnu ikke er lykkedes at skabe en udbredt positiv oplevelse blandt medarbejderne og en betydelig del af chefer og ledere af de pågældende centre som hensigtsmæssig ramme for de patientrelaterede opgaver. Det kan konstateres, at der er en helt gennemgående usikkerhed og uklarhed om designkriterierne for centerstrukturen og de forskellige centres sammensætning. Det er ikke lykkedes at kommunikere en autentisk og troværdig samt fagligt forståelig begrundelse for strukturvalgene. Det må også konstateres, at det kan være vanskeligt med samme rationale at forklare alle de forskellige centres sammensætning. Derimod er der næsten overvældende enighed om, at det er relevant og efterstræbeligt at organisere sygehuset med henblik på at understøtte sammenhængende patientforløb bedst muligt. Der er altså skabt mening og ejerskab til målet. Som ovenstående viser, konkluderer en overvældende andel af respondenterne samtidig, at flere af centrene ikke er fremmende (snarere tværtimod) for sammenhængende patientforløb. Dette må i kombination anses for at være en ret stærk indikator på, at strukturen flere steder er uhensigtsmæssig i et patientforløbsperspektiv Organisatorisk omstillingsevne Der er tydelige tegn på forandringsmæthed blandt medarbejderne på Sygehus Sønderjylland og betydeligt underskud af reel involvering, inden beslutninger træffes. Der er bred enighed om, at der på Sygehus Sønderjylland bliver sat for mange projekter i gang, og at man ikke tilnærmelsesvis har mulighed for at komme i land med et projekt, før et nyt bliver søsat. Dette har tydeligt skabt frustration blandt medarbejderne. Det er Implements vurdering, at frustrationen primært skyldes en nærmest ikkeeksisterende involvering af medarbejderne i beslutningerne. Dette indtryk forstærkes 25

28 samtidig af den ovenfor nævnte manglende åbne kommunikationskanal fra top til bund og ikke mindst fra bund til top på sygehuset. FOR AT LEDERE OG MEDARBEJDER KAN HAVE DEN SAMME FORSTÅELSE FOR, HVAD DER ER ØNSKVÆRDIGT FOR ORGANISATIONEN, KRÆVES ET INTENSIVT KOMMUNIKATIONSNIVEAU (Andersen, Lotte B.; 2017) Den manglende involvering kommer eksempelvis til udtryk, når respondenterne gentagne gange nævner og entydigt beskriver, at der ikke er gennemsigtighed i beslutningsgangene. Der hersker en gennemgående oplevelse af manglende mening med centerstrukturen blandt medarbejderne. Den meningsløshed kommer af, at de ikke ser nogen konsistens i målet om bedre patientforløb og de opstillede løsninger. Ifølge en langt overvejende del af de adspurgte er fokus som nævnt udelukkende på produktivitet herunder budgetter og omkostninger frem for bedre patientforløb. Samtidig er manglen på fælles retning medvirkende til medarbejdernes oplevelse af meningsløshed med centerstrukturen. Konkluderende er det indtrykket, at der således er sket et betydeligt tab af autenticitet og vigtighed, og det er ikke lykkedes at skabe energi og medejerskab, hvilket er forudsætninger for medarbejdernes motivation, ejerskab og dermed for at skabe en organisation, hvor medarbejderne selv træffer de rigtige beslutninger og understøtter formålet med organiseringen under hård styring. Det er indtrykket, at der er udbredt ejerskab til formål om at indrette sygehuset, så det bedst muligt understøtter sammenhæng og kvalitet i patientforløbene, men der er ikke skabt ejerskab til den aktuelle struktur. Dette skyldes jf. ovenstående gennemgang, at der ikke opleves: - konsistens i designkriterierne for strukturen - troværdighed i udmeldinger og information - reel involvering eller lydhørhed om udfordringer og faglige bekymringer - fokus på andet end budgetoverholdelse og overholdelse af aktivitetsmål, og at der dermed ikke reelt er fokus på sammenhæng og kvalitet i patientforløbene i praksis Det betyder, at strukturen aldrig har været implementeret hensigtsmæssigt eller reelt. Konsekvensen heraf er, at der i evalueringsperspektivet reelt set ikke er mulighed for at vurdere, om dele af strukturen kunne have fungeret og realiseret de ønskede mål. En supplerende observation relateret til Sygehus Sønderjyllands implementeringskraft og dermed omstillingsevne knytter sig til den konstaterede uhensigtsmæssige fordeling af det ledelsesmæssige fokus mellem de forskellige ledelsesperspektiver jf. afsnit Det er således Implements vurdering, at ressourcerne til at drive implementeringer og omstillinger i meget stort omfang er at finde på det centrale administrative niveau, ligesom investeringer i udvikling af kompetencer til at drive implementering opleves at have været fokuseret på de centrale funktioner. Konsekvensen heraf synes at være, at implementeringer meget vanskeligt får et reelt liv og tilstrækkeligt fokus fx via midlertidig ressourcetilførsel lokalt i kliniknær praksis, hvor forandringerne skal finde sted, og realiseringen af målene skal ske. 26

29 6. Konkluderende besvarelse af evalueringsspørgsmålene I dette konkluderende kapitel besvares de i opdraget opstillede evalueringsspørgsmål med afsæt i de indsamlede kvalitative data suppleret med modtagne kvantitative data fra Sygehus Sønderjylland. Besvarelserne af spørgsmålene er således et udtryk for Implements vurdering på baggrund af analyse af det samlede datagrundlag, som det har været muligt inden for rammerne af evalueringen at tilvejebringe. Er centerstrukturen implementeret tilstrækkeligt, og i givet fald hvad udestår? For Implement er det tydeligt, at den manglende entydighed i designkriterierne for strukturen har skabt udbredt frustration hos mange medarbejdere og ledere på tværs af sygehuset også jf. ovenstående afsnit Der hersker en overvejende oplevelse af, at centerstrukturen ikke er tilstrækkeligt implementeret, og der nævnes flere grunde til den manglende implementering. Den primære årsag er, at kommunikationen opleves som undergravende for den autenticitet, der er en forudsætning for, at medarbejderne har tillid til forandringen. Det kan konstateres, at informationsflowet fra direktion og til medarbejderne i de enkelte klinikker nærmest er ikke-eksisterende. Dette har konsekvens for medarbejdernes oplevelse af gennemsigtighed i de beslutninger, der træffes i forbindelse med centerstrukturen. Med andre ord og i relation til kerneopgaven for Sygehus Sønderjylland: Nej, i det omfang centerstrukturen skulle medføre bedre patientforløb på tværs, kan det på det foreliggende grundlag ikke siges, at centerstrukturen er tilstrækkeligt implementeret. Er der uhensigtsmæssigheder i den valgte struktur eller i samarbejdsformer og styringsmæssige rammer herfor og i givet fald hvilke? Gennemgangen ovenfor i afsnit af de enkelte centre illustrerer, at der er betydelige udfordringer i samarbejdet på tværs. En væsentlig årsag hertil er desuden, at centrene er styret stramt på budgetter og aktivitetsmål, hvilket gør, at man holder på ressourcerne i eget center jf. afsnit Styringspraksis understøtter søjlefokus med følgende suboptimering, der direkte modarbejder sammenhæng og optimering af patientforløbene. Der er desuden en oplevelse af, at centerstrukturen er med til at bremse den ellers mulige synergieffekt, der kunne være i samarbejdet på tværs af fagligheder og specialer. Den samlede struktur opleves derfor gennemgående ikke som værende understøttende for sammenhæng og optimale patientforløb. Understøtter styringsmodellen løbende omlægning til mere optimale patientforløb? Der er jf. afsnit ikke etableret en styringsmodel eller et styringsparadigme, som særligt understøtter optimering af patientforløb. Tværtimod er budgetoverholdelse og aktivitetsmål i næsten altoverskyggende fokus for styringen. Der synes endvidere ikke at være nogen form for understøttende incitamenter, der fremmer samarbejde og fælles ansvar på tværs af sygehuset. Det forum, der var etableret til at sikre fælles retning, Drifts- og kvalitetsrådet, har jf. respondenterne aldrig 27

30 spillet en sådan rolle, men snarere fungeret som et forum, hvor direktionen har informeret om allerede trufne beslutninger. Fungerer ledelsesstrukturen, så nødvendige beslutninger hurtigt kan træffes ift. medarbejdernes opgaveløsning og patientforløbene? Det vurderes jf. ovenstående afsnit, at det er svært at få afklaring og truffet beslutninger hurtigt. Dette skyldes: 1. For det første opleves centerledelserne som et ekstra, forsinkende lag imellem de producerende kliniske enheder og direktionen. 2. For det andet, at der tydeligt opleves lang vej til egen nærmeste leder på grund af stort ledelsesspænd og ofte også på grund af usikkerhed om, hvorvidt lederne har den rette og tilstrækkelige faglige viden til at forstå udfordringer og dermed også at træffe de rette beslutninger. 3. For det tredje er der forskellige ledelsesmæssige konstruktioner i enhederne på tværs af sygehuset, og ikke alle opleves lige beslutningsdygtige. Centerledelsernes rolle i og betydning for implementering af strategiske beslutninger, driftsmæssig funktion og løbende optimering? Der er betydelig variation imellem oplevelsen af de enkelte centerledelsers bidrag til implementering, til sikring af hensigtsmæssig drift og til løbende optimeringer dette skyldes ikke mindst de enkelte lederes personlige og ledelsesmæssige kompetencer, men måske især at der er stor uklarhed om centerledelsens funktion og rolle. Der er dog en gennemgående og generel oplevelse af, at centerledelserne primært videregiver direktionens beslutninger og derudover ofte opleves som et forsinkende og unødvendigt led. Af de to ovenstående årsager er der derfor også forskellige tilgange til implementering og fokus i forbindelse med implementering. Nogle har vendt sig entydigt mod direktionen, mens andre har valgt at skærme centeret mest muligt fra større og uhensigtsmæssigt vurderede tiltag. Sidstnævnte skyldes formentlig også, at det kan konstateres, at der har været begrænsede vertikale kommunikationsveje og udpræget mangel på interesse i at modtage medarbejdernes vurderinger mv. Det er endvidere oplevelsen, at der på centerniveau ikke er foretaget ressourcetilførsler i forbindelse med implementering i nævneværdigt omfang. Dette synes at vanskeliggøre muligheden for at sikre implementering. Det er desuden det generelle indtryk, at centerledelserne (med enkelte undtagelser) har lagt ansvaret for drift og effektivitet i driften til klinikledelsesniveauet, og at centerledelsernes rolle heri primært har været at styre stramt på budgetoverholdelse og overholdelse af aktivitetsmål. Dette som konsekvens af, at centerledelserne selv er blevet styret tilsvarende stramt på samme mål fra centralt hold. Matcher centrene patienternes forløb og de forudsatte kliniske og parakliniske funktioner? Jf. ovenstående kun i meget begrænset omfang og mange steder tværtimod. Hvilke muligheder er der for at foretage justeringer enten af strukturen eller implementeringsmæssigt? Det er Implements vurdering, at der er forskellige hensyn at tage i bestræbelserne på at få valgt og implementeret en ny organisationsstruktur. 28

31 Det første hensyn, man bør tage, er at overveje, om de justeringer, der skal foretages, skal være af større eller mindre karakter. På den ene side er der ingen tvivl om, at der er en klar forventning i organisationen om en betydelig ændring, og på den anden side er der tydelig forandringstræthed. I Implements perspektiv betyder det, at der med fordel kan reduceres i antallet af obligatoriske forandringsprojekter som fx central vagtplanlægning og kompetencemodel, således at der kan fokuseres på de valgte styringsmæssige og strukturmæssige forandringer. De forandringer og forbedringsprojekter, der igangsættes eller fastholdes på sygehusniveau, bør samtidig kunne ses i sammenhæng, således at der ikke anvendes ressourcer på implementering af projekter, der ikke entydigt har samme formål som den organisatoriske justering. Som eksempel kan en fortsat prioritering og systematisk anvendelse af Lean som løftestang for patientforløbsfokusering, tværgående samarbejde og opstilling af fælles mål have naturlig sammenhæng til en strukturel og styringsmæssig ændring. Det er endvidere tydeligt for Implement, at de strukturer, der vælges for Sygehus Sønderjylland uanset karakter, formentlig vil spille en marginal rolle i forhold til en række helt andre dimensioner: - Der er entydigt behov for en ny styringsstruktur. Der må og skal etableres troværdighed og mening ved at sikre, at der er sammenhæng mellem det, der ønskes opnået, og det, der styres og måles på; i dette tilfælde sammenhæng og kvalitet i udredning, pleje og behandling af patienterne inden for de givne økonomiske rammer. I forhold til den økonomiske ramme er det særskilt relevant, at det tydeligt kommunikeres, at dette er et fælles ansvar, hvor også topledelse og mellemledelse tager reelt ansvar, og at dette støttes op af de løbende handlinger og beslutninger. For Implement er det, uanset om der fx vælges en traditionel afdelingsstruktur primært baseret på de lægelige specialer, eller om der fx etableres endnu større og favnende centre, entydigt, at der er behov for en styringsmodel, som omfatter en række mål, der er fælles og forpligtende for flere organisatoriske enheder med opgaver i tværgående patientforløb. - Der er behov for at etablere troværdighed om en fremtidig organisations budgetter via en åben afklarings- og analyseproces. - Der er behov for at etablere åbne kommunikationskanaler, der sikrer, at direktion og andre ledelseslag modtager viden om udfordringer og bekymringer, - samt i sammenhæng hermed, at der genskabes tillid til, at direktion og ledelse reagerer på bekymringer og informationer om problemstillinger samt proaktivt inddrager medarbejdere i afdækning af forudsætninger for og udformning af løsninger. - Der er behov for at opprioritere den faglige ledelse som et væsentligt ledelsesprincip. - Der er generelt et behov for at sikre, at ledelsesspændet reduceres. - Der er et stort behov for at genskabe troværdigheden til direktion og ledelsessystemet ved at tydeliggøre det ledelsesmæssige ansvar for trivsel, resultater og kvalitet. - Der er tydeligt behov for at etablere klarhed om opgaver og roller på de forskellige ledelsesniveauer og -funktioner. Derudover er det vurderingen, at der med fordel kan arbejdes mod en revitalisering af MED-organisationen. Dette ikke mindst for at genskabe en åben og involverende samarbejdskultur på tværs af ledelseslag og medarbejdere og for at sikre formel adgang til direktion og ledelse for alle de mange forskellige faggrupper på sygehuset. Og omvendt at sikre, at direktion og ledelse modtager tilstrækkelig og direkte kommunikation og feedback fra medarbejderne. 29

32 For så vidt angår valget af fremtidig struktur er det Implements klare opfattelse, at organisationsdiagrammet, uanset hvordan det tegnes, ikke i sig selv er fremmende for de mål, der ønskes realiseret. Derfor er ovenstående betragtninger helt centrale. Alligevel har evalueringsprocessen givet anledning til opstilling af en række designprincipper, der med fordel kan lægges til grund for den fremtidige struktur og organisering af Sygehus Sønderjylland. Implement vurderer således, at følgende principper med fordel kan lægges til grund for designet: - Større grad af fokus på nærværende ledelse på den enkelte matrikel. - Et fortsat princip om en form for fællesledelse altså at der i center/afdeling/klinik er et fælles ansvar på ledelsesniveau for personaleledelse, drift og udvikling. - At der sikres et rimeligt ledelsesspænd, dvs. at der formentlig ikke skal være et fast antal medarbejdere pr. leder, men at der skal være fleksibilitet i de enkelte områder og enheder under hensyntagen til opgavetyper og faggrupper. Der kan med fordel gennemføres en nedefra og op -proces for fastlæggelsen af ledelsesspændet i den enkelte enhed. - Specialefagligheder repræsenteret i ledelsen af de kliniske enheder således at forstå, at der åbnes for, at fx klinikledelser også kan indgå i evt. centerledelse og koncernledelse. - Der kan både være afdelinger og centre og at størrelse som sådan ikke er definerende for strukturen. - Centre og afdelinger omfatter (alene) kapacitet og ressourcer, hvor det entydigt samler sammenhængende opgaver og patientforløb og der bør etableres ledelsesinformation, der kan belyse, om det rent faktisk er tilfældet. Det er afslutningsvis Implements anbefaling, at der åbent kommunikeres, at en ny struktur ikke vil være perfekt fra starten, men at der derimod vil være åbenhed for justeringer, når der begynder at være høstet erfaringer. På samme vis vil det være vigtigt at gennemføre alle justeringer og løbende tilpasninger i mest mulig åbenhed og dialog også selv om dette i visse tilfælde kan føre til, at processer forlænges. Efter Implements vurdering vil en sådan initial tidsmæssig investering blive returneret i flerfold i implementeringen. 30

33 Bilag 1 Oversigt over datagrundlag» Personaleomsætning Sygehus Sønderjylland opgjort for de fem største faggrupper for perioden januar-december 2016» Orientering om arbejdsforhold og arbejdstider for klinikledere» Antal medarbejdere pr. klinik» De officielle dokumenter vedr. rollen som klinikleder (funktionsbeskrivelse og sagsfremstilling til Drifts- og Kvalitetsrådet )» Overordnet oversigt over MYU-resultater i sammenligning med øvrige sygehuse i regionen» Budget og forbrug på tværs fra » Data over patientkørsler mellem matriklerne» Dokument vedr. Helhedsplanen 31

34 Bilag 2 Løsningselementer udpeget på workshop 2 I dette bilag er angivet de forslag, medarbejdere og ledere har peget på i forbindelse med workshop 2. Nedenfor er skitseret en række løsnings-/indsatselementer, der er opstillet på baggrund af evalueringen. Forslagene skal læses som gående fra mindre ændringer til større grad af forandring. For at lykkes med en ændring af den nuværende centerstruktur har deltagerne på den sidst afholdte workshop bidraget med deres input til, hvilke organisatoriske greb der kan gøres for at styrke eksempelvis involveringen eller klinikfællesskabet. Disse greb ses i nedenstående figur. Flere ytrede også ønske om en personalekantine, da det er et uformelt rum, hvor der er plads til at skabe relationer på tværs. 32